La idea de presentar un resumen de esta revisión bibliográfica, surge a
partir de 2 artículos, publicados en revistas de impacto en las que se
reflexiona sobre los parámetros que se consideran necesarios para una
correcta valoración del riesgo cardiovascular. Haciendo énfasis en la
importancia de los determinantes socioeconómicos a la hora de evaluar
este riesgo.
El primero de ellos; “Cardiovascular risk factors, lifestyle and social
determinants”. Palomo.J, Félix-redondo.FJ, Fernandez-Berges.D. British
Journal of General Practice. Octubre 2014 pp 626-633.
¿El ESTATUS SOCIOECONÓMICO ES UN FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR?
ANTECEDENTES. El desarrollo socioeconómico juega un importante papel a
la hora de estratificar el riesgo cardiovascular, aunque la mayoría de
estudios epidemiológicos de estas características no suelen tomarlo en
consideración.
OBJETIVO: Analizar la relación entra los factores de riesgo cardiovascular e indicadores socioeconómicos.
DISEÑO Estudio transversal descriptivo observacional en el área de Don
Benito-Villanueva de la Serena, Badajoz, Extremadura (España)
MÉTODO Un total de 2833 personas (media de edad 51.2) participaron en el
estudio. Las prevalencias y odds ratios (ORs) fueron calculadas para
hipertensión arterial, diabetes, obesidad, hipercolesterolemia,
tabaquismo, estilo de vida sedentario, en función del nivel educacional y
de la situación de empleo.
RESULTADOS Existe una elevada prevalencia de factores de riesgo
cardiovascular relacionados con el nivel educacional y situación
laboral. Mujeres sin estudios universitarios tuvieron un riesgo mayor de
obesidad (OR= 2.5, IC95%: 1.5-4.2), tabaquismo (OR 2.5, IC 95%:
1.7-3.7), y sedentarismo (OR 2.5, IC95% 1.5-3.9) que mujeres con
estudios universitarias. Hombres sin estudios universitarios mostraron
un aumento en el riego de tabaquismo (OR 2.1, IC95% 1.4-3.1),
hipertensión arterial (OR 1.5, IC95% 1-2.4) hipercolesterolemia (OR 1.5
IC 95% 1-2.2) y obesidad (OR 1.5, IC95% 1-2.3) que hombres con estudios
universitarios. El riesgo de obesidad fue mayor en mujeres desempleadas
que en aquellas con empleo (OR 1.4, IC95% 1.1-1.9) pero tuvieron un
menos riesgo de tabaquismo (OR0.7, IC95% 0.5-0.9).
CONCLUSIONES: Existe una asociación inversa entre el nivel educativo y la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular.
COMENTARIO Tradicionalmente se han considerado causas de enfermedad
cardiovascular un conjunto de factores genéticos y ambientales siendo
algunos modificables, y otros no. Sin embargo, es importante considerar
la situación socioeconómica de cada paciente ya que juega un papel
fundamental en el control, y comprensión de la enfermedad, y es en sí
mismo un factor de riesgo, objetivándose que los grupos con peor
pronóstico son aquellos socialmente más desfavorecidos.
En el mismo sentido, aunque realizado en un ámbito bien distinto en EEUU
la American Heart Association (AHA) publica un artículo científico,
titulado “Social Determinants of Risk and Outcomes for Cardiovascular
Disease” Edward P. Havranek, MD, FAHA, Chair; Mahasin S. Mujahid, PhD,
MS, Co-Chair; et al. El 7 Agosto 2015, disponible en el siguiente link
http://circ.ahajournals.org/content/132/9/873.full con el objetivo de
alertar sobre la influencia de los factores sociales en la incidencia,
tratamiento y consecuencias de la enfermedad cardiovascular; ya que ésta
continúa siendo la causa nº1 de mortalidad en EEUU.
En esta ocasión, pone en evidencia que son muchos los grupos
desfavorecidos que reciben una educación sanitaria insuficiente en
prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Siendo ésta
una parte fundamental a la hora de prevenir y reducir la mortalidad por
enfermedad cardiovascular.
Por tanto, concluye al igual que en el artículo anterior la importancia
de tener en cuenta una serie de factores sociales que son determinantes a
la hora de estratificar el riesgo y evolución del paciente que padece
una enfermedad cardiovascular.
AUTORES RESUMEN: Gloria Rabanaque Mallén y Nuria Orozco Mossi. EAP de la Navajas y Gaibiel, tutora y Residente.
lunes, 28 de septiembre de 2015
Docencia Algemesí. ¿Quién teme al colesterol?.
El colesterol, ¿tan malo como dicen? from docenciaalgemesi
- See more at: http://www.nogracias.eu/2015/09/16/colesterol-de-la-sangre-no-es-tan-malo-por-sebastian-vignoli-carradori/#sthash.Y0XkxUiB.dpuf
Parece que, pese a que
las guías, la industria farmacéutica y la publicidad se empeñan en decir
lo contrario, no hay evidencia de que el colesterol sea tan malo como
lo pintan.
Lean y extraigan sus propias conclusiones.
¿Es el colesterol tan malo como dicen? El
15 de septiembre el Dr Sanchis, evidencia en mano, trataba de dar
respuesta a esta pregunta en nuestra sesión de los martes, y un día
depués publicaban en nogracias una entrada de título casi idéntico: ¿Es tan malo el colesterol de la sangre como dicen?
- El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.
- El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.
- Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.
- El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.
- El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres
- El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.
- El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.
- Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.
- El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.
- El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres
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- El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.
- El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.
- Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.
- El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.
- El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres
- El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.
- El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.
- Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.
- El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.
- El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres
- El colesterol de la dieta no está relacionado con la mortalidad cardiovascular ni la total en estudios observacionales. Los ensayos clínicos que tratan de asignar de manera aleatoria el colesterol de la dieta, sí demuestran reducción de eventos cardiovasculares, pero sin reducción de la mortalidad cardiovascular ni la total; y la mayoría de ensayos clínicos tienen problemas metodológicos.
- El colesterol plasmático parece estar relacionado, en estudios observacionales, con la mortalidad coronaria, pero no con la mortalidad por ictus ni la mortalidad total. Y con el problema comentado del sesgo de confusión.
- Los ensayos clínicos que tratan de reducir el colesterol plasmático mediante cambios en la dieta no consiguen reducir la mortalidad cardiovascular ni la total.
- El tratamiento con estatinas en prevención primaria parece reducir la mortalidad coronaria y total, pero en ensayos clínicos con problemas metodológicos graves.
- El tratamiento con estatinas en prevención secundaria parece tener un efecto modesto sobre la mortalidad cardiovascular y total en hombres, con serias dudas sobre su efecto en mujeres
Lean y extraigan sus propias conclusiones.
viernes, 25 de septiembre de 2015
Viletanos. Manejo del Dolor y Otros Síntomas en Cuidados Paliativos.
Puntos Clave:
- EL paciente con enfermedad crónica avanzada y terminal presenta determinados síntomas respiratorios, gastrointestinales, psiconeurológicos, síntomas generales y alteraciones de piel y mucosas que es necesario reconocer y tratar de forma adecuada.
- El dolor es un síntoma de elevada prevalencia en enfermos con cáncer avanzado. Su tratamiento y buen control se asocian a una muerte digna.
- La morfina es el opiáceo de elección en la mayoría de los dolores oncológicos. Es preciso dejar siempre dosis de rescate. Delante de un dolor de difícil control pensar en añadir medicación adjuvante.
Enlaces de Interés:
- Estrategia
de Cuidados Paliativos. Govern de Les Illes Balears. Consellera de
Salut. [Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://cuidadospaliativos.
caib.es/sacmicrofront/ contenido.do?idsite=3145&cont= 43219&lang=es&campa=yes - Programa de Cuidados Paliativos de las Islas Baleares. [Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://cuidadospaliativos.
caib.es/sacmicrofront/ archivopub.do?ctrl= MCRST3145ZI146552&id=146552 - Llagostera
M. El Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD).Bolg Viletanos,
1-10-2013.[Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://viletanos.blogspot.
com.es/2013/10/130731-esad- equipo-de-soporte-de.html - Suárez
JF, Grueso M. Taller de Manejo de Herramientas en Cuidados Paliativos.
