Paul Glasziou es médico de familia y profesor de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Bond, y preside la Sociedad Internacional para la atención médica basada en la evidencia. En el blog de BMJ Clinical Evidence ha mostrado sus ideas de cómo mejorar los procesos de Medicina Basada en la Evidencia, en parte reconociendo la necesidad de vigilar el sobrediagnóstico, considerar en serio la participación del paciente y considerar en serio las intervenciones no farmacológicas.Gordon Guyatt acuñó el término “Medicina basada en la evidencia” (EBM) hace más de 20 años, y ha tenido una influencia global notable. Pero la MBE no es un conjunto estático de conceptos, situado en tablas de piedra en la década de 1990; es una disciplina joven y en evolución. El concepto fundamental de la MBE – utilizar la mejor evidencia de la investigación disponible para ayudar a la atención clínica – puede haber cambiado poco, pero ver lo que es mejor y cómo aplicarlo en la práctica seguirá desarrollandose. La tercera conferencia ISEHC en Taiwán, en noviembre de 2014, marcó un paso más en la evolución de la atención sanitaria basada en la evidencia. En la sesión plenaria de apertura, sugerí 6 áreas en las que se necesitaba atención en el desarrollo futuro de la MBE.
1. No se salte “paso 0”, pero fomente la duda, la incertidumbre y la honestidad
Los pasos “tradicionales” de la MBE que enseñamos a los estudiantes son: Preguntar, Adquirir, Evaluar y Aplicar. Sin embargo, el Dr. Ian Scott – un médico de Brisbane – ha sugerido que el paso más importante precede a los anteriores: reconocer nuestras incertidumbres. Sin este “Paso 0”, no podemos empezar los otros pasos. Los principiantes a menudo hacen preguntas enrevesadas y detalladas. Pero con la experiencia de la incertidumbre, hacemos preguntas más básicas sobre nuestras pruebas diagnósticas y tratamientos cotidianos, y sobre el asesoramiento y la información que nos inunda. Sin embargo, actualmente entendemos poco de este paso de reconocer nuestras incertidumbres básicas. En McMaster, Sackett, a menudo, expresaba su desacuerdo acerca de los signos clínicos con el fin de suscitar incertidumbre sobre lo que es “correcto”. Otros simplemente requieren a los estudiantes que digan “No sé”, en lugar de tratar a la ignorancia como una admisión de fracaso. Ambas son excelentes ideas, pero, en comparación con los otros pasos de la MBE, tenemos pocas ideas y casi ninguna investigación sobre la mejor manera de desarrollar el “paso 0”. Tenemos que hacer mucho más!
- Cuidado con el sobrediagnóstico: nuestras definiciones son tan importantes como nuestras pruebas diagnósticas.
Durante gran parte de la breve historia de la MBE, hemos dado las definiciones diagnósticas por sentado, utilizándolas como punto de partida para estudiar el pronóstico o tratamiento. Sin embargo, las definiciones de la enfermedad a menudo evolucionan con el tiempo: o bien por cierto – a través de la mejora de la tecnología, como la tomografía computarizada helicoidal para la embolia pulmonar – o a través de cambios deliberados, como la reducción de los umbrales para enfermedades como la diabetes, la hipertensión o la osteoporosis. El “Sobrediagnóstico” ha estado bajo el radar de la MBE, pero ha crecido hasta convertirse en uno de los mayores problemas que enfrenta la medicina. Como ejemplo, tome el crecimiento de 3 veces en la incidencia de cáncer de tiroides en los EE.UU., Australia y otros países ¿Es esto debido a la radiación o la dieta? Probablemente no; lo más probable es que sea una epidemia de diagnóstico, no una epidemia de cáncer. La mortalidad por cáncer de tiroides se ha mantenido sin cambios. Aún más espectacular es el incremento de 15 veces en el cáncer de tiroides en Corea del Sur, que surgió de la facilidad con la que se introduce en los programas de cribado nacionales. Aunque menos dramáticamente, la mayoría de los cánceres han visto aumentos sustanciales en su incidencia lo que parece corresponder a una sobredetección en lugar de a verdaderos aumentos. Muchas otras enfermedades han visto cambios en sus definiciones, y, de ahí una mayor expansión. Un análisis reciente de las guías clínicas identificó 14 definiciones de la enfermedad modificados, de los cuales 10 se ampliaron y sólo el 1 quedó más delimitada.
Este sobrediagnóstico provoca problemas con la interpretación de nuestra evidencia sobre el pronóstico y el tratamiento de enfermedades, dado que el espectro ha cambiado y, a veces de manera espectacular. Sin embargo, El sobrediagnóstico es tan amenazador para la sostenibilidad de la medicina, que es un tema de EBM valioso por sí mismo.
- Es la decisión del paciente: practicar y enseñar Decisiones Compartidas junto con la MBE
La MBE siempre ha expresado su simpatía por la idea de la toma de decisiones compartidas (TDC). Por ejemplo, la definición del libro de texto de Sackett es: “la medicina basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia extraída de la investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente”. Pero el paso de la toma de decisiones compartida recibe mucha menos atención en nuestros libros de texto de EBM y su enseñanza que las habilidades de búsqueda de información o su valoración crítica. Tenemos que ser mucho más explícitos sobre el “cómo” y su enseñanza, como parte de los pasos de la MBE, tanto en la toma de decisiones compartida en general (“opciones” y “decisiones”) como en el uso de ayudas en la decisión. Un pequeño paso es incorporar la TDC a los tutoriales sobre la evaluación crítica. Por ejemplo, después de hacer una evaluación crítica, yo, a menudo termino haciendo con los estudiantes haciendo un juego de rol explicando su significado: uno representa al médico, otro representa al paciente; después damos retroalimentación mediante las “reglas Pendleton” – por parte del médico, luego del paciente, y luego todos los demás; después intercambiamos los papeles y empezamos de nuevo. Un proceso similar también se podría hacer para practicar el uso de una ayuda a la decisión. Tomar más en serio la TDC no es sólo una cosa buena en sí misma, sino que también ayudará a superar el malentendido habitual de considerar la MBE como una disciplina rígida que no está centrada en el paciente.
