Ann Intern Med. Modificación del riesgo de eventos cardiovasculares con los cambios en el estado del síndrome metabólico: estudio nacional de base poblacional con aproximadamente 10 millones de personas.

No existe evidencia a escala poblacional sobre la asociación entre los cambios dinámicos en el estado del síndrome metabólico (MetS) y las alteraciones en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). El objetivo de este estudio fue investigar si la recuperación o el desarrollo de MetS se asocia con alteraciones del riesgo de MACE.

Se evaluó a un total de 27.161.051 personas con exámenes de salud nacionales de 2009 a 2014. Aquellos con antecedentes de MACE fueron excluidos del análisis. Se determinó el estado de MetS de 9.553.042 personas según los siguientes criterios: MetS-crónico (n=1486485), MetS-desarrollado (n=587088), MetS-recuperación (n=538806), y sin MetS (n=6940663). Los MACE incluyeron infarto agudo de miocardio, revascularización y accidente cerebrovascular isquémico agudo.

En una mediana de seguimiento de 3,54 años, el grupo de recuperación de MetS (tasa de incidencia, 4,55 por 1000 personas-año) tuvo un riesgo de MACE significativamente menor (TIR ajustada 0,85 [IC 95% 0,83-0,87]) que la del grupo de MetS-crónico (tasa de incidencia, 8,52 por 1000 personas-año). El grupo de MetS-desarrollado (tasa de incidencia, 6,05 por 1000 personas-año) tuvo un riesgo de MACE significativamente mayor (TIR ajustada 1,36 [IC 95% 1,33-1,39]) que el grupo sin MetS (tasa de incidencia, 1,92 por 1000 persona-años). Entre los componentes del MetS, el cambio en la hipertensión se asoció con la mayor diferencia en el riesgo de MACE.

Se concluye que la recuperación del MetS se asocia un menor riesgo de MACE, mientras que el desarrollo de MetS se asocia con un mayor riesgo.

Noticia original: Altered Risk for Cardiovascular Events With Changes in the Metabolic Syndrome Status: A Nationwide Population-Based Study of Approximately 10 Million Perso

https://annals.org/aim/article-abstract/2756142/altered-risk-cardiovascular-events-changes-metabolic-syndrome-status-nationwide-population

Docencia Calviá. Deprescripción.

Deprescripcio from Docencia Calvià

Docencia Calviá. Diplopia.

Diplopia de Docencia Calvià

CS El Greco. Enfermedades raras. Un primer vistazo a un asunto complejo.

Enfermedades raras from Centro de Salud El Greco

Sesión sobre enfermedades raras a cargo del pediatra emérito Ángel Hernández Merino, en la reunión del martes 25 de febrero de 2020 en el Centro Universitario El Greco, precisamente en la semana en que se celebra el Día Mundial de las Enfermedades Raras

Docencia Rafalafena. Cuidados Paliativos en Atención Primaria.

https://rafalafena.files.wordpress.com/2020/02/sesic3b3n-paliativos-parte-i.pdf

Después de mi rotatorio en la UHD del Hospital Provincial he querido hacer una sesión sobre Cuidados Paliativos en Atención Primaria. En ella pretendo introducir qué son los CP, cómo manejar un paciente paliativo desde nuestro ámbito, ayudar a identificarlos y aportar datos clave sobre a quién informar en cada caso y cómo dar malas noticias.

Espero que os guste.

Sesión paliativos parte I

(BMJ) Duloxetina en el embarazo.

Puede asociarse a un aumento del riesgo de hemorragia postparto y a un pequeño aumento del riesgo de malformaciones cardiacas (est. observacional)

Resumen

Objetivo Evaluar el riesgo de resultados adversos maternos e infantiles después de la exposición intrauterina a la duloxetina.

Estudio de cohorte de diseño anidado en el extracto analítico de Medicaid para 2004-13.

Establecimiento de embarazos con seguro público en los Estados Unidos.

Participantes Mujeres embarazadas de 18 a 55 años y sus bebés nacidos vivos.

