Será este el próximo algoritmo de tratamiento diurético en IC?. Una propuesta del Dr. Trullàs. Marta Sánchez @msanchezmar

 

(NEJM) Eficacia cardiovascular de la semaglutida en personas obesas no diabéticas. Estudio SELECT.

Continúa las novedades en torno a los tratamientos farmacológicos de la obesidad y, tras comprobarse que disponemos de varias opciones eficaces en la disminución del peso, toca dar una vuelta de tuerca más y determinar si, además, esto tiene algún beneficio añadido desde una perspectiva cardiovascular.

En este contexto, hace unos días se publicó en el NEJM un ensayo clínico -denominado SELECT para la ocasión- cuyo objetivo ha sido determinar si la adición de semaglutida a la atención estándar es mejor que un placebo en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores entre los pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular preexistente que no tenían diabetes. Pasamos a contarte sus entresijos.

https://elrincondesisifo.org

Comentario La reciente autorización de la tirzepatida por la FDA para el tratamiento de la obesidad y la aparición en el horizonte de fármacos como el orforgliprón, la retatrutida o la cagrilintida ponen sobre la mesa la cruenta guerra de la obesidad en la que veremos análogos de todo tipo y sus combinaciones. También veremos vencedores y vencidos.

En este escenario de altísima competencia, Novo Nordisk ha movido ficha con un ensayo clínico en el que ha utilizado una dosis elevada de semaglutida, durante un período de tiempo prolongado, en una extensa muestra de personas de alto riesgo cardiovascular, para comprobar si esta intervención, en pacientes con sobrepeso u obesos, es eficaz en una variable combinada de eventos cardiovasculares.

La respuesta corta a la pregunta de investigación planteada en el objetivo es sí, como hemos visto más arriba, pero de lo leído queremos matizar algunas cuestiones que nos parecen interesantes:

1.- La extraordinaria reducción de los eventos de un 20% se ve eclipsada cuando expresamos los resultados como reducción absoluta del riesgo (1,5%) que se nos antoja -en las condiciones de este ensayo clínico- exigua. El gráfico de caritas es, en este sentido, elocuente: es necesario tratar a 200 pacientes entre 3-4 años para evitar 3 eventos de los incluidos en la variable combinada.

2.- Esto puede estar relacionado con la reducción de peso conseguida (solo un 8,5%) bastante inferior a la lograda en los ensayos con Wegovy (la marca comercial de semaglutida indicada en obesidad).

3.- Lo anterior se trenza con la cuestión de fondo que se dirime en este estudio: ¿Los resultados cardiovasculares se deben a la acción específica de la semaglutida o son consecuencia de la bajada de peso de los pacientes? Y esta pregunta, mucho nos tememos, que se queda sin contestar en el SELECT ya que, para ello, hubiera sido necesaria una estrategia de intervención paralela de reducción del peso en el grupo no tratado con semaglutida. Por ejemplo, comparando el efecto cardiovascular de la semaglutida vs otro arGLP1, cirugía bariátrica, dieta y ejercicio, etc.

A falta de este planteamiento, no podemos concluir que los resultados de este ensayo clínico sean debidos a un efecto independiente de la semaglutida ya que, por lo que sabemos hoy día, la pérdida de peso va aparejada a una disminución de la grasa visceral, la inflamación, la presión arterial o los lípidos, por citar algunos factores de riesgo cardiovascular de primer orden. Y, por supuesto, de los eventos cardiovasculares.

4.- En estrecha relación con el punto anterior (y el siguiente) está el hecho de que no hemos localizado en el artículo una información que nos parece clave: qué porcentaje del peso perdido por los pacientes tratados con semaglutida es grasa o masa magra (masa muscular y ósea) ya que una pérdida acusada de esta podría empeorar a largo plazo la salud metabólica y complicar el pronóstico del paciente.

