Mujer de 86 años acude por malestar general, mareo, palidez e hipotensión de 3 horas devolución. No dolor torácico ni disnea.
Antecedentes personales: HTA en tto con Olmesartan 10 mg.
Exploración general: PA 83/57 mmHg FC 146 lpm SatO2 100%. Pálida. Eupneica. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Resto anodino.
Pruebas complementarias: Rx Tórax sin alteraciones. Analítica normal. ECG:
ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 142 lpm. Se trata de un Flutter con conducción 2:1. Si tuviéramos dudas, con ADENOSINA IV (bloqueo transitorio del nodo AV) podríamos ver mejor las ondas F. Esto que sigue es una reconstrucción ficticia:
Tratamiento en urgencias:
- Dado que el Flutter causa embolia en pacientes con factores de riesgo (CHA2DS2-VASc) se decide anticuagulación con ENOXAPARINA 100 mg SC.
- Se administra S Fisiológico 500 ml y mejora la TA: 110/60
- AMIODARONA 300 mg diluido e SG a pasar en 20 minutos
- Pasada una hora, su ECG es similar… se añade DIGOXINA 0,5 mg IV
- Pasada otra hora… entra en RITMO SINUSAL… ECG:
Se le deja en observación, monitorizada. Se mantiene en ritmo sinusal estable. Pasadas varias horas se le da de alta + Cita en CCEE de cardio y en hematología para control de INR. Se pauta tratamiento con Sintron y de forma solapada Enoxaparina los primeros 3 días.
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Comentario: al respecto del tratamiento de este caso… en los comentarios recibidos Marta e Iñigo plantean la CVE dado que la paciente está hemodinamicamante inestable (TA: 83/57), sin duda es una buena elección, pero en este caso se optó por la amiodarona… siempre me ha llamado la atención que antes de la CVE se exige la firma del consentimiento y NO así a la hora de administrar amiodarona … Siendo mucho mayores los efectos secundarios de la amiodarona a los de la CVE.
No tengo nada claro que fuera la amiodarona y mucho menos la digoxina las causantes de la reversión a ritmo sinusal… Tanto el Flutter como la FA en su forma PAROXISTICA tienden a revertir de forma espontanea en el 50% de los casos y es por eso que se aconseja una espera de 2 horas antes de realizar la cardioversión.
No olvidar que tanto el Flutter como la Fibrilación Auricular tanto en su forma PAROXÍSTICA como PERMANENTE presentan riesgo de sufrir eventos tromboembólicos, especialmente eventos cerebrales. Se debe calcular este riesgo siguiendo la escalas CHA2DS2-VASc. y decidir la necesidad de anticoagulación oral.
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El FLUTTER es una arritmia relativamente frecuente, en general se presenta como una taquicardia rítmica de QRS estrecho a una FC en torno a 150 lpm (dado el bloqueo 2:1). Se distinguen varios tipos:
FLUTTE:R AURICULAR TÍPICO: Es el más frecuente. Se produce por un mecanismo 2:de macroreentrada a nivel de la aurícula derecha, donde el estímulo la recorre de forma circular y se originan las Ondas F bien definidas, según su polaridad en las derivaciones inferiores podemos determinar la dirección del estímulo y clasificarlo en antihorario u horario:
Flutter típico antihorario (como el del caso que aquí se expone): Ondas F negativas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).
Flutter típico horario: En el 10% de los pacientes con Flutter típico las ondas F son positivas en las derivaciones inferiores (II, III y aVF).
FLUTTER AURICULAR ATÍPICO: Es menos frecuente que el típico y aunque también se genera por un mecanismo de macroreentrada, se produce en estructuras diferentes a las del flutter típico.
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A algunos médicos el Flutter nos confunde, no lo sabemos identificar con la debida solvencia… La ADENOSINA nos ayuda… Por ejemplo:
* ECG-1: Flutter Auricular con conducción 2:1 con respuesta ventricular a 132 x´.
Al cabo de unos minutos refiere sentir mareo y palpitaciones. Tira de ECG-2:
* ECG-2 (tira de ritmo): Flutter Auricular con conducción 1:1 con respuesta ventricular a 270 x´; QRS ensanchado (aberrancia) que impresiona de Taquicardia Ventricular.
Se le administra un bolo de 6 mg de ADENOSINA y posteriormente de 12 mg. ECG:
El Bloqueo transitorio del nodo AV producido por la Adenosina permite visualizar ondas F. ECG-3:
* ECG-3: Flutter Auricular con conducción 2:1 con respuesta ventricular a 138 x´
Se administra ATENOLOL 25 mg oral. Al cabo de unas horas ECG en Ritmo sinusal:
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CASO 85: FLUTTER Ic (2º a Flecainida):
Mujer de 63 años con episodios de FA Paroxística en tto con Flecainida que acude por palpitaciones. ECG: Taquicardia rítmica a 200 lpm de QRS ancho (parece una TV pero no lo es):
Se le administra 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. ECG:
El bloqueo transitorio del nodo AV producido por la ADENOSINA nos permite ver las ondas (F) de FLUTTER. Por otro lado el QRS se estrecha y la frecuencia cardiaca se enlentece pero al cabo de unos minutos la FC vuelve a 200 lpm esta vez con QRS estrecho. ECG: Flutter con conducción 1:1
Se administran 300 mg de AMIODARONA IV en 30 minutos. ECG:
Si observamos la derivación II podemos intuir las ondas F con bloqueo 2:1, en el tramo final de la tira de ritmo el grado de bloqueo es variable.
Ingresada en planta… entra en ritmo sinusal. ECG:
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