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Por su salud, “chequeos” no

7SETmanal (04/12/2012)
Las revisiones médicas en personas sanas son frecuentes en nuestro medio. Los resultados positivos desencadenan cascadas diagnósticas y terapéuticas que pueden ser tanto perjudiciales como beneficiosos. Esta revisión Cochrane, sin embargo, pone de relieve que las revisiones no reducen la morbilidad ni la mortalidad total, ni por enfermedades específicas. En ausencia de beneficios, y teniendo en cuenta la yatrogenia y los costes que se derivan, hay desaconsejar las revisiones rutinarias de personas sanas.
Las revisiones médicas en personas sanas, popularmente conocidas como "chequeos", forman parte habitual de la atención sanitaria en algunos países con el objetivo de detectar enfermedades y factores de riesgo que permitan reducir la morbilidad y la mortalidad. Ante el hallazgo de resultados alterados, se desencadenan cascadas diagnósticas y / o terapéuticas que pueden ser tanto perjudiciales como beneficiosas. Esta revisión Cochrane tiene como objetivo cuantificar los daños y los beneficios de las revisiones médicas en términos de salud para las personas, es decir, mortalidad y morbilidad, en lugar de basarse en variables subrogadas como presión arterial y niveles de colesterol.
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan personas <65 años sometidas a revisiones médicas con personas que no recibieran esta intervención. No se incluyeron estudios realizados en personas con factores de riesgo o enfermedades específicas conocidas. Se definió revisión médica como cribado en poblaciones generales por más de una enfermedad o factor de riesgo en más de un órgano o sistema. Se pudo realizar metanálisis los resultados de mortalidad pero por otros resultados sólo se pudo hacer una síntesis cualitativa. El ámbito en el que se llevaron a cabo las revisiones fueron la atención primaria, la comunidad o el trabajo.
Se incluyeron 16 ECA, 14 de los cuales tenían datos útiles para el análisis (182.880 participantes). Como se aprecia en la tabla, las revisiones médicas no redujeron la mortalidad global ni por causa cardiovascular ni por cáncer, aunque el número de nuevos diagnósticos se incrementó. La calidad de la evidencia fue alta (es muy poco probable que más investigación cambie la confianza en la estimación del efecto, según la metodología GRADE) para la mortalidad total y por cáncer y moderada (es probable que más investigación tenga un impacto importante sobre la confianza en la estimación del efecto y podría cambiar la estimación) por las muertes de causa cardiovascular.

Resultados	Riesgo asumido*	Riesgo correspondiente a la intervención (IC)	Efecto relativo	Número de participantes
Mortalidad total Seguimiento: 4-22 años	75 por 1.000	74 por 1.000 (71 a 77)	NS	155.899 (9 estudios)
Mortalidad cardiovascular Seguimiento: 4-22 años	37 por 1.000	38 por 1.000 (34 a 43)	NS	152.435 (8 estudios)
Mortalidad por cáncer Seguimiento: 4-22 años	21 por 1.000	21 por 1.000 (19 a 24)	NS	139.290 (8 estudios)

Resumen de los resultados para la comparación principal. *El riesgo asumido es la media del riesgo del grupo control entre los estudios. El riesgo correspondiente se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y el efecto relativo de la intervención. IC: intervalo de confianza. NS: no significativo.
No se encontró tampoco efecto sobre morbilidad, absentismo laboral, admisiones hospitalarias, discapacidad, visitas adicionales al médico o preocupación de los pacientes.
Las cascadas diagnósticas y terapéuticas que desencadenan los resultados positivos de las revisiones, en ausencia de mejoras en términos de salud, conducen a sobrediagnóstico y sobretratamiento. Por falta de datos no se pudieron cuantificar los daños asociados a la realización de actividades médicas innecesarias que se derivan de las revisiones médicas de personas asintomáticas. Tampoco se estimó el coste que suponen las revisiones más las pruebas y tratamientos innecesarios que generan sumados a los de su yatrogenia.
En todo caso, vista la falta de beneficios y el riesgo evidente de daños, es necesario desaconsejar la realización rutinaria de revisiones de salud de la población sana. Esto permitiría dirigir el tiempo y los recursos al diagnóstico y tratamiento de personas enfermas y actividades preventivas con eficiencia demostrada.

Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C and Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Oct 17; 10 :CD009009. link

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Gestión de casos: la mejor estrategia después de un ingreso por insuficiencia cardiaca

7SETmanal (04/12/2012)
No hay duda de que después de un ingreso por insuficiencia cardíaca se debe hacer un seguimiento cuidadoso del paciente. Se han propuesto varias estrategias. Esta revisión mostró que la gestión del caso por una enfermera especializada, incluyendo visitas telefónicas y domiciliarias, y con un componente educativo importante, reduce la mortalidad un 34% y los reingresos al año por insuficiencia cardiaca o por cualquier causa un 53% y un 25% respectivamente.
Se revisó la literatura buscando ensayos clínicos aleatorios de al menos 6 meses de duración que compararan diferentes modelos de organización de la atención a pacientes dados de alta tras un ingreso por insuficiencia cardíaca. Se excluyeron aquellos estudios centrados principalmente en pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía congénita y / o valvulopatía. También se excluyeron los estudios que evaluaban intervenciones basadas exclusivamente en la telemedicina.
Se identificaron 25 estudios (con un total de casi 6.000 pacientes), de los cuales 17 evaluaban estrategias de gestión de casos, 6 evaluaban manejo del paciente en unidades especializadas y 2 evaluaban intervenciones multidisciplinares. La calidad de la mayoría de los estudios fue alta.
Las intervenciones de gestión de casos (17 estudios) consistieron en un seguimiento estrecho del paciente tras el alta por parte de una enfermera especializada en cardiología, incluyendo visitas telefónicas y domiciliarias. Muchas de estas intervenciones incluían un componente educativo importante. Con este tipo de intervenciones se observó una disminución del 34% en la mortalidad global (aunque no se observaron reducciones en la mortalidad por insuficiencia cardíaca o por causa cardiovascular). También disminuyeron los reingresos por insuficiencia cardíaca a los 6 meses (odds ratio [OR] 0,64, intervalo de confianza [IC] 0,46-0.88) ya los 12 meses (OR 0,47, IC 0,30 - 0,76) de seguimiento, y los reingresos por cualquier causa a los 12 meses de seguimiento (OR 0,75, IC 0.57 a 0,99).
Las intervenciones basadas en seguimiento del paciente a unidades especializadas (6 estudios) no mostraron reducciones en la mortalidad ni en los reingresos por insuficiencia cardíaca o por cualquier causa.
Las intervenciones multidisciplinares (2 estudios), en cambio, mostraron una reducción en el número de reingresos por insuficiencia cardiaca (OR 0,45, IC 0.28 a 0,72) o por cualquier causa (OR 0,46, IC 0 0,46-0, 69), aunque no asociarse a reducciones en la mortalidad.
El tipo de intervención más ventajoso fue, pues, la gestión de casos, entendida como un seguimiento estrecho por parte de una enfermera especializada, con visitas telefónicas y domiciliarias, y con un componente educativo importante.

Takeda A, Taylor SJ, Taylor RS, Khan F, Krum H, Underwood M.. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane Database Syst Rev. . 2012; 9 :CD002752.. link

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Epistaxis recurrente idiopática en niños: aún no sabemos qué es mejor

