RedgedapS. Efectos de la insulina basal sobre el perfil lipídico.

 Un porcentaje cercano al 20% de nuestros pacientes con DM2 precisa tratamiento sustitutorio mediante insulina (INS) para controlar su glucemia.

La INS, al ser una hormona, ha tenido mala fama a nivel cardiovascular (CV), pues siempre se pensó que aceleraba la arteriosclerosis, hasta que el estudio Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN), que comentamos en este blog ya hace años (2012), sobre pacientes con múltiples factores de riesgo CV (FRCV) con prediabetes y durante un seguimiento de 6,2 años  demostró que no incrementaba el riesgo cardiovascular (RCV) ni la mortalidad CV (MCV), concretamente en éste no se incrementó la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en el grupo de la INS glargina (INSG).

En general se entiende que la INS suprimiría la lipolisis periférica e inhibiría la producción de triglicéridos (TRIG) y las low-density lipoprotein cholesterol (LDL-c) por los hepatocitos a la vez que induciría el aclaramiento de estas últimas y la síntesis de high-density lipoprotein cholesterol (HDL-c) al activar la apolipoproteína A1 hepática.

Aún así, la realidad, aún el tiempo transcurrido, es que la acción de la INS  sobre los lípidos no es del todo conocida. Se sabe que la normalización de la glucemia con la INS mejora el perfil lipídico, sobretodo los TRIG, sin embargo, no se conoce el efecto del tratamiento crónico con INS sobre algo tan corriente como los niveles de colesterol total.
En el corto espacio de tiempo del ORIGIN tanto el colesterol total como las LDL-C fueron parecidas en ambos brazos, pacientes con INSG como sin ella, lo que apuntaba que el tratamiento crónico no modificaría estos niveles lipídicos.

Un estudio de H C Gerstein tambien con INSG (206) frente terapia convencional (199) durante 24 semanas al tiempo que reducía la HbA1c también lo hacían los lípidos, fueran los HDL-c y los TRIG.

Existen, sin embargo, revisiones sistemáticas de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a placebo y su relación con los cambios del perfil lipídico (Monami et al), mostrando como los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4   (iDPP-4), la acarbosa y la pioglitazona  tendrían un perfil favorable. Y en el segundo escalón en asociación con metformina (MET) sea con iDPP-4 o los agonistas   glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) mejorarían el perfíl lipídico. Los aGLP1 en concreto reducirían el colesterol total, las LDL-c, y los TRIG pero no de manera significativa las HDL-c.

Faltaba, con todo, conocer los efectos de los ADNI frente a la INS basal (INSB) en el perfíl lipídico, de ahí que esta revisión sistemática con metaanálisis de ECA comparando los diversos ADNI frente a la INSB en pacientes con DM2 sea pertinente.
La búsqueda se hizo sobre ECA que documentaran cambios en los parámetros lipídicos (colesterol, TRG, LDL-c,HDL-c) en pacientes con DM2 distribuidos aleatoriamente entre INSB u otra clase de ADNI hasta octubre del 2019 en bases de datos médicas como PubMed, ISI Web of Science, Scopus, www.clinicaltrials.gov, y la Cochrane Central Register of Controlled Trials. Se utilizó una metodología sistemática según la Guía de Práctica Clínica  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 
De 1.949 artículos inicialmente identificado solo 23 cumplieron criterios de inclusión y se introdujeron en el metaanálisis. De éstos 18 estudios documentaron cambios en los parámetros lipídicos, y 5 solo 3 componentes exclusivamente. En total se incluyeron a 14.133 individuos. 
La INSB fue la INSG en 18 estudios y la INS neutral protamine Hagedorn (NPH) en 4. En 12 estudios el comparador fue un aGLP-1, y las glitazonas (GTZ) en 5 estudios y las sulfonilureas (SU) con o sin metformina (MET) en 3. 

Según este metaanálisis los niveles de colesterol total y de LDL-c estuvieron significativamente más bajos en terapias con aGLP-1 cuando se comparaba con INSB, o una diferencia media de  –3,80 (IC 95% –6,30 a –1,30 mg/dl, p inferior a 0,001) en el primero y de  –4,17 (IC 95% –6,04 a –2,30 mg/dl p inferior a 0,0001), en el segundo parámetro.

