BMJ. Covid-19: se identifica una nueva variante de coronavirus en el Reino Unido.

https://www.bmj.com/content/371/bmj.m4857

El secretario de salud de Inglaterra, Matt Hancock, ha dicho al parlamento que se ha identificado una nueva variante del covid-19 y que puede estar provocando infecciones en el sureste, lo que ha llevado a titulares sobre el "covid mutante". Jacqui Wise responde algunas preguntas comunes

¿Qué sabemos sobre esta nueva variante del SARS-CoV-2?

Se le ha llamado rápidamente VUI-202012/01 (la primera "Variante bajo investigación" en diciembre de 2020) y se define por un conjunto de 17 cambios o mutaciones. Uno de los más importantes es una mutación N501Y en la proteína de pico que usa el virus para unirse al receptor ACE2 humano. Los cambios en esta parte de la proteína de punta pueden, en teoría, hacer que el virus se vuelva más infeccioso y se propague más fácilmente entre las personas.

¿Cómo se detectó la variante?

Fue recogido por el consorcio Covid-19 Genomics UK (COG-UK), que realiza la secuenciación genética aleatoria de muestras positivas de covid-19 en todo el Reino Unido. El consorcio es una asociación de las cuatro agencias de salud pública del Reino Unido, así como el Instituto Wellcome Sanger y 12 instituciones académicas.

Desde su creación en abril de 2020, el consorcio ha secuenciado 140 000 genomas de virus de personas infectadas con covid-19. Utiliza los datos para rastrear brotes, identificar variantes de virus y publicar un informe semanal ( https://www.cogconsortium.uk/data/ ).

¿Qué tan común es?

Hasta el 13 de diciembre, se habían identificado 1108 casos con esta variante en el Reino Unido en casi 60 autoridades locales diferentes, aunque el número real será mucho mayor. Estos casos se produjeron predominantemente en el sureste de Inglaterra, pero ha habido informes recientes de otros lugares, incluidos Gales y Escocia.

Nick Loman, profesor de genómica microbiana y bioinformación en la Universidad de Birmingham, dijo en una sesión informativa del Science Media Center el 15 de diciembre que la variante se detectó por primera vez a fines de septiembre y ahora representa el 20% de los virus secuenciados en Norfolk, el 10% en Essex y 3% en Suffolk. "No hay datos que sugieran que se haya importado del extranjero, por lo que es probable que haya evolucionado en el Reino Unido", dijo.

¿Esta variante se propaga más rápidamente?

Matt Hancock dijo a la Cámara de los Comunes el 14 de diciembre que el análisis inicial mostró que la nueva variante "puede estar asociada" con el reciente aumento de casos en el sureste de Inglaterra. Sin embargo, esto no es lo mismo que decir que está provocando el aumento.

Loman explicó: “Esta variante está fuertemente asociada con donde estamos viendo tasas crecientes de covid-19. Es una correlación, pero no podemos decir que sea causalidad. Pero hay un crecimiento sorprendente en esta variante, razón por la cual estamos preocupados y necesita un seguimiento e investigación urgentes ”.

¿Es de esperar una mutación?

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN y las mutaciones surgen de forma natural a medida que el virus se replica. Ya han surgido muchos miles de mutaciones, pero es probable que solo una minoría muy pequeña sea importante y cambie el virus de manera apreciable. COG-UK dice que actualmente hay alrededor de 4000 mutaciones en la proteína de pico.

Sharon Peacock, directora de COG-UK, dijo en la sesión informativa del Science Media Center: “Se esperan mutaciones y son una parte natural de la evolución. Ya han surgido muchos miles de mutaciones y la gran mayoría no tiene ningún efecto sobre el virus, pero puede ser útil como código de barras para monitorear los brotes ”.

¿Es la nueva variante más peligrosa?

Aún no lo sabemos. Las mutaciones que hacen que los virus sean más infecciosos no necesariamente los hacen más peligrosos. Ya se han detectado varias variantes en el Reino Unido. Por ejemplo, se cree que la variante D614G ha aumentado la capacidad de transmisión del virus y ahora es el tipo más común que circula en el Reino Unido, aunque no parece provocar una enfermedad más grave.

El laboratorio de Public Health England en Porton Down está trabajando actualmente para encontrar cualquier evidencia de que la nueva variante aumente o disminuya la gravedad de la enfermedad. Susan Hopkins, asesora médica conjunta de NHS Test and Trace y Public Health England, dijo: “Actualmente no hay evidencia de que esta cepa cause una enfermedad más grave, aunque se está detectando en una amplia geografía, especialmente donde se detectan más casos. . "

¿Seguirá funcionando la vacuna?

La nueva variante tiene mutaciones en la proteína de pico a la que se dirigen las tres principales vacunas. Sin embargo, las vacunas producen anticuerpos contra muchas regiones de la proteína de pico, por lo que es poco probable que un solo cambio haga que la vacuna sea menos eficaz.

Con el tiempo, a medida que ocurren más mutaciones, es posible que sea necesario modificar la vacuna. Esto sucede con la gripe estacional, que muta todos los años, y la vacuna se ajusta en consecuencia. El virus SARS-CoV-2 no muta tan rápido como el virus de la gripe, y las vacunas que hasta ahora han demostrado ser efectivas en los ensayos son tipos que se pueden modificar fácilmente si es necesario.

Peacock dijo: “Con esta variante no hay evidencia de que evite la vacunación o una respuesta inmune humana. Pero si hay un caso de falla de la vacuna o reinfección, ese caso debe tratarse como alta prioridad para la secuenciación genética ".

Docencia Alto Palancia. SESIÓN CLÍNICA. Acné.

  En esta ocasión el Dr. Víctor González, dermatólogo en nuestra área, nos ofrece un recuerdo acerca del acné, incidiendo en el tratamiento a nuestro nivel de primaria, y desdramatizando el uso de los retinoides sistémicos por parte de la consulta de Dermatología. 

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El Gerente de Mediado. COVID-19: La evaluación que nunca se hará.

  El 7 de agosto enviamos una carta a Lancet instando a la realización de una evaluación externa independiente de la gestión de la pandemia COVID-19 en España. La carta tuvo amplia repercusión en medios de comunicación y tuvo una acogida mayoritariamente favorable, pese a lo cual el Ministerio de Sanidad español no se dio por aludido. En el mes de setiembre publicamos una segunda carta en Lancet Public Health en la que continuábamos urgiendo al gobierno central y al de las comunidades autónomas a realizar la evaluación a la mayor brevedad posible. A resultas de ello, una representación de los autores de ambos textos pudo reunirse con el Ministro y la Secretaria de Estado dos meses después de la publicación de la primera carta, donde el Ministerio se comprometió a elaborar un marco para la evaluación en el plazo de un mes, no sin antes manifestar su malestar por la publicación de la primara carta. Han tardado dos meses en elaborar dicho documento que aún está en fase de borrador; en éste no existe un compromiso firme ni que a sea realmente una evaluación independiente, ni a que se realice pronto, puesto que se establece que el informe final podría estar disponible a los cuatro meses “aproximadamente” de que se constituya el grupo de planificación y coordinación de la evaluación, aún por designar; incluso no se descarta que la supuesta evaluación se realice una vez finalizada la pandemia, cuando los muertos sean ya definitivos. En definitiva, y en el mejor de los casos, no se dispondría de la evaluación hasta el verano del 2021, fecha en la que (con las optimistas previsiones sobre vacunación del señor Illa) la pandemia probablemente haya acabado.

Los más comprensivos a la postura del gobierno, argumentarán que es razonable su retraso al estar en pleno segundo pico, momento en el que las prioridades son otras. Argumento que podría aceptarse si no fuera porque cuando se propuso no había comenzado la segunda ola, además de que si la evaluación es realmente independiente no debería suponer sobrecarga alguna para el Ministerio.

La razón última posiblemente sea otra. L a resistencia del gobierno actual a rendir cuentas (ese gobierno que iba a ser radicalmente diferente de los anteriores), es más que evidente. El Consejo de Transparencia y Buen Gobierno (CTBG), el órgano oficial que vela por el cumplimiento de la ley de transparencia desde 2015, llegó a afirmar recientemente que el Ministerio de Sanidad está “dificultando la adecuada protección y garantía del derecho constitucional a acceder a la información pública”. Ni responde a la ciudadanía en modo alguno, ni lo hace a organismos oficiales como el propio CTBG: de 17 resoluciones emitidas por el citado organismo respecto a peticiones al Ministerio de Sanidad, 15 recibieron silencio administrativo, y en una de las restantes se limitó a enviar un enlace cuya información no correspondía a la información solicitada. Entre las preguntas no respondidas se encuentran la solicitud de información sobre la propia pandemia, ni las actas de las supuestas reuniones de expertos, expertos que por supuesto siguen siendo desconocidos. La tendencia a hacer caso omiso a cuanta demanda de información se solicite no es coyuntural: la declaración del estado de alarma llevó implícita la congelación de la ley de transparencia hasta el mes de junio, momento en que la mayor parte de las peticiones de información previamente realizadas fueron ignoradas.

El señor Illa, ministro de Sanidad es un profundo ignorante en salud y sanidad, pero un consumado artista de la política. ”Ni palabra mala ni hecho bueno” decía mi abuela, dicho que refleja bien su comportamiento: nunca pierde la compostura, siempre “parece” comprender los argumentos de su interlocutor, y tomar nota de sus consideraciones pero en la práctica se comporta como el global de los políticos de este país: practicando un moderno despotismo ilustrado, en el que afirman con vehemencia trabajar por el pueblo, pero despreciando absolutamente sus opiniones y demandas.

No se va a realizar ninguna evaluación independiente, entre otras razones porque ningún gobierno español va a permitir que el resultado de ésta pudiera poner en cuestión, ni siquiera mínimamente, sus decisiones. Nunca se ha hecho y, probablemente, nunca se vaya a hacer: España no dispone de órganos realmente independientes del poder político de turno (la mejor muestra es la justicia) ni de instrumentos que permitan conocer a la ciudadanía el desempeño de su gobierno. Pero tampoco existe voluntad de que esto cambie: el respaldo obtenido en las urnas sirve de patente de corso para poder gobernar a sus respectivos antojos, sin rendir cuentas en momento alguno. Para el presidente del gobierno actual, sus comparecencias ante la prensa son la mejor rendición de cuentas que pueda existir.

España es el país de la OCDE con peores resultados globales en salud y economía: a pesar de la continua limitación de derechos individuales y colectivos a los que se somete a la población española estamos situados en un “envidiable” noveno puesto en el total de personas infectadas pese a ser un país de menos de 50 millones de habitantes; Pero donde las cifras son de escalofrío es en número de muertes: noveno también en cifras absolutas, quinto en muertes por millón, cuarto en exceso total de muertes en este año, y tercero en exceso de muertes por millón de habitantes. Un “gran” resultado pese a limitar en todo lo posible la vida social y económica, decisiones que han producido el mayor impacto en la economía de toda la Unión Europea, con una previsión de caída del PIB   mayor del 12%.

Algunos países tuvieron buenos resultados en la primera oleada, y malos en la segunda o viceversa; España siempre ha estado en ambas olas en los peores lugares. Las residencias siguen siendo el primer lugar de muerte, la Atención Primaria o las UCIs están colapsadas, y la culpa es de la irresponsabilidad de la gente, como si la “gente” en España fuera mucho más irresponsable que en Alemania, Noruega o Australia. Como se ve no hay motivo de preocupación, ni necesidad urgente de realizar evaluación alguna.

La ingenuidad ha sido creer que una evaluación de esta importancia podría realizarse con la colaboración de los gobiernos españoles.

El Rincón de Sisifo. Convalecencia del COVID, un nuevo reto para atención primaria.

Cada vez hay más pacientes que notifican síntomas multiorgánicos posteriores al COVID-19. Van desde tos y dificultad para respirar hasta fatiga, dolor de cabeza, palpitaciones, dolor en el pecho, dolor en las articulaciones, limitaciones físicas, depresión e insomnio, y afectan a personas de distintas edades. En la conferencia de la Academy of Medical Sciences china de Lancet el 23 de noviembre, Bin Cao presentó datos (en prensa en The Lancet ) sobre las consecuencias a largo plazo del COVID-19 para los pacientes en Wuhan, y advirtió que las disfunciones y complicaciones podrían persistir durante al menos 6 meses en algunos pacientes dados de alta. El llamado COVID convaleciente es un problema de salud creciente y es necesario actuar ahora para abordarlo.

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El Gerente de mediado. ¿Tamiflú 2? Vacunas, ciencia y negocios turbios.

 https://gerentedemediado.blogspot.com/2020/

 “Necesitamos el compromiso de las organizaciones y las compañías farmacéuticas para que todos los datos estén disponibles incluso si eso significa que debemos remontarnos 20 años. De lo contrario corremos el riesgo de otra reacción instintiva ante una posible pandemia .Y ¿realmente nos lo podemos permitir?”.

Esto lo escribió Fiona Godlee, directora del BMJ hace más de 6 años. Estaba claro que no nos lo podíamos permitir pero ha vuelto a ocurrir: reacciones instintivas frente a la peor pandemia en un siglo. Esta semana Godlee vuelve a escribir en el BMJ un editorial con el título de “las lecciones perdidas del Tamiflu”, en el que se lamenta de lo poco que aprendemos de los errores que cometemos. Para el que no lo vivió o ha decidido olvidarlo, la gestión de la “pandemia” H1N1 fue uno de los mayores desastres y escándalos de la salud pública recientes, aunque hay que reconocer que ampliamente sobrepasado por la esperpéntica gestión de la COVID-19. La lista de desatinos cometidos fue interminable: epidemia de histeria mundial no justificada por los datos de infección y muerte, conducta sumamente turbia de la OMS (que modificó sus propios criterios de pandemia para justificar sus decisiones, ocultando a la vez los evidentes conflictos de interés de sus asesores vinculados a Roche y Glaxo, las dos empresas productoras de Tamiflu y Ralenza), compra desproporcionada de ambos fármacos y de vacunas por parte de gobiernos de todo el mundo, tergiversación de la información… Conviene volver a leer el mejor resumen de lo que ocurrió entonces, escrito por Juan Gervas, para comprobar hasta qué punto no aprendemos. En aquel entonces el gobierno español compró cerca de 13 millones de vacunas de las que se utilizaron sólo 2. Al igual que el resto de países que se pillaron los dedos , España tuvo que buscar lugares donde colocar el excedente, desde subastarlas a donarlas a países “ de bajos ingresos” o esperar a que caducaran para tirarlos a la basura.

Como bien describe Godlee,se ha vuelto a repetir con la COVID-19 la misma estrategia de venta y utilización indiscriminada de fármacos de efectividad no demostrada ni información suficiente sobre su seguridad, basados en estudios de propaganda de los laboratorios farmacéuticos. Conocer la verdad sobre el Tamiflú (oseltamivir) costó más de cinco años. Durante ese tiempo las dos empresas farmacéuticas se negaron a compartir sus bases de datos con investigadores independientes, lo que solo acabaron haciendo por la presión continuada del BMJ y la Colaboración Cochrane, cuyos trabajos confirmaron que el oseltamivir (Tamiflu) ni era efectivo en el tratamiento de la gripe ni reducía su transmisión, y a la vez producía efectos adversos importantes.

España gastó entonces 333 millones en el tratamiento de la gripe H1N1.Ahora podríagastarse alrededor de 1.200 millones, extensibles hasta algo más de 2.000, si suscribe los seis contratos que ha firmado o va a firmar la Unión Europea con los respectivos fabricantes (Pfizer/BioNtech, Astra Zeneca,CureVac, Sanofi/GSJ, Janssen y Moderna). En función de ello recibiría el 10,5% del producto y el correspondiente 10,5% de la factura total, entre137 y 206 millones de viales según informa Cinco días.

Para el ministro español, señor Illa esto significaría “una estocada de muerte” para el virus. Término taurino muy expresivo que no se si el más adecuado para referirse a algo tan poco tangible como un virus. Es cierto que desde el momento en que Pfizer publicó su nota de prensa donde garantizaba el 95% de eficacia de su vacuna no ha habido político, tertuliano, epidemiólogo a sueldo, o experto televisivo que haya cuestionado ni siquiera tímidamente dichos datos, dando por hecho de que es cuestión de días la muerte anunciada del maldito coronavirus. Sin embargo los datos reales distan mucho de ello. 

Bastan dos artículos de imprescindible lectura para confirmarlo: el primero es el trabajo de Sussane Hodgson et al en Lancet sobre qué es lo que define la eficacia de una vacuna COVID-19. Una vacuna puede actuar frente a la infección, la transmisión o la enfermedad, pero lo verdaderamente importante es saber su efecto frente a la enfermedad severa y la muerte. Y no es posible demostrar estos dos últimos aspectos en la fase 3 de su desarrollo; de hecho “cualquier prueba de la eficacia respecto enfermedad severa o mortalidad en poblaciones en riesgo sólo se conseguirá tras su licencia a través de grandes estudios epidemiológicos”.

El segundo es el magnífico trabajo de Peter Doshi, director asociado del BMJ en esta revista( y uno de los autores de aquella histórica revisión Cochrane) cuyo título ya lo dice bien claro: “ Salvarán vidas las vacunas COVID-19? Los ensayos actuales no están diseñados para decírnoslo”.  Doshi señala que ninguna de las vacunas está diseñada para detectar reducciones en algunos de los resultados severos, como reducción de hospitalizaciones, ingresos en UCI o muertes. Tampoco sobre si interrumpen la transmisión del virus. El número necesario de casos puede explicar parcialmente el hecho: “las admisiones hospitalarias por COVID-19 y la muerte debido a ella son demasiado infrecuentes en estudios sobre el uso de una vacuna en poblaciones de 30.000 personas como para demostrar diferencias estadísticamente significativas”. Lo mismo es aplicable a la reducción de mortalidad o la transmisión de la infección: los ensayos no están diseñados para ello. Aún así se venden como si tal cosa ocurriera y se aceptan sin pruebas por responsables políticos, comunicadores y expertos. Ninguno de esos ensayos incluyen niños o adolescentes (salvo parcialmente el de Astra Zeneca), ni pacientes inmunocomprometidos , ni embarazadas o mujeres en lactancia. Y aunque algunos incluyen ancianos, su número no es suficientemente relevante para sacar conclusiones claras de su eficacia en este grupo. La consecuencia de esto es brutal: como señala Paul Offit “ si no tenemos datos adecuados en mayores de 65 años, éstos no deberían recibir la vacuna, y no dejaría de ser vergonzoso que los que más la necesiten no la reciban”. Situación similar sucede con las minorías.

Otra cuestión importante es la seguridad: el número de los participantes en todos los ensayos realizados hasta la fecha es insuficiente para garantizarla. Como escribe Eric Topol, citado por Dashi: “... estás hablando de dar una vacuna a decenas de millones de personas; ¿y tu te vas a basar en solamente 100 eventos?

Hay un argumento sumamente peligroso en muchos de los que se aferran como a un clave ardiendo a la supuesta eficacia de las vacunas: las agencias responsables sólo autorizarán vacunas seguras y efectivas. Difícil de creer cuando esa demostración se realiza a través de notas de prensa y no de publicaciones científicas. Difícil de confiar cuando los contratos con las empresas son confidenciales. Este aspecto apenas preocupa a los que ocupan cada día páginas de prensa, radios y espacios televisivos diversos. Según informa Cinco Días, todos “estos contratos contarán con una cláusula de retorno, por la que España deberá abonar el coste del encargo realizado al fabricante si finalmente la vacuna no recibe la autorización, según fuentes de Sanidad, aunque los términos exactos de la penalización no se conocen por la confidencialidad de los acuerdos”. ¿Qué ocurriría entonces si hipotéticamente una vacuna no recibe autorización? ¿Otro Tamiflu 2 pero lo grande?

Según informa el diario chileno La Tercera en este país las empresas farmacéuticas no responderán en caso de daño o muerte de los inoculados, teniendo que ser el estado el único responsable por efectos adversos de las vacunas. El gobierno chileno respondió que no había otra opción cuando negociaron con las farmacéuticas. No parece que vaya a ser Chile una excepción en la negociación de las vacunas COVID 19. ¿Qué ocurrirá en España ante la aparición de efectos adversos? ¿Pagará también el Estado, señor Illa?

En resumen no disponemos de información fiable (publicada en revistas serias) sobre la eficacia de las vacunas, la medición de su supuesta eficacia no incluye su posible efecto ni en enfermedad grave ni en mortalidad, ni sería muy representativa en ancianos. Y para remate las empresas que las comercializan parece que obtendrán beneficios incalculables cargando con los riesgos a los gobiernos.

Con la pandemia H1N1 un grupo de blogs alertó respecto al sinsentido de lo que estaba pasando (Gripe y calma). Hoy es impensable. El silencio de los corderos es atronador.

Docencia Rafalafena. Valoración del temblor en Atención Primaria.

 

Os adjuntamos la excelente presentación sobre “Valoración del temblor en Atención Primaria” que ha preparado Anabel Zahonero, R1 de Neurología del Hospital General de Castellón, tras su rotatorio en nuestro Centro de Salud durante el mes de noviembre.
Muchas gracias Anabel, nos será de gran utilidad!!

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RedgedapS. Efectos de la insulina basal sobre el perfil lipídico.

 Un porcentaje cercano al 20% de nuestros pacientes con DM2 precisa tratamiento sustitutorio mediante insulina (INS) para controlar su glucemia.

La INS, al ser una hormona, ha tenido mala fama a nivel cardiovascular (CV), pues siempre se pensó que aceleraba la arteriosclerosis, hasta que el estudio Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN), que comentamos en este blog ya hace años (2012), sobre pacientes con múltiples factores de riesgo CV (FRCV) con prediabetes y durante un seguimiento de 6,2 años  demostró que no incrementaba el riesgo cardiovascular (RCV) ni la mortalidad CV (MCV), concretamente en éste no se incrementó la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en el grupo de la INS glargina (INSG).

En general se entiende que la INS suprimiría la lipolisis periférica e inhibiría la producción de triglicéridos (TRIG) y las low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) por los hepatocitos a la vez que induciría el aclaramiento de estas últimas y la síntesis de high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) al activar la apolipoproteína A1 hepática.

Aún así, la realidad, aún el tiempo transcurrido, es que la acción de la INS  sobre los lípidos no es del todo conocida. Se sabe que la normalización de la glucemia con la INS mejora el perfil lipídico, sobretodo los TRIG, sin embargo, no se conoce el efecto del tratamiento crónico con INS sobre algo tan corriente como los niveles de colesterol total.
En el corto espacio de tiempo del ORIGIN tanto el colesterol total como las LDL-C fueron parecidas en ambos brazos, pacientes con INSG como sin ella, lo que apuntaba que el tratamiento crónico no modificaría estos niveles lipídicos.

Un estudio de H C Gerstein tambien con INSG (206) frente terapia convencional (199) durante 24 semanas al tiempo que reducía la HbA1c también lo hacían los lípidos, fueran los HDL-c y los TRIG.

Existen, sin embargo, revisiones sistemáticas de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a placebo y su relación con los cambios del perfil lipídico (Monami et al), mostrando como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4   (iDPP-4), la acarbosa y la pioglitazona  tendrían un perfil favorable. Y en el segundo escalón en asociación con metformina (MET) sea con iDPP-4 o los agonistas   glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) mejorarían el perfíl lipídico. Los aGLP1 en concreto reducirían el colesterol total, las LDL-c, y los TRIG pero no de manera significativa las HDL-c.

Faltaba, con todo, conocer los efectos de los ADNI frente a la INS basal (INSB) en el perfíl lipídico, de ahí que esta revisión sistemática con metaanálisis de ECA comparando los diversos ADNI frente a la INSB en pacientes con DM2 sea pertinente.
La búsqueda se hizo sobre ECA que documentaran cambios en los parámetros lipídicos (colesterol, TRG, LDL-c,HDL-c) en pacientes con DM2 distribuidos aleatoriamente entre INSB u otra clase de ADNI hasta octubre del 2019 en bases de datos médicas como PubMed, ISI Web of Science, Scopus, www.clinicaltrials.gov, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se utilizó una metodología sistemática según la Guía de Práctica Clínica  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 
De 1.949 artículos inicialmente identificado solo 23 cumplieron criterios de inclusión y se introdujeron en el metaanálisis. De éstos 18 estudios documentaron cambios en los parámetros lipídicos, y 5 solo 3 componentes exclusivamente. En total se incluyeron a 14.133 individuos. 
La INSB fue la INSG en 18 estudios y la INS neutral protamine Hagedorn (NPH) en 4. En 12 estudios el comparador fue un aGLP-1, y las glitazonas (GTZ) en 5 estudios y las sulfonilureas (SU) con o sin metformina (MET) en 3. 

Según este metaanálisis los niveles de colesterol total y de LDL-c estuvieron significativamente más bajos en terapias con aGLP-1 cuando se comparaba con INSB, o una diferencia media de  –3,80 (IC 95% –6,30 a –1,30 mg/dl, p inferior a 0,001) en el primero y de  –4,17 (IC 95% –6,04 a –2,30 mg/dl p inferior a 0,0001), en el segundo parámetro.

No se encontraron diferencias entre la INSB y las iDPP-4 o frente al tratamiento habitual (SU ± MET). Las GLZ, sin embargo, si bien generaron una mejoría significativa en las HDL-c, diferencia media de 3,55 (IC 95% 0,55 a 6,56 mg/dl, p  0,02) incrementaron tanto los TRIG, diferencia media de 16,20 (IC 95% 9,09 a 23,31 mg/dl, p inferior a 0, 001), como las LDL-c, diferencia media de  5,19 (IC 95%  –3.00 a 13,39 mg/dL, p 0, 21).  En comparación con la terapia estandard (MET y /o SU) la INSB fue superior en la reducción de los TRIG, diferencia media de  3,8 (IC 95% 0,99 a 6,63 mg/dl, p  0,008).

Concluyen que los aGLP-1 serían superiores a la INSB en el control de los TRIG y del LDL-c. Pero la INSB sería efectiva en la reducción de los TRIG. Las GTZ mejorarían las HDL-c aunque incrementarían los TRIG y las LDL-c, básicamente por la rosiglitazona.  La terapia standard y los iDPP-4 no tendria ningún efecto sobre los niveles lipidicos.