NECPAL e IDC-Pal. Blog Viletanos 22-julio-2014. [Citado el 16-4-2015].
Disponible en internet en: http://viletanos.blogspot.
com.es/2015/04/150416-taller- de-manejo-de-herramientas.html - Suárez
JF, Useros V. Principios Básicos del Modelo de Cuidados Paliativos.
Blog Viletanos 22-julio-2014. [Citado el 16-4-2015]. Disponible en
internet en: http://viletanos.blogspot.
com.es/2014/07/140722- principos-basicos-del-modelo- de.html
jueves, 24 de septiembre de 2015
martes, 22 de septiembre de 2015
Cosas del PAC. AINE+antidepresivo, ¡peligro!.
La cohorte utilizada en el análisis incluyó 4 145 226
personas. El riesgo de hemorragia intracraneal a los 30 días durante todo el
período de estudio fue mayor para el uso combinado de antidepresivos y
antiinflamatorios no esteroideos que para el uso de antidepresivos sin
AINE (hazard ratio 1,6, IC 95% 1,32-1,85). No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el riesgo de hemorragia intracraneal
entre las clases de fármacos antidepresivos.
En esta entrada del estupendo blog Hemos leído podéis encontrar más información al respecto. Su sensata conclusión es la siguiente:
Aunque la incidencia es baja, los AINEs son fármacos muy usados por los pacientes como automedicación, por lo que es aconsejable que a los pacientes que toman un ISRS se les recomiende desde los diferentes puestos de atención sanitaria que tengan cuidado con el uso de AINEs.
lunes, 21 de septiembre de 2015
IntraMed. Incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres
Centro Cochrane Iberoamericano
Ford A, Rogerson L, Cody J, Ogah J. Intervenciones con cabestrillos mediouretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 7. Art. No.: CD006375. DOI: 10.1002/14651858.CD006375
Antecedentes
La incontinencia urinaria es un problema muy frecuente y debilitante que afecta a cerca del 50% de las mujeres en algún momento de sus vidas. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una causa contribuyente o predominante en el 30% al 80% de estas mujeres.
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) son un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo reconocido para la IUE. El CMU incluye el paso de una tira pequeña de cinta por el espacio retropúbico u obturador, con puntos de entrada o salida al abdomen inferior o la ingle, respectivamente. Esta revisión no incluye cabestrillos con incisión única.
Objetivos
Evaluar los efectos clínicos de las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la incontinencia de esfuerzo urodinámica (IEU) o la incontinencia urinaria mixta (IUM) en mujeres.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) que contiene ensayos identificados en CENTRAL, MEDLINE, MEDLINE in process, ClinicalTrials.gov y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda 26 junio 2014), Embase y Embase Classic (enero 1947 hasta semana 25, 2014), WHO ICTRP (búsqueda 30 junio 2014) y en las listas de referencias de artículos relevantes.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios en pacientes con IUE, IEU o IUM, en los cuales ambos brazos del ensayo incluyen una intervención con CMU.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los estudios potencialmente elegibles y extrajeron los datos de los ensayos incluidos.
Resultados principales
Se incluyeron 81 ensayos que evaluaron a 12 113 mujeres. La calidad de las pruebas para los resultados se evaluó mediante la herramienta de evaluación GRADE; la calidad de la mayoría de los resultados fue moderada, principalmente debido al riesgo de sesgo o la falta de precisión.
Cincuenta y cinco ensayos con 8652 pacientes contribuyeron con datos y compararon el uso de la vía transobturador (VTO) y la vía retropúbica (VRP). Hay pruebas de calidad moderada de que a corto plazo (hasta un año) la tasa de curación subjetiva con la VTO y la VRP son similares (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 36 ensayos, 5514 mujeres; pruebas de calidad moderada) con una variación del 62% al 98% en el grupo de VTO y del 71% al 97% en el grupo de VRP.
La curación objetiva a corto plazo fue similar en los grupos de VTO y VRP (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 40 ensayos, 6145 mujeres). Menos ensayos informaron datos a plazo medio (uno a cinco años) y a más largo plazo (más de cinco años), pero la curación subjetiva fue similar entre los grupos (CR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; cinco ensayos, 683 mujeres; pruebas de baja calidad; y CR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,12; cuatro ensayos, 714 mujeres; pruebas de calidad moderada, respectivamente). A largo plazo, las tasas de curación subjetivas variaron del 43% al 92% en el grupo de VTO, y del 51% al 88% en el grupo de VRP.
Los procedimientos de CMU realizados mediante la VRP tuvieron mayor morbilidad en comparación con la VTO, aunque la tasa general de eventos adversos permaneció baja. La tasa de perforación vesical fue inferior después de la VTO (0,6% versus 4,5%; CR 0,13; IC del 95%: 0,08 a 0,20; 40 ensayos, 6372 mujeres; pruebas de calidad moderada). La lesión vascular / visceral grave, la media del tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre operatoria y la duración de la estancia hospitalaria fueron inferiores con la VTO.
La disfunción postoperatoria de la evacuación fue menos frecuente después de la VTO (CR 0,53; IC del 95%: 0,43 a 0,65; 37 ensayos, 6200 mujeres; pruebas de calidad moderada). Las tasas generales de dolor en la ingle fueron mayores en el grupo de VTO (6,4% versus 1,3%; CR 4,12; IC del 95%: 2,71 a 6,27; 18 ensayos, 3221 mujeres; pruebas de calidad moderada) mientras que el dolor suprapúbico fue menor en el grupo de VTO (0,8% versus 2,9%; CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78); y ambos fueron de corta duración.
La tasa general de erosión / exposición / extrusión de la cinta en la vagina fue baja en ambos grupos: 24/1000 casos con VTO en comparación con 21/1000 con VRP (CR 1,13; IC del 95%: 0,78 a 1,65; 31 ensayos, 4743 mujeres; pruebas de calidad moderada).
Solamente hubo datos limitados para informar la necesidad de cirugía repetida por incontinencia a largo plazo, pero fue más probable en el grupo de VTO que en el grupo de VRP (CR 8,79; IC del 95%: 3,36 a 23,00; cuatro ensayos, 695 mujeres; pruebas de baja calidad).
La vía retropúbica inferior a superior fue más efectiva que la vía superior a inferior para la curación subjetiva (CR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,19; tres ensayos, 477 mujeres; pruebas de calidad moderada). Esta vía incurrió en significativamente menos disfunción de la evacuación, y dio lugar a menos perforaciones vesicales y erosiones de la cinta en la vagina.
Las tasas de curación subjetiva a corto y medio plazo entre las cintas transobturador pasadas mediante un enfoque medial a lateral en contraposición con un enfoque lateral a medial fueron similares (CR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,06; seis ensayos, 759 mujeres; pruebas de calidad moderada, y CR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,23; dos ensayos, 235 mujeres; pruebas de calidad moderada).
Hubo pruebas de calidad moderada que la disfunción de la evacuación fue más frecuente en el grupo medial a lateral (CR 1,74; IC del 95%: 1,06 a 2,88; ocho ensayos, 1121 mujeres; pruebas de calidad moderada), pero la perforación vaginal fue menos frecuente en la vía medial a lateral (CR 0,25; IC del 95%: 0,12 a 0,53; tres ensayos, 541 mujeres).
Debido a la calidad muy baja de las pruebas, no está claro si las tasas inferiores de perforación del epitelio vaginal afectaron la erosión de la cinta en la vagina (CR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,09; siete ensayos, 1087 mujeres; pruebas de muy baja calidad).