No se encontraron diferencias entre la INSB y las iDPP-4 o frente al tratamiento habitual (SU ± MET). Las GLZ, sin embargo, si bien generaron una mejoría significativa en las HDL-c, diferencia media de 3,55 (IC 95% 0,55 a 6,56 mg/dl, p  0,02) incrementaron tanto los TRIG, diferencia media de 16,20 (IC 95% 9,09 a 23,31 mg/dl, p inferior a 0, 001), como las LDL-c, diferencia media de  5,19 (IC 95%  –3.00 a 13,39 mg/dL, p 0, 21).  En comparación con la terapia estandard (MET y /o SU) la INSB fue superior en la reducción de los TRIG, diferencia media de  3,8 (IC 95% 0,99 a 6,63 mg/dl, p  0,008).

Concluyen que los aGLP-1 serían superiores a la INSB en el control de los TRIG y del LDL-c. Pero la INSB sería efectiva en la reducción de los TRIG. Las GTZ mejorarían las HDL-c aunque incrementarían los TRIG y las LDL-c, básicamente por la rosiglitazona.  La terapia standard y los iDPP-4 no tendria ningún efecto sobre los niveles lipidicos.

Según los autores este sería el primer metaanálisis de ECA que compararía los efectos de los ADNI con la INSB sobre el perfil lipídico.
Según este análisis los aGLP1 continuarían siendo los elegidos frente a la INS pues al tiempo que tienen una eficacia en la reducción de la HbA1c semejante, tienen un menor riesgo de hipoglucemias, mayor reducción de peso, y en este caso mejor perfil lipidico.  Y mejoran a su vez, como han demostrado los ECA de no inferioridad CV el RCV en pacientes con DM2 (liraglutide, semaglutide, albiglutide y dulaglutide).

El artículo completo se puede leer desde medscape.

Mauro Rigato; Angelo Avogaro; Saula Vigili de Kreutzenberg; Gian Paolo Fadini. Effects of Basal Insulin on Lipid Profile Compared to Other Classes of Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetic Patients.  J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(7):2464-2474. 

The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

H C Gerstein 1, J-F Yale, S B Harris, M Issa, J A Stewart, E Dempsey.  A randomized trial of adding insulin glargine vs. avoidance of insulin in people with Type 2 diabetes on either no oral glucose-lowering agents or submaximal doses of metformin and/or sulphonylureas. The Canadian INSIGHT (Implementing New Strategies with Insulin Glargine for Hyperglycaemia Treatment) Study. Randomized Controlled Trial Diabet Med . 2006 Jul;23(7):736-42. doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01881.x.

Asistencia primaria: ¿burro de carga o casa de los milagros? La voz de Iñaki.

 

OSALDE: La vacuna de Pfizer: Propaganda y Realidad.

https://osalde.org/

Fuente: FADSP “Lo que sí y lo que no significa que la vacuna contra la covid-19 tiene una eficacia del 90 %” 

El anuncio de Pfizer y BioNTech de que su vacuna frente al coronavirus covid-19 presenta unos resultados preliminares de un 90 % de eficacia ha disparado las expectativas más optimistas del mundo mundial. Las bolsas han empezado a posicionarse. La industria farmacéutica y la tecnoestructura sanitaria calculan lo que se llevarán al bolsillo. Los políticos encuentran un asidero donde asegurar su futuro y con el que prolongar la confianza en sus medidas. El ministro Illa anuncia que en mayo (2021) la mayoría de los españoles podría estar vacunado. Los sanitarios mantienen su fe en la eficacia de una medida, aunque todavía no hay publicaciones sujetas al estándar científico aceptado que hayan proporcionado datos al respecto. Y, sobre todo, la población encuentra una vía de esperanza para evitar la enfermedad y salir cuanto antes de esta situación anómala obligada por la gravedad de la pandemia.

Con anuncios como este: 90 % de eficacia de una medida asistencial, se ha construido gran parte del arsenal terapéutico disponible. Anuncios simples como este han logrado introducir en el mercado farmacéutico miles de productos cuya eficacia es en muchas ocasiones muy inferior a la promocionada, si nos atenemos al balance entre beneficios, riesgos, inconvenientes y costes del producto. Lamentablemente, la administración sanitaria y los profesionales del sector, especialmente médicos, no han sabido o no han querido leer con la profundidad que se requiere los resultados de los estudios en que se basan las terapias aceptadas, muchas de ellas forman parte del catálogo de medicamentos de receta que pagamos entre todos.

En espera de la publicación de resultados más definitivos, podemos decir que la vacuna anunciada no es tan maravillosa como parece.

