https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789150
El accidente isquémico transitorio (AIT en español, o TIA por sus siglas en inglés) ha sido un término clínico útil, aunque el acuerdo sobre el diagnóstico para casos individuales ha estado lejos de ser perfecto, incluso entre los expertos. La utilidad del diagnóstico ha disminuido con las mejoras en las imágenes cerebrales y una comprensión más profunda de la historia natural de la isquemia cerebral aguda.
El concepto actual de AIT caracteriza un episodio isquémico en el que los síntomas son transitorios y no se asocian con una lesión cerebral. Pero la evidencia reciente sugiere que tales episodios no ocurren o son extremadamente raros y que la lesión cerebral casi siempre ocurre durante estos eventos. En consecuencia, es hora de reevaluar la solidez conceptual y la utilidad del término AIT.
En 1975, un comité de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. consideró las cuestiones relacionadas con la clasificación y el diagnóstico de las enfermedades cerebrovasculares. Sus consideraciones incluyeron ataques isquémicos cerebrales focales transitorios sobre los cuales el comité declaró: “Estos son episodios de disfunción cerebral temporal y focal de origen vascular, de inicio rápido (sin síntomas a síntomas máximos en menos de 5 minutos y generalmente menos de un minuto), comúnmente dura de 2 a 15 minutos, pero ocasionalmente dura hasta un día (24 horas)”. Estos episodios se denominaron TIA o AIT y la duración máxima se fijó arbitrariamente en 24 horas.
Esta definición se construyó para proporcionar una base común para distinguir a los pacientes que probablemente padecían un infarto cerebral subyacente (accidente cerebrovascular isquémico) y los pacientes que probablemente no padecían un infarto cerebral subyacente (AIT).
A medida que la resonancia magnética nuclear (RMN) se usaba con más frecuencia en la década de 1990, quedó claro que muchos pacientes que experimentaron un AIT tenían evidencia de infarto cerebral en las imágenes cerebrales. En consecuencia, un grupo de trabajo de AIT de neurólogos de accidentes cerebrovasculares se reunió para considerar y luego propuso una nueva definición de AIT que se publicó en 2002.
Además, muchos profesionales de la salud y el público tienden a considerar que los AIT son benignos, mientras que los accidentes cerebrovasculares los consideran graves. El grupo de trabajo consideró que esta percepción con respecto a los AIT era incorrecta y consideró que tanto el AIT como el accidente cerebrovascular se encontraban en un continuo de afecciones graves que involucraban isquemia cerebral.
Ambos son marcadores de discapacidad actual o inminente y riesgo de muerte.
Los nuevos estudios de imágenes dejaron en claro que la definición tradicional de AIT basada en el tiempo no diferenciaba a un grupo de personas sin lesión cerebral permanente, como se pretendía originalmente. Además, no hay nada específico acerca de una duración de los síntomas de 24 horas, 6 horas, 1 hora o 5 minutos con respecto al pronóstico.
El grupo propuso una nueva definición basada en el tejido, en lugar del tiempo. Lamentablemente, la inclusión de la duración de 1 hora persistió como un remanente de la definición tradicional basada en el tiempo.
En 2009, la American Heart Association/American Stroke Association's Stroke Council emitió una declaración científica para los profesionales de la salud titulada "Definición y evaluación del ataque isquémico transitorio". La declaración se basó en la definición final de AIT basada en tejidos: “un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal en el cerebro, la médula espinal o la retina, sin infarto agudo”.
Debido a que los eventos isquémicos que involucran la médula espinal son poco comunes y generalmente no se consideran accidentes cerebrovasculares, estos episodios podrían haberse omitido fácilmente de la definición.
Sin embargo, en esta declaración, el tiempo ya no se menciona. En 2013, Sacco y colaboradores abordaron la cuestión de seguir considerando la definición de AIT tanto basada en el tejido como en el tiempo dado el uso variado en todo el mundo de diferentes modalidades y técnicas de imágenes, especialmente cuando se evalúan las tendencias temporales en la incidencia de accidentes cerebrovasculares durante un período prolongado.