7SETmanal (04/12/2012)
Los 64% de los niños de 11 a 15 años han tenido al menos un episodio de epistaxis en su vida. En la mayoría de los casos se autolimitan o se detienen con medidas mínimas, pero hay casos recurrentes más graves que requieren la intervención de profesionales sanitarios. Esta revisión no encontró diferencias significativas entre los distintos tratamientos, pero si se utiliza la cauterización con nitrato de plata es preferible la concentración del 75% que la del 95% porque es más eficaz a corto plazo y es menos dolorosa.
Las epistaxis o sangrados nasales son muy frecuentes en niños. El 30% de los niños entre 0 y 5 años, el 56% de los de 6 a 10 años y el 64% de los de 11 a 15 han tenido al menos un episodio de epistaxis en su vida y el 56% de los adultos con epistaxis recurrentes tuvieron en su infancia. En la mayoría de los casos se autolimitan o se detienen con medidas mínimas (comprimiendo la nariz), pero hay casos recurrentes más graves que requieren la intervención de profesionales sanitarios. Con el objetivo de determinar cuál es la mejor intervención para el manejo del epistaxis recurrente idiopática en niños se hizo esta revisión Cochrane, no fue posible realizar metanálisis debido a la heterogeneidad de los tratamientos y procedimientos y por la calidad de los estudios .
Se identificaron 5 estudios (cuatro ensayos clínicos aleatorizados y un ensayo controlado cuasi-aleatorizado) con 468 pacientes que comparaban cualquier intervención médica o quirúrgica para el tratamiento de la epistaxis recurrente idiopática en niños con placebo, otra intervención o no-tratamiento y en los cuales se informaba o se podía calcular la frecuencia y gravedad de los sangrados posteriores al tratamiento. Las intervenciones incluyeron cauterización con nitrato de plata, crema antiséptica nasal, spray nasal de suero salino, aceites suaves o ungüentos (como vaselina), ácido tranexámico en hielo y sellador de fibrina.
En conjunto los resultados no fueron concluyentes, sin diferencias significativas entre los tratamientos comparados al finalizar los estudios. El grupo tratado con nitrato de plata al 75% tuvo un 88% de resoluciones completas en comparación con el 65% en el grupo tratado con nitrato de plata al 95% a las dos semanas de la aplicación, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas a las ocho semanas.
No se notificaron efectos adversos graves con ninguna de las intervenciones, pero los niños que recibieron cauterización con nitrato de plata notificaron que había sido una experiencia dolorosa, a pesar del uso de anestésico local. Las puntuaciones para el dolor fueron significativamente inferiores en aquellos tratados con nitrato de plata al 75%, con una media de puntuación de 1 en comparación con una puntuación de 5 en los tratados con nitrato de plata al 95%.
La calidad de tres de los cinco estudios no fue buena. Una de las mayores limitaciones de todos fue la duración del seguimiento, de ocho semanas como máximo, que no parece suficiente para evaluar una condición recurrente y episódica.
Así pues, queda por determinar cuál es la mejor manera de tratar la epistaxis recurrente idiopática, un problema frecuente en pediatría de atención primaria y que en el futuro debe ser objeto de ensayos clínicos de buena calidad y muestra suficiente, con un seguimiento de al menos un año. También será necesario disponer de datos de resolución espontánea de los casos graves.

Qureishi A and Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012 Sep 12; 9 :CD004461. link

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Vacuna de la gripe: en inmunodeprimidos sí

7SETmanal (04/12/2012)
Las guías de práctica clínica recomiendan la vacunación de la gripe en pacientes con la inmunidad comprometida. Los datos de esta revisión sistemática y metanálisis sugieren que la respuesta clínica y serológica a la vacunación de la gripe en pacientes con infección por VIH, pacientes con cáncer y receptores de transplantes, es satisfactoria pero inferior a la de los controles vacunados inmunocompetentes. En el caso de enfermedades respiratorias y autoinmunes tratados con inmunosupresores la respuesta es similar a los controles.
La mayor parte de las guías de práctica clínica a nivel internacional recomiendan la vacunación anual de la gripe de los pacientes con la inmunidad comprometida debido a enfermedades o tratamientos. Hay dificultades, pero, para definir el nivel de inmunodepresión que representa un umbral por debajo del cual la vacunación está recomendada y por encima del cual no lo está. Las causas subyacentes de inmunodepresión son diversas y esto puede hacer variar la vulnerabilidad a la gripe. En este contexto, las decisiones en la práctica clínica a menudo se toman según el criterio del profesional médico, porque hay dudas de la eficacia en función de la etiología de la inmunodepresión. Esta revisión sitemàtica y metanálisis tiene como objetivo evaluar la vacunación de la gripe en pacientes inmunocomprometidos. En algunos casos se comparó con placebo o no vacunación (PNV) y en la mayoría con controles vacunados inmunocompetentes (CVIC).
Se hizo una revisión de bases de datos de salud y literatura gris para estudios con resultados después de la vacunación de la gripe en pacientes con inmunodepresión debida a inmunodeficiencia primaria o secundaria y se identificaron 209 estudios, distribuidos por etiologías tal y como se muestra en la siguiente figura.