Se suele recurrir al valor del riesgo relativo para promocionar un producto; en este caso sería la probabilidad de adquirir la enfermedad entre los vacunados respecto a los no vacunados, cuando lo que importa es la probabilidad de que un vacunado adquiera la enfermedad, el riesgo absoluto. También interesa conocer el número de pacientes a tratar para lograr un beneficio (NNT).

Con los datos de la vacuna de Pfizer proporcionados por la empresa y que no han sido confirmados por otros estudios independientes: 43.528 personas sanas, sin antecedentes de infección; la mitad (21.764) asignada al grupo de vacunados y la otra mitad al grupo al que se le administró placebo. Si el riesgo relativo fue del 90% y hubo 94 enfermos, en el grupo vacunado debió de haber 8 enfermos y 86 casos de covid en el grupo placebo. El riesgo absoluto entre los vacunados fue aproximadamente 0,04 % y en el grupo placebo 0,39 %; la reducción absoluta de riesgo 0,35 % y el NNT 279. Es decir 1 persona entre 279 vacunadas no tendrá enfermedad leve; las otras 278 vacunadas no obtendrán ningún beneficio de la vacuna, entendido por tal padecer la enfermedad leve (no hablamos de evitar muertes o enfermedad grave).

No sabemos aún la duración de la inmunidad, ni los posibles efectos adversos (los inconvenientes como los debidos a la inyección, por ejemplo, o a otras posibles complicaciones, como convulsiones, etc…), aunque si podemos conjeturar, por lo que se sabe, que un inconveniente importante será mantener la cadena de frío a muy bajas temperaturas, lo que implica problemas añadidos de logística en la distribución que pueden encarecer mucho el coste de la vacuna.

Con estos pocos datos conocidos, no parece justificado el gran ruido mediatico y los supuestos grandes beneficios para la salud de esta vacuna (que si lo son para la cuenta de resultados de la empresa farmacéutica) que ha acompañado el anuncio de la supuesta eficacia de la vacuna, sobre todo por parte de la administración sanitaria, que debería velar por el rigor de las propuestas vacunales para administrar a toda la población, con los datos conocidos hasta ahora eso no es posible. Hay que tener mucha precaución con los posicionamientos, con crear expectativas infundadas, sobre todo cuando comprometen la salud de la población y los fondos del erario público. No sabemos dónde estaban los asesores científicos del ministro Illa y de la UE cuando se anuncia la compra masiva de la vacuna. Deberia de imponerse la prudencia.

Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública

Hepatitis por virus tipo B, entendiendo la serología y su lectura

 

Docencia Rafalafena. Consideraciones del tratamiento farmacológico en la DM2.

En los últimos años han aparecido nuevos grupos terapéuticos como parte del arsenal farmacológico para tratar la diabetes mellitus tipo II: los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4), los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT-2). Si observamos la tendencia en la prescripción y el consumo de antidiabéticos de los últimos años podemos observar como estos nuevos antidiabéticos están desplazando a otros más antiguos como las sulfonilureas, las glinidas o las glitazonas.

La diabetes es un factor de riesgo cardiovascular sobradamente conocido y se sabe que con la evolución, puede producir complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares. En ese sentido, hay evidencia de que suele haber una buena correlación entre el control glucémico (medido indirectamente a través de la HbA1c) y la aparición de estas complicaciones. Por ello, para conocer el grado de control de la enfermedad de nuestro paciente, es importante establecer un objetivo de control de la cifra de HbA1c.

Es imprescindible individualizar este objetivo en función de las características del paciente: no es lo mismo un paciente joven, con una enfermedad de corta duración, sin enfermedad cardiovascular establecida y esperanza de vida larga que un anciano frágil, con esperanza de vida reducida, polimedicado y complicaciones o comorbilidades ya establecidas. En el primer caso nos plantearemos un objetivo de HbA1c más estricto y seremos más incisivos con el tratamiento que en el segundo caso. Es muy importante recalcar que la hipoglucemia en el contexto de la diabetes siempre va a tener causa farmacológica y puede comportar complicaciones importantes, tanto a corto como a largo plazo. Por ello, tenemos que tener el riesgo de hipoglucemias muy en cuenta para establecer el objetivo de control y el tipo de fármacos que pautaremos (un paciente puede tener una cifra de HbA1c en rango objetivo a costa de producir hipoglucemias), lo que nos puede producir la falsa sensación de tener al paciente muy bien controlado y sin embargo puede producirle secuelas muy importantes.

Además de educar al paciente y empoderarlo para que tome conciencia de la enfermedad y se adhiera al tratamiento no farmacológico, si necesitamos introducir fármacos, es importante conocer los diferentes grupos y el perfil de los mismos para decidir cuál sería el mejor para nuestro paciente. El tratamiento farmacológico se establece de forma escalonada y difiere en las diferentes guías clínicas. En el punto que parece no haber debate y en el que coinciden todas las guías, es que la metformina (si no hay contraindicaciones) sigue siendo de 1ª elección. Esto se debe a su experiencia de uso, su perfil de seguridad y su probable beneficio cardiovascular.

Si a pesar de todas las medidas anteriores no conseguimos el objetivo de control que hemos planteado para nuestro paciente, la mayoría de las guías coinciden en la recomendación de añadir otro hipoglucemiante no insulínico. Sin embargo, en este punto es donde encontramos más controversia, ya que algunas guías recomiendan como 2ª opción los nuevos antidiabéticos mientras que otras siguen situando la sulfonilurea como 2ª opción.

Aquí os dejo una tabla resumen del algoritmo recogido en el último boletín de “elComprimido” que hace referencia a este tema y en el que me he basado para esta entrada:

Aunque muchas guías están situando los nuevos hipoglucemiantes por encima de los clásicos como 2º escalón terapéutico, esto se ha producido en gran parte por lo estudios prometedores en los que se observaba una reducción de mortalidad por causa cardiovascular y de eventos adversos cardiovasculares. Sin embargo, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que podrían afectar la validez de los resultados y dificultad la interpretación y extrapolación de estos a la práctica clínica.

Por tanto, hay que ser cautos a la hora de prescribir fármacos (conocer muy bien su perfil), evaluar muy bien el beneficio-riesgo y sobre todo, individualizar y tener claro el objetivo que nos planteamos con el paciente.

Para aquellos que quieran profundizar más en este tema, les invito a leer el nuevo boletín de “elComprimido n26” cuyo enlace dejo a continuación: 

https://www.elcomprimido.com/docs/Boletines_el_comprimido/elComprimido%20n%C3%BAm%2026_DM2_ESP.pdf

MedRxiv. Validación de las saturaciones de oxígeno domiciliarias como marcador de deterioro clínico en pacientes con sospecha de COVID-19.

 PrePrint: Validan la OXIMETRÍA en el hogar en pacientes con #COVID-19. Muy importante PREDICTOR de mortalidad, incluso pequeñas desaturaciones <96%. No tranquilice a un paciente hipóxico por teléfono porque no tiene síntomas ("hipoxia silenciosa").

https://www.medrxiv.org/

Antecedentes La identificación temprana del deterioro en pacientes con sospecha de COVID-19 manejados en el hogar permite una intervención clínica más oportuna, que probablemente se traduzca en mejores resultados. Realizamos un análisis de los pacientes con COVID-19 transportados en ambulancia al hospital para investigar cómo la saturación de oxígeno y las mediciones de otros signos vitales se correlacionan con los resultados del paciente, para determinar si el deterioro clínico se puede predecir con una simple monitorización fisiológica comunitaria. Métodos Se realizó un análisis retrospectivo de los datos clínicos recopilados de forma rutinaria relacionados con los pacientes trasladados al hospital en ambulancia. Utilizamos estadísticas descriptivas y análisis predictivos para investigar cómo los signos vitales, medidos en el hogar por el personal de ambulancias del Servicio de Ambulancias de South Central, se correlacionan con los resultados del paciente. La información sobre las comorbilidades de los pacientes se obtuvo vinculando las mediciones de los signos vitales registrados con el registro de salud electrónico del paciente en Hampshire Hospitals NHS Foundation Trust. El análisis ROC se realizó mediante validación cruzada para evaluar, de forma retrospectiva, la eficacia de diferentes variables para predecir los resultados de los pacientes. Resultados Identificamos a 1.080 adultos con un diagnóstico de COVID-19 que fueron trasladados en ambulancia al Basingstoke & North Hampshire Hospital o al Royal Hampshire County Hospital (Winchester) entre el 1 de marzo y el 31 de julio y cuyo diagnóstico se confirmó clínicamente al alta del hospital. Los signos vitales medidos por el personal de la ambulancia en el primer punto de contacto en la comunidad se correlacionaron con la mortalidad a corto plazo del paciente o el ingreso en la UCI. Las saturaciones de oxígeno fueron las más predictivas de mortalidad o ingreso en UCI (AUROC 0,772 (IC del 95%: 0,712-0,833)), seguidas por la puntuación NEWS2 (AUROC 0,715 (IC del 95%: 0,670-0,760), la edad del paciente (AUROC 0,690 (95% % CI: 0,642-0,737)) y frecuencia respiratoria (AUROC 0,662 (95% CI: 0,599-0,729)). Combinando la edad con la puntuación NEWS2 (AUROC 0,771 (95% CI: 0,718-0,824)) o la saturación de oxígeno medida (AUROC 0,820 (IC del 95%: 0,785-0,854)) aumentó la capacidad predictiva pero no alcanzó significación. Conclusiones Las mediciones iniciales de saturación de oxígeno (en el aire) para pacientes confirmados con COVID-19 transportados por ambulancia se correlacionaron con la mortalidad del paciente a corto plazo (30 días) o la admisión en la UCI, AUROC: 0,772 (IC del 95%: 0,712-0,833). Encontramos que incluso pequeñas desviaciones en las saturaciones de oxígeno de 1-2% por debajo del 96% confieren un mayor riesgo de mortalidad en aquellos con COVID confirmado en sus evaluaciones comunitarias iniciales.

