(Preevid) ¿Cuál es el analgésico opioide de elección en pacientes con síndrome coronario agudo?.

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Tras la revisión realizada observamos que, en el momento actual, la morfina sigue siendo el opioide de elección para la analgesia de un paciente con un síndrome coronario agudo (SCA), teniendo en cuenta que su utilización debería limitarse a los casos en los que el dolor es intenso y no mejora tras la utilización de nitratos.

En cuanto a posibles alternativas, se podría considerar la utilización de fentanilo. Aunque fuera de nuestro ámbito, meperidina no se incluye entre las opciones de analgesia opioide en estos pacientes, en nuestro contexto algunos protocolos sí que contemplan su uso.

Se han consultados varios protocolos de actuación^(1-7) realizados en nuestro entorno (seleccionados los publicados a partir de 2020)  y en todos se menciona al cloruro mórfico como analgésico opioide de elección en un paciente con un SCA que presenta dolor importante que no mejora tras la administración de nitratos. En uno de Navarra⁽⁷⁾ se proponen como alternativas fentanilo o meperidina  y en otros dos^(4,6) se sugiere usar meperidina en SCACEST (SCA con elevación del ST), concretamente en SCACEST de localización inferior en el de Castilla-La Mancha⁽⁶⁾.

En la actualización de 2023 de la guía de práctica clínica (GPC) de la European Society of Cardiology (ESC) sobre el manejo del SCA (8) (ver aquí la traducción al español elaborada por la Sociedad Española de Cardiología), entre las medidas farmacológicas agudas, se indica que se deberían considerar los opioides intravenosos (IV) (por ejemplo, morfina 5 a 10 mg) para aliviar el dolor torácico intenso. Respecto a la controversia sobre su efecto en la inhibición plaquetaria inducida por antagonistas del receptor plaquetario P2Y12, afirma que la morfina podría reducir la absorción, retrasar la acción y disminuir el efecto antiagregante de estos inhibidores orales en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), aunque este efecto puede variar entre los distintos inhibidores del P2Y12. Añade que, en la actualidad se están desarrollando nuevas investigaciones en este campo, pero que, por el momento, la evidencia clínica disponible no ha demostrado ningún aumento del riesgo de eventos clínicos adversos que resulten de la interacción entre la morfina y fármacos antiagregantes en el contexto del SCA.

Entre las recomendaciones para el manejo inicial del paciente con SCA incluye que los opioides IV (sin especificar cuál) deberían ser considerados para aliviar el dolor (clase de recomendación; nivel de evidencia C)*.

En otra GPC de la ESC de 2020⁽⁹⁾, en este caso sobre el manejo prehospitalario del dolor torácico de origen cardiaco, se comentaba que la potencial interacción desfavorable entre el uso de opioides y el efecto clínico del ticagrelor y los efectos biológicos tanto del prasugrel como del ticagrelor en el contexto de un IAM con elevación del segmento ST, ponía en duda la seguridad del uso sistemático de opioides. Sin embargo, teniendo en cuenta la importancia del control del dolor en estos pacientes, recomendaba el uso de opioides en dosis ajustadas según la evaluación del dolor, matizando que se debería tener cuidado de limitar las dosis tanto como fuese posible a la luz de su posible interacción con la terapia antiplaquetaria oral.

Por otra parte, en una GPC recientemente actualizada del Australian Resuscitation Council se aborda la medicación inicial del paciente con SCA⁽¹⁰⁾ y en el apartado de tratamiento sintomática describe que los opioides, como la morfina o el fentanilo, se utilizan tradicionalmente como analgésicos de primera línea para pacientes con síntomas persistentes de malestar torácico pero que su uso se ha asociado con una absorción más lenta y un inicio tardío de la acción antiplaquetaria. Se considera en la guía que se requiere más investigación sobre esta posibilidad de daño y que, aunque las recomendaciones actuales no prohíben el uso de opioides, sólo deberían usarse para el dolor torácico continuo significativo que no responde a los nitratos. Como recomendación concresta se plantea (declaración de buenas prácticas)* que los opioides como la morfina o el fentanilo se pueden utilizar como analgésicos de primera línea para el malestar torácico persistente que no responde a los nitratos.

