Sesiones de San Blas. Vitamina B12: alternativa oral.

Recientemente se ha planteado en el departamento el revisar los pacientes con indicación de tratamiento intramuscular con Cianocobalamina (Vitamina B12), para reevaluar la indicación y en esta situación de pandemia valorar la indicación oral evitando la administración en domicilio. En este contexto revisamos lo publicado sobre este tema.

Antecedentes:

La deficiencia de vitamina B12 es común, y la incidencia aumenta con la edad. La mayoría de las personas con deficiencia de vitamina B12 son tratadas en atención primaria con vitamina B12 intramuscular (IM). Es posible que los médicos no receten formulaciones orales de vitamina B12 porque pueden desconocer esta opción o tener dudas sobre su eficacia.

En un artículo publicado por Cochrane en 2018, que actualiza publicaciones previas, se indica: "la evidencia de baja calidad muestra que la vitamina B12 oral e IM tiene efectos similares en términos de normalización de los niveles séricos de vitamina B12, pero el tratamiento oral cuesta menos. Encontramos evidencia de muy baja calidad de que la vitamina B12 oral parece tan segura como la vitamina B12 IM". Oral vitamin B12 compared with intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane:15 March 2018

Estudios limitados indican que las dosis de 2000 mcg de vitamina B12 oral diaria y las dosis de 1000 mcg inicialmente diaria, posteriormente semanal y luego mensual, pueden ser tan efectivas como la administración intramuscular para obtener respuestas hematológicas y neurológicas a corto plazo en pacientes con deficiencia de vitamina B12.

Planteamiento:
El tratamiento clásico del déficit de vitamina B12 por gastrectomía o anemia perniciosa es la vitamina B12 intramuscular (habitualmente semanal durante 1-2 meses, y posteriormente cada 1-2 meses). También es conocida la interferencia en la absorción de la vitamina B12 por fármacos como el omeprazol o la metformina. Sin embargo, en ausencia de factor intrínseco, puede absorberse hasta el 1-2% de la vitamina B12 administrada por via oral, mediante un mecanismo de difusión pasiva. Mipropiolio, Tratamiento oral del déficit de vitamina B12; Octubre del 2015. Estudios diversos han constatado que la reposición por vía oral es: (Sempere M. GdT SemFYC: 2015):

• Al menos, igual de eficaz que la vía intramuscular.
• Más económica: se estima que se pueden ahorrar hasta 17M € en 5años (estudio canadiense).
• Menos efectos secundarios
• Menos consultas y domicilios
• Una opcion terapéutica en pacientes anticoagulados con AntiVitK, para evitar la vía intramuscular.

Aunque la dosis no está bien establecida, con 1000 µg (1 mg)/día la tasa de éxitos es muy alta, siendo eficaz una pauta de 1 mg/día 8 semanas, seguido de 1 mg/semanal, en un ensayo de no inferioridad. Una revisión Cochrane (que incluía dos ECA) mostró eficacia de la pauta de 2000 µg/día o una pauta diaria (1 mg) los primeros 10 días, semanal un mes, y posteriormente mensual (estudio a 90 días).

Selección de preparados con (solamente) vitamina B12 :

• Fórmula magistral: cápsulas o solución oral de 1 mg de cianocobalamina. Precios publicados por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid: 100 cápsulas de 1mg, 47,1 euros.
• Optovite® B12 1000 gammas. Autorizada para vía IM y vía IV. Excipientes: Cloruro de sodio y agua para inyección. Cada ampolla contiene 1000 µg de cianocobalamina. Precio 2,28 euros (caja 5 ampollas de 2 ml). Sujeto a prescripción médica. Hoja instrucciones para toma de Optovite vía oral (ensayo clínico OB12). En ficha tecnica del producto se indica:  La cianocobalamina puede administrarse por vía oral en pacientes que no toleran la vía intramuscular (hemofílicos), siempre que no carezcan de factor intrínseco gástrico, ni padezcan síndrome de malabsorción, anormalidades gastrointestinales que afecten seriamente su absorción o que hayan sido gastrectomizados.
• Trofalgón cápsulas duras. Cianocobalamina 1.000 microgramos (1 mg), Lisozima hidrocloruro, 40 mg. Precio 5,89 euros, envase con 20 cápsulas. Sin receta.

Fuentes

1. ¿Debemos utilizar la vía oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B12? Rev Clin Esp.2007;207:179-82 – Vol. 207 Num.4
2. Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency: a pragmatic, randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial undertaken in the primary healthcare setting (Project OB12). BMC Public Health. 2012 May 31;12:394.
3. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3).
4. Update on Vitamin B12 Deficiency (PDF). Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1425-1430.
5. Deficiencia de vitamina B 12 y tratamiento por vía oral. Una opción tan eficaz como (todavía) poco utilizada. Atención Primaria. Vol. 32. Núm. 06. 15 Octubre 2003

Vitamina B12 oral from Centro de Salud El Greco