Quid Pro Quo. La apnea obstructiva del sueño un diagnóstico olvidado.

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El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno respiratorio muy frecuente que afecta a un porcentaje importante de la población. Sin  embargo, al estar infradiagnosticado, pues solo un 4% de los ciudadanos lo están en la actualidad; algo que contrasta con los datos de EEUU en donde entre el 15-30% de los varones y un 10-15% de las mujeres tendrían este trastorno respiratorio (definiéndolo como presentar más de 5 episodios por hora “apnea-hypopnea index –AHI”), sería un importante problema de salud de alguna manera olvidado.

Es una patología que se la confunde con una situación tan frecuente en la población como es el roncar (se habla de un 60% lo padecen), pero aún compartiendo este síntoma, no es lo mismo. Y es que en realidad al margen del ruido respiratorio se tratan episodios de cese de la respiración (de más de 10 segundos) durante el sueño con ronquidos o sin ellos. Su causa se debe a la obstrucción de la vía aérea superior (nariz, faringe..) de ahí que habitualmente se acompañe de ronquidos, aunque no siempre es así cuando el origen es central (nervioso). 

Aumenta con la edad (tras la menopausia en la mujer), pero también se manifiesta en la infancia.

En general se produce por problemas locales como la obstrucción nasal, del paladar, de la lengua, de las amígdalas o de las adenoides en los niños o por alteraciones del maxilar inferior, del tamaño del cuello (ensanchado en la obesidad..)..hasta llegar a causas neurológicas. 

Esta obstrucción al flujo aéreo impide llegar correctamente el oxígeno (al tiempo que se acumula el CO2) al cerebro lo que provoca que el individuo se despierte muchas veces, aún de manera inconsciente, o con sensación de ahogo, con las que recobrar la presión de oxígeno habitual. Estas interrupciones de sueño se saldan con somnolencia diurna, astenia, alteraciones de la concentración, cefalea matutina (10-30%),  irritabilidad llegando en casos a ser el responsable de accidentes laborales y de tráfico..

A nivel médico sería, además un factor de riesgo cardiovascular nada desdeñable pues influye en la tensión arterial (hipertensión), en el ritmo cardíaco (arritmias), y en los eventos cardiovasculares como el accidente vásculo-cerebral o el infarto agudo de miocardio. El SAOS también ha sido asociado con la diabetes, el síndrome metabólico y con el asma.

Y el problema es que va en aumento; un estudio reciente estima un incremento de esta patología  de entre el 11-14% en los varones y de un 4-5% en mujeres en el período entre 1990 y el 2010 en EEUU.

Dentro los factores de riesgo de presentar esta entidad se encuentran, la edad (aumenta hasta los 60-70 años que se estabiliza); el sexo masculino (dos o tres veces más frecuente que en mujeres); la obesidad (por cada  10% del peso hay un aumento de seis veces del riesgo de SAOS); anormalidades craneofaciales (mandíbula corta, amígdalas o adenoides hipertrofiadas en niños); el tabaquismo (tres veces más que en los no fumadores); historia familiar (genética o de comportamiento) de SAOS; rinitis o congestión nasal (dos veces mayor riesgo); y la utilización habitual de diversos tipos de sustancias y de  medicación como el alcohol, los sedantes (benzodiacepinas..)..

Debemos, por tanto, consultar con el médico especializado, según recomienda la Guía de práctica Clínica de la American Academy of Sleep Medicine (AASM), ante cualquier persona con excesivo sueño diurno la mayoría de los días y al menos  dos características de SAOS: ronquidos habituales, episodios de apnea o de ahogo durante el sueño y/o hipertensión arterial.

Se puede utilizar unos test previos para hacer el diagnóstico ad hoc, el STOP-Bang questionnaire y el Epworth Sleepiness Scale, si bien es cierto que el diagnóstico como tal nos lo dará una prueba, la  polisonografía en la consulta del especialista. 

Traigo hoy este el tema aquí pues en el European Respiratory Society (ERS) International Congress 2023 celebrado en Milan recientemente, según nos informan los medios, se vuelve a incidir en el, pues  se trata de una patología que sigue siendo  infradiagnosticada, pues el paciente no es consciente de ella, lo considera algo normal; y el médico de Atención Primaria, por su parte, agobiado por la demanda asistencial, no le da muchas veces la importancia debida como el factor de riesgo cardiovascular que es. Algo que le obligaría a evaluar los factores de riesgo de presentar esta patología (obesidad, problemas nasales o faríngeos, consumo de alcohol, tabaco..) y a utilizar los test que he nombrado anteriormente sobre todo en pacientes afectos de hipertensión arterial, arritmias o enfermedades cardiovasculares. También se hace hincapié en el autodiagnóstico del paciente mediante test o sistemas tecnológicos (relojes inteligentes con APPs ad hoc) que graban la variabilidad producidad en el AHI según las noches.