Según los autores este sería el primer metaanálisis de ECA que compararía los efectos de los ADNI con la INSB sobre el perfil lipídico.
Según este análisis los aGLP1 continuarían siendo los elegidos frente a la INS pues al tiempo que tienen una eficacia en la reducción de la HbA1c semejante, tienen un menor riesgo de hipoglucemias, mayor reducción de peso, y en este caso mejor perfil lipidico.  Y mejoran a su vez, como han demostrado los ECA de no inferioridad CV el RCV en pacientes con DM2 (liraglutide, semaglutide, albiglutide y dulaglutide).

El artículo completo se puede leer desde medscape.

Mauro Rigato; Angelo Avogaro; Saula Vigili de Kreutzenberg; Gian Paolo Fadini. Effects of Basal Insulin on Lipid Profile Compared to Other Classes of Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetic Patients.  J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(7):2464-2474. 

The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

H C Gerstein 1, J-F Yale, S B Harris, M Issa, J A Stewart, E Dempsey.  A randomized trial of adding insulin glargine vs. avoidance of insulin in people with Type 2 diabetes on either no oral glucose-lowering agents or submaximal doses of metformin and/or sulphonylureas. The Canadian INSIGHT (Implementing New Strategies with Insulin Glargine for Hyperglycaemia Treatment) Study. Randomized Controlled Trial Diabet Med . 2006 Jul;23(7):736-42. doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01881.x.

Asistencia primaria: ¿burro de carga o casa de los milagros? La voz de Iñaki.

 

OSALDE: La vacuna de Pfizer: Propaganda y Realidad.

https://osalde.org/

Fuente: FADSP “Lo que sí y lo que no significa que la vacuna contra la covid-19 tiene una eficacia del 90 %” 

El anuncio de Pfizer y BioNTech de que su vacuna frente al coronavirus covid-19 presenta unos resultados preliminares de un 90 % de eficacia ha disparado las expectativas más optimistas del mundo mundial. Las bolsas han empezado a posicionarse. La industria farmacéutica y la tecnoestructura sanitaria calculan lo que se llevarán al bolsillo. Los políticos encuentran un asidero donde asegurar su futuro y con el que prolongar la confianza en sus medidas. El ministro Illa anuncia que en mayo (2021) la mayoría de los españoles podría estar vacunado. Los sanitarios mantienen su fe en la eficacia de una medida, aunque todavía no hay publicaciones sujetas al estándar científico aceptado que hayan proporcionado datos al respecto. Y, sobre todo, la población encuentra una vía de esperanza para evitar la enfermedad y salir cuanto antes de esta situación anómala obligada por la gravedad de la pandemia.

Con anuncios como este: 90 % de eficacia de una medida asistencial, se ha construido gran parte del arsenal terapéutico disponible. Anuncios simples como este han logrado introducir en el mercado farmacéutico miles de productos cuya eficacia es en muchas ocasiones muy inferior a la promocionada, si nos atenemos al balance entre beneficios, riesgos, inconvenientes y costes del producto. Lamentablemente, la administración sanitaria y los profesionales del sector, especialmente médicos, no han sabido o no han querido leer con la profundidad que se requiere los resultados de los estudios en que se basan las terapias aceptadas, muchas de ellas forman parte del catálogo de medicamentos de receta que pagamos entre todos.

En espera de la publicación de resultados más definitivos, podemos decir que la vacuna anunciada no es tan maravillosa como parece.

Se suele recurrir al valor del riesgo relativo para promocionar un producto; en este caso sería la probabilidad de adquirir la enfermedad entre los vacunados respecto a los no vacunados, cuando lo que importa es la probabilidad de que un vacunado adquiera la enfermedad, el riesgo absoluto. También interesa conocer el número de pacientes a tratar para lograr un beneficio (NNT).

Con los datos de la vacuna de Pfizer proporcionados por la empresa y que no han sido confirmados por otros estudios independientes: 43.528 personas sanas, sin antecedentes de infección; la mitad (21.764) asignada al grupo de vacunados y la otra mitad al grupo al que se le administró placebo. Si el riesgo relativo fue del 90% y hubo 94 enfermos, en el grupo vacunado debió de haber 8 enfermos y 86 casos de covid en el grupo placebo. El riesgo absoluto entre los vacunados fue aproximadamente 0,04 % y en el grupo placebo 0,39 %; la reducción absoluta de riesgo 0,35 % y el NNT 279. Es decir 1 persona entre 279 vacunadas no tendrá enfermedad leve; las otras 278 vacunadas no obtendrán ningún beneficio de la vacuna, entendido por tal padecer la enfermedad leve (no hablamos de evitar muertes o enfermedad grave).

No sabemos aún la duración de la inmunidad, ni los posibles efectos adversos (los inconvenientes como los debidos a la inyección, por ejemplo, o a otras posibles complicaciones, como convulsiones, etc…), aunque si podemos conjeturar, por lo que se sabe, que un inconveniente importante será mantener la cadena de frío a muy bajas temperaturas, lo que implica problemas añadidos de logística en la distribución que pueden encarecer mucho el coste de la vacuna.

Con estos pocos datos conocidos, no parece justificado el gran ruido mediatico y los supuestos grandes beneficios para la salud de esta vacuna (que si lo son para la cuenta de resultados de la empresa farmacéutica) que ha acompañado el anuncio de la supuesta eficacia de la vacuna, sobre todo por parte de la administración sanitaria, que debería velar por el rigor de las propuestas vacunales para administrar a toda la población, con los datos conocidos hasta ahora eso no es posible. Hay que tener mucha precaución con los posicionamientos, con crear expectativas infundadas, sobre todo cuando comprometen la salud de la población y los fondos del erario público. No sabemos dónde estaban los asesores científicos del ministro Illa y de la UE cuando se anuncia la compra masiva de la vacuna. Deberia de imponerse la prudencia.

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Hepatitis por virus tipo B, entendiendo la serología y su lectura

 

Docencia Rafalafena. Consideraciones del tratamiento farmacológico en la DM2.

En los últimos años han aparecido nuevos grupos terapéuticos como parte del arsenal farmacológico para tratar la diabetes mellitus tipo II: los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2). Si observamos la tendencia en la prescripción y el consumo de antidiabéticos de los últimos años podemos observar como estos nuevos antidiabéticos están desplazando a otros más antiguos como las sulfonilureas, las glinidas o las glitazonas.

La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular sobradamente conocido y se sabe que con la evolución, puede producir complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. En ese sentido, hay evidencia de que suele haber una buena correlación entre el control glucémico (medido indirectamente a través de la HbA1c) y la aparición de estas complicaciones. Por ello, para conocer el grado de control de la enfermedad de nuestro paciente, es importante establecer un objetivo de control de la cifra de HbA1c.