Intervenciones Exposición a duloxetina durante el intervalo de tiempo etiológicamente relevante, en comparación con la no exposición a duloxetina, exposición a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, exposición a venlafaxina y exposición a duloxetina antes pero no durante el embarazo.

Principales medidas de resultado Malformaciones congénitas en general, malformaciones cardíacas, parto prematuro, lactante pequeño para la edad gestacional, preeclampsia y hemorragia posparto.

ResultadosEl tamaño de las cohortes varió de 1.3 a 4.1 millones, dependiendo del resultado. El número de mujeres expuestas a duloxetina varió según la cohorte y el contraste de exposición y fue de alrededor de 2500-3000 para la exposición temprana al embarazo y 900-950 para la exposición tardía del embarazo. El riesgo base por 1000 mujeres no expuestas fue 36.6 (intervalo de confianza del 95% 36.3 a 36.9) para malformaciones congénitas en general, 13.7 (13.5 a 13.9) para malformaciones cardiovasculares, 107.8 (107.3 a 108.3) para parto prematuro, 20.4 (20.1 a 20.6) para pequeño para lactantes en edad gestacional, 33.6 (33.3 a 33.9) para preeclampsia y 23.3 (23.1 a 23.4) para hemorragia posparto. Después del ajuste para las variables de confusión potenciales medidas, todas las características basales estaban bien equilibradas para todos los contrastes de exposición. En los análisis ajustados de puntaje de propensión versus embarazos no expuestos, el riesgo relativo fue 1. 11 (intervalo de confianza del 95%: 0,93 a 1,33) para malformaciones congénitas en general y 1,29 (0,99 a 1,68) para malformaciones cardiovasculares. Para el parto prematuro, el riesgo relativo fue 1.01 (0.92 a 1.10) para exposición temprana y 1.19 (1.04 a 1.37) para exposición tardía. Para los lactantes pequeños para la edad gestacional, los riesgos relativos fueron 1.14 (0.92 a 1.41) y 1.20 (0.83 a 1.72) para la exposición al embarazo temprano y tardío, respectivamente, y para la preeclampsia fueron 1.12 (0.96 a 1.31) y 1.04 (0.80 a 1.35). El riesgo relativo de hemorragia posparto fue de 1,53 (1,08 a 2,18). Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron generalmente consistentes con los hallazgos de los análisis principales. 10) para exposición temprana y 1.19 (1.04 a 1.37) para exposición tardía. Para los lactantes pequeños para la edad gestacional, los riesgos relativos fueron 1.14 (0.92 a 1.41) y 1.20 (0.83 a 1.72) para la exposición al embarazo temprano y tardío, respectivamente, y para la preeclampsia fueron 1.12 (0.96 a 1.31) y 1.04 (0.80 a 1.35). El riesgo relativo de hemorragia posparto fue de 1,53 (1,08 a 2,18). Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron generalmente consistentes con los hallazgos de los análisis principales. 10) para exposición temprana y 1.19 (1.04 a 1.37) para exposición tardía. Para los lactantes pequeños para la edad gestacional, los riesgos relativos fueron 1.14 (0.92 a 1.41) y 1.20 (0.83 a 1.72) para la exposición al embarazo temprano y tardío, respectivamente, y para la preeclampsia fueron 1.12 (0.96 a 1.31) y 1.04 (0.80 a 1.35). El riesgo relativo de hemorragia posparto fue de 1,53 (1,08 a 2,18). Los resultados de los análisis de sensibilidad fueron generalmente consistentes con los hallazgos de los análisis principales.

Conclusiones Sobre la base de la evidencia disponible hasta la fecha, es poco probable que la duloxetina sea un teratógeno importante, pero puede estar asociada con un mayor riesgo de hemorragia posparto y un pequeño aumento del riesgo de malformaciones cardíacas. Si bien continúa monitoreando la seguridad de la duloxetina a medida que los datos se acumulan con el tiempo, estos pequeños aumentos potenciales en el riesgo de resultados relativamente poco frecuentes deben compararse con los beneficios del tratamiento de la depresión y el dolor durante el embarazo en un paciente determinado.

https://www.bmj.com/content/368/bmj.m237.short?rss=1

SMI Hosp. León. Enfermedad de Alzheimer: diagnóstico y tratamiento.