Su tratamiento, como es de común conocimiento, se realiza manteniendo la vía aérea despejada mediante aparatos de presión positiva aplicados a las vías respiratorias a la hora del sueño, el conocido como CPAP (continuous positive airway pressure) que la obliga a mantenerse abierta  todo el tiempo. 

Y otros, no tan populares, pero efectivos en SAOS leves, como los  “aparatos de avance mandibular” (DAM) pues existen evidencias que los avalan, según señala una revisión de la Cochrane  y diversas revisiones sistemáticas (Sharples LD, Sleep Med Rev. 2015). 

El DAM se recomendaría en apneas leves y moderadas o en aquellass que no toleran el CPAP. Su mecanismo se encontraría en evitar el colapso de la faringe durante el sueño. La ventaja es que es mas barato, no hacen ruido, y es más fácil de utilizar, al poderse transportar en caso de viaje y no necesitar electricidad para su uso. 

Y sobre todo, no olvidarnos de las posibles causas susceptibles de remedios quirúrgicos sobre el paladar, la nariz, el maxilar...

Y en general dejar claras las recomendaciones de evitar el alcohol y los tranquilizantes antes de ir a dormir, de perder peso, de evitar el hábito tabáquico, y de procurar dormir de lado mas que en  decúbito supino (de espaldas).

Mateu Segui Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. La  apnea obstructiva del sueño un diagnóstico olvidado. Es Diari MENORCA. 29-09-2023:32  https://www.menorca.info/

European Respiratory Society (ERS) 2023 International Congress.
https://www.ersnet.org/congress-and-events/congress/

Elena Riboldi. Sleep Apnea Diagnosis: Awareness and Tools. News -Medscape Medical News- Conference News - ERS 2023. September 11, 2023

Lewis R Kline. Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adultsLiterature review current through: Aug 2023. This topic last updated: Jun 07, 2023.

Novedosa medida automatizada de los estudios para determinar la gravedad de la apnea del sueño
https://www.immedicohospitalario.es/noticia/41200/novedosa-medida-automatizada-de-los-estudios-para-determinar-la-graved.html

-Bratton DJ, Gaisl T, Wons AM, Kohler M2. CPAP vs Mandibular Advancement Devices and Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015 Dec 1;314(21):2280-93. doi: 10.1001/jama.2015.16303.

-Bratton DJ, Gaisl T, Schlatzer C, Kohler M. Comparison of the effects of continuous positive airway pressure and mandibular advancement devices on sleepiness in patients with obstructive sleep apnoea: a network meta-analysis. Lancet Respir Med. 2015 Nov;3(11):869-78. doi: 10.1016/S2213-2600(15)00416-6. Epub 2015 Oct 20.

-Sharples LD, Clutterbuck-James AL, Glover MJ, Bennett MS, Chadwick R, Pittman MA, Quinnell TG. Meta-analysis of randomised controlled trials of oral mandibular advancement devices and continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea-hypopnoea. Sleep Med Rev. 2015 May 30;27:108-124. doi: 10.1016/j.smrv.2015.05.003. [Epub ahead of print]

 

CarPriMur. Miscelánea en ECG.

 

(El rincón de Sísifo) Prescripción de ejercicio en atención primaria.

Para despedir el año vamos a hacer un post diferente, pero con una temática muy relevante que nunca hemos citado a portagayola en este blog: la prescripción de ejercicio físico en las consultas de atención primaria. Antes de seguir, distinguiremos entre actividad física y ejercicio físico. La actividad física no está pautada, ni programada, e incluye todo el movimiento que hacemos a diario (subir escaleras, caminar hacia el trabajo, jugar, sacar al perro, llevar la compra…) mientras que el ejercicio está prescrito y programado en nuestra rutina habitual.

Tanto actividad física como ejercicio producen un gasto de energía. A menudo tendemos a pensar que lo importante es ir al gimnasio, por su impacto en nuestra salud, pero lo más relevante es mantenernos activos y funcionales. Y sí, es posible ir al gimnasio 3-4 veces por semana y continuar siendo sedentarios. O dicho de otro modo: lo más relevante para tu salud no es la hora que pasas en el gym, sino lo que haces las otras 23 horas del día.

 lee entrada completa....

