Hay veces que como cita este artículo de Diario Médico,
las guías de práctica clínica son poco útiles en atención primaria y
alejadas de la medicina rural, incluso las guías específicas para esta,
por la gran variabilidad de situaciones que se dan.
Hace pocos días pasando
mi consulta acompañado por un residente de 3er año que rotaba por
medicina rural, entraba bruscamente alguien en mi consulta tras
aporrearla fuerte y firmemente, antes de que se abriera del todo la
puerta ya estaba yo de pié y en alerta.
Me decía el
alertante que le había dicho su mujer por teléfono que acudiera
rápidamente a su domicilio, que su padre estaba muy malo, sin
especificar que le ocurría, ni síntomas, ni más datos. Los que tenéis
experiencia podéis adivinar lo amplia y variada que puede ser el
contenido de esta información, no obstante, me apremió a que lo
acompañase en su coche, también lo hizo el residente teniendo que dejar
mi bicicleta detrás.
El
enfermero en ese momento estaba en las visitas a domicilio y no cogía el
teléfono, luego comprobé que estaba haciendo una gran cura de un
enfermo encamado con úlceras.
Cuando
llegamos mi paciente estaba sentado e inclinado sobre una silla, su
mujer lo sujetaba de una mano, me miró con una mirada lejana comprobé
inmediatamente la gravedad del cuadro clínico, estaba semiinconsciente,
respiraba y tenía un pulso muy débil, que junto con la gran diaforesis
(sudoración), la breve historia clínica: ¿cuando le ha ocurrido, donde
le duele y qué estaba haciendo? y el conocimiento anterior del enfermo
(era diabético), me hizo sospechar que se trataba de un Síndrome
Coronario Agudo (conjunto de síntomas y signos sugestivos de angina inestable o Infarto Agudo de Miocardio-IAM) probablemente de localización inferior.
El
residente me miró como diciendo ¿qué hacemos?, yo lo tenía claro ya lo
había hecho en múltiples ocasiones, aquí las guías hay que adaptarlas:
- Que no se mueva, ni lo muevan al enfermo de donde esté, a no ser que sea necesario, dejar que su mujer le siga cogiendo la mano.
- No
tenemos ambulancia cerca, tarda entre 15-30 minutos en llegar si está
disponible, el tiempo que un paciente en estas circunstancias puede
morir, por tanto antes de hacer nada debo activarla llamando al centro coordinador de urgencias y emergencias y explicarle la situación.
- Envío
al residente, junto con el hombre que nos trajo al consultorio por el
maletín, donde tenemos el desfibrilador semiautomático (DESA) y sistemas de sueros, con el apremio del alertante y la poca información que nos dio no llegué a cogerlo.
- Le administro al paciente ácido acetilsalicílico 300 mg, le pongo el pulsioxímetro digital, pero no tiene señal por la mala perfusión periférica (no llega bien la sangre) del enfermo, le tomo la tensión arterial (la sitólica llegaba difícilmente a 80 mmHg), está claro que hace falta coger una vía venosa y suministrar fluidos.
- Vuelvo
a llamar al enfermero, todas las llamadas desde mi móvil (tengo tarifa
plana), esta vez puede coger el teléfono móvil, también de su propiedad y
que llevaba encima, le digo que se venga a la dirección del enfermo con
un suero y un sistema de canalización de vías venosas, aprecia
claramente que se trata de una emergencia.
Mi paciente
sigue obnubilado, la cara pálida, no habla, lleva una camisa azul que
está manchada de sudor, algo parecido a la de Camacho en los mundiales
de Corea, yo hablo con él, intento tranquilizarlo a él y a su familia,
comienzan a llegar a la casa más familiares y vecinos que me dificultan
los movimientos y que son notarios de todo lo que pasa, incluso uno de
ellos que "padece del corazón" propone darle cafinitrina, pero con esas
tensiones hubiese sido fatal.
- Llegaron
casi a la vez el residente con el DESA y el enfermero, este con su
destreza habitual le cogió la vía venosa, en esas condiciones de máxima
dificultad (paciente en shock cardiogénico, doblado sobre una silla,
poca luz), teníamos ya una vía venosa el pulsioxímetro comenzó a
detectar saturaba a 90% de oxígeno, sus latidos eran de 50 por minuto.
- Preparé
el DESA y medicación por si fuera necesario, repasé mentalmente los
protocolos y consulte algunas aplicaciones de urgencia que tengo en el
móvil.
Ya
percibo en la puerta que ha llegado la ambulancia, indico al técnico
que meta la camilla dentro de la casa y sigo preguntándole a mi paciente
como está. Meter una camilla en un domicilio para movilizar al paciente
lo menos posible, no es tarea fácil, pasarlo a la camilla sin hacerle
daño tampoco, en éste caso el suero con la movilización se arrancó del
brazo del paciente.
- Una
vez dentro de la Ambulancia intentamos cogerle de nuevo la vía
maltrecha, pero fue imposible, el paciente con la movilización y sin vía
ha empeorado.
- Lo monitorizamos
tras secarlo con sábanas y le suministramos oxígeno, nos dirigimos al
hospital, nos quedan todavía 15 kilómetros, curvas frenazos y los
malditos pasos de cebra sobreelevados, estas ambulancias anticuadas sin
una adecuada amortiguación terminan de marearnos a todos, incluido el
residente que nos acompañó.
Como se ve
no hemos podido realizar todavía un Electrocardiograma de 12
derivaciones, lo hicimos al llegar al hospital donde se confirmo nuestra
sospecha.
Con relación a las guías:
- No disponemos de un sistema de registro electrocardiográfico de 12 derivaciones para domicilio.
- No disponemos de un equipo médico/enfermero en todo momento juntos, ni de un sistema oficial de comunicaciones.
- No se disponen de sistemas de acceso venoso fáciles de usar y fijar.
- No
existen algunos de los medicamentos que indican las guías (Ej.
Clopidogrel), ni existen las dosis que se indican (250 mg de ácido
acetilsalicílico).
- No
disponemos de botellas de oxígeno fáciles de transportar en nuestro
medio de transporte habitual (caminando, bicicleta, coche propio)
- No
existe un sistema de transporte hacia el hospital inmediato, está
relativamente lejano y a veces al azar (si están ocupados tardan más).
- No existe un sistema de atención a emergencias cercano tipo 061, samur.
Bibliografía:
