El
dolor abdominal constituye el motivo de acudir a Urgencias número uno
en el mundo, siendo un reto el poder diagnosticarlo correctamente,
acarreando una carga de responsabilidad importante debido a sus
múltiples complicaciones. Como en toda patología, la historia clínica es
esencial, pero así mismo es muy importante saber realizar una buena
exploración abdominal.
http://aduyan.blogspot.com.es/2017/01/sesion-del-31-de-enero-de-2017-dolor.html
martes, 31 de enero de 2017
lunes, 30 de enero de 2017
Sesiones Alza. Sesión bibliográfica sobre anticoagulación:uso de HBPM al inicio de la AP y en terapia puente.
Empezamos el año 2017 con una sesión bibliográfica sobre 2 artículos que
tiene que ver con dos cuestiones prácticas sobre la utilización de HBPM en la atención a pacientes anticoagulados:
-Su utilización al inicio de la anticoagulación oral (AO) con antagonistas de la vitamina K hasta alcanzar las cifras objetivo de INR
- Su indicación en caso de suspensión de la AO por procedimientos quirúrgicos o endoscópicos
En primer lugar repasamos los objetivos de la sesiones bibliográficas. Este tipo de sesiones tienen como objetivo comentar artículos originales relevantes para nuestra práctica clínica.Para eso debemos tener en cuenta su calidad, es decir si nos podemos fiar de sus resultados, a continuación debemos examinar la magnitud de sus resultados para concluir decidiendo si estos pueden cambiar nuestra práctica clínica.
Para ayudarnos en esta tarea proponemos el programa CASP de lectura crítica
CASPe pone a nuestra disposición planillas de lectura crítica y otro material (guías, calculadoras,...) para evaluar los principales tipos de artículos.
El primer artículo Bouillon
K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at
Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients
With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am
Heart Assoc. 2016;5(11) es un estudio de cohortes retrospectivo
realizado en Francia que trata de responder a la primera pregunta
planteada en este caso en pacientes estables con fibrilación auricular
de recién diagnóstico en el que es necesaria la anticoagulación oral.
La fuente de información paar los datos son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.
El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo d su diseño. Los autores observan un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos.
Nuestra práctica debería cambiar dejando de utilizar la HBPM al iniciar la AO en este tipo de pacientes.
El segundo artículo es el ensayo Bridge N Engl J Med. 2015;373(9):823-33.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con
placebo con diseño de no inferioridad para los eventos trombóticos y de
superioridad para hemorragias. En este caso es el único ensayo clínico
publicado que responde a la pregunta de la necesidad de terapia puente
en pacientes con fibrilación auricular.
Este ensayo tiene bajo riesgo de sesgo y muestra una incidencia de hemorragia mayor con la terapia puente de 3,2 % mientras que el grupo que que no la utiliza fue de 1,3 %. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos. Lo que significa que por cada 52 pacientes en los que se utilice la terapia puente se producirá una hemorragia mayor adicional.
Por lo tanto este estudio también deberá modificar nuestra práctica ya que es muy habitual el uso de la terapia puente en nuestro medio.
En resumen hay que seleccionar muy bien los casos en que realmente está indicada el uso de las HBPM cuando iniciamos la AO o cuando se considera necesario interrumpir la AO por un procedimiento quirúrgico o endoscópico
-Su utilización al inicio de la anticoagulación oral (AO) con antagonistas de la vitamina K hasta alcanzar las cifras objetivo de INR
- Su indicación en caso de suspensión de la AO por procedimientos quirúrgicos o endoscópicos
En primer lugar repasamos los objetivos de la sesiones bibliográficas. Este tipo de sesiones tienen como objetivo comentar artículos originales relevantes para nuestra práctica clínica.Para eso debemos tener en cuenta su calidad, es decir si nos podemos fiar de sus resultados, a continuación debemos examinar la magnitud de sus resultados para concluir decidiendo si estos pueden cambiar nuestra práctica clínica.
Para ayudarnos en esta tarea proponemos el programa CASP de lectura crítica
CASPe pone a nuestra disposición planillas de lectura crítica y otro material (guías, calculadoras,...) para evaluar los principales tipos de artículos.
El primer artículo Bouillon
K, et Al. Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at
Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients
With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatient Care. J Am
Heart Assoc. 2016;5(11) es un estudio de cohortes retrospectivo
realizado en Francia que trata de responder a la primera pregunta
planteada en este caso en pacientes estables con fibrilación auricular
de recién diagnóstico en el que es necesaria la anticoagulación oral.La fuente de información paar los datos son la bases de datos de las altas hospitalarias y la base de datos SNIIRAM que contiene información sobre morbilidad y prescripciones.
El estudio está bien diseñado y realizado y su principal incoveniente es el carácter retrospectivo d su diseño. Los autores observan un aumento del 60 % en las hemorragias graves, sobre todo a expensas de las gastrointestinales, con el uso de HBPM sin que aumenten los eventos tromboembólicos.
Nuestra práctica debería cambiar dejando de utilizar la HBPM al iniciar la AO en este tipo de pacientes.
El segundo artículo es el ensayo Bridge N Engl J Med. 2015;373(9):823-33.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado con
placebo con diseño de no inferioridad para los eventos trombóticos y de
superioridad para hemorragias. En este caso es el único ensayo clínico
publicado que responde a la pregunta de la necesidad de terapia puente
en pacientes con fibrilación auricular.Este ensayo tiene bajo riesgo de sesgo y muestra una incidencia de hemorragia mayor con la terapia puente de 3,2 % mientras que el grupo que que no la utiliza fue de 1,3 %. No hubo diferencias en la incidencia de eventos trombóticos. Lo que significa que por cada 52 pacientes en los que se utilice la terapia puente se producirá una hemorragia mayor adicional.
Por lo tanto este estudio también deberá modificar nuestra práctica ya que es muy habitual el uso de la terapia puente en nuestro medio.
En resumen hay que seleccionar muy bien los casos en que realmente está indicada el uso de las HBPM cuando iniciamos la AO o cuando se considera necesario interrumpir la AO por un procedimiento quirúrgico o endoscópico
jueves, 26 de enero de 2017
Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Terapias avanzadas en la Enfermedad de Parkinson.
La pasada Sesión del 3 de Enero, primera de este año 2017, la presentó la Dra. Lidia Lara, R4 del Sº de Neurología. El tema fue las terapias avanzadas en la enfermeda de Parkinson.
Se trata de la segunda enfermedad degenerativa más frecuente, tras el Alzheimer, tiene mayor incidencia a partir de los 80 años y se debe a la pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Tras describir la fisiopatología, formas de presentación y complicaciones (motoras, no motoras y psiquiátricas) de esta enfermedad, se centró en la apomorfina, la duodopa y la cirugía funcional. Se detallan las ventajas y limitaciones de cada una y sus estrategias de uso.
Se trata de la segunda enfermedad degenerativa más frecuente, tras el Alzheimer, tiene mayor incidencia a partir de los 80 años y se debe a la pérdida de neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Tras describir la fisiopatología, formas de presentación y complicaciones (motoras, no motoras y psiquiátricas) de esta enfermedad, se centró en la apomorfina, la duodopa y la cirugía funcional. Se detallan las ventajas y limitaciones de cada una y sus estrategias de uso.
Para descargar la presentación completa pinchar AQUÍ
Sesiones de San Blas. Espirometría CON y SIN Broncodilatación.
"La ciencia médica tiende a ser cada día más y más compleja, por lo que la misión de aquéllos que se dediquen a la docencia debería ser la de simplificar los conocimientos hasta llegar a lo mínimo posible, a encontrar las 4 reglas básicas por las que se rija todo el universo, y explicarlas”. Dr A Hernández
Hoy hemos tenido una reunión de equipo para evaluar y mejorar el flujo de realización, indicación y realización de espirometrías forzadas. En esta reunión hemos participado profesionales médicos y de enfermería con el fin de clarificar dudas y garantizar su realización optima.
Documentación de interés:
Hoy hemos tenido una reunión de equipo para evaluar y mejorar el flujo de realización, indicación y realización de espirometrías forzadas. En esta reunión hemos participado profesionales médicos y de enfermería con el fin de clarificar dudas y garantizar su realización optima.
Según las guías GOLD7 y GesEPOC10, no parece haber evidencia sufciente para realizar un cribado con espirometría a toda la población adulta, aunque sí se establece la realización de espirometría forzada a todo paciente mayor de 35 años con algún síntoma respiratorio crónico que sea fumador de más de 10 cigarrillos día o exfumador de más de 10 años/paquete. La espirometría es una prueba sencilla, barata, no invasiva, estandarizada, reproducible y objetiva, que mide la limitación al fujo aéreo y, por tanto, permite el diagnóstico de enfermedades obstructivas, entre otras, como asma y EPOC. La técnica para realizarla requiere unas condiciones que garanticen la calidad de los resultados para que estos tengan valor clínico. Por tanto hemos revisado las indicaciones , así como la hoja informativa a entregar al paciente así como la conveniencia de indicar espirometrías CON y SIN Broncodilatación.