Los sumarios de evidencia de BMJ Best Practice sobre angina inestable⁽¹¹⁾ e IAM sin elevación del ST⁽¹²⁾, coinciden en sugerir  el uso del cloruro mórfico en aquellos paciente con dolor en los que los nitratos no son eficaces. En cambio, en su sumario de evidencia sobre el IAM con elevación del ST⁽¹³⁾ se considera el uso de opioides IV titulados (por ejemplo, morfina o diamorfina) para la analgesia de todos los pacientes. Añade en este punto que el alivio del dolor es importante no solo para la comodidad del paciente, sino también porque puede reducir el daño miocárdico y microvascular debido a la reducción de la frecuencia cardíaca, la carga de trabajo cardíaca y el consumo de oxígeno.

En cuanto a los sumarios de evidencia de UpToDate, en el que trata sobre el manejo inicial del paciente con sospecha de SCA⁽¹⁴⁾ se comenta, respecto al uso de el sulfato de morfina IV, que puede administrarse para aliviar el dolor torácico intenso y persistente que no se alivia por otros medios, pero que no debería utilizarse de manera sistemática. Explica que la morfina puede reducir la estimulación simpática causada por el dolor y la ansiedad, lo que disminuye la carga de trabajo cardíaco y los riesgos asociados con el exceso de catecolaminas, pero que, sin embargo, puede empeorar los resultados en pacientes con IAM. En otro sumario centrado en el IAM con elevación del ST⁽¹⁵⁾ la morfina se cataloga como una intervención de beneficio incierto. Los autores sugieren  no administrar morfina de manera rutinaria a todos los pacientes con  IAM con elevación del ST (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables) y solo utilizarla para tratar los síntomas torácicos refractarios a los nitratos y otras terapias médicas. Basan esta decisión en que los datos observacionales disponibles sugieren que el uso rutinario de morfina no reduce la mortalidad, y en la existencia de limitados datos procedentes de ensayos clínicos que muestran la morfina puede disminuir el efecto de los inhibidores de P2Y12. En el sumario de evidencia sobre el IAM sin elevación del ST⁽¹⁶⁾ también se indica que, en el contexto de un IAM, la morfina IV debería evitarse si es posible y reservarse para pacientes con un nivel inaceptable de dolor, ya que hay estudios que sugieren que su uso está asociado con resultados efecto adversos.

Y el sumario de evidencia de Dynamed sobre la sospecha de SCA⁽¹⁷⁾ se plantea considerar sulfato de morfina IV si el paciente tiene malestar torácico isquémico a pesar del tratamiento con medicamentos anti-isquémicos a la dosis máxima tolerada (recomendación condicional basada en GRADE).

La búsqueda en las bases de datos de estudios Embase, PubMed y CENTRAL, de ensayos clínicos aleatorios (ECA) que permitan establecer la efectividad y/o seguridad comparativa de morfina frente a fentanilo o meperidina solo identifica dos ECA^(18,19) en los que se compara morfina con fentanilo. En uno de ellos⁽¹⁸⁾ el fentanilo y la morfina se mostraron comparables en cuanto a la incidencia de hipotensión y en la analgesia del dolor torácico de tipo isquémico por lo que los autores concluyen que el fentanilo parece ser una alternativa segura y eficaz a la morfina para el tratamiento del dolor torácico en el ámbito prehospitalario. En el otro⁽¹⁹⁾ se comparó el efecto de la morfina y el fentanilo sobre la agregación plaquetaria  entre pacientes con SCA tratados con ticagrelor y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la agregación plaquetaria o en los eventos adversos evaluados entre los pacientes que recibieron fentanilo o morfina.

La búsqueda de ECA sobre meperidina no reporta resultados (ni ECA que la comparen con morfina ni ECA que evalúen su efectividad en pacientes con SCA).