Conclusiones de los autores
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales han sido el tratamiento quirúrgico investigado más ampliamente para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres y tienen un buen perfil de seguridad. Independientemente de las vías utilizadas, son muy eficaces a corto y medio plazo y se han acumulado pruebas que demuestran su efectividad a largo plazo.
Esta revisión ilustra su repercusión positiva sobre la mejoría en la calidad de vida de las pacientes con IUE. Con la excepción del dolor en la ingle, ocurren menos eventos adversos con el empleo de un enfoque transobturador.
Al comparar las técnicas transobturator de una inserción medial a lateral versus una inserción lateral a medial no hay pruebas para apoyar el uso de un enfoque sobre el otro. Sin embargo, una vía inferior a superior fue más eficaz que la vía superior a inferior para las cintas retropúbicas.
Un punto destacado demostrado a través de la revisión es la necesidad del informe de datos de resultado a más largo plazo de los numerosos ensayos existentes. Lo anterior aumentaría de manera significativa la base de pruebas y proporcionaría aclaración con respecto a las incertidumbres acerca de la efectividad a largo plazo y el perfil de eventos adversos.
Comentario
Nuevas opciones terapéuticas permiten a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo escoger de forma más informada
La nueva revisión sistemática Cochrane sobre la cirugía para la incontinencia urinaria por esfuerzo contribuye de forma importante a un debate abierto y ayudará a que las mujeres tomen decisiones más informadas sobre su tratamiento. La inserción de un cabestrillo mediouretral , un tipo de cinta, para sostener los músculos de la vejiga, ya sea con la ingle o el abdomen, dan como resultado tasas de curación similares. Sin embargo, las mujeres necesitarán sopesar varios factores al escoger una operación debido a las diferencias en las complicaciones y el largo plazo necesario para repetir la intervención.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) consiste en la pérdida involuntaria de orina que se produce al toser, estornudar o realizar un esfuerzo físico. Es un problema habitual, especialmente en mujeres que han tenido hijos, y afecta a millones de personas en todo el mundo. Se debe a la debilidad de las estructuras que sostienen la vejiga y su salida (uretra), principalmente los músculos del suelo pélvico, que no consiguen impedir las pérdidas de orina cuando la vejiga está sometida a un esfuerzo, como cuando uno se ríe o estornuda, o a la debilidad del músculo del esfínter que mantiene la uretra cerrada en condiciones normales.
Las mujeres cuyos síntomas persisten tras intentos con enfoques no quirúrgicos, como los ejercicios del suelo pélvico, pueden ser candidatas aptas para la cirugía con el fin de mejorar el control de la vejiga. La intervención quirúrgica se desarrolla en una o dos operaciones que insertan una cinta bajo la uretra para sostenerla. Un abordaje quirúrgico es la inserción de la cinta detrás del hueso púbico y que sale por el abdomen (vía retropúbica inferior a superior) o bien de lado a lado, saliendo por la ingle (vía transobturatriz).
El equipo de investigadores incluyó información procedente de 81 ensayos en total, de los cuales 55 realizaban una comparación directa entre las vías retropúbica y transobturatriz. Hallaron pruebas de calidad moderada de que, al cabo de unos 12 meses, ambas vías de acceso habían curado los síntomas con éxito en un 80% de mujeres. De los pocos estudios que informaron datos a los cinco años, las tasas de curación en ambos grupos habían descendido al 70%.
La inserción transobturatriz pareció conllevar menos riesgo o daño a la vejiga durante la operación con unas 6 mujeres de cada 1000 que lo experimentaron frente a 50 de cada 1000 del grupo retropúbico. Además, menos mujeres (40 de cada 1000) del grupo transobturatriz presentaron dificultades persistentes para evacuar la vejiga por completo en comparación con las 70 de cada 1000 del grupo retropúbico.
Por contra, la operación transobturatriz dio lugar a mayor dolor en la ingle a corto plazo y existen pruebas limitadas de que las mujeres a las que se les practica una inserción por vía transobturatriz tienen más probabilidades de repetir la operación más adelante que las mujeres que se someten a una inserción retropúbica.
Las tasas globales de erosión de la cinta a la vagina fueron del 2% tras ambas cirugías cuando los estudios completaron el seguimiento al cabo de entre uno y cinco años. Las tasas de dolor durante las relaciones sexuales también fueron bajas en ambos grupos.
Durante los últimos años han surgido muchas dudas acerca de la seguridad de la cirugía de continencia, ya que supone implantar una cinta compuesta por una malla artificial. Existen informes de mujeres que han sufrido dolor y lesiones tras la cirugía, que se cree que debe a la cinta, la cual está hecha de plástico no absorbente.
Esto ha dado lugar a acciones legales en todo el mundo, con procesos abiertos en Reino Unido, EE UU y Canadá. En Escocia, el ministro de sanidad pidió a los hospitales que consideraran la suspensión de operaciones con malla hasta que se dispusiese de más datos al respecto. Una revisión independiente realizada en Escocia en 2014 para examinar la seguridad de estas intervenciones publicará sus resultados a finales de este año. Esta última revisión Cochrane es una de las fuentes de pruebas que contribuirá a los hallazgos de dicha revisión independiente.
La autora principal, Abigail Ford del Bradford Teaching Hospitals dijo: “Esta es una revisión muy importante que informa a las mujeres sobre las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas disponibles para el tratamiento de esta afección tan debilitante. Ayuda a aclarar los datos preexistentes sobre la efectividad de estos accesos quirúrgicos y sus efectos secundarios a corto plazo, además de introducir pruebas a más largo plazo sobre eficacia y seguridad. Ayuda a proporcionar a las mujeres más información para tomar decisiones informadas”.
La doctora Ford continúa: “Comprender estas pruebas en su contexto es muy importante para las mujeres. Necesitan conocer las alternativas menos invasivas, como los ejercicios del suelo pélvico, que deben intentarse antes de considerar cualquier tipo de cirugía. Debido a los riesgos que conlleva cualquier intervención quirúrgica, las mujeres deben sopesar detenidamente su nivel de afectación por las pérdidas de orina y el hecho de correr el pequeño riesgo de que algo salga mal como resultado de la cirugía”.
Joseph Ogah, especialista en ginecología, afirma: “Necesitamos saber más acerca de lo que les ocurre a las mujeres a largo plazo. Esta revisión encontró 35 ensayos llevados a cabo hace más de 5 años: si a todas las mujeres de estos ensayos se les hubiera realizado un seguimiento sabríamos mucho más acerca del tiempo que dura la operación y, lo más importante, si desarrollaron efectos secundarios tardíos pero significativos. En lugar de comenzar un nuevo ensayo en este campo, necesitamos obtener seguimientos a largo plazo de los ya existentes”.
El doctor Ogah añadió: “Aunque esta revisión compare las dos operaciones más habituales actualmente en práctica en el mundo desarrollado, necesitamos pruebas más sólidas que las comparen con los anteriores tipos de cirugía a los que han reemplazado; para ello, sería útil analizar comparaciones indirectas si no se dispone de pruebas directas o si estas no son lo suficientemente fiables”.
Ford A, Rogerson L, Cody J, Ogah J. Intervenciones con cabestrillos mediouretrales para la incontinencia urinaria de esfuerzo en mujeres. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 7. Art. No.: CD006375. DOI: 10.1002/14651858.CD006375
Antecedentes
La incontinencia urinaria es un problema muy frecuente y debilitante que afecta a cerca del 50% de las mujeres en algún momento de sus vidas. La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una causa contribuyente o predominante en el 30% al 80% de estas mujeres.
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) son un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo reconocido para la IUE. El CMU incluye el paso de una tira pequeña de cinta por el espacio retropúbico u obturador, con puntos de entrada o salida al abdomen inferior o la ingle, respectivamente. Esta revisión no incluye cabestrillos con incisión única.