La Espirometría es imprescindible para el diagnóstico, seguimiento y medición del grado de obstrucción al flujo aéreo. Se considera que hay obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1 es inferior al 80% del valor de referencia y la relación FEV1/FVC (capacidad vital forzada) es inferior al 70% (grado de recomendación D). La prueba broncodilatadora con beta-2-agonistas de acción rápida debe realizarse al menos en la valoración inicial del paciente. Se considera positiva cuando el FEV1 aumenta más del 12% y más de 200 ml en valores absolutos.
- Espirometría forzada en Atención Primaria. AMF 2015;11(6):350-357. Precisa suscripción.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AMF 2011;7(8):424-433. Precisa suscripción.
- Las cuatro reglas de la espirometría. Cuadernos de Atención Primaria. Algoritmo interpretación.
- Preparación para una espirometría (en pdf), instrucciones previas para pacientes aquí.
Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Síndromes frecuentes y/o dolorosos de la mano.
La Dra. Bárbara Rodríguez, del Sº de Cirugía Plástica, hace una descripción detallada de las patologías dolorosas más frecuentes de la mano. Se hace una presentación del Síndrome del Tunel
Carpiano, de la Compresión Cubital, del Dupuytren, del Dedo en Resorte, de la Tenosivitis de De'Quervain, de la Rizartrosis y de la patología de la mano en la Artritis Reumatoide. Se presentan las características clínicas, la fisiopatología, la exploración y de forma muy gráfica las opciones de tratamiento, sobre todo quirúrgico. Entre los aspectos a destacar la dificultad diagnóstica de algunas de las patologías y la posible superposición entre ellas.
Carpiano, de la Compresión Cubital, del Dupuytren, del Dedo en Resorte, de la Tenosivitis de De'Quervain, de la Rizartrosis y de la patología de la mano en la Artritis Reumatoide. Se presentan las características clínicas, la fisiopatología, la exploración y de forma muy gráfica las opciones de tratamiento, sobre todo quirúrgico. Entre los aspectos a destacar la dificultad diagnóstica de algunas de las patologías y la posible superposición entre ellas.
Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ
miércoles, 25 de enero de 2017
PASE DE GUARDIA.
La Píldora Postcoital o del día de Después es un anticonceptivo oral de URGENCIA. No está diseñado para su uso diario ni frecuente (al contrario que otros anticonceptivos),
sino como rápida medida ante una situación puntual de riesgo de
embarazo no deseado para el que han podido fallar otros métodos
anticonceptivos, no ha habido protección o se trata de una agresión
sexual.
Dentro de los anticonceptivos orales de urgencia tenemos varios tipos, según su composición:
- Sólo progestágeno (Levonorgestrel)
- Combinado de estrógeno con progestágeno (Etinilestradiol con levonorgestrel)
- Antiprogestágenos (Uripristal y Mifepristona)
- Otros fármacos en investigación como los inhibidores de las prostaglandinas (meloxicam y Celecoxib).
Además, existen otros tipos de anticonceptivos de urgencia como el DIU de cobre contraceptivo.
Como digo, todos estos métodos son anticonceptivos (disminuyen el riesgo
de embarazo no deseado), pero no previenen el riesgo de contraer una
infección de transmisión sexual.
En España el más utilizado (y el que venden en farmacias sin necesidad
de tener receta) es el Anticonceptivo oral Levonorgestrel, siendo el
anticonceptivo de urgencia del que voy a hablar.
¿Cómo actúa la píldora de Levonorgestrel?
El período menstrual de una mujer ronda los 28 días, contando desde el
primer día de regla hasta el primer día de regla del siguiente ciclo.
Aproximadamente a mitad del ciclo se produce la ovulación, que es la
salida del óvulo desde el ovario a la trompa, preparado para ser
fecundado. Su viabilidad gira en torno a las 24-48 horas. Después de
este tiempo, el óvulo muere y no habría posibilidad de embarazo.
Los espermatozoides, en cambio, tienen una vida media dentro del útero
de 5-6 días. Si tenemos en cuenta lo anterior, vemos que una relación
sexual sin protección 5-6 días antes y hasta 2 días después de la
ovulación podría generar un embarazo.
No se sabe exactamente el día que cada mujer ovula, por lo que calcular
este intervalo es complicado. Los estudios realizados hasta el momento
mantienen la hipótesis de que la píldora de Levonorgestrel actúa retrasando la ovulación,
por lo que en un momento puntual donde o bien fallan otros métodos
anticonceptivos o bien no ha habido protección y puede existir riesgo de
embarazo, la píldora de Levonorgestrel retrasaría el momento de la
ovulación impidiendo así que los espermatozoides que ya estén del útero
aguanten vivos hasta entonces y por consiguiente no llegue a haber
fecundación.
También esta píldora puede impedir la fertilización de un óvulo por su
efecto sobre el moco cervical o la capacidad del espermatozoide para
unirse al óvulo.
¿Cómo se toma la píldora de Levonorgestrel?
La forma de tomar la píldora es en dosis única de Levonorgestrel de 1.5mg o en 2 dosis de 0.75mg separadas por 12 horas.
Es importante que la píldora de Levonorgestrel se tome antes de las 72
horas después a la relación sexual con riesgo de embarazo, que es cuando
más eficacia tiene.
Si llegara a producirse la fecundación del óvulo y su implantación en el útero, esta píldora no tendría ningún efecto.
5 datos sobre la píldora de Levonorgestrel a tener en cuenta
- La píldora de levonorgestrel, como hemos visto, no es abortiva. Tampoco afecta a la fertilidad futura.
- Tiene un porcentaje de fallo de entre el 2-3% .
- Para tomarla no existe contraindicación médica, no se necesita examen físico ni pruebas complementarias, por ello se vende directamente en la farmacia sin necesidad de receta.
- En mujeres con sobrepeso (IMC > 25) podria tener un menor efecto anticonceptivo, pero todavía está en discusión.
- Algunos fármacos pueden disminuir la cantidad de Levonorgestrel en sangre (Anticonvulsivantes, antituberculosos, antirretrovirales, antifúngicos, plantas de herbolario como la Hierba de San Juan) y comprometer su efectividad.
¿Se puede utilizar la píldora de Levonorgestrel con frecuencia?
El uso de píldoras anticonceptivas de urgencia utilizado de forma frecuente puede tener menor efectividad y mayores efectos secundarios, como la irregularidad menstrual, aunque no se ha establecido que su uso repetido constituya un riesgo para la salud.
Curioseando ando...
Revisiones sistemáticas (1, 2, 3)
concluyen que facilitar el acceso a la píldora postcoital o
anticonceptiva de urgencia aumenta su utilización, pero no resulta
significativo en el número de embarazos no deseados. ¿Esto qué quiere
decir? Quizás que se esté haiendo un uso incorrecto de la misma, que no
se tomen las dosis como vienen establecidas, que la píldora tenga poca
potencia... No hay respuesta todavía. Por lo que ¡cuidado! Como en todo,
nos conviene ser muy responsables con su uso.
BIBLIOGRAFÍA:
martes, 24 de enero de 2017
Bloqueos cardiacos en el electrocardiograma. Sapiens Medicus.
http://sapiensmedicus.org/bloqueos-cardiacos-en-el-ecg
Los bloqueos cardiacos (AV) son un retraso en la conducción del nodo AV, así como un fallo intermitente en la conducción de las aurículas a los ventrículos. Estas arritmias se clasifican en primero, segundo o tercer grado; y son causadas por fibrosis del sistema de conducción, daño por enfermedad coronaria, o por medicación como los β bloqueadores o la digoxina. Aprende a continuación a diferenciar los tipos de bloqueo cardíacos en el ECG.
Los bloqueos cardiacos (AV) son un retraso en la conducción del nodo AV, así como un fallo intermitente en la conducción de las aurículas a los ventrículos. Estas arritmias se clasifican en primero, segundo o tercer grado; y son causadas por fibrosis del sistema de conducción, daño por enfermedad coronaria, o por medicación como los β bloqueadores o la digoxina. Aprende a continuación a diferenciar los tipos de bloqueo cardíacos en el ECG.
jueves, 19 de enero de 2017
Cosas del PAC. AINE e insuficiencia cardiaca.
 |
| El dibujo es de aquí |
A partir de
cinco bases de datos de salud de cuatro países europeos, se
identificaron unos 7,7 millones de adultos que iniciaban un tratamiento
con AINE entre 2000 y 2010. Los 92.000 pacientes ingresados por una
insuficiencia cardíaca fueron apareados con controles no ingresados por
una insuficiencia cardíaca. El uso actual de cualquier AINE se asoció a
un aumento del 19% del riesgo de hospitalización por insuficiencia
cardíaca. De más a menos riesgo, ketorolac (OR=1,83), indometacina
(1,51), piroxicam (1,27), diclofenac (1,19), ibuprofeno (1,18) y
naproxeno (1,16). Los resultados fueron significativos
independientemente de su antecedente de insuficiencia cardíaca. Dosis
más altas se asociaron a más riesgo.