Por último, comentar que se ha localizado una revisión narrativa de 2020⁽²⁰⁾ en las que se describen los efectos en los resultados clínicos de diversos fármacos utilizados en procesos de dolor torácico isquémico. Entre ellos se incluye la morfina, el fentanilo y la petidina (meperidina). En relación a este último fármaco se señala que aunque todavía se utiliza en algunas instituciones médicas, no se han realizado estudios clínicos a gran escala ni metanálisis en las últimas décadas sobre el uso de petidina en el dolor torácico agudo y su impacto en los resultados clínicos. Para los autores, la meperidina no es un agente de primera línea para el tratamiento del dolor torácico isquémico agudo. En cuanto a los otros opioides concluyen que la morfina sigue siendo el analgésico comúnmente recomendado en el tratamiento de emergencia del dolor torácico intenso y persistente y que, aunque la evidencia de recomendación clínica es ligeramente inferior a la de la morfina, el fentanilo también es una opción.

Circulation. La lipoproteína(a) como diana farmacológica: Premisas, promesas y perspectivas.

Circulation. - Lipoprotein(a) as a Pharmacological Target: Premises, Promises, and Prospects

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo. La lipoproteína(a) [Lp(a)] ha surgido como un factor de riesgo independiente, implicado en la inflamación y trombosis vascular. En términos de aterogenicidad, Lp(a) es de 5 a 6 veces más perjudicial que las LDL (lipoproteínas de baja densidad), lo que la convierte en un objetivo crucial para la prevención cardiovascular.

Lp(a) penetra la pared vascular y facilita la acumulación de fosfolípidos oxidados, promoviendo inflamación y calcificación arterial. También interfiere con la fibrinólisis mediante la inhibición competitiva del plasminógeno, favoreciendo la trombosis.

Mecanismos Patogénicos de Lp(a) en la Enfermedad Cardiovascular

Lp(a) promueve la aterosclerosis y la trombosis a través de múltiples mecanismos:

• Inflamación: Sus fosfolípidos oxidados desencadenan respuestas inflamatorias que aceleran la formación de placas.
• Trombosis: Su interacción con el receptor PAR-1 de las plaquetas favorece la activación y agregación plaquetaria.
• Calcificación Aórtica: Induce la diferenciación osteoclástica, contribuyendo a la estenosis aórtica.
• Fibrinólisis Reducida: Al competir con el plasminógeno, impide la disolución de coágulos.

Medición y Reporte de Lp(a): Desafíos y Avances

La medición de Lp(a) es compleja debido a la heterogeneidad de sus isoformas. Existen discrepancias entre los valores expresados en mg/dL y nmol/L, dificultando la estandarización. A pesar de su importancia, la medición de Lp(a) aún no está generalizada en la práctica clínica.

Estrategias Terapéuticas para la Reducción de Lp(a)

A la fecha, no existen tratamientos aprobados específicamente para la reducción de Lp(a), pero varias estrategias farmacológicas están en desarrollo:

1. Anticuerpos Monoclonales (Alirocumab y Evolocumab)

Inicialmente diseñados para reducir LDL, estos fármacos también disminuyen los niveles de Lp(a) en aproximadamente un 25-30%. Sin embargo, su mecanismo exacto aún no está completamente elucidado.

2. Interferencia de ARN (siRNA)

Fármacos como olpasiran, zerlasiran y lepodisiran bloquean la síntesis de Lp(a) en el hígado, logrando reducciones de hasta el 97%. Su administración subcutánea de manera trimestral los convierte en una opción prometedora.

3. Oligonucleótidos Antisentido (Pelacarsen)

Este fármaco se une al ARN mensajero de la apoA, reduciendo significativamente los niveles de Lp(a) en un 80%. Su impacto en eventos cardiovasculares está siendo evaluado en ensayos clínicos de fase 3.

4. Pequeñas Moléculas (Muvalaplin)

Muvalaplin bloquea la unión de apoA con apoB100, inhibiendo la formación de Lp(a). Su administración oral representa una ventaja en términos de adherencia al tratamiento.

5. Edición Genética (CRISPR/Cas9)

En estudios preclínicos, la edición del gen LPA ha demostrado reducir la producción de Lp(a) en un 90%. Se espera que en el futuro esta tecnología pueda ofrecer una solución curativa.