Es imprescindible individualizar este objetivo en función de las características del paciente: no es lo mismo un paciente joven, con una enfermedad de corta duración, sin enfermedad cardiovascular establecida y esperanza de vida larga que un anciano frágil, con esperanza de vida reducida, polimedicado y complicaciones o comorbilidades ya establecidas. En el primer caso nos plantearemos un objetivo de HbA1c más estricto y seremos más incisivos con el tratamiento que en el segundo caso. Es muy importante recalcar que la hipoglucemia en el contexto de la diabetes siempre va a tener causa farmacológica y puede comportar complicaciones importantes, tanto a corto como a largo plazo. Por ello, tenemos que tener el riesgo de hipoglucemias muy en cuenta para establecer el objetivo de control y el tipo de fármacos que pautaremos (un paciente puede tener una cifra de HbA1c en rango objetivo a costa de producir hipoglucemias), lo que nos puede producir la falsa sensación de tener al paciente muy bien controlado y sin embargo puede producirle secuelas muy importantes.

Además de educar al paciente y empoderarlo para que tome conciencia de la enfermedad y se adhiera al tratamiento no farmacológico, si necesitamos introducir fármacos, es importante conocer los diferentes grupos y el perfil de los mismos para decidir cuál sería el mejor para nuestro paciente. El tratamiento farmacológico se establece de forma escalonada y difiere en las diferentes guías clínicas. En el punto que parece no haber debate y en el que coinciden todas las guías, es que la metformina (si no hay contraindicaciones) sigue siendo de 1ª elección. Esto se debe a su experiencia de uso, su perfil de seguridad y su probable beneficio cardiovascular.

Si a pesar de todas las medidas anteriores no conseguimos el objetivo de control que hemos planteado para nuestro paciente, la mayoría de las guías coinciden en la recomendación de añadir otro hipoglucemiante no insulínico. Sin embargo, en este punto es donde encontramos más controversia, ya que algunas guías recomiendan como 2ª opción los nuevos antidiabéticos mientras que otras siguen situando la sulfonilurea como 2ª opción.

Aquí os dejo una tabla resumen del algoritmo recogido en el último boletín de “elComprimido” que hace referencia a este tema y en el que me he basado para esta entrada:

Aunque muchas guías están situando los nuevos hipoglucemiantes por encima de los clásicos como 2º escalón terapéutico, esto se ha producido en gran parte por lo estudios prometedores en los que se observaba una reducción de mortalidad por causa cardiovascular y de eventos adversos cardiovasculares. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que podrían afectar la validez de los resultados y dificultad la interpretación y extrapolación de estos a la práctica clínica.

Por tanto, hay que ser cautos a la hora de prescribir fármacos (conocer muy bien su perfil), evaluar muy bien el beneficio-riesgo y sobre todo, individualizar y tener claro el objetivo que nos planteamos con el paciente.

Para aquellos que quieran profundizar más en este tema, les invito a leer el nuevo boletín de “elComprimido n26” cuyo enlace dejo a continuación: 

https://www.elcomprimido.com/docs/Boletines_el_comprimido/elComprimido%20n%C3%BAm%2026_DM2_ESP.pdf

MedRxiv. Validación de las saturaciones de oxígeno domiciliarias como marcador de deterioro clínico en pacientes con sospecha de COVID-19.

 PrePrint: Validan la OXIMETRÍA en el hogar en pacientes con #COVID-19. Muy importante PREDICTOR de mortalidad, incluso pequeñas desaturaciones <96%. No tranquilice a un paciente hipóxico por teléfono porque no tiene síntomas ("hipoxia silenciosa").

https://www.medrxiv.org/

Antecedentes La identificación temprana del deterioro en pacientes con sospecha de COVID-19 manejados en el hogar permite una intervención clínica más oportuna, que probablemente se traduzca en mejores resultados. Realizamos un análisis de los pacientes con COVID-19 transportados en ambulancia al hospital para investigar cómo la saturación de oxígeno y las mediciones de otros signos vitales se correlacionan con los resultados del paciente, para determinar si el deterioro clínico se puede predecir con una simple monitorización fisiológica comunitaria. Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de los datos clínicos recopilados de forma rutinaria relacionados con los pacientes trasladados al hospital en ambulancia. Utilizamos estadísticas descriptivas y análisis predictivos para investigar cómo los signos vitales, medidos en el hogar por el personal de ambulancias del Servicio de Ambulancias de South Central, se correlacionan con los resultados del paciente. La información sobre las comorbilidades de los pacientes se obtuvo vinculando las mediciones de los signos vitales registrados con el registro de salud electrónico del paciente en Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust. El análisis ROC se realizó mediante validación cruzada para evaluar, de forma retrospectiva, la eficacia de diferentes variables para predecir los resultados de los pacientes. Resultados Identificamos a 1.080 adultos con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia al Basingstoke & North Hampshire Hospital o al Royal Hampshire County Hospital (Winchester) entre el 1 de marzo y el 31 de julio y cuyo diagnóstico se confirmó clínicamente al alta del hospital. Los signos vitales medidos por el personal de la ambulancia en el primer punto de contacto en la comunidad se correlacionaron con la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. Las saturaciones de oxígeno fueron las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI (AUROC 0,772 (IC del 95%: 0,712-0,833)), seguidas por la puntuación NEWS2 (AUROC 0,715 (IC del 95%: 0,670-0,760), la edad del paciente (AUROC 0,690 (95% % CI: 0,642-0,737)) y frecuencia respiratoria (AUROC 0,662 (95% CI: 0,599-0,729)). Combinando la edad con la puntuación NEWS2 (AUROC 0,771 (95% CI: 0,718-0,824)) o la saturación de oxígeno medida (AUROC 0,820 (IC del 95%: 0,785-0,854)) aumentó la capacidad predictiva pero no alcanzó significación. Conclusiones Las mediciones iniciales de saturación de oxígeno (en el aire) para pacientes confirmados con COVID-19 transportados por ambulancia se correlacionaron con la mortalidad del paciente a corto plazo (30 días) o la admisión en la UCI, AUROC: 0,772 (IC del 95%: 0,712-0,833). Encontramos que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno de 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en aquellos con COVID confirmado en sus evaluaciones comunitarias iniciales.

Píldoras. ¿Cómo hacer preguntas clínicas sobre la COVID-19?.

En PubMed también aportan su potencial para la búsqueda de evidencias en la COVID-19. En Píldoras nos explican cómo hacer preguntas clínicas sobre la COVID-19 y cómo acceder a las últimas evidencias disponibles.