Objetivos
Evaluar los efectos clínicos de las intervenciones con cabestrillos mediouretrales (CMU) para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la incontinencia de esfuerzo urodinámica (IEU) o la incontinencia urinaria mixta (IUM) en mujeres.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) que contiene ensayos identificados en CENTRAL, MEDLINE, MEDLINE in process, ClinicalTrials.gov y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos (búsqueda 26 junio 2014), Embase y Embase Classic (enero 1947 hasta semana 25, 2014), WHO ICTRP (búsqueda 30 junio 2014) y en las listas de referencias de artículos relevantes.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios en pacientes con IUE, IEU o IUM, en los cuales ambos brazos del ensayo incluyen una intervención con CMU.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la calidad metodológica de los estudios potencialmente elegibles y extrajeron los datos de los ensayos incluidos.
Resultados principales
Se incluyeron 81 ensayos que evaluaron a 12 113 mujeres. La calidad de las pruebas para los resultados se evaluó mediante la herramienta de evaluación GRADE; la calidad de la mayoría de los resultados fue moderada, principalmente debido al riesgo de sesgo o la falta de precisión.
Cincuenta y cinco ensayos con 8652 pacientes contribuyeron con datos y compararon el uso de la vía transobturador (VTO) y la vía retropúbica (VRP). Hay pruebas de calidad moderada de que a corto plazo (hasta un año) la tasa de curación subjetiva con la VTO y la VRP son similares (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 36 ensayos, 5514 mujeres; pruebas de calidad moderada) con una variación del 62% al 98% en el grupo de VTO y del 71% al 97% en el grupo de VRP.
La curación objetiva a corto plazo fue similar en los grupos de VTO y VRP (CR 0,98; IC del 95%: 0,96 a 1,00; 40 ensayos, 6145 mujeres). Menos ensayos informaron datos a plazo medio (uno a cinco años) y a más largo plazo (más de cinco años), pero la curación subjetiva fue similar entre los grupos (CR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; cinco ensayos, 683 mujeres; pruebas de baja calidad; y CR 0,95; IC del 95%: 0,80 a 1,12; cuatro ensayos, 714 mujeres; pruebas de calidad moderada, respectivamente). A largo plazo, las tasas de curación subjetivas variaron del 43% al 92% en el grupo de VTO, y del 51% al 88% en el grupo de VRP.
Los procedimientos de CMU realizados mediante la VRP tuvieron mayor morbilidad en comparación con la VTO, aunque la tasa general de eventos adversos permaneció baja. La tasa de perforación vesical fue inferior después de la VTO (0,6% versus 4,5%; CR 0,13; IC del 95%: 0,08 a 0,20; 40 ensayos, 6372 mujeres; pruebas de calidad moderada). La lesión vascular / visceral grave, la media del tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre operatoria y la duración de la estancia hospitalaria fueron inferiores con la VTO.
La disfunción postoperatoria de la evacuación fue menos frecuente después de la VTO (CR 0,53; IC del 95%: 0,43 a 0,65; 37 ensayos, 6200 mujeres; pruebas de calidad moderada). Las tasas generales de dolor en la ingle fueron mayores en el grupo de VTO (6,4% versus 1,3%; CR 4,12; IC del 95%: 2,71 a 6,27; 18 ensayos, 3221 mujeres; pruebas de calidad moderada) mientras que el dolor suprapúbico fue menor en el grupo de VTO (0,8% versus 2,9%; CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78); y ambos fueron de corta duración.
La tasa general de erosión / exposición / extrusión de la cinta en la vagina fue baja en ambos grupos: 24/1000 casos con VTO en comparación con 21/1000 con VRP (CR 1,13; IC del 95%: 0,78 a 1,65; 31 ensayos, 4743 mujeres; pruebas de calidad moderada).
Solamente hubo datos limitados para informar la necesidad de cirugía repetida por incontinencia a largo plazo, pero fue más probable en el grupo de VTO que en el grupo de VRP (CR 8,79; IC del 95%: 3,36 a 23,00; cuatro ensayos, 695 mujeres; pruebas de baja calidad).
La vía retropúbica inferior a superior fue más efectiva que la vía superior a inferior para la curación subjetiva (CR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,19; tres ensayos, 477 mujeres; pruebas de calidad moderada). Esta vía incurrió en significativamente menos disfunción de la evacuación, y dio lugar a menos perforaciones vesicales y erosiones de la cinta en la vagina.
Las tasas de curación subjetiva a corto y medio plazo entre las cintas transobturador pasadas mediante un enfoque medial a lateral en contraposición con un enfoque lateral a medial fueron similares (CR 1,00; IC del 95%: 0,96 a 1,06; seis ensayos, 759 mujeres; pruebas de calidad moderada, y CR 1,06; IC del 95%: 0,91 a 1,23; dos ensayos, 235 mujeres; pruebas de calidad moderada).
Hubo pruebas de calidad moderada que la disfunción de la evacuación fue más frecuente en el grupo medial a lateral (CR 1,74; IC del 95%: 1,06 a 2,88; ocho ensayos, 1121 mujeres; pruebas de calidad moderada), pero la perforación vaginal fue menos frecuente en la vía medial a lateral (CR 0,25; IC del 95%: 0,12 a 0,53; tres ensayos, 541 mujeres).
Debido a la calidad muy baja de las pruebas, no está claro si las tasas inferiores de perforación del epitelio vaginal afectaron la erosión de la cinta en la vagina (CR 0,42; IC del 95%: 0,16 a 1,09; siete ensayos, 1087 mujeres; pruebas de muy baja calidad).
Conclusiones de los autores
Las intervenciones con cabestrillos mediouretrales han sido el tratamiento quirúrgico investigado más ampliamente para la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) en mujeres y tienen un buen perfil de seguridad. Independientemente de las vías utilizadas, son muy eficaces a corto y medio plazo y se han acumulado pruebas que demuestran su efectividad a largo plazo.
Esta revisión ilustra su repercusión positiva sobre la mejoría en la calidad de vida de las pacientes con IUE. Con la excepción del dolor en la ingle, ocurren menos eventos adversos con el empleo de un enfoque transobturador.
Al comparar las técnicas transobturator de una inserción medial a lateral versus una inserción lateral a medial no hay pruebas para apoyar el uso de un enfoque sobre el otro. Sin embargo, una vía inferior a superior fue más eficaz que la vía superior a inferior para las cintas retropúbicas.
Un punto destacado demostrado a través de la revisión es la necesidad del informe de datos de resultado a más largo plazo de los numerosos ensayos existentes. Lo anterior aumentaría de manera significativa la base de pruebas y proporcionaría aclaración con respecto a las incertidumbres acerca de la efectividad a largo plazo y el perfil de eventos adversos.
Comentario
Nuevas opciones terapéuticas permiten a las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo escoger de forma más informada
La nueva revisión sistemática Cochrane sobre la cirugía para la incontinencia urinaria por esfuerzo contribuye de forma importante a un debate abierto y ayudará a que las mujeres tomen decisiones más informadas sobre su tratamiento. La inserción de un cabestrillo mediouretral , un tipo de cinta, para sostener los músculos de la vejiga, ya sea con la ingle o el abdomen, dan como resultado tasas de curación similares. Sin embargo, las mujeres necesitarán sopesar varios factores al escoger una operación debido a las diferencias en las complicaciones y el largo plazo necesario para repetir la intervención.
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) consiste en la pérdida involuntaria de orina que se produce al toser, estornudar o realizar un esfuerzo físico. Es un problema habitual, especialmente en mujeres que han tenido hijos, y afecta a millones de personas en todo el mundo. Se debe a la debilidad de las estructuras que sostienen la vejiga y su salida (uretra), principalmente los músculos del suelo pélvico, que no consiguen impedir las pérdidas de orina cuando la vejiga está sometida a un esfuerzo, como cuando uno se ríe o estornuda, o a la debilidad del músculo del esfínter que mantiene la uretra cerrada en condiciones normales.