Ensayos Clínicos en Fase 3

Los estudios actuales buscan determinar si la reducción de Lp(a) se traduce en menores tasas de eventos cardiovasculares:

• Lp(a) HORIZON Trial (pelacarsen) – Resultados esperados en 2025.
• OCEAN(a)-Outcomes Trial (olpasiran) – Finaliza en 2026.
• ACCLAIM-Lp(a) Trial (lepodisiran) – En curso hasta 2029.

Conclusión y Perspectivas Futuras

Lp(a) representa un objetivo emergente en la prevención cardiovascular. Con múltiples estrategias en desarrollo, los próximos años podrían traer tratamientos específicos que permitan reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con niveles elevados de Lp(a). La implementación de pruebas de detección en la población general y la aprobación de terapias innovadoras podrían cambiar significativamente la práctica clínica en la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Pruebas de imagen en manifestaciones glandulares del Síndrome de Sjögren. Excelente revisión del Dr @mardagaori #simposioEAS25. Vía Mónica Delgado @Monica_DelSan.

 

Tratamiento en el Sd Sjögren. Vía Mónica Delgado @Monica_DelSan.

Tratamiento en el Sd Sjögren

Ianalumab, anifrolumab y nipocalimab son terapias que podremos utilizar a corto-medio plazo para tratar a nuestros pacientes Dr José Miguel Sequí #simposioEAS25

Nuevos autoanticuerpos en miopatías inflamatorias #simposioEAS25. María Jesús Montesa @montesa_maria-

 

Journal of Rheumatology and Autoimmune Diseases. Lupus y embarazo.

Autor/a: Soukaina Zaher, Hussein Boufettal, Kawtar Nassar, Naima Samouh, Saadia Janani

Fuente: Journal of Rheumatology and Autoimmune Diseases, 14, 125-131

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune y compleja que puede presentar desafíos particulares para las mujeres embarazadas. Aunque el manejo ha mejorado, siguen siendo embarazos de riesgo, con posibles complicaciones maternas como fetales.

El manejo óptimo de estos embarazos requiere una estrecha colaboración entre especialistas, incluidos internistas, reumatólogos, obstetras, anestesiólogos y pediatras.

Se recomienda un asesoramiento pre concepcional para abordar aspectos cruciales previos a la concepción, y el establecimiento de un plan de manejo y seguimiento para facilitar la rápida intervención en caso de posibles brotes que pueden impactar directamente en el bienestar de la madre y del feto.

Este estudio tuvo como objetivo examinar los efectos del embarazo en el lupus, así como el impacto del lupus en el curso del embarazo. 

Resultados

La edad promedio de las parturientas fue de 31,4 años, con extremos entre 22 y 38 años, y un predominio del grupo etario de 34 a 38 años. La mediana de embarazo y paridad fue de 2 y 1, respectivamente, siendo 39% multíparas. Una paciente se sometió a interrupción voluntaria del embarazo debido a su enfermedad de base.

Cuatro pacientes (13%) tenían antecedentes de aborto espontáneo con <10 semanas de gestación, con síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos asociado en un caso. Una paciente tenía antecedentes de muerte fetal intrauterina.

 Se observaron abortos múltiples en cinco pacientes (16%), con cuatro casos (13%) asociados con síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos. Entre las 31 parturientas, tres (10%) tenían antecedentes familiares de lupus.

 La duración de la enfermedad en todas las pacientes superó los tres años, con una remisión que duró de uno a tres años, excepto en cinco casos que requirieron interrupción médica del embarazo.

 Las manifestaciones clínicas relacionadas con el lupus incluyeron artralgia crónica (35%), exantema malar (29%), fotosensibilidad (16%), lupus discoide (13%), pleuresía o pericarditis (13%) y úlceras orales (3%).

Otras manifestaciones clínicas incluyeron un caso (3%) de corea lúpica, dos casos (6,45%) de síndrome de Raynaud, un caso (3%) de urticaria, un caso (3%) de síndrome de ojo seco, un caso (3%) de alopecia y un caso (3%) de linfadenopatía. Se halló hipertensión en ocho pacientes y edema de miembros inferiores en cuatro.