Tanto el antiguo PubMed como ahora el nuevo disponen de este buscador especializado que nos permite hacer preguntas clínicas (Tratamiento, Diagnóstico, Etiología, Pronóstico y Predicción) sobre cualquier tema, utilizando los filtros metodológicos de Haynes que integrados en la búsqueda de forma automática, limitan la recuperación de los artículos a aquellos que son específicos de investigación y aplicación en la páctica clínica. También este buscador permite que la pregunta que realicemos sea más amplia (broad) o más específica (narrow) para lo que utilizan filtros predeterminados diferentes.

La novedad, además del propio diseño de la página, es que han incluido una categoría nueva para recuperar este tipo de artículos para la COVID-19. Las preguntas y filtros metodológicos predeterminados en este caso  (Mecanismo, Transmisión, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención, Informe de casos y Pronóstico) permiten recuperar estudios de investigación y aplicación clínica sobre el nuevo  coronavirus, de forma más cómoda y sencilla, como podéis ver en el ejemplo de  abajo.

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¿Qué nos puede aportar una visita en el domicilio a los profesionales y al paciente?.

Desde Docencia Rafalafena nos proponen una revisión del espacio de una paciente y que propongamos medidas de mejora para su seguridad, la prevención de caídas y cómo ponerlas en práctica.

https://rafalafena.wordpress.com/

Dolores tiene 75 años y antecedentes personales de DM II, HTA y depresión, en tratamiento con metformina 850mg/12h, losartán 25mg/d, escitalopram 20mg/d y alprazolam 0,5mg/12h.

Nos contacta su hija por teléfono para informarnos de que ha sufrido una fractura de cadera tras caerse en la bañera. Le han colocado una prótesis total de cadera hace 72h, está en domicilio con buena evolución y adecuado control del dolor con paracetamol/tramadol 325/37,5mg 1c/8h.

Conocemos a Dolores desde hace 10 años, cuando falleció su marido y se mudó cerca de su hija. Vive sola en un 2º piso sin ascensor acompañada por su gata. Ha pasado el confinamiento recluida en casa porque su hija trabaja en una residencia de ancianos como auxiliar y quería protegerla; así que le hacía todos los recados y Dolores no ha salido desde mediados de marzo.

Previamente Dolores era una mujer activa con buenos hábitos de vida y estaba pendiente de operarse de cataratas. Programamos una visita a domicilio y al llegar vemos…

(NICE) Seguridad y eficacia de la liraglutida en el tto del sobrepeso y la obesidad .

 https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/

Dermapixel. Onicomicosis: un repaso al tratamiento.

 No es la primera vez que hablamos de onicomicosis en este blog, ni será la última. Las infecciones por hongos de las uñas están a la orden del día, y como que hace ya tiempo que repasamos los aspectos terapéuticos, he aprovechado este artículo publicado en septiembre de este año de A. K. Gupta en la revista europea de dermatología para haceros un breve repaso actualizado.

La onicomicosis, en particular la onicomicosis distal subungueal, es la enfermedad de la uña más frecuente del mundo mundial, representando el 90% de todas las infecciones del dedo gordo del pie, pudiendo afectar a personas de cualquier edad, aunque la incidencia aumenta estrepitosamente con la edad, con ciertos factores predisponentes que vale la pena tener en cuenta, como traumatismos persistentes sobre la uña, psoriasis, diabetes, infección por VIH, insuficiencia circulatoria periférica, inmunosupresión y el tabaco. Además, algunos factores ambientales, como el ambiente húmedo y el calzado oclusivo también contribuyen a explicar algunos casos. Por supuesto, todas estas condiciones pueden ser las culpables de que el paciente presente recurrencias.

Cuando hablamos de onicomicosis, en general, nos podemos referir a la infección de la uña por cualquier tipo de hongo. El término tinea unguium (tiña ungueal) se refiere en cambio a la infección por hongos dermatofitos, siendo el Trichophyton rubrum el más frecuente, seguido por T. mentagrophytes. Pero no olvidemos el papel que pueden jugar las levaduras (en especial Candida spp.) y algunos mohos no dermatofitos en algunos casos.

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RedgedapS. Declaración de la American Heart Association sobre los nuevos fármacos antidiabéticos y su beneficio cardiovascular.

Ciertamente los requerimientos de la US Food and Drug Administration (FDA) en el 2008 a la industria farmacéutica sobre la necesidad de estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) de los fármacos antidiabéticos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), para poder ser aprobados por este organismo, ha generado gran cantidad conocimiento al respecto y la posibilidad de generar indicaciones no contempladas a priori en un fármaco diseñado para reducir la glucemia.

Dentro de éstos tanto los de la familia de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) como de los análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) son los que ha fundamentado una revolución en este aspecto. Este documento no hace más que una puesta a punto del tema con las evidencias hasta el momento que fue escrito, dado la multitud de estudios en marcha y que van finalizando.

El documento que presentamos es un consenso sobre las evidencias que al respecto existen de la  American Heart Association y publicado en Circulation a final del mes pasado; sin embargo, y dado la lentitud de las publicaciones y de la rapidez como se produce la evidencia, que los resultados del último estudio en este aspecto la ertugliflozina con el estudio VERTIS CV (eValuation of ERTugliflozin effIcacy and Safety CardioVascular) no los vemos reflejados en el texto. Y es que este aun manteniendo un efecto de clase frente al resto de la familia de los iSGLT-2 en su no inferioridad CV frente a placebo en la reducción de los eventos CV  (EvCV) de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) evolucionados con enfermedad CV arteriosclerotica (ECVa) y de reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC),  no modificó el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), de accidente vásculo-cerebral (AVC) o de mortalidad CV (MCV) al tiempo que sus  efectos beneficiosos a nivel renal no alcanzaban a la significación estadística. 

En la actualidad la FDA tiene aprobados 4 iSGLT2, la canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, y la ertugliflozina, ya comentada. Los tres primeros con sus respectivos estudios el   EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose), el  CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), y el DECLARE-TIMI 58  (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial) demostraron beneficios CV en pacientes con diversos grados de RCV.

El CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation) por su parte diseñado para evaluar el comportamiento CV y renal de la canagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) mostró sus beneficios por lo que fue precozmente concluido. Otros, como hemos visto el DAPA-HF (Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) comparando la dapagliflozina frente a placebo mostró sus beneficios en pacientes con IC con fracción de eyección reduccida (ICFER) tuvieran o no la DM2. Los resultados de todos estos estudios están desglosados en diversas tablas mostrando sus tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) en los resultados CV y renales.

Estos datos a nivel CV y renal han supuesto cambios en el etiquetado de estos productos por la FDA, de los que hemos dado buena cuenta en post anteriores que se pueden consultar. La preocupación de este consenso es que vistos los buenos resultados CV y renales no puedan beneficiarse de ellos todos nuestros pacientes, sea por que no están identificados o porque habida cuenta su coste no son accesibles justamente en aquellos que serían más necesarios.