A través del blog Clinica Razonable, leemos las conclusiones de la revisión sobre los riesgos de los AINEs realizada por el Boletin de Información Terapéutica de Navarra en junio de 2016:
- Los efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales de los AINE se relacionan con la dosis total diaria y pueden presentarse en tratamientos de menos de 15 días.
- Los AINE más adecuados son ibuprofeno y naproxeno, con o sin protección gástrica, según los factores de riesgo gastrointestinal del paciente.
- Está contraindicado el uso de COXIBs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno (a dosis ≥ 2400 mg/d) y dexibuprofeno (a dosis ≥ 1.200 mg/d) en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular.
- En pacientes con factores de riesgo cardiovasculares se requiere una consideración de la relación beneficio-riesgo antes de ser utilizados. El uso de celecoxib y etoricoxib en Navarra parece excesivo considerando sus contraindicaciones.
- Frente al riesgo GI se puede prescribir gastroprotección, pero frente al cardiovascular no hay farmacoterapia concomitante que lo disminuya.
- Las asociaciones de AINE e IBP se deben utilizar con precaución, ya que no todos los pacientes que necesitan un AINE tienen indicado el uso de un IBP. Además, las pautas posológicas de estas asociaciones pueden llevar a una dosificación incorrecta de alguno de sus principios activos.
martes, 17 de enero de 2017
miércoles, 11 de enero de 2017
lunes, 9 de enero de 2017
redGDPS. Las sulfonilureas, las glitazonas y las insulinas aumentan el riesgo de fractura de cadera en personas mayores.
Un efecto secundario colateral de ciertos antidiabéticos no insulínicos
(ADNI) es la posibilidad de aumentar el riesgo de fracturas, fracturas
osteoporóticas o fracturas patológicas en lugares no habituales de la
enfermedad osteoporótica. La diabetes tipo 2 (DM2), por este motivo,
aumenta el riesgo de osteoporosis y de fractura de cadera hasta en 1,4
veces mas que las personas sin DM2, según algún estudio (no es unánime).
Con todo, aun no siendo esta patología un factor de riesgo de
osteoporosis per se, pues la densidad mineral ósea (DMO) en comparación
con pacientes no DM2 está normal e incluso aumentada, el tipo de
medicación y la edad de presentación de esta patología serían dos hechos
diferenciales que aumentarían el riesgo de padecer una fractura de
cadera.
Uno de los estudios que comentamos, es un análisis de una cohorte prospectiva que intenta investigar si los ADNI tienen alguna influencia en el riesgo de fractura de cadera en pacientes con DM2.
Los pacientes fueron captados de un registro de pacientes de Dinamarca the Danish National Patient Registry (180.000 pacientes con DM2), por un lado, y se cruzaron datos con la información proveniente de la dispensación farmacéutica proveniente del Register of Medicinal Product Statistics, durante el período de tiempo entre enero del 1996 y diciembre del 2011. El objetivo primario fue la exposición a ADNI y la fractura de cadera. Para ello se utilizó un método estadístico de regresión múltiple tipo Cox.
Tras 5,5 años de seguimiento tras el diagnóstico se produjeron 5.244 fracturas de cadera, 10.905 fracturas osteoporóticas mayores y 20.557 otro tipo de fracturas.
La utilización de insulina, metformina, inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 y análogos agonistas de los glucagon-péptido-1 se asociaron con menor riesgo de fractura de cadera.
La utilización de sulfonilureas (SU) durante 90 días se asoció con un aumento del riesgo de fractura de cadera, hazard ratio (HR) 1,64 (IC 95% 1,54-1,75) tanto en hombres como en mujeres, al tiempo que el no haber utilizado estos ADNI no se asociaba con aumento del riesgo de fractura. Más allá de los 90 días el riesgo de fractura se hacía extensivo a otros lugares del cuerpo.
La utilización de glitazonas durante 90 días se asociaba con un incremento en el riesgo de fractura de cadera, HR 2,07 (IC 95% 1,39-3,07), al tiempo que su no utilización no aumentaba el riesgo. En éstas el riesgo estuvo aumentado en las mujeres pero no en los hombres.