Será este el próximo algoritmo de tratamiento diurético en IC?. Una propuesta del Dr. Trullàs. Marta Sánchez @msanchezmar

 

(NEJM) Eficacia cardiovascular de la semaglutida en personas obesas no diabéticas. Estudio SELECT.

Continúa las novedades en torno a los tratamientos farmacológicos de la obesidad y, tras comprobarse que disponemos de varias opciones eficaces en la disminución del peso, toca dar una vuelta de tuerca más y determinar si, además, esto tiene algún beneficio añadido desde una perspectiva cardiovascular.

En este contexto, hace unos días se publicó en el NEJM un ensayo clínico -denominado SELECT para la ocasión- cuyo objetivo ha sido determinar si la adición de semaglutida a la atención estándar es mejor que un placebo en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores entre los pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular preexistente que no tenían diabetes. Pasamos a contarte sus entresijos.

https://elrincondesisifo.org

Comentario La reciente autorización de la tirzepatida por la FDA para el tratamiento de la obesidad y la aparición en el horizonte de fármacos como el orforgliprón, la retatrutida o la cagrilintida ponen sobre la mesa la cruenta guerra de la obesidad en la que veremos análogos de todo tipo y sus combinaciones. También veremos vencedores y vencidos.

En este escenario de altísima competencia, Novo Nordisk ha movido ficha con un ensayo clínico en el que ha utilizado una dosis elevada de semaglutida, durante un período de tiempo prolongado, en una extensa muestra de personas de alto riesgo cardiovascular, para comprobar si esta intervención, en pacientes con sobrepeso u obesos, es eficaz en una variable combinada de eventos cardiovasculares.

La respuesta corta a la pregunta de investigación planteada en el objetivo es sí, como hemos visto más arriba, pero de lo leído queremos matizar algunas cuestiones que nos parecen interesantes:

1.- La extraordinaria reducción de los eventos de un 20% se ve eclipsada cuando expresamos los resultados como reducción absoluta del riesgo (1,5%) que se nos antoja -en las condiciones de este ensayo clínico- exigua. El gráfico de caritas es, en este sentido, elocuente: es necesario tratar a 200 pacientes entre 3-4 años para evitar 3 eventos de los incluidos en la variable combinada.

2.- Esto puede estar relacionado con la reducción de peso conseguida (solo un 8,5%) bastante inferior a la lograda en los ensayos con Wegovy (la marca comercial de semaglutida indicada en obesidad).

3.- Lo anterior se trenza con la cuestión de fondo que se dirime en este estudio: ¿Los resultados cardiovasculares se deben a la acción específica de la semaglutida o son consecuencia de la bajada de peso de los pacientes? Y esta pregunta, mucho nos tememos, que se queda sin contestar en el SELECT ya que, para ello, hubiera sido necesaria una estrategia de intervención paralela de reducción del peso en el grupo no tratado con semaglutida. Por ejemplo, comparando el efecto cardiovascular de la semaglutida vs otro arGLP1, cirugía bariátrica, dieta y ejercicio, etc.

A falta de este planteamiento, no podemos concluir que los resultados de este ensayo clínico sean debidos a un efecto independiente de la semaglutida ya que, por lo que sabemos hoy día, la pérdida de peso va aparejada a una disminución de la grasa visceral, la inflamación, la presión arterial o los lípidos, por citar algunos factores de riesgo cardiovascular de primer orden. Y, por supuesto, de los eventos cardiovasculares.

4.- En estrecha relación con el punto anterior (y el siguiente) está el hecho de que no hemos localizado en el artículo una información que nos parece clave: qué porcentaje del peso perdido por los pacientes tratados con semaglutida es grasa o masa magra (masa muscular y ósea) ya que una pérdida acusada de esta podría empeorar a largo plazo la salud metabólica y complicar el pronóstico del paciente.

5.- Una crítica a este estudio (y, en general a estos medicamentos) es que los patrocinadores de los fármacos para la obesidad no proponen nada más allá del tratamiento farmacológico, que se convertiría en un yugo para los pacientes. ¿Qué tal una estrategia de abandono del tratamiento en un contexto de mejora de los hábitos de vida? ¿Vamos a renunciar a tratar la raíz del problema de la obesidad y los problemas de salud relacionados? ¿Se desea medicalizar, como un fin en sí mismo, la obesidad? ¿Y qué hay del entorno obesogénico en el que tratamos de sobrevivir?

6.- En relación a la seguridad, el estudio -pese a su longitud y tamaño muestral- no revela problemas que no conociéramos ya. No obstante, queremos señalar dos aspectos relevantes: el primero es que lo abandonaron un 16,6% del total de los tratados por este motivo (cifra nada desdeñable) y que el uso multitudinario de la semaglutida (en el mundo real y, muchas veces, sin ningún control por un profesional sanitario) comienza a emitir inquietantes señales en este ámbito.

Si juntamos todas las piezas de este complejísimo puzzle, se está generando una coyuntura que puede ser catastrófica para los pacientes. Sin duda alguna, los fármacos para la obesidad son una herramienta de gran utilidad para tratar la obesidad. Pero ni son la única herramienta de la que disponemos, ni la más importante (porque no abordan las cuestiones de fondo) ni su uso está exento de problemas que, potencialmente, pueden ser graves.

Con este panorama y unas cifras de obesidad galopantes, más vale que alguien ponga un poco de cordura en todo este asunto. Y los laboratorios farmacéuticos -más allá de los pingües beneficios que esperan obtener- deberían ser los principales interesados en formar parte de la solución, antes que del problema. O eso, o la crisis reputacional a corto, medio o largo plazo, será insorteable.

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Las Sesiones de San Blas. Fascitis Plantar: Abordaje desde Atención Primaria.

http://sesionessanblas.blogspot.com/

Los pies jamás mienten. Me revelan el carácter de la persona». Salvatore Ferragamo.

En esta sesión Javier, nos ofrecerá una visión distinta del abordaje de la fascitis plantar desde atención primaria y la ecografía clínica. La fascitis plantar es la causa más frecuente de talalgia.

• Constituye del 15% al 20% del total de las dolencias que afectan al pie, y es la causa más frecuente de consulta médica por patología a este nivel.
• Se produce con mayor frecuencia en personas que trabajan en bipedestación prolongada y en deportistas.
• El síntoma clásico de la fascitis plantar es la talalgia, un dolor insidioso en la región plantar del talón después deperíodos prolongados de reposo.
• El tratamiento de la obesidad y la mejora del calzado deben formar parte del tratamiento inicial de la enfermedad (ver recomendaciones generales).
• En los casos en los que el paciente no responda al tratamiento conservador en un periodo de 6 meses, será derivado  para valoración tratamientos alternativos.

SEMERGEN. Rev. Medicina de Familia. Repercusión de vortioxetina sobre la función sexual frente a otros antidepresivos.

https://semergen.es/

Objetivo: Analizar la repercusión del antidepresivo vortioxetina sobre la función sexual, frente a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o Duales) en pacientes con depresión.

Material y métodos: Estudio analítico, observacional, longitudinal y prospectivo en el que se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 anos con trastorno depresivo y actividad sexual en pareja, separándolos en dos grupos: 1) de estudio: inician tratamiento con vortioxetina; 2) control: mantienen tratamiento con ISRS o Duales. Se realizaron tres visitas: inclusión, seguimiento a las 4 semanas y final 3 meses desde la inclusión. El periodo total de seguimiento fue de 3 meses. 

Resultados: Se incluyeron 87 pacientes (edad media, 46,85 anos).  Al final del estudio se hallaron diferencias significativas (DS) en el valor medio de la suma de las puntuaciones de los dominios evaluadores de la respuesta sexual del cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM-2) entre el grupo de estudio y el de control (22,42 ± 4,39 y 16,13 ± 7,76, respectivamente), con menor riesgo de disfunción sexual en las mujeres tratadas con vortioxetina. También menor riesgo de disfunción sexual en estas mismas mujeres en los dominios de deseo, lubricación, orgasmo, frecuencia sexual y satisfacción sexual. Estas diferencias no se hallaron al evaluar la función sexual masculina.

NEJM. Apixaban para la prevención del accidente cerebrovascular.

https://www.nejm.org

Resumen

Antecedentes

La fibrilación auricular subclínica es de corta duración y asintomática y normalmente solo puede detectarse mediante monitorización continua a largo plazo con marcapasos o desfibriladores. La fibrilación auricular subclínica se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en un factor de 2,5; sin embargo, el beneficio del tratamiento con anticoagulación oral es incierto.

