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Las guías actuales desaconsejan el uso de metformina (MET) como tratamiento para la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, específicamente cuando el índice de filtración glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 mL/min/1,73 m². La causa principal de esta recomendación radica en el riesgo potencial de acidosis láctica que produce la acumulación de MET. Sin embargo, la evidencia científica que sustenta esta contraindicación es limitada.
Para aclarar esta cuestión hoy os traemos al Blog de Mateu un estudio que se realizó utilizando datos retrospectivos recopilados mediante la Scottish Diabetes Research Network–National Diabetes Study (SDRN-NDS), una cohorte que abarca a más del 99% de los pacientes diagnosticados con DM en Escocia. La población de estudio incluyó a adultos diagnosticados con DM2 que desarrollaron ERC etapa 4 entre enero de 2010 y abril de 2019. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: aquellos que continuaron usando MET y aquellos que la suspendieron dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico de ERC etapa 4. (Sigue leyendo...)
El objetivo primario fue valorar la mortalidad por todas las causas (MCC) determinada por los registros de defunción de los Registros Nacionales de Escocia (en inglés NRS). Los objetivos secundarios incluyeron eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), el riesgo a 3 años de cáncer y la muerte relacionada con enfermedades respiratorias.
La metodología aplicada fue la emulación de ensayos clínicos aleatorizados -ECA- (Target Trial Emulation); el enfoque de este procedimiento es imitar el diseño de un ECA utilizando datos observacionales. Este método se utiliza cuando no es factible o práctico realizar un ensayo clínico convencional. Su finalidad es minimizar los sesgos prevenibles, como el sesgo de tiempo inmortal o el sesgo de usuario prevalente, que suelen afectar los estudios observacionales tradicionales.
Otro aspecto interesante de este trabajo es que los datos fueron analizados utilizando el método de clonación-censura-ponderación (por sus siglas en inglés CCW) que se implementó en 3 pasos sucesivos. Primero, cada participante se clona (duplica) y se le asigna una estrategia diferente; después, las réplicas se censuran cuando se desvían de su estrategia asignada; y, finalmente, se ajusta el sesgo de selección introducido por la censura.
En una población de 371.742 escoceses diagnosticados de DM2, se identificaron 4.278 pacientes que eran usuarios de MET y que presentaban ERC etapa 4 con FGe inferior a 30 mL/min/1,73 m², confirmada en dos mediciones consecutivas, separadas por un mínimo de 90 días. Del total de los 4.278 pacientes incluidos, el 40,1% (1.713) interrumpieron el uso de MET durante los seis meses posteriores al diagnóstico.
Durante el periodo de seguimiento, en el total de la cohorte fallecieron 1.702 personas, siendo las 3 causas de muerte más comunes las enfermedades cardiovasculares (34,2%), el cáncer (17,4%) y las enfermedades respiratorias (10,1%), que incluyen tanto la EPOC como la neumonía. Se registraron 915 MACE.
Tras un seguimiento de tres años, en los pacientes que continuaron con MET la tasa de supervivencia fue mayor, 70,5% (IC 95%, 68,0–73,0) en comparación con aquellos que la suspendieron, 63,7% (IC 95%, 60,9–66,6). Esto se reflejó en un Hazard Ratio (HR) de MCC de 1,26 (IC 95%, 1,10–1,44) en aquellos que dejaron de tomar el medicamento. Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de MACE, con un HR de 1,05 (IC 95%, 0,88–1,26). Adicionalmente, se observó un aumento significativo en el riesgo de mortalidad por enfermedades respiratorias en aquellos que discontinuaron la MET, con un HR de 1,51 (IC 95%, 1,06–2,12), lo cual coincide con estudios previos que sugieren un efecto protector de la MET contra infecciones respiratorias y complicaciones asociadas.
Como todos los trabajos, este también presenta sus limitaciones:
Existe la posibilidad de confusión residual, que no puede
excluirse a pesar de la aplicación del marco del ensayo objetivo. Del mismo
modo, el método CCW solamente elimina todos los factores de confusión en la
línea de base.
Puede haberse producido un sesgo de clasificación errónea en
relación con la determinación del estadio 4 de ERC y la determinación de una
fecha índice. Esta última se basó en una segunda lectura del FGe inferior a 30
dentro del periodo de estudio (separada por al menos 90 días de la primera),
que puede haber sido inexacta en algunos casos si resulta de dos episodios
sucesivos de lesión renal aguda.
Es probable que los datos de esta cohorte sean
representativos de la población escocesa con DM, pero puede no ser
generalizable a otras poblaciones con diferentes características o con otro
tipo de cobertura sanitaria.
Los datos de prescripción de MET se obtuvieron de la
dispensación farmacéutica, por lo que no se puede determinar la adherencia
real.
Además, la determinación de la dosis diaria de metformina
prescrita (1.500 mg antes de la fecha índice, 1.000 mg después) no tiene en
cuenta los diferentes regímenes de dosificación entre pacientes.
Este análisis destaca la necesidad de reconsiderar las guías clínicas que prohíben el uso de MET en pacientes con ERC avanzado. Aunque el estudio tiene limitaciones inherentes a su diseño observacional y a la posibilidad de factores de confusión no medidos, sus resultados sugieren que el uso continuo de MET en pacientes con ERC avanzada puede estar asociado con un menor riesgo de mortalidad general sin incrementar el riesgo cardiovascular. Las razones detrás de esta diferencia no son completamente claras, aunque podrían estar relacionadas con efectos antiinflamatorios o beneficios específicos sobre la regulación metabólica que van más allá del control glucémico.
Dadas las limitaciones de este estudio, se requiere la realización de un ECA para confirmar estos hallazgos y establecer recomendaciones claras sobre el uso de MET en este subgrupo de pacientes.
Pasan los años, aparecen nuevas terapias, pero la metformina no defrauda nunca, como cantaba Miguel Ríos, los viejos rockeros nunca mueren….
Lambourg EJ, Fu EL, McGurnaghan S, Conway BR, Dhaun N, Grant
CH; Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Stopping Versus
Continuing Metformin in Patients With Advanced CKD: A Nationwide Scottish
Target Trial Emulation Study. Am J Kidney Dis. 2025 Feb;85(2):196–204.e1. doi:
10.1053/j.ajkd.2024.08.012. Epub 2024 Nov 7. PMID: 39521399.
Posted by Carlos Hdez Teixidó
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