Análisis secundarios mostraron un incremento en el riesgo de algún tipo de fractura, fuera fractura osteoporótica mayor, vertebral o en antebrazo en utilizadores recientes de SU y de glitazonas, mientras se reducía con otras medicaciones.
Concluyen que las SU y las glitazonas aumentan el riesgo de fractura de cadera. Las hipoglucemias de las SU podrían ser el mecanismo por el que se produjeran caídas y con ello fracturas, aunque no casa con los datos de las insulinas, que por el contrario no aumentaron el riesgo. Con todo, el antecedente de fracturas previas, la avanzada edad y las caídas fueron factores comunes a este tipo de pacientes. Por ello, tal vez evitar las SU en personas mayores o con riesgos de caídas.
En este aspecto, otro estudio reciente en personas mayores valoró estos aspectos, el riesgo de fractura de cadera y de lesiones no esqueléticas debidos a caídas en una cohorte importante de personas ancianas, según su comorbilidad, medicación antidiabética y evaluación del riesgo de caída. Estudiaron si el riesgo de fracturas en pacientes con o sin DM2 se relaciona con el riesgo de caída o por otras características óseas específicas.
Para ello se incluyeron a 429.313 ancianos (80,8± 8,2 años, 58% mujeres) provenientes del registro sueco “Senior Alert” cuyos datos se relacionaron con otros registros sanitarios del país. Se identificaron a 79.159 individuos con DM2 (45% con tratamiento insulínico, un 41% con ADNI y un 14% sin tratamiento farmacológico) y 343.603 sin DM2. Durante un seguimiento aproximado de 670.000 personas/año, se identificaron 36.132 fracturas (15.572 de cadera) y 20.019 lesiones no esqueléticas debidos a caídas.
En el modelo de regresión multivariante Cox donde el grupo de referencia era los pacientes sin DM2 y el objetivo era la fractura de cadera, el grupo de tratamiento insulínico se asoció con un incremento del riesgo de fractura HR ajustado 1,24 (IC 95% 1,16–1,32), en cambio no hubo riesgo con los ADNI HR 1,03 (IC 95% 0,97–1,11), así como en el grupo sin tratamiento se redujo el riesgo HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,98).
Tanto el grupo con tratamiento insulínico (HR 1,12) como el de ADNI (HR 1,12), pero no el grupo sin tratamiento, fueron predictores de daños no esqueléticos debidos a caídas, así como otro tipo de fracturas, sean de extremidades superiores, tobillo, fracturas osteoporóticas pero no de muñeca.
Un ánalisis diferenciado mostró que en los varones el riesgo de fractura de cadera solo se incrementa en los tratados con insulina, pero en las mujeres este diagnóstico estába relacionado tanto con el tratamiento insulínico como con los ANDI.
Este estudio afirma, al contrario del anterior, que el riesgo de fractura de cadera en ancianos se incrementa tanto en varones o mujeres con DM2 si utilizan insulina, pero otro tipo de lesiones relacionadas con las caídas no diferencian el tipo de tratamiento médico.
Starup-Linde J, Gregersen S, Frost M, Vestergaard P. Use of glucose-lowering drugs and risk of fracture in patients with type 2 diabetes. Bone. 2016 Nov 23;95:136-142. doi: 10.1016/j.bone.2016.11.026. [Epub ahead of print]
Wallander M, Axelsson KF, Nilsson AG, Lundh D, Lorentzon M. Type 2 Diabetes and Risk of Hip Fractures and Non-Skeletal Fall Injuries in the Elderly: A Study From the Fractures and Fall Injuries in the Elderly Cohort (FRAILCO). J Bone Miner Res. 2016 Sep 24. doi: 10.1002/jbmr.3002. [Epub ahead of print]
Chandran M.Diabetes Drug Effects on the Skeleton. Calcif Tissue Int. 2016 Nov 4. [Epub ahead of print].
Uno de los estudios que comentamos, es un análisis de una cohorte prospectiva que intenta investigar si los ADNI tienen alguna influencia en el riesgo de fractura de cadera en pacientes con DM2.
Los pacientes fueron captados de un registro de pacientes de Dinamarca the Danish National Patient Registry (180.000 pacientes con DM2), por un lado, y se cruzaron datos con la información proveniente de la dispensación farmacéutica proveniente del Register of Medicinal Product Statistics, durante el período de tiempo entre enero del 1996 y diciembre del 2011. El objetivo primario fue la exposición a ADNI y la fractura de cadera. Para ello se utilizó un método estadístico de regresión múltiple tipo Cox.