Una paciente se internó por amenaza de parto prematuro a las 23 semanas de gestación y en el examen se observó un cuello uterino largo y abierto; esta paciente fue tratada con tocólisis (bloqueantes de canales de calcio) y su embarazo llegó a término. Veintitrés pacientes tuvieron ecografía obstétrica normal al ingreso, 7 pacientes tuvieron oligohidramnios y una paciente tuvo muerte fetal intrauterina a las 28 semanas de gestación.

Se diagnosticó insuficiencia renal en cinco pacientes (16%). La proteinuria fue positiva en 13 pacientes (45%). Se presentaron anomalías hematológicas (anemia, trombocitopenia) en 16 pacientes (52%). Se realizó serología para sífilis en 23 pacientes, que resultó positiva en dos de ellas (6%).

Once pacientes (35%) tuvieron anticuerpos anti-ADN positivos. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos en 13  pacientes (46%). Los anticuerpos anti fosfolípidos fueron positivos en ocho pacientes (28%).

No se evaluaron los niveles de complemento. Diecisiete pacientes (55%) estaban en tratamiento con corticosteroides con tratamiento adyuvante y aspirina a dosis antiplaquetaria.

Se prescribió tratamiento antihipertensivo en nueve pacientes (32%); ocho pacientes tenían hipertensión y una nefropatía lúpica en estadio II. Se continuó con hidroxicloroquina en ocho pacientes (26%). Cinco pacientes con síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos fueron tratadas con aspirina y heparina en combinación antes de la concepción; ocurrió muerte fetal intrauterina a las 28 semanas de gestación en uno de ellas.

De las 31 pacientes, 16 (52%) experimentaron brotes progresivos, incluidos seis casos durante el primer trimestre; exacerbaciones cutáneas en cuatro casos(13%), exacerbaciones cutáneas y articulares en dos casos (6,45%), pericarditis en un caso (3%) y exacerbación renal en un caso (3%). Estas parturientas no estaban bajo ningún tratamiento y respondieron bien al tratamiento con corticosteroides.

Una  paciente (3%) que desarrolló preeclampsia y tuvo una recaída renal en el tercer trimestre requirió interrupción del embarazo a las 32 semanas de gestación con tres sesiones de hemodiálisis.

En el período posparto, cuatro (13%) pacientes experimentaron recaídas y no se aumentó su dosis de corticosteroides. Entre las 31 parturientas, seis (19%) sufrieron interrupción del embarazo por indicación médica a las 5, 10, 12, 14, 15 y 18 semanas de gestación.

Hubo un caso (3%) de muerte fetal intrauterina a las 28 semanas de gestación, cinco casos (16%) de parto prematuro entre las 29 y 32 semanas de gestación; dos casos a las 33 semanas y un caso a las 35 semanas de gestación, y 19 casos (61%) de embarazos a término.

Seis mujeres tuvieron cesárea por oligohidramnios (3), eclampsia (1), pre eclampsia severa (1), y occipucio posterior persistente (1), y 25 tuvieron parto vaginal.

Veinticuatro casos (77%) resultaron en nacidos vivos, de los cuales cinco (16%) fueron prematuros, cuatro (13%) tuvieron retraso del crecimiento intrauterino y 15 (48%) fueron normales. Los cuatro neonatos (13%) cuyas madres recibieron hidroxicloroquina durante todo el embarazo no presentaron malformaciones cardíacas.

Las 31 pacientes (100%) tuvieron resultados normales después del parto. Las cinco pacientes que requirieron interrupción del embarazo no experimentaron ninguna complicación.

Tres parturientas multíparas y otra con nefropatía lúpica en estadio II se sometieron a ligadura de trompas, lo que representa una frecuencia del 13%, y 27 pacientes (87%) recibieron microprogestinas después del parto.

 

Discusión

El lupus eritematoso sistémico puede afectar significativamente el embarazo, y el embarazo puede afectar la actividad del lupus. En esta serie, el 52% de las mujeres embarazadas experimentó brotes de lupus, con el 19% ocurriendo en el primer trimestre.