Del mismo modo los aGLP-1, grupo más vasto, con más estudios al respecto y por ello más heterogéneo en sus conclusiones, el FDA ha destacado al liraglutide (2017) y posteriormente al semaglutide (2020) con cambios específicos en su etiquetado por demostrar reducciones significativas en EvCV .

Con respecto al primero el estudio  LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes), produjo reducciones en el objetivo primario CV (MCV, IAM, AVC), HR 0,87 (IC 95% 0,78–0,97), y en pacientes con ERC (filtrado glomerular estimado -FGe- inferior a 60 ml/min/1,73) aumentó su beneficio (HR 0.69) más que en aquellos con FGe superior a este umbral (HR 0,94).

Y por otro lado, el estudio SUSTAIN-6 (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes con semaglutide también redujo significativamene el objetivo compuesto primario (MCV, IAM, AVC) con un HR 0,74 (IC 95% 0,58–0,95), si bien es cierto que debió a la redución significativa de las tasas (39%) de AVC y no significativas de IAM, y ninguna diferencia en la MCV.  La pega, que ya comentamos, es que el semaglutide incrementó el riesgo de retinopatía (HR 1,76).

El estudio  EXSCEL (Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) demostro que el exenatide semanal no era inferior que el placebo a nivel CV pero no demostró su superioridad.

El estudio ELIXA (Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome), en pacientes tras un sindrome coronario agudo, el lixisenatide no modificó las tasas de EvCV.

El estudio REWIND (Dulaglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes), mostró diferencias de incidencia en  el grupo de dulaglutide frente al placebo en el objetivo primario (IAM, AVC y MCV) HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,99), sin embargo la MCC no difirió entre los grupos.

Caso distinto es el estudio HARMONY Outcomes (Effects of Albiglutide on Major Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) que mostrando una superioridad CV en el estudio la albiglutida fue retirada del Mercado.

Comentan como el semaglutide oral en el estudio PIONEER-6 (Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes), ya comentado,  demostró su no inferioridad CV en una formulación oral frente a un objetivo compuesto por  EvCV. En este sentido, se esta esperando los resultados CV específico del SOUL (A Heart Disease Study of Semaglutide in Patients With Type 2 Diabetes).

Según esto la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la European Society of Cardiology en el 2019 recomendó a los aGLP-1 en pacientes con DM2 con ECVa establecida o con alto o  muy alto RCV (daño órgano diana o múltiples FRCV).  Y han sido respaldados por los Standards of Medical Care in Diabetes  del 2020 de la American Diabetes Association para pacientes con DM2 y alto riesgo de ECVa. En este sentido el liraglutide se encuentra en el nivel 1 B en la reducción del riesgo de muerte en pacientes con DM2 y alto RCV.

En cuanto a los aGLP-1 y sus resultados a nivel renal el estudio AWARD-7 (Dulaglutide Versus Insulin Glargine in Patients With Type 2 Diabetes and CKD) del dulaglutide frente a insulin (INS) glargina (INSG) en ERC (FGe media de 38 ml/ min/1,73 m2) moderada o grave permitió reducir el declinar del FGe de -3,3 ml en el grupo de la INSG al -0,7 ml del dulaglutide. Incluso en el grupo de pacientes con albuminuria superior a 300 mg/g) y alto riesgo de progresión de ERC. Sin embargo, no todos los pacientes a dosis alta de dulaglutide alcanzaron el objetivo de reducción de más de un 40% en la reducción de la FGe.

Tanto en el estudio LEADER como en el SUSTAIN-6 tanto la liraglutida como el semaglutide al existir pocos pacientes en dicha situación los resultados se basaron principalmente en la reducción en el inicio de la macroalbuminuria.

Se está en espera del estudio FLOW (Semaglutide Compared to Placebo in People With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease) un importante ECA sobre 3160 pacientes con objetivos primarios renales en ERC y DM2 con semaglutide. 

Teniendo en cuenta los aGLP-1 son fundamentalmente efectivos en reducir los EvCV frente a los iSGLT2 cuyo mayor acción sería la reducción del riesgo de IC, no sería raro pensar en tratamientos duales con ambos tipos de fármacos, por lo que se abre un gran futuro.

En este sentido el estudio DURATION 8 (Safety and Efficacy of Exenatide Once Weekly Plus Dapagliflozin Once Daily Versus Exenatide or Dapagliflozin Alone in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin Monotherapy) con exenatide además de dapagliflozina mejora los objetivos glucémicos al tiempo que los FRCV en pacientes con DM2 tratado subóptimamente con MET.

En el mismo sentido, el estudio AWARD-10 (Study of Dulaglutide in Participants With Type 2 Diabetes Mellitus) con dulaglutide añadió al tratamiento con iSGLT2 ( con o sin MET) tendría resultados satisfactorios a nivel de efectividad, tolerabilidad y seguridad. O el SUSTAIN-9  (Efficacy and Safety of Semaglutide Once-weekly Versus Placebo as Add-On to SGLT-2i in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus) con semaglutide y iSGLT2 sobre el control glucémico y la pérdida de peso .

Se esperan los resultados del EmpaSema (Renal Effects of Treatment With Empagliflozin Alone or in Combination With Semaglutide in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria) con empagliflozina sola frente a empagliflozina con semaglutide sobre los resultados renales en pacientes con DM2 y albuminuria.

Vistas las evidencias la declaración de la AHA iría en utilizar estos fármacos en aquel importante porcentaje de pacientes con DM2 que podrían beneficiarse y que no lo hacen, pues en el momento actual solo el 7% de los pacientes con DM2 en EEUU los utilizan. Para ello plantean una serie de pasos:

1. Identificar a los pacientes de alto riesgo

2. Seleccionar los fármacos a utilizar según sus características, sean aGLP-1 o iSGLT2 frente a otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI).

3. Ajustar los fármacos que se están utilizando y desprescribir (ADNI, INS, diuréticos) con el fin de evitar hipoglucemias, hipotensiones…

4. Aconsejar sobre los efectos secundarios, sean cetoacidosis, higiene perineal, pie diabético con los iSGLT2,…(apuntan, al contrario de lo afirmado en post anteriores, que la FDA ha retirado la advertencia de riesgo de amputación en la canagliflozina)

5. Seguimiento

Janani Rangaswami, Vivek Bhalla, Ian H de Boer, Alexander Staruschenko, Johanna A Sharp, Radhika Rajgopal Singh, et al , American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health. Cardiorenal Protection With the Newer Antidiabetic Agents in Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease:. 2020 Sep 28;CIR0000000000000920. doi: 10.1161/CIR.0000000000000920. Online ahead of print.