Tras 5,5 años de seguimiento tras el diagnóstico se produjeron 5.244 fracturas de cadera, 10.905 fracturas osteoporóticas mayores y 20.557 otro tipo de fracturas.
La utilización de insulina, metformina, inhibidores de los dipeptidil peptidasa-4 y análogos agonistas de los glucagon-péptido-1 se asociaron con menor riesgo de fractura de cadera.
La utilización de sulfonilureas (SU) durante 90 días se asoció con un aumento del riesgo de fractura de cadera, hazard ratio (HR) 1,64 (IC 95% 1,54-1,75) tanto en hombres como en mujeres, al tiempo que el no haber utilizado estos ADNI no se asociaba con aumento del riesgo de fractura. Más allá de los 90 días el riesgo de fractura se hacía extensivo a otros lugares del cuerpo.
La utilización de glitazonas durante 90 días se asociaba con un incremento en el riesgo de fractura de cadera, HR 2,07 (IC 95% 1,39-3,07), al tiempo que su no utilización no aumentaba el riesgo. En éstas el riesgo estuvo aumentado en las mujeres pero no en los hombres.
Análisis secundarios mostraron un incremento en el riesgo de algún tipo de fractura, fuera fractura osteoporótica mayor, vertebral o en antebrazo en utilizadores recientes de SU y de glitazonas, mientras se reducía con otras medicaciones.
Concluyen que las SU y las glitazonas aumentan el riesgo de fractura de cadera. Las hipoglucemias de las SU podrían ser el mecanismo por el que se produjeran caídas y con ello fracturas, aunque no casa con los datos de las insulinas, que por el contrario no aumentaron el riesgo. Con todo, el antecedente de fracturas previas, la avanzada edad y las caídas fueron factores comunes a este tipo de pacientes. Por ello, tal vez evitar las SU en personas mayores o con riesgos de caídas.
En este aspecto, otro estudio reciente en personas mayores valoró estos aspectos, el riesgo de fractura de cadera y de lesiones no esqueléticas debidos a caídas en una cohorte importante de personas ancianas, según su comorbilidad, medicación antidiabética y evaluación del riesgo de caída. Estudiaron si el riesgo de fracturas en pacientes con o sin DM2 se relaciona con el riesgo de caída o por otras características óseas específicas.
Para ello se incluyeron a 429.313 ancianos (80,8± 8,2 años, 58% mujeres) provenientes del registro sueco “Senior Alert” cuyos datos se relacionaron con otros registros sanitarios del país. Se identificaron a 79.159 individuos con DM2 (45% con tratamiento insulínico, un 41% con ADNI y un 14% sin tratamiento farmacológico) y 343.603 sin DM2. Durante un seguimiento aproximado de 670.000 personas/año, se identificaron 36.132 fracturas (15.572 de cadera) y 20.019 lesiones no esqueléticas debidos a caídas.
En el modelo de regresión multivariante Cox donde el grupo de referencia era los pacientes sin DM2 y el objetivo era la fractura de cadera, el grupo de tratamiento insulínico se asoció con un incremento del riesgo de fractura HR ajustado 1,24 (IC 95% 1,16–1,32), en cambio no hubo riesgo con los ADNI HR 1,03 (IC 95% 0,97–1,11), así como en el grupo sin tratamiento se redujo el riesgo HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,98).
Tanto el grupo con tratamiento insulínico (HR 1,12) como el de ADNI (HR 1,12), pero no el grupo sin tratamiento, fueron predictores de daños no esqueléticos debidos a caídas, así como otro tipo de fracturas, sean de extremidades superiores, tobillo, fracturas osteoporóticas pero no de muñeca.
Un ánalisis diferenciado mostró que en los varones el riesgo de fractura de cadera solo se incrementa en los tratados con insulina, pero en las mujeres este diagnóstico estába relacionado tanto con el tratamiento insulínico como con los ANDI.
Este estudio afirma, al contrario del anterior, que el riesgo de fractura de cadera en ancianos se incrementa tanto en varones o mujeres con DM2 si utilizan insulina, pero otro tipo de lesiones relacionadas con las caídas no diferencian el tipo de tratamiento médico.