Las mujeres cuyos síntomas persisten tras intentos con enfoques no quirúrgicos, como los ejercicios del suelo pélvico, pueden ser candidatas aptas para la cirugía con el fin de mejorar el control de la vejiga. La intervención quirúrgica se desarrolla en una o dos operaciones que insertan una cinta bajo la uretra para sostenerla. Un abordaje quirúrgico es la inserción de la cinta detrás del hueso púbico y que sale por el abdomen (vía retropúbica inferior a superior) o bien de lado a lado, saliendo por la ingle (vía transobturatriz).
El equipo de investigadores incluyó información procedente de 81 ensayos en total, de los cuales 55 realizaban una comparación directa entre las vías retropúbica y transobturatriz. Hallaron pruebas de calidad moderada de que, al cabo de unos 12 meses, ambas vías de acceso habían curado los síntomas con éxito en un 80% de mujeres. De los pocos estudios que informaron datos a los cinco años, las tasas de curación en ambos grupos habían descendido al 70%.
La inserción transobturatriz pareció conllevar menos riesgo o daño a la vejiga durante la operación con unas 6 mujeres de cada 1000 que lo experimentaron frente a 50 de cada 1000 del grupo retropúbico. Además, menos mujeres (40 de cada 1000) del grupo transobturatriz presentaron dificultades persistentes para evacuar la vejiga por completo en comparación con las 70 de cada 1000 del grupo retropúbico.
Por contra, la operación transobturatriz dio lugar a mayor dolor en la ingle a corto plazo y existen pruebas limitadas de que las mujeres a las que se les practica una inserción por vía transobturatriz tienen más probabilidades de repetir la operación más adelante que las mujeres que se someten a una inserción retropúbica.
Las tasas globales de erosión de la cinta a la vagina fueron del 2% tras ambas cirugías cuando los estudios completaron el seguimiento al cabo de entre uno y cinco años. Las tasas de dolor durante las relaciones sexuales también fueron bajas en ambos grupos.
Durante los últimos años han surgido muchas dudas acerca de la seguridad de la cirugía de continencia, ya que supone implantar una cinta compuesta por una malla artificial. Existen informes de mujeres que han sufrido dolor y lesiones tras la cirugía, que se cree que debe a la cinta, la cual está hecha de plástico no absorbente.
Esto ha dado lugar a acciones legales en todo el mundo, con procesos abiertos en Reino Unido, EE UU y Canadá. En Escocia, el ministro de sanidad pidió a los hospitales que consideraran la suspensión de operaciones con malla hasta que se dispusiese de más datos al respecto. Una revisión independiente realizada en Escocia en 2014 para examinar la seguridad de estas intervenciones publicará sus resultados a finales de este año. Esta última revisión Cochrane es una de las fuentes de pruebas que contribuirá a los hallazgos de dicha revisión independiente.
La autora principal, Abigail Ford del Bradford Teaching Hospitals dijo: “Esta es una revisión muy importante que informa a las mujeres sobre las opciones quirúrgicas mínimamente invasivas disponibles para el tratamiento de esta afección tan debilitante. Ayuda a aclarar los datos preexistentes sobre la efectividad de estos accesos quirúrgicos y sus efectos secundarios a corto plazo, además de introducir pruebas a más largo plazo sobre eficacia y seguridad. Ayuda a proporcionar a las mujeres más información para tomar decisiones informadas”.
La doctora Ford continúa: “Comprender estas pruebas en su contexto es muy importante para las mujeres. Necesitan conocer las alternativas menos invasivas, como los ejercicios del suelo pélvico, que deben intentarse antes de considerar cualquier tipo de cirugía. Debido a los riesgos que conlleva cualquier intervención quirúrgica, las mujeres deben sopesar detenidamente su nivel de afectación por las pérdidas de orina y el hecho de correr el pequeño riesgo de que algo salga mal como resultado de la cirugía”.
Joseph Ogah, especialista en ginecología, afirma: “Necesitamos saber más acerca de lo que les ocurre a las mujeres a largo plazo. Esta revisión encontró 35 ensayos llevados a cabo hace más de 5 años: si a todas las mujeres de estos ensayos se les hubiera realizado un seguimiento sabríamos mucho más acerca del tiempo que dura la operación y, lo más importante, si desarrollaron efectos secundarios tardíos pero significativos. En lugar de comenzar un nuevo ensayo en este campo, necesitamos obtener seguimientos a largo plazo de los ya existentes”.
El doctor Ogah añadió: “Aunque esta revisión compare las dos operaciones más habituales actualmente en práctica en el mundo desarrollado, necesitamos pruebas más sólidas que las comparen con los anteriores tipos de cirugía a los que han reemplazado; para ello, sería útil analizar comparaciones indirectas si no se dispone de pruebas directas o si estas no son lo suficientemente fiables”.
jueves, 17 de septiembre de 2015
Cosas del PAC. Granitos que pican a muerte.
Varón de 25 años (recién cumpliditos), sano y que se encuentra desde
hace tres meses dando vueltas con su mochila y su chica por el sudeste
asiático. Hace un mes, se pone en contacto con su madre, que además es
médica de familia, para, tras saludarla, hacerle saber que le han salido
unos granitos en la parte superior de una de sus nalgas que "pican a muerte", según palabras textuales, adjunta la siguiente foto:
El muchacho en cuestión se encontraba por lo demás estupendamente, disfrutando de su viaje y de la excelente compañía.
Su preocupada madre pensó y pensó y llegó a estas penosas conclusiones: ¿granitos versus herpes?, y como no le daba para más, le aconsejó mantener la zona limpia y seca y tomar algun antihistamínico si el picor no cedía. El joven contestó: ¿limpio y seco, sin bañarme en el mar...? ¡Ja! Eso fue todo...
Durante las semanas posteriores se mantuvieron en contacto, sin hacer mención especial a los molestos granitos. Hace un par de semanas, se puso de nuevo en contacto con su santa madre y atacado le hizo saber que la cosa no mejoraba y que los granitos estaban peor que antes, se habían extendido y picaban lo indecible. Advirtió ella, la madre, un cierto tonito de reproche y de desconfianza no en sus faceta materna pero sí en la profesional...Le mandó esta otra foto:
¡Hummm!, se dijo, va a ser que los granitos versus herpes son otra cosita... y hete ahí que, no tengo ni idea de por qué llegó a esta conclusión, pensó: ¡Eureka, ya lo tengo! ¡Es una larva migrans! Y
muy contenta le explicó a su retoño que eran unos gusanillos que
reptaban bajo su piel y que se fuera al médico para arreglar el
entuerto.
El muchacho se mostró muy agradecido y obedeció a la facultativa y madre. Segun le contó un par de días más tarde, el médico malasio que le atendió estuvo plenamente de acuerdo con el diagnóstico, le aplicó un gas de esos fríos y le prescribió mebendazol 500/24 horas 3 días. Le explicó que tenía tres gusanillos reptando por su nalga y que tardaría unos días en curar del todo. La mejoría clínica fue instantánea y a día de hoy esta es la pinta de las lesiones:
El joven continúa de viaje, le queda una semana para regresar a casita, y
su madre duda entre darle un achuchón de bienvenida y luego fumigarlo o
primero fumigarlo y luego, el achuchón...
Real como la vida misma...Os dejo este enlace a Dermapixel sobre la Larva Migrans que lo cuenta estupendamente. ¡Lo que sufren las madres! ¡Y las médicas!
Su preocupada madre pensó y pensó y llegó a estas penosas conclusiones: ¿granitos versus herpes?, y como no le daba para más, le aconsejó mantener la zona limpia y seca y tomar algun antihistamínico si el picor no cedía. El joven contestó: ¿limpio y seco, sin bañarme en el mar...? ¡Ja! Eso fue todo...