Píldoras. ¿Cómo hacer preguntas clínicas sobre la COVID-19?.

En PubMed también aportan su potencial para la búsqueda de evidencias en la COVID-19. En Píldoras nos explican cómo hacer preguntas clínicas sobre la COVID-19 y cómo acceder a las últimas evidencias disponibles.

Tanto el antiguo PubMed como ahora el nuevo disponen de este buscador especializado que nos permite hacer preguntas clínicas (Tratamiento, Diagnóstico, Etiología, Pronóstico y Predicción) sobre cualquier tema, utilizando los filtros metodológicos de Haynes que integrados en la búsqueda de forma automática, limitan la recuperación de los artículos a aquellos que son específicos de investigación y aplicación en la páctica clínica. También este buscador permite que la pregunta que realicemos sea más amplia (broad) o más específica (narrow) para lo que utilizan filtros predeterminados diferentes.

La novedad, además del propio diseño de la página, es que han incluido una categoría nueva para recuperar este tipo de artículos para la COVID-19. Las preguntas y filtros metodológicos predeterminados en este caso  (Mecanismo, Transmisión, Diagnóstico, Tratamiento, Prevención, Informe de casos y Pronóstico) permiten recuperar estudios de investigación y aplicación clínica sobre el nuevo  coronavirus, de forma más cómoda y sencilla, como podéis ver en el ejemplo de  abajo.

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¿Qué nos puede aportar una visita en el domicilio a los profesionales y al paciente?.

Desde Docencia Rafalafena nos proponen una revisión del espacio de una paciente y que propongamos medidas de mejora para su seguridad, la prevención de caídas y cómo ponerlas en práctica.

https://rafalafena.wordpress.com/

Dolores tiene 75 años y antecedentes personales de DM II, HTA y depresión, en tratamiento con metformina 850mg/12h, losartán 25mg/d, escitalopram 20mg/d y alprazolam 0,5mg/12h.

Nos contacta su hija por teléfono para informarnos de que ha sufrido una fractura de cadera tras caerse en la bañera. Le han colocado una prótesis total de cadera hace 72h, está en domicilio con buena evolución y adecuado control del dolor con paracetamol/tramadol 325/37,5mg 1c/8h.

Conocemos a Dolores desde hace 10 años, cuando falleció su marido y se mudó cerca de su hija. Vive sola en un 2º piso sin ascensor acompañada por su gata. Ha pasado el confinamiento recluida en casa porque su hija trabaja en una residencia de ancianos como auxiliar y quería protegerla; así que le hacía todos los recados y Dolores no ha salido desde mediados de marzo.

Previamente Dolores era una mujer activa con buenos hábitos de vida y estaba pendiente de operarse de cataratas. Programamos una visita a domicilio y al llegar vemos…

(NICE) Seguridad y eficacia de la liraglutida en el tto del sobrepeso y la obesidad .

 https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/

Dermapixel. Onicomicosis: un repaso al tratamiento.

