En un post anterior abordamos la cuestión de
la posible asociación entre el consumo de antihipertensivos
del eje renina-angiontensina (IECA y ARA2) y el aumento de la mortalidad en
personas infectadas por el COVID-19 o, según otras fuentes, un
efecto protector, en estas circunstancias. Muchas sociedades
científicas, como la European Society of Cardiology recomiendan
a médicos y pacientes continuar el tratamiento con sus
antihipertensivos habituales ante la falta de evidencia científica o clínica que
sugiera que deban ser interrumpidos por la infección por COVID-19.
Aunque las recomendaciones
actuales son claras, en la
entrada de hoy hemos traducido y adaptado un artículo de Allan Brett, director del NEJM
Journal Watch (una de esas fuentes que conviene tener siempre a
un click de distancia) en el que -pasando de la teoría a la práctica- se
pregunta ¿Cómo deben afrontar los médicos, en las circunstancias
actuales, la incertidumbre sobre los pacientes que toman IECA
o ARA2?
Como veremos a continuación, la pregunta
no es nada retórica y esperamos que la respuesta sea de ayuda
a todos los que estos días lidian con el COVID-19 con la mochila cargada de
incertidumbres. Va por ti que, antes que nada, eres persona…
“Muchos pacientes y médicos conocen la
interacción entre el SARS-CoV-2, el coronavirus responsable del COVID-19 y el
sistema renina-angiotensina. Los pacientes preocupados por su susceptibilidad
al coronavirus ya están preguntando si deben continuar tomando IECA y ARA2 y
los pacientes que resulten positivos para el virus probablemente tendrán la
misma preocupación.
El problema es el siguiente: los
expertos han postulado efectos potencialmente dañinos y potencialmente
beneficiosos de estos medicamentos en la historia natural de COVID-19. La
enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) unida a la membrana participa en
la entrada de SARS-CoV-2 en células humanas, y los estudios en animales
muestran que IECA y ARA2 regulan al alza la expresión de la ACE2. En teoría,
este efecto podría aumentar el riesgo o la gravedad de COVID-19. Por el
contrario, algunos investigadores especulan que IECA y ARA2 podrían beneficiar
a los pacientes con COVID-19 a través de diversos mecanismos. Por ejemplo, la
ACE2 convierte la angiotensina II en angiotensina, que tiene propiedades
vasodilatadoras y antiinflamatorias potencialmente beneficiosas y la regulación
positiva de la ACE2 (con estos antihipertensivos) podría mejorar este proceso.
Los estudios observacionales no han arrojado datos convincentes sobre si a los
pacientes con COVID-19 que toman estos medicamentos les va mejor o peor que a
pacientes similares que no los toman.
Las sociedades científicas han
recomendado que los pacientes que reciben IECA y ARA2 deben continuar
tomándolos. Por ejemplo, una declaración del ACC/AHA señala que “no hay datos
experimentales o clínicos que demuestren resultados beneficiosos o adversos con
el uso de IECA o ARA2”. La declaración recomienda continuar con estos
medicamentos si se recetan en indicaciones apropiadas y aconseja a los médicos
que no los prescriban o deprescriban “más allá de las acciones basadas en
la práctica clínica estándar”.
La declaración del ACC/AHA proporciona
un buen punto de partida cuando los pacientes consultan si deben continuar o
detener el tratamiento con estos fármacos; discutirlo con ellos resolverá
muchas veces el problema. Sin embargo, es posible que algunos pacientes no se
tranquilicen con las recomendaciones impersonales de las sociedades científicas,
por lo que les preguntarán a sus médicos “¿qué aconsejan ustedes?” En tales
casos, otro enfoque sería enmarcar la decisión en términos de arrepentimiento anticipado,
un concepto de la psicología de la toma de decisiones bajo incertidumbre.
Consideremos dos escenarios básicos en
el contexto actual, sin datos sobre si tomar un IECA o un ARA2 es beneficioso,
dañino o indiferente respecto a la historia natural del COVID-19:
·
Se continúa con el medicamento, el paciente desarrolla una enfermedad grave
y eventualmente aprendemos (retrospectivamente) que continuar con estos
fármacos empeora la enfermedad en algunos casos.
·
Se suspende el medicamento, el paciente desarrolla una enfermedad grave y
eventualmente aprendemos (también de forma retrospectiva) que continuar con
estos antihipertensivos mitiga la enfermedad en algunos casos.
Discutir estos escenarios hipotéticos en
las consultas no debe ser una tarea sencilla. No nos queda claro si la mayoría
de los pacientes estarían cómodos enfocando así la cuestión. En estos casos,
creemos que la anticipación personal del arrepentimiento por parte del médico
tras unos resultados clínicos adversos, también podría desempeñar un papel
relevante.
En pocas palabras, los médicos se sienten
mal cuando sus decisiones clínicas provocan un daño, incluso cuando esas
decisiones reflejan un estándar de atención y fueron razonables en condiciones
de incertidumbre. En una encuesta reciente sobre el arrepentimiento entre los
médicos que cometieron errores diagnósticos, muchos de los cuales fueron
lesivos para los pacientes, los investigadores concluyeron que “incluso si el
daño a los pacientes es inevitable, el arrepentimiento después de los
diagnósticos puede ser devastador para los médicos, convirtiéndolos en las
segundas víctimas.” Además, creemos que muchos médicos experimentan peores
daños emocionales después de actos de comisión que de omisión (suponiendo que
estos también fueron coherentes con los estándares de atención).
En el caso de un paciente que ya está
tomando un IECA o un ARA2, continuar con el medicamento (es decir, mantener
el status quo) sería un acto de omisión. Por el contrario,
suspender el medicamento sería un acto de comisión y probablemente sería
emocionalmente más costoso para el médico si los estudios finalmente demuestran
que el medicamento podría haber conferido beneficios en pacientes con COVID-19.
Para un clínico en quien esta distinción resuena, el análisis favorecería la
continuación del tratamiento; Es importante destacar que también estaría en
consonancia con las recomendaciones de las sociedades científicas lo que a su
vez le proporcionaría una fuente adicional de respaldo.
Obviamente, en algunos casos, los
factores clínicos tradicionales serían decisivos. Por ejemplo, suspender un
IECA o un ARA2 en un paciente sano con HTA leve conlleva menos riesgo que
hacerlo en un paciente con una insuficiencia cardíaca compensada.”
Colofón Surfear la
ola de la evidencia es siempre complicado, pero a veces -como en
las circunstancias actuales- puede ser dramático para las
personas que a diario se enfrentan a cuestiones –ya se en una UCI, en una
residencia de ancianos o en la consulta de atención primaria- para las que
la Ciencia no tiene respuesta.
Nosotros tampoco la
tenemos. Por eso, para nuestro habitual punto y final hemos tomamos
prestado el último párrafo del artículo de Brett:
“La toma de decisiones bajo
incertidumbre es necesariamente estresante, en medicina y en
general. Algunas personas quedan inmovilizadas ante la necesidad
de conseguir un equilibrio en torno a las opciones disponibles. Una posición
sensata para los médicos con exceso de trabajo y estresados que se enfrentan
a la pandemia es reconocer que, por ahora, desconocemos el efecto de IECA y
ARA2 en la historia natural de COVID-19. Por ello deben intentar tomar
decisiones que minimicen el arrepentimiento futuro para ellos
y para sus pacientes, si la decisión finalmente se demuestra como incorrecta.”
La inseguridad, la
incertidumbre, la desconfianza, son acaso nuestras únicas verdades, puso Antonio
Machado en boca de Juan de Mairena. Y por hoy, nada más
que añadir…