Durante las semanas posteriores se mantuvieron en contacto, sin hacer mención especial a los molestos granitos. Hace un par de semanas, se puso de nuevo en contacto con su santa madre y atacado le hizo saber que la cosa no mejoraba y que los granitos estaban peor que antes, se habían extendido y picaban lo indecible. Advirtió ella, la madre, un cierto tonito de reproche y de desconfianza no en sus faceta materna pero sí en la profesional...Le mandó esta otra foto:
El muchacho se mostró muy agradecido y obedeció a la facultativa y madre. Segun le contó un par de días más tarde, el médico malasio que le atendió estuvo plenamente de acuerdo con el diagnóstico, le aplicó un gas de esos fríos y le prescribió mebendazol 500/24 horas 3 días. Le explicó que tenía tres gusanillos reptando por su nalga y que tardaría unos días en curar del todo. La mejoría clínica fue instantánea y a día de hoy esta es la pinta de las lesiones:
Real como la vida misma...Os dejo este enlace a Dermapixel sobre la Larva Migrans que lo cuenta estupendamente. ¡Lo que sufren las madres! ¡Y las médicas!
Viletanos. Artritis.
Repaso de los tipos más frecuentes de artritis: la artritis reumatoide,
por microcristales, reactiva, infecciosa, psoriásica, la artritis
asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, la Espondilitis
Anquilosante y la Polimialgia Reumática.
Puntos Clave:
Puntos Clave:
- La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, multisitémica e invalidante. Más frecuente en mujeres, se inicia entre los 30-50 años.
- La gota es una monoartritis aguda de repetición cuya causa desencadenante más frecuente son los diuréticos.
- Los criterios de Bird nos definen el diagnóstico de polimialgia reumática cuya etiología es desconocida. Afecta sólo a adultos mayores de 50 años con mayor incidencia sobre las mujeres 2:1.
- La enfermedad inflamatoria intestinal produce en un 20% afectacion poliarticular simétrica migratoria y aguda.
- Pie M, Gelado M. "Artritis Reumatoide a propósito de un caso". AMF 2007: 3(3); 158-165.[Citado el 1-8-2015]. Disponible en internet en: http://amf-semfyc.com/web/downloader_articuloPDF.php?idart=644&id=Artritis_reumatoide.pdf
- Freire M. Criterios Diagnósticos y de Clasificación de las Enfermedades Reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. [Citado el 1-8-2015]. Disponible en internet en: http://www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.php
- Przygoda P, Catoggio L, Soriano E, et al. Medicina (B.Aires) v.62 n4. Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul/ago. 2002. [Citado el 1-8-2015]. Disponible en internet en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802002000400013&script=sci_arttext
martes, 15 de septiembre de 2015
lunes, 14 de septiembre de 2015
viernes, 11 de septiembre de 2015
Viletanos. Fenotipos del Asma Grave
La doctora A. Romero Plaza (Neumóloga Hospital de Manacor) presentó en nuestro Centro de Salud la siguiente ponencia sobre los Genotipos del Asma Grave.
Puntos Clave:
Enlaces de Interés:
Puntos Clave:
- Se define el asma grave cuando el paciente presenta síntomas diurnos continuos (varias veces al día), precisa medicación de rescate diaria, presenta importante limitación de la actividad, frecuentes síntomas nocturnos tiene una función pulmonar FEV1 <60% y presenta dos o más exacerbaciones al año.
- Se entiendo por fenotipo la expresión de las características observables de un individuo debido a la interacción entre los genes que poseen (genotpo) y el ambiente.
- Distinguimos fenotipos clínicos: asma con frecuentes exacerbaciones, con obstrucción fija del flujo aéreo y corticodependiente y fenotipos Inflamatorios: asma grave eosinofílica persistente, no eosinofílica con aumento de neutrófilos y asma grave paugranulocítica.
- Distintos métodos no invasivos permiten estudiar la inflamación en el asma como son la inducción del esputo, el oxido nítrico en aire espirado, la medición de mediadores inflamatorios en plasma o el condensado del aire espirado.
Enlaces de Interés:
- Martin
A, Pérez R. Tratamiento del Asma persistente y de difícil control.
Revista Alergia Mexico. Vol 58. Num. Supl 1. Diciembre 2011. [Citado el
1-8-2015]. Disponible en internet en. http://www.elsevier.es/es-
revista-revista-alergia- mexico-336-articulo- tratamiento-del-asma- persistente-dificil-90090636
miércoles, 9 de septiembre de 2015
Cosas del PAC. Cuando la última pieza del puzzle encaja al final de la entrevista clínica...
Durante la
carrera y en los años de formación como médicos especialistas en MFyC nos han enseñado que la entrevista clínica es
un pilar muy importante en el manejo de las enfermedades.
En el PAC yo creo que
toma una especial relevancia, ya que aparte de la entrevista y de los
datos recabados tras una exploración física exhaustiva y bien dirigida, contamos
con pocas pruebas complementarias que nos den pistas para el diagnóstico delas
diferentes y múltiples patologías que atendemos.
Os estaréis
preguntando a qué viene esta reflexión sobre el buen hacer de una entrevista
clínica: pues bien, os voy a resumir lo que me ha pasado en mi última guardia y
que me ha hecho ponerme a escribir este texto.
Eran las 20h aproximadamente de
un martes cualquiera de guardia del mes
de julio; acude a consulta una mujer joven, de unos 30 años,
que acude al PAC preocupada porque refería haber sufrido varias “lipotimias” a lo largo del
día. Nos relata en la consulta que la primera le había ocurrido por la mañana
estando sentada en un banco al sol en el
parque con su hijo pequeño. Relata cómo se había empezado a sentir indispuesta,
a notar la visión borrosa, sudoración profusa, malestar y sensación de que iba
a perder el conocimiento sin llegar a
perderlo en ningún momento por lo que se levantó del banco y se fue en busca de
sombra y poco a poco fue recuperándose hasta conseguir llegar a casa; desde
entonces había estado “como revuelta” y finalmente había decidido venir a ser
valorada por un médico.
Cuando llega al PAC está ya
asintomática; a las preguntas sobre los
síntomas acompañantes del mareo nos dice no haber tenido dolor torácico, ni disnea ni sensación de palpitaciones, ni
síntomas que pudieran sugerir un déficit neurológico; última regla reciente y de características
normales, y sólo comenta que en los días
previos había tenido dolor abdominal en la región de hipogastrio sin clínica
miccional acompañante que ya había
desaparecido.
A la exploración pocos
datos relevantes: buen color de piel y mucosas, no trabajo respiratorio, Sat O2 97%, PA 100/60 mmHg habitual en ella y
FC normal en torno a 70 lpm. La AC rítmica a buen frecuencia y sin soplos, la
AP con buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreañadidos, el abdomen
anodino y como prueba complementaria un ECG que mostraba un RS sin imágenes de
bloqueo y sin alteraciones de repolarización.
Ante los datos recogidos en la entrevista clínica y en la
exploración a mi compañera residente de MFyC de 4º año y a mí el cuadro nos
sugería un presíncope vasovagal con recuperación completa en probable relación con la exposición solar.
La paciente se encontraba bien y por tanto preparada para irse de alta a su
domicilio con las indicaciones pertinentes en estos casos de observación domiciliaria y reposo
relativo.
El “puzzle” nos parecía estar completo, los datos encajaban en la
historia y cuando estoy ya en el ordenador escribiendo las conclusiones
finales…..la paciente nos comenta que: “estos días las deposiciones que estaba
haciendo eran de color negro”, en ese
momento mi compañera y yo nos quedamos sorprendidas y retomamos el
interrogatorio desde el principio otra vez porque todo había cambiado en un
momento y al “puzzle” le faltaba una pieza por encajar.