- Tome las intervenciones no farmacológicas tan en serio como las farmacológicas
Si hay un fármaco que reduce los reingresos al hospital de los pacientes con enfermedad crónica de las vías respiratorias en un 70%; o recortar las tasas de melanoma invasivo en un 50%; o prevenir el 50% de los casos de malaria; o prevenir el 50% de los partos de nalgas, queremos solicitar su acceso. Pero existen tratamientos no farmacológicos que ofrecen estos beneficios, pero se descuidan: ejercicio (“rehabilitación pulmonar”), protector solar todos los días, mosquiteros impregnados de insecticida, y la versión cefálica externa (girando el bebé a través de la pared abdominal de la madre). Los descuidamos, en parte, porque no están disponibles en una sola colección, equivalente a una farmacopea. Para evitar este sesgo disponibilidad, los que trabajan en la MBE tienen que poner más esfuerzo en las intervenciones no farmacológicas que las intervenciones farmacológicas para corregir el desequilibrio existente. El Real Colegio Australiano de Médicos de Familia ha pilotado un Manual de Intervenciones no Farmacológicas pero se necesita un esfuerzo global para extender esto a otras disciplinas y países.
- Construir la práctica clínica “laboratorios” para el estudio de la traducción y la captación
Los cursos de EBM suelen dedicar bastante tiempo a la teoría y habilidades, pero muy poco – o nada – sobre cómo integrar estas habilidades en la atención a la cabecera del paciente. Por otra parte, la práctica clínica de la MBE tiende a no ser registrada, quedando fuera de la vista y la discusión pública, lo que limita el intercambio y la evolución de los métodos. Necesitamos registrar mejor, evaluar y enseñar las diferentes maneras de “hacer” MBE en el ámbito clínico. En una serie de entrevistas en el CEBM en Oxford, hablé con una docena de profesionales destacados de la MBE en diferentes disciplinas clínicas. Tenían muy diferentes maneras de actuar con MBE en oncología pediátrica, medicina perinatal, cirugía, medicina de emergencia, y en la práctica general. Por supuesto, existen diferencias necesarias, pero también pueden descubrirse, aprenderse y adaptarse los procesos de los demás. Tenemos que tratar a los métodos para la práctica eficiente y eficaz de la MBE a la cabecera del paciente tan en serio como tratamos a los métodos para hacer una revisión sistemática. Para ello, vamos a necesitar “laboratorios de EBM” en los que podamos observar fácilmente, registrar y analizar el proceso de usar la evidencia en la práctica.
- Invertir a largo plazo en la automatización de la síntesis de la evidencia
Los costos de la secuenciación de genes han caído dramáticamente en la última década: más de 50% por año. Esta dramática caída en el costo no fue casualidad, sino una inversión seria en hacer la secuencia más rápida, mejor y más barata. Por el contrario, los costos de la síntesis de la evidencia se han incrementado según hemos aumentado el rigor del proceso. Ese costo está inhibiendo el uso y utilización de las pruebas en la práctica, con nuestro panorama informativo plagado de revisiones sistemáticas anticuadas. Tenemos que acelerar dramáticamente los procesos a través de la normalización, racionalización, y – más importante – la automatización de muchos de la docena de pasos para hacer una revisión sistemática u otra síntesis de la evidencia. Tomará tiempo y recursos lograr esto – tal vez reduciendo el tiempo en un 50% por año. Sin esta automatización, iremos más atrás con los comentarios y actualizaciones. Y eso significará que esas revisiones sean vistas como menos y menos relevantes para la práctica.
Si fuera por mí otra vez, habría comenzado con ello antes. Pero como un sabio ecólogo dijo una vez: el mejor momento para plantar un árbol es hace 50 años, el segundo mejor momento es hoy.
COMENTARIOS TORTUGA
Entre las competencia esenciales del medico de familia se encuentra la gestión del conocimiento. En medicina , el método científico ha ido seleccionando los conocimientos considerables como tales propios de cada especialidad. La experiencia adquiere múltiples matices y contenidos en la vida de uno mismo y en la vida social y cultural y, por tanto, también los contenidos y conocimientos verdaderos, que dependen de un contexto o campo de realidad, y no tienen por qué coincidir con los contenidos y el sentido del conocimiento científico. La vida y los conocimientos de la vida, como experiencia, es un campo mucho más amplio que el de la ciencia. En Medicina de Familia, dadas las conexiones biopsicosociales, se hacen precisos ambos tipos de conocimiento. No siempre el conocimiento científico es el más adecuado para vivir y convivir mejor. Por eso hay que admitir una verdad relativa porque el conocimiento mismo es siempre relativo. Por esto no es posible que la evidencia cuantitativa puede entenderse fuera de la vida del paciente y está solo puede ser expresada por el propio paciente, con su participación. También la sociedad tiene derecho a participar y priorizar lo que espera de su sistema sanitario y si su orientación no sostenible (sobrediagnóstico por ejemplo) acuerda con sus valores colectivos.
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