La sesión de residentes del pasado lunes fue presentada por el Dr. Albert Carbó (R1 de Medicina Familiar y Comunitaria) que repasó esta entidad, sus criterios diagnósticos, los diferentes test y biomarcadores para diagnóstico y el manejo del paciente tanto a nivel farmacológico como centrado en Atención Primaria. Al término de la sesión se comentó la cuestión de la suspensión del tratamiento en pacientes con cuadros avanzados; al respecto de esta cuestión queda el enlace publicado en https://www.murciasalud.es/preevid/23454 que puede resultar también aclaratorio.

Dr-Carbo-sesres-Feb20Descarga

Sardomitas. Síndrome QT largo.

De enorme trascendencia clínica por el riesgo de desarrollar arritmias malignas. Los hay congénitos y adquiridos, con mucho los más frecuentes. De estos últimos los secundarios al uso de múltiples fármacos, debemos tenerlos en cuenta de manera casi automática.

En esta sesión se repasa de manera muy práctica la medida del QT, causas y consecuencias que debemos considerar en nuestra clínica diaria:  https://prezi.com/fqu5t01tlnrz/?utm_campaign=share&utm_medium=copy​

Adjuntamos un archivo de texto explicativo de las diapositivas:  Síndrome QT largo

D. Algemesí. Manejo del Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño en Atención Primaria.

Manejo del Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño en Atención Primaria (por Víctor Espuig) from docenciaalgemesi

 El pasado martes 11 de febrero, nuestro compañero Víctor Espuig, residente de segundo año, nos habló en la sesión de los martes sobre el manejo del síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) a raíz del artículo de la revista AMF "Síndrome de apnea-hipopnea del sueño".

El SAHS es un cuadro clínico de elevada somnolencia diurna que asocia alteraciones cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y cognitivo-conductuales secundario a repetidos episodios de obstrucción de la vía aérea superior por el colapso de sus partes blandas que ocurre durante el sueño.

Se trata de un importante problema de salud en nuestro país; alrededor del 5% de la población lo padece (algo más de 2 millones de personas), de las cuales solo están diagnosticadas y tratadas apenas el 10%.

Estos pacientes presentan una elevada morbi-mortalidad, derivada de las alteraciones originadas durante el sueño. El aumento en la mortalidad está desencadenado por la hipoxemia nocturna recurrente y su asociación con eventos cardiovasculares, así como por la somnolencia diurna, que origina múltiples accidentes laborales y de tráfico.

Es fundamental el uso de herramientas diagnósticas como el STOP-BANG - un cuestionario sencillo y de gran utilidad que nos permite clasificar a los pacientes según su riesgo de padecer SAHS a través de la anamnesis y la exploración física - para optimizar la derivación de estos pacientes a la Unidad de Sueño.

En definitiva, la formación sobre diagnóstico y tratamiento del SAHS en Atención Primaria, la protocolización y la priorización en la derivación de pacientes, facilitar la comunicación con las unidades de sueño y la información a la población general, consiguen aumentar el conocimiento sobre esta enfermedad, mejorar su diagnóstico y tratamiento, y disminuir los costes asociados a ella.

RedgedapS. La dificultades para clasificar a las distintas diabetes tipo 2.