 No es la primera vez que hablamos de onicomicosis en este blog, ni será la última. Las infecciones por hongos de las uñas están a la orden del día, y como que hace ya tiempo que repasamos los aspectos terapéuticos, he aprovechado este artículo publicado en septiembre de este año de A. K. Gupta en la revista europea de dermatología para haceros un breve repaso actualizado.

La onicomicosis, en particular la onicomicosis distal subungueal, es la enfermedad de la uña más frecuente del mundo mundial, representando el 90% de todas las infecciones del dedo gordo del pie, pudiendo afectar a personas de cualquier edad, aunque la incidencia aumenta estrepitosamente con la edad, con ciertos factores predisponentes que vale la pena tener en cuenta, como traumatismos persistentes sobre la uña, psoriasis, diabetes, infección por VIH, insuficiencia circulatoria periférica, inmunosupresión y el tabaco. Además, algunos factores ambientales, como el ambiente húmedo y el calzado oclusivo también contribuyen a explicar algunos casos. Por supuesto, todas estas condiciones pueden ser las culpables de que el paciente presente recurrencias.

Cuando hablamos de onicomicosis, en general, nos podemos referir a la infección de la uña por cualquier tipo de hongo. El término tinea unguium (tiña ungueal) se refiere en cambio a la infección por hongos dermatofitos, siendo el Trichophyton rubrum el más frecuente, seguido por T. mentagrophytes. Pero no olvidemos el papel que pueden jugar las levaduras (en especial Candida spp.) y algunos mohos no dermatofitos en algunos casos.

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RedgedapS. Declaración de la American Heart Association sobre los nuevos fármacos antidiabéticos y su beneficio cardiovascular.

Ciertamente los requerimientos de la US Food and Drug Administration (FDA) en el 2008 a la industria farmacéutica sobre la necesidad de estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) de los fármacos antidiabéticos en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), para poder ser aprobados por este organismo, ha generado gran cantidad conocimiento al respecto y la posibilidad de generar indicaciones no contempladas a priori en un fármaco diseñado para reducir la glucemia.

Dentro de éstos tanto los de la familia de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) como de los análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) son los que ha fundamentado una revolución en este aspecto. Este documento no hace más que una puesta a punto del tema con las evidencias hasta el momento que fue escrito, dado la multitud de estudios en marcha y que van finalizando.

El documento que presentamos es un consenso sobre las evidencias que al respecto existen de la  American Heart Association y publicado en Circulation a final del mes pasado; sin embargo, y dado la lentitud de las publicaciones y de la rapidez como se produce la evidencia, que los resultados del último estudio en este aspecto la ertugliflozina con el estudio VERTIS CV (eValuation of ERTugliflozin effIcacy and Safety CardioVascular) no los vemos reflejados en el texto. Y es que este aun manteniendo un efecto de clase frente al resto de la familia de los iSGLT-2 en su no inferioridad CV frente a placebo en la reducción de los eventos CV  (EvCV) de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) evolucionados con enfermedad CV arteriosclerotica (ECVa) y de reducir la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC),  no modificó el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), de accidente vásculo-cerebral (AVC) o de mortalidad CV (MCV) al tiempo que sus  efectos beneficiosos a nivel renal no alcanzaban a la significación estadística. 

En la actualidad la FDA tiene aprobados 4 iSGLT2, la canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, y la ertugliflozina, ya comentada. Los tres primeros con sus respectivos estudios el   EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose), el  CANVAS Program (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), y el DECLARE-TIMI 58  (Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events–Thrombolysis in Myocardial) demostraron beneficios CV en pacientes con diversos grados de RCV.

El CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation) por su parte diseñado para evaluar el comportamiento CV y renal de la canagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) mostró sus beneficios por lo que fue precozmente concluido. Otros, como hemos visto el DAPA-HF (Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) comparando la dapagliflozina frente a placebo mostró sus beneficios en pacientes con IC con fracción de eyección reduccida (ICFER) tuvieran o no la DM2. Los resultados de todos estos estudios están desglosados en diversas tablas mostrando sus tasas de riesgo en forma de hazard ratio (HR) en los resultados CV y renales.

Estos datos a nivel CV y renal han supuesto cambios en el etiquetado de estos productos por la FDA, de los que hemos dado buena cuenta en post anteriores que se pueden consultar. La preocupación de este consenso es que vistos los buenos resultados CV y renales no puedan beneficiarse de ellos todos nuestros pacientes, sea por que no están identificados o porque habida cuenta su coste no son accesibles justamente en aquellos que serían más necesarios.