El momento de los brotes varió entre trimestres y en el período posparto. La enfermedad renal es un factor de riesgo para malos resultados fetales y maternos.

Se recomienda esperar al menos seis meses después de un brote de lupus, especialmente un brote renal, antes de concebir, aunque un estudio sugiere que un retraso de cuatro meses puede ser suficiente.

Los embarazos de alto riesgo requieren colaboración multidisciplinaria y asesoramiento preconcepcional esencial. El pronóstico fetal es malo cuando el lupus se diagnostica durante el embarazo, con altas tasas de pérdida fetal. Las complicaciones como la insuficiencia placentaria y la trombosis son comunes, a menudo exacerbadas por anticuerpos anti fosfolípidos.

La hidroxicloroquina reduce los brotes cuando se usa durante el embarazo. A pesar de los avances, las tasas de muerte fetal, prematuridad y retraso del crecimiento intrauterino siguen siendo altas.

Se aceptan terapias preventivas, que incluyen hidroxicloroquina y azatioprina, pero la adición de corticosteroides al final del embarazo es controvertida debido a los riesgos potenciales tanto para la madre como para el feto. 

Conclusión

El lupus eritematoso sistémico, una enfermedad que generalmente afecta a mujeres jóvenes en edad fértil, resalta la importancia del embarazo en esta población, enfatizando las dimensiones psicológicas y emocionales de este período.

l embarazo y el período posparto pueden revelar un lupus no reconocido, y un brote de lupus puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo, especialmente si el lupus está activo en la concepción.

Cuando el lupus está inactivo durante al menos seis meses antes de la concepción, la remisión persiste en la mayoría de los casos, particularmente con un manejo adecuado.

MEXEM. Control de la Presión Arterial: Sitios de Acción de los Antihipertensivos.

¿Cómo funcionan los fármacos antihipertensivos?

Cada clase de medicamento tiene un mecanismo de acción específico, actuando en distintos sitios del cuerpo para reducir la presión arterial.

Principales puntos de acción:

Centro Vasomotor: Disminución de la actividad simpática (Metildopa, Clonidina).

Sistema Nervioso Simpático: Reducción de neurotransmisores (Guanetidina, Reserpina).

Corazón: Disminución de la frecuencia y contractilidad cardíaca (β-bloqueadores).

Vasos sanguíneos: Bloqueo de receptores de angiotensina y α-adrenérgicos (Losartán, Prazosina).

Riñón: Inhibición de renina y eliminación de sodio (IECA, Tiazidas).

Consulta la imagen para visualizar cada sitio de acción y mejorar la elección terapéutica en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Docencia Rafalafena. Rinitis vasomotora.

En la sesión web de hoy hablamos de la rinitis vasomotora: como llegar al diagnóstico y su tratamiento en la consulta de medicina de familia. La rinitis vasomotora, es la forma más común de rinitis crónica no alérgica, por lo tanto, este tipo de rinitis suele debutar de forma tardía (mayores de 35 años) y su curso es perenne. Para su diagnóstico no es necesario tener el resultado de las pruebas cutáneas y la analítica sanguínea con anticuerpos IgE específicos, aunque la negatividad de los mismos van a favor del diagnóstico. En caso de que el paciente no note mejoría de la clínica con varios escalones del tratamiento pautado o tengamos dudas sobre el diagnóstico o el tipo de rinitis, derivaremos a la consulta de ORL y/o alergología para las pruebas pertinentes.

https://rafalafena.wordpress.com/2025/02/14/rinitis-vasomotora/

(Docencia Rafalafena) Abordaje de la dispepsia en las consultas de Atención Primaria.

 https://rafalafena.wordpress.com

Adjunto la sesión impartida esta mañana en el centro de salud sobre la dispepsia y su abordaje en las consultas de Atención Primaria. Es una entidad muy prevalente, no solo en nuestras consultas, sino también a nivel hospitalario y social, pero que en los últimos años, su relevancia ha aumentado exponencialmente, y su manejo no siempre es fácil.