Hace algún tiempo hablamos de la nueva clasificación de la Diabetes (DM) de la Organización Mundial para la Salud (OMS) sobre una anterior del 1999, dando cuenta la inmovilidad que existe en el tema de la clasificación de la DM. En este se tenían en cuenta evidencias relativas a la etiología y a la patofisiología de la misma.
La clasificación inicial del 1965 se fundamentó básicamente en la  edad del paciente. En la del
1980, actualizada en el 1985, se incluyeron la DM insulinodependiente y la no insulinodependiente, introduciendo (1985) la clase de la DM relacionada con la malnutrición, y otras clases como la diabetes gestacional (DG). En el 1999, se introdujeron los tipos etiológicos de la DM  fundamentando los términos de tipo 1 (DM1)  y tipo 2 (DM2).
En este tiempo hemos visto como muchos pacientes no se encuentran dentro una categoría determinada, o cabalgando entre las dos; una DM1 lenta, la conocida como  DM autoinmune latente (“latent autoimmune diabetes of adults -LADA)”. A su vez, la diferenciación por edades queda diluida dado que se incrementa la prevalencia de la obesidad entre los jóvenes y ello aumenta la DM2  y por otro lado una gran cantidad de casos de DM1 también puede presentarse en los adultos.
Como comentamos existen propuestas de una clasificación centrada en la situación de las células beta pancreáticas que obligaría a pruebas  como el péptido C, los auto-anticuerpos contra células beta-pancreáticas,  los marcadores de inflamación de bajo grado, las medidas de la insulinorresistencia y de la masa de células beta-pancreáticas.
Si se sospecha una DM monogénica se recomendaría el genotipado, habida cuenta que la DM1 o  la DM2 son poligénicas (más de 100 marcadores genéticos).
La DM2, sería diagnósticada en adultos por descarte del resto de DM, si la edad, el fenotipo, la carencia de anticuerpos, no existe ingesta de glucocorticoides u otra medicación....  Es decir que si no entramos una causa que la justifique entenderemos que padece una DM2. Es un diagnóstico por exclusión.
Sabemos que la DM2 representa el 90-95% de los pacientes con DM y clásicamente se argumentado que la disfunción de las células beta-pancreáticas y con ello la insulinodeficiencia se debe a  la insulinorresistencia periférica.  Dentro de su definición estaría el hecho de que no precisa insulina (INS) en su tratamiento inicial  y la cetoacidosis como complicación aguda es infrecuente pero puede aparecer en casos de enfermedades intercurrentes o infección. La nueva clasificación propone formas híbridas de la DM, cuando existe o una DM alteración inmunológica lenta o en aquella DM2 que tienen propensión a la cetosis. La primera es la  LADA.
La DM2, sin embargo, incluye situaciones muy heterogéneas, sea genéticas o ambientales, con pacientes que varían enormemente en su presentación y respuesta al tratamiento. Este hecho ha condicionado que se evalúe la necesidad de una subclasificación con la que mejorar su manejo clínico. El documento que comentamos intenta resumir este escenario y poner un poco de orden a dicha heterogeneidad básicamente según el papel de los condicionantes genéticos. Pues no todos los pacientes con DM2 son obesos ni todos presentan insulinorresistencia, de la misma forma que no todos los DM1 tiene autoanticuerpos ni son propensos a la cetoacidosis.
También se ha sugerido (Schwartz et al) una clasificación betapancreático centrista de la DM identificando hasta 11 vías causantes de la disfunción de las células beta-pancreáticas. Y Ahlqvist et al han propuesto un marco con el que clasificar al individuo adulto escandinavo con DM incidente, según 6 características, el presentar anticuerpos ácido glutámico decarboxilasa (GAD), edad, índice de masa corporal (IMC), HbA1c, modelo para evaluación de la homeostasis de la célula beta-pancreática (HOMA2-B)  y la insulinorresistencia (HOMA2-IR)
El test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), basal, y a las dos horas son utilizados en el diagnóstico de la DM2 y de la DG, la incorporación de un tercer punto a los 30 minutos permitiría distinguir hasta 4 patrones distintos de comportamiento glucémico. El grupo 3 (13%), aquel que no tienen elevaciones de la GLU a las 2 horas pero sí  a los 30 minutos se vio a los 13 años de seguimiento que cuadriplicaban el riesgo de DM2 y duplicaban el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) en comparación con los individuos del grupo 1, o aquellos que sin elevaciones a las 2 horas ni a los 30 minutos.
Con todo el tema es si los múltiples genes implicados pueden conducir a generar una subclasificación de la DM2. La determinación de subtipos permitiría aumentar la precisión etiológica y aplicar un tratamiento más individualizado, a la carta. Sin embargo, la DM2 es poligénica estimándose al menos 200 locis genéticos están relacionados con la misma y que las variaciones de los mismos haría variar el riesgo de debutar con DM2.
El fundamento de clasificación a los pacientes con DM MODY (0,4% de las DM)  respaldaría el hacerlo con los DM2, sin embargo es mucho más complicado, pues mientras en aquellos solo 12 genes están implicados, en la DM2 cientos. La agrupación de los distintos loci genéticos en al menos 5 grupos que representan distintos mecanismos de la enfermedad podría ayudar a deshacer la heterogeneidad de la DM2 y con ello mejorar el abordaje y manejo del paciente con DM2.
Falta, con todo, mucho trabajo por hacer en este campo.