Durante la semana anterior y por un problema dental había estado
tomando ibuprofeno (4-6 comprimidos/día) sin tener en cuenta las ingestas de
alimento. Hicimos un tacto rectal y
efectivamente los restos de heces que había en ampolla rectal eran negros,
sugestivos de melenas. Estábamos frente
a un presíncope en relación a un sangrado digestivo probablemente por ingesta
de AINE, estable desde el punto de vista hemodinámico pero que terminó con un
traslado al servicio de Urgencias del hospital de referencia y un ingreso en
Medicina Interna para completar estudio. En la analítica de urgencias destacaba
una Hb de 10.8, cifra por otra parte bastante habitual en una mujer joven con
regla, ¿no os parece?
¡Fue un caso bonito!…pero me llevó a la reflexión de que, si bien había insistido desde el
principio en preguntar sobre clínica respiratoria y cardiológica que tanto me
agobia, había pasado por alto el dolor abdominal que ella comentó y que finalmente era la “pista”
esencial en este caso.
Hay que hacer por tanto una entrevista bien dirigida,
detallada y bien sistematizada para no
olvidar datos que pueden ser decisivos.
Autora: Cristina Ibeas, médica del PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!
martes, 8 de septiembre de 2015
VILETANOS. Dolor Crónico No Oncológico.
Fernado do Pazo Oubiña (Farmacólogo
HUSE) presentó en sesión clínica la siguiente actualización en
farmacoterapia sobre el Dolor Crónico no Oncológico.
Puntos Clave:
Enlaces de Interés:
Breivik H, Collet B, Ventaffrida V, et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10 (2006) 287-333. [Citado el 1-8-2015]. Disponible en internet en: http://institut-ism.de/uploads/media/Breivik_Survey_
http://viletanos.blogspot.com.es/2015/09/150114-dolor-cronico
Puntos Clave:
- Se define el dolor crónico no oncológico como aquel que tiene una duración >3-6meses y que persiste más allá del tiempo esperado tras la resolución del problema subyacente.
- Se ha de consensuar con el paciente el objetivo del tratamiento para conseguir un control aceptable del dolor y mejorar la funcionalidad psíquica y física del mismo.
- La utilización de fármacos siguiendo la Escalera Analgésica de la OMS (1986), se realiza en función de la intensidad del dolor, pasando al escalón siguiente o a asociar fármacos ante la falta de eficacia.
Enlaces de Interés:
Breivik H, Collet B, Ventaffrida V, et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10 (2006) 287-333. [Citado el 1-8-2015]. Disponible en internet en: http://institut-ism.de/uploads/media/Breivik_Survey_
http://viletanos.blogspot.com.es/2015/09/150114-dolor-cronico
lunes, 7 de septiembre de 2015
(PREEVID) ¿ Se debe desinfectar la piel antes de la administración subcutánea de heparinas de bajo peso molecular?
La información recabada en cuanto a la idoneidad de
desinfectar la piel antes de la administración subcutánea (SC) de
heparina de bajo peso molecular (HBPM) es controvertida. Mientras que la
ficha técnica del principio activo enoxaparina(1) y protocolos de enfermería(2,3)
realizados en nuestro ámbito sugieren la desinfección previa (con
alcohol durante 30 segundos), un “best practice” de la Organización
Mundial de la Salud (OMS)(4), dos documentos de consenso(5,6) y dos revisiones narrativas(7,8), establecen
que, salvo que la piel esté visiblemente sucia (en cuyo caso habría que
lavarla con agua y jabón), resulta innecesario desinfectar la piel
donde va a realizarse la inyección SC.
La búsqueda realizada en bases de datos de estudios no ha identificado ensayos clínicos aleatorios que evalúen la efectividad en cuanto a la prevención de infección local, de distintos tipos de antisépticos utilizados previos a la administración SC de HBPM.
La ficha técnica de enoxaparina(1) que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios sugiere que antes de la inyección se ha de limpiar (no frotar), la zona elegida, con un trozo de algodón con alcohol.
Un protocolo de enfermería publicado por la Junta de Andalucía en 2010(2) revisa la administración de medicación por vía SC e también indica que de forma previa a la inyección se ha de desinfectar la piel con alcohol durante 30 segundos y esperar hasta que la piel esté seca.
Por su parte, un manual de procedimientos de enfermería de la Comunidad Valenciana de 2007(3) señala que para administrar fármacos vía SC se ha de desinfectar la zona de punción, desde el centro hacia la parte externa en un radio de 5 cm, aunque sin precisar un antiséptico concreto.
El “best practice” de la OMS(4) y los documentos de consenso consultados(5-8), coinciden en señalar que no es necesario desinfectar la piel limpia antes de proceder a una punción SC. Habría que lavar (con agua y jabón) la piel que está visiblemente manchada o sucia.
El “best practice” de Hutin et al(4) sobre las prácticas recomendadas para el control de infecciones en inyecciones intradérmicas, subcutáneas, e intramusculares, resume que, aunque la piel que está visiblemente manchada o sucia debe lavarse, limpiar la la piel limpia de un paciente antes de poner una inyección no es necesario. Hace referencia a que los estudios realizados sugieren que no existe un mayor riesgo de infección cuando las inyecciones se administran en ausencia de preparación de la piel. Argumenta que las bacterias de la flora cutánea podrían ser introducidas a través de perforación de la piel pero que, sin embargo, la mayoría de ellas son bacterias no patógenas y el número introducido es menor que la dosis infecciosa mínima necesaria para que ocurra una infección. Además, los protocolos de preparación de la piel tradicionalmente utilizados, incluyendo la limpieza con alcohol al 70%, puede ser insuficientes para eliminar la flora cutánea si se utiliza un tiempo de contacto limitado. Por tanto, en caso de que se valore la necesidad de limpieza de la piel con un antiséptico propone utilizar una torunda de un sólo uso y respetar el tiempo de contacto recomendado para cada producto específico. No se deberían utilizar bolas de algodón húmedo almacenadas en contenedores de usos múltiples por el riesgo de contaminación de estos recipientes.
La búsqueda realizada en bases de datos de estudios no ha identificado ensayos clínicos aleatorios que evalúen la efectividad en cuanto a la prevención de infección local, de distintos tipos de antisépticos utilizados previos a la administración SC de HBPM.
La ficha técnica de enoxaparina(1) que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios sugiere que antes de la inyección se ha de limpiar (no frotar), la zona elegida, con un trozo de algodón con alcohol.
Un protocolo de enfermería publicado por la Junta de Andalucía en 2010(2) revisa la administración de medicación por vía SC e también indica que de forma previa a la inyección se ha de desinfectar la piel con alcohol durante 30 segundos y esperar hasta que la piel esté seca.
Por su parte, un manual de procedimientos de enfermería de la Comunidad Valenciana de 2007(3) señala que para administrar fármacos vía SC se ha de desinfectar la zona de punción, desde el centro hacia la parte externa en un radio de 5 cm, aunque sin precisar un antiséptico concreto.
El “best practice” de la OMS(4) y los documentos de consenso consultados(5-8), coinciden en señalar que no es necesario desinfectar la piel limpia antes de proceder a una punción SC. Habría que lavar (con agua y jabón) la piel que está visiblemente manchada o sucia.
El “best practice” de Hutin et al(4) sobre las prácticas recomendadas para el control de infecciones en inyecciones intradérmicas, subcutáneas, e intramusculares, resume que, aunque la piel que está visiblemente manchada o sucia debe lavarse, limpiar la la piel limpia de un paciente antes de poner una inyección no es necesario. Hace referencia a que los estudios realizados sugieren que no existe un mayor riesgo de infección cuando las inyecciones se administran en ausencia de preparación de la piel. Argumenta que las bacterias de la flora cutánea podrían ser introducidas a través de perforación de la piel pero que, sin embargo, la mayoría de ellas son bacterias no patógenas y el número introducido es menor que la dosis infecciosa mínima necesaria para que ocurra una infección. Además, los protocolos de preparación de la piel tradicionalmente utilizados, incluyendo la limpieza con alcohol al 70%, puede ser insuficientes para eliminar la flora cutánea si se utiliza un tiempo de contacto limitado. Por tanto, en caso de que se valore la necesidad de limpieza de la piel con un antiséptico propone utilizar una torunda de un sólo uso y respetar el tiempo de contacto recomendado para cada producto específico. No se deberían utilizar bolas de algodón húmedo almacenadas en contenedores de usos múltiples por el riesgo de contaminación de estos recipientes.