Del mismo modo los aGLP-1, grupo más vasto, con más estudios al respecto y por ello más heterogéneo en sus conclusiones, el FDA ha destacado al liraglutide (2017) y posteriormente al semaglutide (2020) con cambios específicos en su etiquetado por demostrar reducciones significativas en EvCV .

Con respecto al primero el estudio  LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes), produjo reducciones en el objetivo primario CV (MCV, IAM, AVC), HR 0,87 (IC 95% 0,78–0,97), y en pacientes con ERC (filtrado glomerular estimado -FGe- inferior a 60 ml/min/1,73) aumentó su beneficio (HR 0.69) más que en aquellos con FGe superior a este umbral (HR 0,94).

Y por otro lado, el estudio SUSTAIN-6 (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes con semaglutide también redujo significativamene el objetivo compuesto primario (MCV, IAM, AVC) con un HR 0,74 (IC 95% 0,58–0,95), si bien es cierto que debió a la redución significativa de las tasas (39%) de AVC y no significativas de IAM, y ninguna diferencia en la MCV.  La pega, que ya comentamos, es que el semaglutide incrementó el riesgo de retinopatía (HR 1,76).

El estudio  EXSCEL (Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes) demostro que el exenatide semanal no era inferior que el placebo a nivel CV pero no demostró su superioridad.

El estudio ELIXA (Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome), en pacientes tras un sindrome coronario agudo, el lixisenatide no modificó las tasas de EvCV.

El estudio REWIND (Dulaglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes), mostró diferencias de incidencia en  el grupo de dulaglutide frente al placebo en el objetivo primario (IAM, AVC y MCV) HR 0,88 (IC 95% 0,79–0,99), sin embargo la MCC no difirió entre los grupos.

Caso distinto es el estudio HARMONY Outcomes (Effects of Albiglutide on Major Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus) que mostrando una superioridad CV en el estudio la albiglutida fue retirada del Mercado.

Comentan como el semaglutide oral en el estudio PIONEER-6 (Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes), ya comentado,  demostró su no inferioridad CV en una formulación oral frente a un objetivo compuesto por  EvCV. En este sentido, se esta esperando los resultados CV específico del SOUL (A Heart Disease Study of Semaglutide in Patients With Type 2 Diabetes).

Según esto la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la European Society of Cardiology en el 2019 recomendó a los aGLP-1 en pacientes con DM2 con ECVa establecida o con alto o  muy alto RCV (daño órgano diana o múltiples FRCV).  Y han sido respaldados por los Standards of Medical Care in Diabetes  del 2020 de la American Diabetes Association para pacientes con DM2 y alto riesgo de ECVa. En este sentido el liraglutide se encuentra en el nivel 1 B en la reducción del riesgo de muerte en pacientes con DM2 y alto RCV.

En cuanto a los aGLP-1 y sus resultados a nivel renal el estudio AWARD-7 (Dulaglutide Versus Insulin Glargine in Patients With Type 2 Diabetes and CKD) del dulaglutide frente a insulin (INS) glargina (INSG) en ERC (FGe media de 38 ml/ min/1,73 m2) moderada o grave permitió reducir el declinar del FGe de -3,3 ml en el grupo de la INSG al -0,7 ml del dulaglutide. Incluso en el grupo de pacientes con albuminuria superior a 300 mg/g) y alto riesgo de progresión de ERC. Sin embargo, no todos los pacientes a dosis alta de dulaglutide alcanzaron el objetivo de reducción de más de un 40% en la reducción de la FGe.

Tanto en el estudio LEADER como en el SUSTAIN-6 tanto la liraglutida como el semaglutide al existir pocos pacientes en dicha situación los resultados se basaron principalmente en la reducción en el inicio de la macroalbuminuria.

Se está en espera del estudio FLOW (Semaglutide Compared to Placebo in People With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease) un importante ECA sobre 3160 pacientes con objetivos primarios renales en ERC y DM2 con semaglutide. 

Teniendo en cuenta los aGLP-1 son fundamentalmente efectivos en reducir los EvCV frente a los iSGLT2 cuyo mayor acción sería la reducción del riesgo de IC, no sería raro pensar en tratamientos duales con ambos tipos de fármacos, por lo que se abre un gran futuro.