Udler MS. Type 2 Diabetes: Multiple Genes, Multiple Diseases. Curr Diab Rep. 2019 Jul 10;19(8):55. doi: 10.1007/s11892-019-1169-7.

World Health Organitzation. CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS 2019

SMI Hosp León. Sesión residentes: Paciente crónico pluripatológico.

La Dra. Patricia Hontoria Juez (R3 MI) comentó el pasado 10 de febrero de 2010 las características del paciente crónico pluripatológico.
Su revisión giró entorno a la Estrategia de Atención al Paciente Crónico del SACYL, aprobada allá en el año 2013 y que constituye uno de los grandes objetivos sanitarios de forma global y de la Medicina Interna en particular. Revisa los aspectos mas relevantes del plan y su proceso.
Su presentación de puede visualizar en el siguiente enlace.

Docencia Calviá. Infecciones del tracto respiratorio.

Infeccions tracte respiratori_maria_delgado from Docencia Calvià

Docencia Rafalafena. Tratamiento farmacológico de la obesidad desde Atención Primaria.

La obesidad es una enfermedad de alta prevalencia que se asocia a comorbilidades como dislipemia, diabetes e hipertensión, que aumentan la morbimortalidad, el gasto sanitario y disminuye la calidad de vida. Los cambios en el estilo de vida siguen siendo los pilares del tratamiento, pero debemos plantearnos el tratamiento farmacológico cuando hay dificultades para alcanzar objetivos de pérdida de peso.

A continuación dejo un pequeño resumen extraído de un artículo que leí al respecto hace unas semanas y que plantea la posibilidad de involucrarnos en el tratamiento farmacológico de la obesidad desde la Atención Primaria. Os aconsejo leer con detenimiento el resumen y a partir de ahí cada uno podrá sacar sus propias conclusiones. Espero que sea de utilidad para todos, y os dejo la referencia bibliográfica, que no tiene desperdicio.

Tratamiento farmacológico de la obesidad en Atención Primaria

El Rincón de Sísifo. 10 apuntes sobre la carga anticolinérgica.

 Este año los médicos andaluces tienen entre sus objetivos la revisión de los grandes polimedicados de su cupo, definidos como aquellos que toman de forma simultánea y continuada ≥15 medicamentos. En este tipo de revisiones hay aspectos que saltan a la vista (por ejemplo, las duplicidades terapéuticas, las dosis fuera de rango por cualquier motivo o la falta de indicación actual) y otras que son menos evidentes como ocurre con la carga anticolinérgica que soporta el paciente. Con el fin de tener una chuleta a mano con los aspectos más importantes de este importante aspecto de seguridad, hemos elaborado un decálogo de batalla que reúne los recursos y contenidos que hemos considerado más relevantes. Son éstos:
Sigue leyendo....https://elrincondesisifo.org/2020/02/10/10

Sesiones de San Blas. Ejercicios de rehabilitación desde las consultas de Atención Primaria.

El ejercicio más eficaz es el que se hace
Propuesta de ejercicios de Rehabilitación desde las Consultas de Atención Primaria.

A partir de esta presentación realizada en el blog Viletanos (C.S. Son Serra-La Vileta) en 2017. Revisamos la indicación de ejercicios de rehabilitación desde las consultas médicas y de enfermería para pacientes que precisen indicación de valoración por servicio de rehabilitación, incluso para aquellos que no precisen esta derivación y solo neccesiten para su recuperación unas indicaciones de actividades o tablas de ejercicios guiadas.

en la sesión hablamos de ejercicios simples para ancianos frágiles en domicilio (ejercicios  para extremidades inferiores y superiores) y luego nos centramos en la importancia de  explicar los ejercicios y acompañar al paciente durante la consulta para su realización más que la entrega simple de un folleto informativo. En este sentido muchos de los asistentes utilizabamos recomendaciones de ejercicios con referencias a su realización y frecuencia de repeticiones. En especial los descargados del Programa de Ejercicios de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación.