Referencias (8):
- Ficha técnica de Clexane. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Fecha de revisión del texto: Enero 2015. [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
- Administración de medicación por vía subcutánea. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. Junta de Andalucía, octubre 2010. [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
- Manual de Procedimientos básicos de Enfermería en Atención Primaria. Generalitat. Conselleria de Sanitat, 2007. [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
- Hutin Y, Hauri A, Chiarello L, Catlin M, Stilwell B, Ghebrehiwet T, Garner J; Injection Safety Best Practices Development Group. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous, and intramuscular needle injections. Bull World Health Organ. 2003;81(7):491-500. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
- OMS/SIGN: Carpeta de material sobre seguridad de las inyecciones y los procedimientos conexos. Organización Mundial de la Salud, 2011. [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
- Tool for the Assessment of Injection Safety and the Safety of Phlebotomy, Lancet Procedures, Intravenous Injections and Infusions. World Health Organization, 2008. [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
- Gittens G, Bunnell T. Skin disinfection and its efficacy before administering injections. Nurs Stand. 2009 Jun 3-9;23(39):42-4. [Resumen] [Consulta: 04/09/2015]
- Hunter J. Subcutaneous injection technique. Nurs Stand. 2008 Jan 30-Feb 5;22(21):41-4. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 04/09/2015]
viernes, 4 de septiembre de 2015
Viletanos. Eosinofilia.
La eosinofilia puede ser la manifestación de múltiples procesos.
Realizar un adecuado diagnóstico diferencial es fundamental para definir
su etiología. Silvia Nuñez Tejera (R4 MFyC) realiza en la siguiente presentación un repaso de las principales causas que la producen.
Puntos Clave:
http://viletanos.blogspot.com.es/2015/09/141211-eosinofilia.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+Viletanos+%28VILETANOS%29
Puntos Clave:
- La eosinofilia se define como la presencia en sangre de más de 500 eosinófilos por mililitro.
- Podemos clasificarla en primaria, secundaria (procesos hematológicos, infecciosos, alérgicos, neoplasias..), e idiopática.
- Como pruebas complementarias básicas deberemos realizar: hemograma, VSG, pruebas de función renal y hepática, CPK, IgE y sedimento de orina, estudio coproparasitario y una radiografía de tórax.
- Hemos de tener presente en el estudio, si el paciente ha viajado o no a regiones tropicales o si está infectado por el HIV.
- Martin N. A propósito de un caso de eosinofilia, manejo en atención primaria. Semergen. Vol38. Num 05.Julio 2012. Agosto 2012. [Citado el 1-8-2015]. Disponible en internet en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-a-proposito-un-caso-eosinofilia-90145139
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jueves, 3 de septiembre de 2015
miércoles, 2 de septiembre de 2015
Primum non nocere 2015. Seis ‘sesgos” contra pacientes y sus cuidadores en la medicina basada en la evidencia
Trisha Greenhalgh junto a otros autores publica en la revista electrónica BMC Medicine un interesante articulo de debate, Six ‘biases’ against patients and carers in evidence-based medicine, donde se discute seis características (denominadas en el articulo sesgos o biases) de la medicina basada en la evidencia (MBE) que potencialmente y de manera inadvertida pueden modificar, a peor, las preferencias de los pacientes y cuidadores, estos son
- Carencia de participación del paciente en los diseños de la investigación
- Pobre estatus que se da a la experiencia (anecdotas) en la jerarquía de la evidencia.
- Tendencia de la MBE a confundir la atención centrada en el paciente con el uso de herramientas para la toma de decisiones compartidas
- Escasa atención que se presta en la MBE a los desequilibrios de poder que suprimen la voz del paciente
- La MBE sobreenfatiza la díada médico-paciente (ignorando el auto-cuidado y la importancia de las amplias redes sociales del paciente, tanto on como off-line
- El enfoque principal de la MBE en las personas que buscan y obtienen atención sanitaria (y en las que ocultan de aquellos que no buscan o no pueden acceder a la atención).
Estos “sesgos” y sus efectos potenciales sobre el proceso y el resultado de la atención sanitaria basada en la evidencia, se resumen en la Tabla a continuación, pero sin duda los mas interesante es las medidas que se proponen para reducir sus (malos ) efectos, que pasan por: abarcar la participación del paciente en la investigación, hacer un uso más sistemático de la evidencia individual (‘personalmente significativo’) , tener una visión más interdisciplinaria y humanista de las consultas, considerar las relaciones de poder desiguales en los encuentros sanitarios, apoyar a las comunidades de pacientes y tener en cuenta la ley de cuidados inversa.
El bálsamo de Fierabrás. Buena Reflexión.
- Es frecuente ver pacientes en la consulta que se encuentran anclados en una especie de bucle melancólico, lastrados por un acontecimiento ó un pensamiento que les impide ver más allá de dicho evento. La estrategia de atención plena al momento presente, y la concentración en ciclos de 3 minutos dos ó tres veces al día pueden ser muy útiles para que levanten el ancla y se decidan a seguir viviendo con otras expectativas más reales y optimistas.
A veces un pequeño relato ayuda a hacer un poco de" terapia flash", y que te presten atención además de servirles de apoyo en el cambio. He aquí uno de ellos:
A veces un pequeño relato ayuda a hacer un poco de" terapia flash", y que te presten atención además de servirles de apoyo en el cambio. He aquí uno de ellos:
martes, 1 de septiembre de 2015
Medicina mneumotecnia. Aprende la Escala de Glasgow de una manera muy fácil!.
La "Escala de Coma de Glasgow" es una escala neurológica diseñada para evaluar de forma rápida el nivel de conciencia de los pacientes graves (traumatismo craneoencefálico, ictus, hemorragia intracraneal, etc). Se utiliza también como instrumento de selección y predictor pronóstico en pacientes traumatizados.
RECLA MNEMOTÉCNICA en Castellano:
- OJOS: 4 letras (4 puntos)
Los OJOS se ESPANTA n al VER el DOLOR
4. espontá nea
3. Estimular VER bal (En la orden)
2. Estimular DOLOR oso
2. RESPUESTA VERBAL
- HABLA o Verbo: 5 letras (5 puntos)
Un ORIENTA el confuso ndido decia PALABRAS INAPROPIADAS y
SONIDOS INCOMPRESIBLES
5. ORIENTA da
4. confuso sano
3. PALABRAS INAPROPIADAS
2. SONIDOS INCOMPRESIBLES
1. Ninguno
3. RESPUESTA MOTORA
- MOTORA: 6 letras (6 puntos)
Mi MOTO Tiene OLO r a REFLEX
6. O bedece Órdenes
5. LO caliza estimulos dolorosos
4. RE tira al dolor
3. FLE nes anormal Miembros
2. EX tensión anormal Miembros
1. Ninguno
Los clasificaríamos como:
- Leve 15-13
- Moderado de 12-9
- Grave <8.
Cosas del PAC. Pediamecum: farmacos pediátricos.
He buscado en las entradas de Cosas del PAC porque me extraña que no lo hayamos presentado antes...pero no, no he encontrado nada. Bueno pues se trata de una iniciativa que me parece muy útil.
En sus palabras Pediamécum es:
una base de datos documental de los principios activos de uso común en pediatría, creada y mantenida por el Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría, con fichas que se pueden consultar en línea por índice alfabético, por grupos de fármacos, por el nombre del principio activo o por cualquier palabra que aparezca en su contenido. También es posible descargarlas en formato pdf y compartirlas por correo y desde Google Docs
También tiene la posibilidad de descargartelo en el móvil siguiendo estas instrucciones.
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