En este sentido el estudio DURATION 8 (Safety and Efficacy of Exenatide Once Weekly Plus Dapagliflozin Once Daily Versus Exenatide or Dapagliflozin Alone in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin Monotherapy) con exenatide además de dapagliflozina mejora los objetivos glucémicos al tiempo que los FRCV en pacientes con DM2 tratado subóptimamente con MET.

En el mismo sentido, el estudio AWARD-10 (Study of Dulaglutide in Participants With Type 2 Diabetes Mellitus) con dulaglutide añadió al tratamiento con iSGLT2 ( con o sin MET) tendría resultados satisfactorios a nivel de efectividad, tolerabilidad y seguridad. O el SUSTAIN-9  (Efficacy and Safety of Semaglutide Once-weekly Versus Placebo as Add-On to SGLT-2i in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus) con semaglutide y iSGLT2 sobre el control glucémico y la pérdida de peso .

Se esperan los resultados del EmpaSema (Renal Effects of Treatment With Empagliflozin Alone or in Combination With Semaglutide in Patients With Type 2 Diabetes and Albuminuria) con empagliflozina sola frente a empagliflozina con semaglutide sobre los resultados renales en pacientes con DM2 y albuminuria.

Vistas las evidencias la declaración de la AHA iría en utilizar estos fármacos en aquel importante porcentaje de pacientes con DM2 que podrían beneficiarse y que no lo hacen, pues en el momento actual solo el 7% de los pacientes con DM2 en EEUU los utilizan. Para ello plantean una serie de pasos:

1. Identificar a los pacientes de alto riesgo

2. Seleccionar los fármacos a utilizar según sus características, sean aGLP-1 o iSGLT2 frente a otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI).

3. Ajustar los fármacos que se están utilizando y desprescribir (ADNI, INS, diuréticos) con el fin de evitar hipoglucemias, hipotensiones…

4. Aconsejar sobre los efectos secundarios, sean cetoacidosis, higiene perineal, pie diabético con los iSGLT2,…(apuntan, al contrario de lo afirmado en post anteriores, que la FDA ha retirado la advertencia de riesgo de amputación en la canagliflozina)

5. Seguimiento

Janani Rangaswami, Vivek Bhalla, Ian H de Boer, Alexander Staruschenko, Johanna A Sharp, Radhika Rajgopal Singh, et al , American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular Disease; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; and Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health. Cardiorenal Protection With the Newer Antidiabetic Agents in Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease:. 2020 Sep 28;CIR0000000000000920. doi: 10.1161/CIR.0000000000000920. Online ahead of print.

Primun non nocere. Cribado: la detección precoz de la enfermedad no es necesariamente mejor.

Traducido de Ware L. Screening: earlier detection of disease is not necessarily better. Evidently Corane blog. 23 de octubre de 2020.

¿Está seguro de que “cuanto antes” es siempre mejor ?

Parece contradictorio que la detección temprana de enfermedades mediante el cribado no siempre sea beneficiosa y, en algunos casos, en realidad cause daño.

Por desgracia, es cierto …

¿Qué es el cribado, screening o despistaje?

Los programas de detección están diseñados para identificar a quienes corren mayor riesgo de tener o desarrollar una enfermedad. Los exámenes de detección buscan marcadores de riesgo de enfermedad en personas que por otro lado se encuentran completamente bien.

Es esto lo que lo diferencia de una prueba diagnóstica, que se realiza en alguien que se sospecha que ya tiene una enfermedad.

Los ejemplos de programas de detección incluyen: mamografía para el cáncer de mama; el análisis de sangre de PSA para el cáncer de próstata; mediciones de colesterol y presión arterial para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares; la prueba de punción en el talón para detectar fenilcetonuria en bebés recién nacidos, etc.

Existen ciertos principios básicos que sustentan una prueba de detección adecuada:

• El problema que se está examinando es grave y / o afecta a un gran número de personas
• La enfermedad tiene una etapa temprana reconocible, que cuando se trata puede mejorar significativamente el resultado de la afección
• Existe un tratamiento eficaz y seguro para la enfermedad.
• Existe una prueba que puede identificar con precisión la afección, con pocos falsos negativos (casos perdidos) y pocos falsos positivos (falsas alarmas).
• Los beneficios del cribado deben superar cualquier daño que pueda causar. Los perjuicios pueden ser físicos (p. Ej., Exposición a la radiación por la exploración) y psicológicos (p. Ej., Ansiedad y angustia mientras se esperan los resultados, especialmente si finalmente se descubre que son claros).
• El cribado debe ser rentable.

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