Métodos

Realizamos un ensayo con pacientes con fibrilación auricular subclínica que duró de 6 minutos a 24 horas.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en un diseño doble ciego y doble simulación para recibir apixaban en una dosis de 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos veces al día cuando esté indicado) o aspirina en una dosis de 81 mg al día. La medicación del ensayo se suspendió y se inició la anticoagulación si se desarrollaba fibrilación auricular subclínica que duraba más de 24 horas o fibrilación auricular clínica.

El resultado primario de eficacia, accidente cerebrovascular o embolia sistémica, se evaluó en la población por intención de tratar (todos los pacientes que habían sido aleatorizados); el resultado primario de seguridad, hemorragia mayor, se evaluó en la población en tratamiento (todos los pacientes que se habían sometido a la aleatorización y recibieron al menos una dosis del fármaco del ensayo asignado, con un seguimiento censurado 5 días después de la interrupción permanente de la medicación del ensayo durante cualquier razón).

Resultados

Se incluyeron 4.012 pacientes con una edad media (± DE) de 76,8 ± 7,6 años y una puntuación media CHA 2 DS 2 -VASc de 3,9 ± 1,1 (las puntuaciones oscilan entre 0 y 9, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de accidente cerebrovascular); el 36,1% de los pacientes eran mujeres.

Después de un seguimiento medio de 3,5 ± 1,8 años, se produjo accidente cerebrovascular o embolia sistémica en 55 pacientes del grupo de apixaban (0,78 % por paciente-año) y en 86 pacientes del grupo de aspirina (1,24 % por paciente-año) (riesgo ratio, 0,63; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,45 a 0,88; P = 0,007).

En la población en tratamiento, la tasa de hemorragia mayor fue del 1,71 % por paciente-año en el grupo de apixabán y del 0,94 % por paciente-año en el grupo de aspirina (índice de riesgo, 1,80; IC del 95 %, 1,26 a 2,57; P = 0,001).

Se produjo hemorragia mortal en 5 pacientes del grupo de apixaban y 8 pacientes del grupo de aspirina.

Conclusiones Entre los pacientes con fibrilación auricular subclínica, apixaban resultó en un menor riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica que la aspirina, pero un mayor riesgo de hemorragia grave.

(JAMA) Tto farmacológico del alcoholismo.

https://jamanetwork.com/

Puntos clave

Pregunta: ¿Qué farmacoterapias se asocian con mejores resultados para las personas con trastorno por consumo de alcohol?

Resultados En esta revisión sistemática y metanálisis que incluyó 118 ensayos clínicos y 20 976 participantes, la administración de 50 mg/día de naltrexona y acamprosato orales se asoció con una mejora significativa de los resultados relacionados con el consumo de alcohol en comparación con el placebo.

Significado: Estos hallazgos respaldan la naltrexona oral a 50 mg/d y el acamprosato como terapias de primera línea para el trastorno por consumo de alcohol.

Abstracto

Importancia El trastorno por consumo de alcohol afecta a más de 28.3 millones de personas en los Estados Unidos y se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.

Objetivo: Comparar la eficacia y la eficacia comparativa de las terapias para el trastorno por consumo de alcohol.

Fuentes de datos Se realizaron búsquedas en PubMed, la Biblioteca Cochrane, el Registro Cochrane Central de Ensayos (Cochrane Central Trials Registry), PsycINFO, CINAHL y EMBASE desde noviembre de 2012 hasta el 9 de septiembre de 2022 Posteriormente, se realizó un seguimiento sistemático de la bibliografía para identificar artículos relevantes hasta el 14 de agosto de 2023, y la búsqueda en PubMed se actualizó el 14 de agosto de 2023.

Para los resultados de eficacia, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de al menos 12 semanas de duración. En cuanto a los efectos adversos, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes prospectivos que compararon los tratamientos farmacológicos e informaron los resultados o daños para la salud.

Extracción y síntesis de datos Dos revisores evaluaron cada estudio, evaluaron el riesgo de sesgo y calificaron la solidez de la evidencia. En los metanálisis se utilizaron modelos de efectos aleatorios. Se calcularon los números necesarios a tratar para los medicamentos con al menos una solidez moderada de la evidencia de beneficio.

Principales resultados y medidas El resultado primario fue el consumo de alcohol. Los resultados secundarios fueron los accidentes automovilísticos, las lesiones, la calidad de vida, la función, la mortalidad y los daños.