Starup-Linde J, Gregersen S, Frost M, Vestergaard P. Use of glucose-lowering drugs and risk of fracture in patients with type 2 diabetes. Bone. 2016 Nov 23;95:136-142. doi: 10.1016/j.bone.2016.11.026. [Epub ahead of print]
Wallander M, Axelsson KF, Nilsson AG, Lundh D, Lorentzon M. Type 2 Diabetes and Risk of Hip Fractures and Non-Skeletal Fall Injuries in the Elderly: A Study From the Fractures and Fall Injuries in the Elderly Cohort (FRAILCO). J Bone Miner Res. 2016 Sep 24. doi: 10.1002/jbmr.3002. [Epub ahead of print]
Chandran M.Diabetes Drug Effects on the Skeleton. Calcif Tissue Int. 2016 Nov 4. [Epub ahead of print].
Consideraciones de seguridad de los AINE. Clinica Razonable.
Con el objetivo de revisar la información y las recomendaciones
actuales sobre el riesgo cardiovascular, gastrointestinal y renal de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) desde el ya frecuentemente
recomendado BIT de Navarra en
este blog se ha realizado una búsqueda en PubMed actualizada a
30/06/2016 priorizando revisiones y metanálisis y se han recopilado las
alertas publicadas por la AEMPS, EMA y FDA sobre los riesgos de los AINE
y las recomendaciones de uso de los mismos
Sus conclusiones son las siguientes:
Sus conclusiones son las siguientes:
- Los efectos adversos gastrointestinales, cardiovasculares y renales de los AINE se relacionan con la dosis total diaria y pueden presentarse en tratamientos de menos de 15 días.
- Los AINE más adecuados son ibuprofeno y naproxeno, con o sin protección gástrica, según los factores de riesgo gastrointestinal del paciente.
- Está contraindicado el uso de COXIBs, diclofenaco, aceclofenaco, ibuprofeno (a dosis ≥ 2400 mg/d) y dexibuprofeno (a dosis ≥ 1.200 mg/d) en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (II-IV NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular.
- En pacientes con factores de riesgo cardiovasculares se requiere una consideración de la relación beneficio-riesgo antes de ser utilizados. El uso de celecoxib y etoricoxib en Navarra parece excesivo considerando sus contraindicaciones.
- Frente al riesgo GI se puede prescribir gastroprotección, pero frente al cardiovascular no hay farmacoterapia concomitante que lo disminuya.
- Las asociaciones de AINE e IBP se deben utilizar con precaución, ya que no todos los pacientes que necesitan un AINE tienen indicado el uso de un IBP. Además, las pautas posológicas de estas asociaciones pueden llevar a una dosificación incorrecta de alguno de sus principios activos.
martes, 3 de enero de 2017
Viletanos. Elevaciones no Isquémicas del ST.
Elevación del ST:
Cardiopatía Isquémica
Repolarización Precoz
Hipertrofia Ventricular izda
Bloqueo de Rama Izda
Pericarditis Aguda
Hiperpotasemia
Síndrome de Brugada
TEP
Cardioversión
Angina de Prinzmetal
No patológico.
http://viletanos.blogspot.com.es/2017/01/160627-elevaciones-no-isquemicas-del-st
Cardiopatía Isquémica
Repolarización Precoz
Hipertrofia Ventricular izda
Bloqueo de Rama Izda
Pericarditis Aguda
Hiperpotasemia
Síndrome de Brugada
TEP
Cardioversión
Angina de Prinzmetal
No patológico.
http://viletanos.blogspot.com.es/2017/01/160627-elevaciones-no-isquemicas-del-st
lunes, 2 de enero de 2017
Sesiones de San Blas. Anticoagulación Oral: Manejo práctico.
Tao en atención primaria from Las Sesiones de San Blas
Sobre este tema en nuestro Blog hay varias sesiones que pueden completar la información y en el artículo titulado "los nuevos anticoagulantes orales" publicado en FMC. 2016;23(9):541-9. se hace un repaso a la indicación de estos nuevos fármacos (precisa suscripción).
También será de tu interés esta entrada en el blog Mipropiolio: [Sesión Clínica y notas] Terapia puente de anticoagulantes y antiagregantes en Atención Primaria.
Sobre este tema en nuestro Blog hay varias sesiones que pueden completar la información y en el artículo titulado "los nuevos anticoagulantes orales" publicado en FMC. 2016;23(9):541-9. se hace un repaso a la indicación de estos nuevos fármacos (precisa suscripción).
También será de tu interés esta entrada en el blog Mipropiolio: [Sesión Clínica y notas] Terapia puente de anticoagulantes y antiagregantes en Atención Primaria.
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