De: J Infect Dis. 2012 Oct;206(8):1250-9.
Los metaanálisis realizados, y los datos narrativas adicionales, sugieren que vacunar pacientes VIH-positivos, pacientes con cáncer y receptores de transplantes confiere una protección significativa frente cuadros gripales. La evidencia en el caso de enfermedades respiratorias y autoinmunes tratados con inmunosupresores fue pobre.
Las probabilidades combinadas de seroconversión y seroprotección fueron generalmente más bajas, de manera significativa en los pacientes VIH-positivos, pacientes con cáncer y receptores de transplantes, en comparación con CVIC. Esto sugeriría una respuesta serológica subóptima. Los metanálisis de datos serológicas en enfermedades autoinmunes y respiratorias tratadas con inmunosupresores dieron resultados equivalentes a los de los CVIC.

Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB, Harris RC and . Influenza vaccination for immunocompromised patients: systematic review and meta-analysis by etiology. The Journal of infectious diseases. 2012 Oct; 206 (8) :1250-9. link

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Postinfarto, el AINE mantiene el riesgo alto

7SETmanal (04/12/2012)
El riesgo cardiovascular después de un infarto de miocardio disminuye rápidamente durante el primer año, y los 5-10 años ha vuelto al estado basal. Los AINE (incluso utilizados durante cortos períodos de tiempo) aumentan el riesgo cardiovascular en pacientes infartados o con insuficiencia cardiaca. En pacientes infartados que toman AINE el riesgo cardiovascular no disminuye con el paso del tiempo, sino que se mantiene elevado, al menos durante los primeros 5 años postinfarto.
Se identificaron los pacientes mayores de 30 años que hubieran tenido un primer infarto de miocardio entre 1997 y 2009 en Dinamarca: un total de más de 99.000 pacientes (64% hombres, edad media 69 años), un 44% de los que recibieron AINE después del infarto.
La mortalidad y el riesgo de sufrir un evento coronario (mortal o no) fueron más elevados entre los pacientes que recibieron AINE que en aquellos que no recibieron, tanto durante el primer año como a lo largo de los primeros 5 años postinfarto. Los resultados se resumen en la siguiente tabla:

	Muerte	Nuevo acontecimiento coronario
Al año del infarto	HR 1,59, IC 1,49-1,69	HR 1,30, IC 1,22-1,39
A los 5 años del infarto	HR 1,63, IC 1,52-1,74	HR 1,41, IC 1,28-1,55

 HR: hazard ratio. IC: intervalo de confianza
Además, se observó asociación entre la dosis y la duración del tratamiento con AINE y el riesgo cardiovascular. El mayor riesgo, tanto de muerte como de nuevos eventos coronarios, fue para diclofenaco. En cambio, naproxen fue el AINE asociado a menor riesgo. No obstante, hay que recordar que con este AINE el riesgo de sangrado gastrointestinal es considerable, mayor que el de rofecoxib, por lo que sigue sin ser un fármaco recomendable en infartados.
La principal limitación de este estudio deriva de su carácter observacional, que no permite descartar al cien por cien la influencia de factores de confusión en los resultados.
No obstante, podemos afirmar con rotundidad que hay que ser cautelosos a la hora de prescribir analgesia en un paciente con antecedentes de infarto, evitando en ellos el uso de AINE.

Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, Bjerring Olesen J, Lamberts M, Ruwald MH, Køber L, Hansen PR, Torp-Pedersen C and Gislason GH. Long-term cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug use according to time passed after first-time myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2012 Oct 16; 126 (16) :1955-63. link

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