Resultados Se incluyeron datos de 118 ensayos clínicos y 20 976 participantes. Los números necesarios a tratar para evitar que 1 persona volviera a beber fueron 11 (IC 95%, 1-32) para el acamprosato y 18 (IC 95%, 4-32) para la naltrexona oral a una dosis de 50 mg/día. En comparación con el placebo, la naltrexona oral (50 mg/día) se asoció con tasas más bajas de retorno al consumo excesivo de alcohol, con un número necesario a tratar de 11 (IC del 95%, 5-41). La naltrexona inyectable se asoció con menos días de consumo de alcohol durante el período de tratamiento de 30 días (diferencia de medias ponderada, −4,99 días; IC del 95%, −9,49 a −0,49 días) Los efectos adversos incluyeron mayor malestar gastrointestinal por el acamprosato (diarrea: cociente de riesgos, 1,58; IC del 95%, 1,27-1,97) y la naltrexona (náuseas: cociente de riesgos, 1,73; IC del 95%, 1,51-1,98; vómitos: cociente de riesgos, 1,53; IC del 95%, 1,23-1,91) en comparación con placebo.

Conclusiones y relevancia Junto con las intervenciones psicosociales, estos hallazgos apoyan el uso de naltrexona oral a 50 mg/d y acamprosato como farmacoterapias de primera línea para el trastorno por consumo de alcohol.

Anemia de Fanconi.

La anemia de Fanconi es un trastorno genético poco frecuente que afecta a las tres líneas de células sanguíneas. Es la causa más común de insuficiencia hereditaria de la médula ósea caracterizada por pancitopenia, baja estatura, hipopigmentación, anomalía de las extremidades superiores / inferiores, anomalías faciales y de la cabeza, sbn de audición, hipogonadismo.

Rev. Cirugía Española. Estudio del reflujo gastroesofágico. Interpretación de las pruebas funcionales en el paciente obeso.

 https://www.sciencedirect.com/

El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública y en 1997 la obesidad fue reconocida como una epidemia global por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El sobrepeso y la obesidad afectan a casi un 60% de los adultos y a uno de cada 3 niños del territorio europeo según el informe más reciente de la OMS. De forma objetiva, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como la presencia de un daño mucoso esofágico característico evaluado por endoscopia y/o la demostración de una exposición al ácido patológica mediante estudios de monitorización del reflujo. La prevalencia de la ERGE está aumentada en los pacientes con obesidad.

En los pacientes con sobrepeso y obesidad, la sintomatología clínica de la ERGE se presenta especialmente en posición en supino y esto se correlaciona con episodios más frecuentes de reflujo nocturno en la pHmetría de 24 h; existe también un incremento en el número de reflujos con contenido ácido. En la población con sintomatología la endoscopia digestiva detecta datos de esofagitis erosiva en un 50% de los pacientes, mientras que la pH impedanciometría de 24 h diagnostica el 92% de los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE).

La presencia de ERGE persistente en la mucosa afecta la motilidad esofágica y los pacientes pueden desarrollar trastornos de tipo motilidad esofágica ineficaz, por lo que revisaremos la interpretación de las pruebas funcionales que determinan la motilidad, que es la manometría esofágica, y las que determinan el reflujo gastroesófagico, ácido y no ácido, que es la pHmetría con o sin impedanciometría de 24 h.

Cardioteca. ¿Deberíamos resucitar la acetazolamida como diurético en la insuficiencia cardiaca?.

Artículo de opinión de Joe J Cuthbert y John G F Cleland que concluye que la administración a corto plazo de acetazolamida iv con furosemida iv en ausencia de un iSGLT2 mejora los signos de congestión a corto plazo. Sin embargo, es necesario investigar si la acetazolamida es eficaz añadido a un iSGLT2, así como la seguridad y eficacia de la administración a más largo plazo de la acetazolamida oral.

Se desconoce el efecto diurético de la acetazolamida en comparación con el de un diurético tiazídico, un antagonista de la arginina vasopresina, la digoxina o, incluso, dosis más altas de diuréticos de asa.

Tras el estudio ADVOR es necesario realizar más ensayos clínicos, ya que éste no aporta pruebas suficientes para cambiar la práctica clínica actual.

Referencias:

1. Cardiovasc Res. - Should we resurrect acetazolamide as a diuretic for congestion due to heart failure?

MDPI. Nutrients. Nutrición y cálculos renales.

Algunos aspectos nutrimentales son clave en el manejo de la litiasis renal por oxalato de calcio (las más frecuentes), identificar los riesgos y tratarlos, modulan la frecuencia de los eventos en ~50% de los casos.