Los avances en la obtención de imágenes han hecho insostenible la opinión de que la isquemia cerebral suficiente para causar síntomas transitorios a menudo no produce ninguna lesión cerebral.
Si se toman imágenes del cerebro con tomografía computarizada después de un evento isquémico, algunos infartos pueden ser visibles. Si se toman imágenes del mismo cerebro con MRI a 0.15-Tesla (T), pueden ser evidentes más infartos. A 1,5 T, y luego a 3 T, es probable que se visualicen incluso más infartos, incluso entre pacientes con síntomas y signos clínicos transitorios. En la actualidad, se dispone de imanes superconductores de 7 T e incluso de 11 T, y se están desarrollando nuevos métodos de alta sensibilidad para identificar el infarto cerebral a partir de la sangre.
Además, los estudios histopatológicos han demostrado que incluso cuando no se produce un infarto tisular franco, sí lo hace la deserción neuronal. Dado el ritmo extremo de pérdida de neuronas, sinapsis y fibras mielínicas durante cada minuto de isquemia, es probable que la preponderancia de los eventos definidos como AIT, incluso bajo la definición moderna, estén asociados con una lesión tisular cerebral duradera, siempre que la el médico puede estar seguro de que el evento clínico se debió a isquemia transitoria o infarto en lugar de una imitación de un AIT (p. ej., convulsión focal, aura de migraña, alteración metabólica o síncope).
Según la definición de AIT de 2009, esto significaría que los AIT (episodios breves de isquemia cerebral que ocurren lo suficientemente rápido como para causar solo síntomas transitorios y ninguna lesión cerebral permanente) no existen.
Más bien, todos los eventos isquémicos cerebrales focales sintomáticos deben considerarse infartos cerebrales, que pueden ser menores, moderados, graves o fatales y pueden o no detectarse mediante técnicas de imagen modernas. Después de todo, las descripciones anteriores de que "los AIT son mini accidentes cerebrovasculares" eran correctas.
Los infartos cerebrales sintomáticos varían, según las puntuaciones de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud, en presentación de menor (0), leve (1-5), moderado (6-14), grave (≥15) o fatal. En resumen, todos son accidentes cerebrovasculares isquémicos en un continuo de mínimo a máximo. Los AIT son accidentes cerebrovasculares isquémicos menores.
Estos eventos deberían denominarse accidentes cerebrovasculares isquémicos y el término AIT debería retirarse.
Los cardiólogos se han enfrentado a un enigma similar de definiciones y criterios para el síndrome coronario agudo (SCA). En el SCA, con la progresión de la medición de la aspartato aminotransferasa sérica (AST) a la deshidrogenasa láctica (LDH), a la creatina quinasa (CK), a la CK-MB, a las troponinas, la prevalencia de infarto parece aumentar y la angina verdadera sin infarto disminuye. El término angina inestable se ha incluido en los SCA y se usa con menos frecuencia por sí solo. La similitud entre la angina inestable y el infarto de miocardio es mucho más importante que cualquier diferencia.
Las arterias cerebrales y coronarias y sus eventos isquémicos no son sustancialmente diferentes.
Incluso si los verdaderos ataques isquémicos transitorios con tejido negativo existen como una entidad rara cuando se realiza una evaluación ideal para el infarto cerebral, la utilidad de distinguir el AIT del accidente cerebrovascular menor sigue sin estar clara.
Ambos tienen un alto riesgo de isquemia cerebral futura, ambos responden a tratamientos similares y ambos pueden tener efectos similares en el paciente. Nuevamente, esto supone que el médico puede estar seguro de que el episodio no fue una imitación isquémica. La puntuación ABCD 2 (edad, presión arterial, características clínicas, duración del AIT y presencia de diabetes) puede ofrecer una medida sustancial de confianza.
Dado esto, el tiempo y el esfuerzo dedicados a definir el AIT parecen fuera de lugar. Más bien, es hora de adoptar el término síndrome cerebrovascular isquémico agudo sugerido anteriormente y retirar el término AIT. Así como los cardiólogos han abordado la evolución de su redefinición de SCA, los neurólogos deberían abordar la evolución de su redefinición de síndrome cerebrovascular isquémico agudo.
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