Columna Cervical Dolor Cervical  S. Desfiladero Torácico	Columna Dorsal Osteoporosis	Columna Lumbar Dolor Lumbar  Estenosis de Canal
Hombro Síndrome Subacromial  Rotura Manguito Rotador Capsulitis Retráctil	Codo Epicondilitis   Epitrocleitis	Muñeca - Mano Artrosis manos  Artritis Reumatoide
Cadera Artrosis Cadera  Tendinititis Aductores  Cadera en Resorte Piramidal	Rodilla Artrosis Rodilla  S. Dolor Femoropatelar  Tendinopatía Rotuliana  Síndrome Banda Iliotibial	Tobillo - Pie Fascitis Plantar  Esguince Tobillo  Tendinopatía Aquiles  Tendinop TibialPosterior

Por otra parte Javier nos ofrece la disponibilidad de los ejercicios anexos en el monográfico de Formación Médica Continuada titulado  Ejercicios y otros recursos de Fisioterapia y Rehabilitación en Atención Primaria (precisa suscripción) en el que en su capítulo de Estrategias para mejorar el cumplimiento  del ejercicio nos plantea tres como fundamentales: a) simplificación máxima del trata miento (pocos ejercicios y sencillos), b) utilización de material de recuerdo y refuerzo (folletos con dibujos o vídeos), y c) atención  plena a la relación personal con los pacientes (dar la información justa, ser claro, dejar responsabilidad al paciente sobre su propio tratamiento y mostrarse persuasivo). Ver documento pdf aquí.

Sardomitas. Osteoporosis.

Proceso “polémico”. Confundimos la enfermedad con el riesgo de fractura, lo que conlleva tratamientos innecesarios, unas veces, y no aplicados, otras.

Además tenemos, en los pacientes tratados, algunas cuestiones que todavía no están claramente dilucidadas, como las polémicas vacaciones de los bifosfonatos o el riesgo de osteonecrosis del maxilar.

Sabela hace una revisión muy dirigida a la práctica clínica en nuestro medio de este frecuente proceso clínico: Osteoporosis

https://centrosaludsardoma.wordpress.com/2020/02/06/osteoporosis/

Docencia Calviá. Transtorno de Ansiedad Generalizada.

Ansiedad generalizada from Docencia Calvià

SMI Hospital de León. Sesión residentes: Hiperuricemia. Artritis gotosa.

El 3 de febrero de 2020 la Dra. Ángela Crespo Rubio (R1 MI) nos habló sobre la hiperuricemia. Se considera con unos valores por encima de los 7 mg/dl y pueden ser debidos a diversas causas, por aumento en su producción o disminución en su eliminación. Tener en cuenta a las tiazidas como una causa importante y resaltar que la hiperuricemia asintomática no precisa tratamiento.

Todos los aspectos relevantes se recogen en su presentación que se puede ver en el siguiente enlace

Docencia Alto Palancia. Sesión Clínica: Exclusión de alimentos en el SII.

Síndrome del Intestino Irritable (SII) from docenciaaltopalancia

Docencia Rafalafena. Acabemos ya con el tabaco.

Buenas tardes, dejo a continuación la sesión sobre nuevos aspectos en tabaquismo que hemos impartido hoy en el centro.

Entre otras cosas, tratamos los aspectos concernientes a la financiación de “productos antitabaco”, por lo que se ha realizado en base a las condiciones generadas en nuestra Comunidad Autónoma. A parte de eso, se hace un pequeño resumen de las formas emergentes en consumo de tabaco y nicotina, así como una explicación del abordaje psicológico y farmacológico del tabaquismo.

El objetivo no cambia, estés donde estés, tienes que acabar con el tabaco.

Nuevos aspectos en tabaquismo