Aquí sugerencias Nutrients https://www.mdpi.com/

Quid Pro Quo. La semaglutida a los tres años en la vida real del paciente con diabetes.

La semaglutida a los tres años en la vida real del paciente con diabetes "al interrumpir el TT con SEMA 2,4 mg  (STEP 1) el 60% de los de los pacientes recuperaron su peso anterior lo que obliga a un tratamiento continuado"

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La semaglutida (SEMA) 2,4 mg (Wegovy ®),  un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) últimamente se ha lanzado a los medios no únicamente sanitarios al ser el aGLP1 que inyectádose una vez a la semana tiene más evidencias en efectividad en la reducción ponderal* en pacientes obesos (≥30 kg/m² de índice de masa corporal -IMC)  o con sobrepeso (27 kg/m2 a <30 kg/m2 )  con morbilidad debida a éste y que siguen una dieta hipocalórica e incremento de la actividad física. 

Sin embargo, la SEMA ya la utilizamos en el tratamiento de la diabetes tipo 2, también vía por subcutánea semanal (Ozempic®) a dosis más reducida y también por vía oral diaria (Rybelsus®) a dosis distintas, mayores habida cuenta la distinta vía de administración, y de la que hemos hablado en alguna ocasión.

La SEMA 2,4 mg es capaz de alcanzar reducciones ponderales en pacientes con o sin DM2 de entre el 9,6 y el 14,9% (ensayos clínicos –ECA-del programa Semaglutide Treatment Effect in People with obesity –STEP- entre 68 -104 semanas), lo que está muy bien, pero en condiciones controladas mediante dieta y ejercicio. Así el STEP 3 siguiendo una dieta hipocalórica (1200-1800 kcal/día) llegó a  reducción de peso fue del -16,0%  con SEMA 2,4 mg  pero del   5,7% en el grupo placebo. Un descenso en el grupo placebo similar a los 2,9 y 3,4 Kg al año del orlistat (Xenical®), o los  4,4 Kg de la una combinación del bupropion/naltrexona (Mysimba® 8 mg/90 mg). Algo que da que pensar sobre la importancia del control del paciente con el cumplimiento de la dieta hipocalórica y ejercicio físico dentro de la eficacia de este tipo de fármacos.

Y lo más importante que al interrumpir el tratamiento con SEMA 2,4 mg  (STEP 1) el 60% de los de los pacientes recuperaron su peso anterior al tratamiento lo que obliga a un tratamiento continuado. Un tratamiento continuado del que no se tiene datos de su eficacia y de seguridad.

Un poco por esto, y como contrapunto del STEP 1 (SEMA 2,4 mg), pero con SEMA subcutáneo de 0,25, 0,5, o 1 mg y en la vida real, nos pareció interesante comentar un poster presentado la semana pasada en la reunión de European Association for the Study of Diabetes (EASD) celebrada en Hamburgo por el Dr Avraham Karasik del Institute of Research and Innovation at Maccabi Health Services, Tel Aviv (Israel).

Se incluyeron a 23.442 pacientes con DM2, de los que 6.049 se siguieron 2 años o más (desconocemos la razón del abandono o renuncia del resto). El IMC al inicio fue de 33,7-33,8 kg/m², la HbA1c estuvo entre 7,6-7,9% y el 84-88% estaban en tratamiento con metformina (MET), un 30% insulina (INS) y otro 31% con otro aGLP1 previo y distinto al SEMA. 

Para su inclusión los pacientes debían haber iniciado un tratamiento (una prescripción) de SEMA subcutáneo de 0,25, 0,5, o 1 mg y tener una medición de HbA1c un año antes de iniciar el tratamiento con SEMA y seis meses después.

El objetivo primario fueron los cambios en el HbA1c producidos  a los 6, 12, 18 24, 30, y 36 meses; y el secundario los cambios en el peso corporal producidos entre el inicio y la finalización del seguimiento (36 meses) y los cambios en la HbA1c y en el peso según subgrupos de pacientes según sus características.

El tiempo medio de seguimiento fue de 17,6 meses y de 29,9 en aquellos que se mantuvieron en tratamiento con SEMA más de dos años. A los 6 meses el descenso de la HbA1c fue del 0,77% (del 7,6 al 6,8%) y la reducción del peso de 4,7 kg (94,1 a 89,7%), lo que en opinión de este bloguero no es mucho, unas reducciones que se mantuvieron a los tres años en solo 1000 pacientes.

