Hace dos días, el BMJ Evidence Based Medicine publicó nuestro llamado a reformar el proceso de definición de enfermedades desde la Atención Primaria (Reforming disease definitions: a new primary care led, people-centred approach).
En el mismo, un grupo de profesores, investigadores y clínicos de todo el mundo planteamos la necesidad de cambiar de forma sustancial el proceso mediante el cual la comunidad científica “crea” enfermedades.
En la mayor parte de las ocasiones la construcción de éstas se realiza desde sociedades o grupos de especialistas que deciden convertir en enfermedad lo que antes era simplemente un problema; muy a menudo éstos no dejan de ser simples circunstancias de la vida cotidiana, que pueden ser dolorosas, molestas o incluso traumáticas pero que forman parte del proceso de vivir: desde la menopausia hasta el duelo por la muerte de una persona, convertida en trastorno depresivo mayor por el DSM V si se prolonga más de dos semanas. Y como bien decía Peter Goetzsche por poco cariño que tengas a alguien próximo, algo de tristeza por su muerte si que tienes al menos un par de semanas.
Junto a ella, la modificación de los umbrales para etiquetar a alguien como enfermo es continua: hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipemias, diabetes gestacional,.aumentan sus cifras de prevalencia, no por el incremento del número de personas que cumplen los criterios diagnósticos establecidos, sino porque cada vez incluyen más personas sanas, asintomáticas pero que de un día para otro toman el pasaporte del reino de la Enfermedad ( como escribía Susan Sontag) simplemente porque un grupo de eruditos decidió en una reunión bajar el umbral de una enfermedad dada. Los vínculos que buena parte de ellos tiene con la industria son más que evidentes. Y el interés de las compañías farmacéuticas por ampliar sus cuotas de mercado y la rentabilidad de sus acciones también. “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios.” Esto escribía el Pais hace unos años hablando de la situación de las ventas del Lipitor. Margaret McCartney escribía en The Patient paradox que “la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud”. Y esos diseñadores, entre los que se encuentran comerciales de la industria pero también prestigiosos especialistas son los que están diseñando hoy lo que es y no es una enfermedad. Los médicos de familia tampoco somos inocentes en este asunto: en muchas ocasiones siguen los mismos patrones que sus “hermanos mayores”, creando grupos de trabajo y estableciendo protocolos y criterios que siguen esa tendencia de medicalizar la vida, a menudo bien “apoyados”desde la industria.
No es un problema menor, sino un grave problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios pero en especial para la salud de las personas que confían en sus médicos. La yatrogenia supone desde haca ya décadas una de las primeras causas de muerte, la tercera para Starfield ya en 2001. Por esa razón nuestra propuesta va dirigida a que los procesos para catalogar un problema como enfermedad deba evaluar explícitamente la evaluación de los potenciales beneficios pero también daños que una modificación del criterio existente supone, focalizando el análisis no tanto en el resultado en la enfermedad concreta, sino en la persona como un todo: por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años se produce un caso de Diabetes (Sattar, Lancet 2010). Poca ganancia es reducir nuestro colesterol si al final acabamos siendo diabéticos.
La segunda de nuestras propuestas va en la dirección de sustraer algo tan importante como la creación de enfermedades ( al fin y al cabo constructos humanos) de los lobbies interesados en su expansión. Los médicos generales y de familia deberían tener un papel muy relevante en ello, puesto que son los que están en una mejor disposición para valorar a los pacientes como personas de forma integral, y no como simples casos de patologías aisladas. La propia sociedad civil debería estar también presente en este debate, que en cualquier caso debería tener reglas muy explícitas respecto a su independencia de la industria.
El BMJ se ha hecho también eco de esta propuesta esta semana. Y el Colegio de Médicos Generales británico (Royal College of General Practitioners) acaba de señalar que “ la invención de enfermedades estñá alarmando al mundo, y tiene la capacidad de producir una presión añadida extrema sobre el NHS y otros sistemas sanitarios del mundo”. Es más, señala que etiquetar innecesariamente a las personas como enfermos no solo produce daño sino que también arruina vidas, además de aumentar la presión sobre generalistas y especialistas y poner en riesgo la solvencia financiera de los servicios sanitarios.
Uno agradecería un posicionamiento similar de las organizaciones profesionales en otros países. Porque el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la expansión de las enfermedades cuando no su simple invención es hoy en día una de las mayores amenazas para la salud de las poblaciones, fruto como tantos otros males de la avaricia humana