El 75% de los individuos continuó con el fármaco a los 6 meses de  inicio que, según el cumplimiento terapéutico, o la proporción de días que se inyectó el fármaco (PDA) fue del 60%. 

En los pacientes que aún utilizaban la SEMA a los dos años con una alta adherencia (PDA de al menos un 80%) la reducción de la HbA1c fue del 0,76% más allá de los 24 meses y del 0,43% tras los 36 meses. Y en el peso de 6 kg tras los 24 meses y de 5,8 Kg a los 36 meses. Lógicamente cuanto menor fue el PDA (menos de un 60% frente a 80%) menor fue su traducción en descenso de la HbA1c y en peso (p inferiores al 0,05).

Tras la interrupción del tratamiento la recuperación del peso inicial fue  más lenta que en los ECA y dependiendo del grado PDA existente (60 frente al 80%):

Concluyen que la SEMA (Ozempic) es capaz de mantener la pérdida ponderal y de HbA1c  más allá de los 3 años en una cohorte de pacientes con DM2 en la vida real, con reducciones del -0,77% (p inferior a 0,001) en la HbA1c, y de -4,7 kg (p  0,001) de peso a los 6 meses que se mantuvieron hasta los 3 años en algunos pacientes con alta adherencia al tratamiento.

Tal vez para este viaje – al margen de su indicación según sus efectos cardio y cerebrovasculares- no hacían falta estas alforjas, conociendo sus efectos secundarios y coste económico.  Veremos que nos reporta el SEMA 2,4 mg, del que hablaremos en un próximo post.

European Association for the Study of Diabetes (EASD). October 2-6, 2023. Presented as a poster.
EASD 2023 (abstractsonline.com)

Becky McCall.Weight Loss With Semaglutide Maintained for up to 3 Years. News- Medscape Medical News -Conference News -EASD 2023.October 03, 2023

Kushner R F, CalannaS. Semaglutide 2.4 mg for the Treatment of Obesity: Key Elements of the STEP Trials 1 to 5.Obesity (Silver Spring). 2020 Jun;28(6):1050-1061. doi: 10.1002/oby.22794.

*el nuevo polipéptido inhibidor gástrico –GIP- (aGLP1/GIP) la Tirzepatida (TZP) está demostrando niveles de eficacia en este aspecto superiores

(NEJM) Esketamina nasal vs quetiapina en depresión resistente.

 https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2304145?articleTools=true

En la depresión resistente al tratamiento, comúnmente definida como la falta de respuesta a dos o más tratamientos consecutivos durante el episodio depresivo actual, el porcentaje la edad de los pacientes con remisión es baja y el porcentaje con recaída es alto. El eficacia y seguridad del aerosol nasal de esketamina en comparación con el de liberación prolongada terapia de aumento con quetiapina, ambas en combinación con el tratamiento en curso con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o una serotonina-norepinefrina inhibidor de la recaptación (IRSN), en pacientes con depresión resistente al tratamiento no son  conocidos.

CONCLUSIONES  

En pacientes con depresión resistente al tratamiento, el aerosol nasal de esketamina más un Los ISRS o IRSN fueron superiores a la quetiapina de liberación prolongada más un ISRS o un IRSN con respecto a la remisión en la semana 8

(JAMA) AAS con cubierta entérica vs no entérica: no hay diferencias en eficacia ni seguridad.

 https://jamanetwork.com/

Puntos clave 

Pregunta ¿El recubrimiento entérico de la aspirina reduce la eficacia o aumenta la seguridad en pacientes con enfermedades cardiovasculares?  

Hallazgos En este análisis secundario post hoc de 10678 participantes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica del ensayo clínico aleatorizado ADAPTABLE, no hubo diferencias significativas en la efectividad primaria (muerte, hospitalización por infarto de miocardio u hospitalización por accidente cerebrovascular) o seguridad (sangrado grave) criterios de valoración entre la aspirina con cubierta entérica y la aspirina sin cubierta entre los participantes, independientemente de la dosis de aspirina que se les asignó.  

Significado Estos hallazgos sugirieron que el recubrimiento entérico de la aspirina no está asociado con cambios en la efectividad o seguridad de la aspirina para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, lo que permite a los pacientes determinar la formulación de la aspirina.

Docencia Rafalafena. Abordaje del nódulo tiroideo en AP.

 https://rafalafena.files.wordpress.com