5.- Una crítica a este estudio (y, en general a estos medicamentos) es que los patrocinadores de los fármacos para la obesidad no proponen nada más allá del tratamiento farmacológico, que se convertiría en un yugo para los pacientes. ¿Qué tal una estrategia de abandono del tratamiento en un contexto de mejora de los hábitos de vida? ¿Vamos a renunciar a tratar la raíz del problema de la obesidad y los problemas de salud relacionados? ¿Se desea medicalizar, como un fin en sí mismo, la obesidad? ¿Y qué hay del entorno obesogénico en el que tratamos de sobrevivir?

6.- En relación a la seguridad, el estudio -pese a su longitud y tamaño muestral- no revela problemas que no conociéramos ya. No obstante, queremos señalar dos aspectos relevantes: el primero es que lo abandonaron un 16,6% del total de los tratados por este motivo (cifra nada desdeñable) y que el uso multitudinario de la semaglutida (en el mundo real y, muchas veces, sin ningún control por un profesional sanitario) comienza a emitir inquietantes señales en este ámbito.

Si juntamos todas las piezas de este complejísimo puzzle, se está generando una coyuntura que puede ser catastrófica para los pacientes. Sin duda alguna, los fármacos para la obesidad son una herramienta de gran utilidad para tratar la obesidad. Pero ni son la única herramienta de la que disponemos, ni la más importante (porque no abordan las cuestiones de fondo) ni su uso está exento de problemas que, potencialmente, pueden ser graves.

Con este panorama y unas cifras de obesidad galopantes, más vale que alguien ponga un poco de cordura en todo este asunto. Y los laboratorios farmacéuticos -más allá de los pingües beneficios que esperan obtener- deberían ser los principales interesados en formar parte de la solución, antes que del problema. O eso, o la crisis reputacional a corto, medio o largo plazo, será insorteable.

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Las Sesiones de San Blas. Fascitis Plantar: Abordaje desde Atención Primaria.

http://sesionessanblas.blogspot.com/

Los pies jamás mienten. Me revelan el carácter de la persona». Salvatore Ferragamo.

En esta sesión Javier, nos ofrecerá una visión distinta del abordaje de la fascitis plantar desde atención primaria y la ecografía clínica. La fascitis plantar es la causa más frecuente de talalgia.

• Constituye del 15% al 20% del total de las dolencias que afectan al pie, y es la causa más frecuente de consulta médica por patología a este nivel.
• Se produce con mayor frecuencia en personas que trabajan en bipedestación prolongada y en deportistas.
• El síntoma clásico de la fascitis plantar es la talalgia, un dolor insidioso en la región plantar del talón después deperíodos prolongados de reposo.
• El tratamiento de la obesidad y la mejora del calzado deben formar parte del tratamiento inicial de la enfermedad (ver recomendaciones generales).
• En los casos en los que el paciente no responda al tratamiento conservador en un periodo de 6 meses, será derivado  para valoración tratamientos alternativos.

SEMERGEN. Rev. Medicina de Familia. Repercusión de vortioxetina sobre la función sexual frente a otros antidepresivos.

https://semergen.es/

Objetivo: Analizar la repercusión del antidepresivo vortioxetina sobre la función sexual, frente a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN o Duales) en pacientes con depresión.

Material y métodos: Estudio analítico, observacional, longitudinal y prospectivo en el que se incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 anos con trastorno depresivo y actividad sexual en pareja, separándolos en dos grupos: 1) de estudio: inician tratamiento con vortioxetina; 2) control: mantienen tratamiento con ISRS o Duales. Se realizaron tres visitas: inclusión, seguimiento a las 4 semanas y final 3 meses desde la inclusión. El periodo total de seguimiento fue de 3 meses. 

Resultados: Se incluyeron 87 pacientes (edad media, 46,85 anos).  Al final del estudio se hallaron diferencias significativas (DS) en el valor medio de la suma de las puntuaciones de los dominios evaluadores de la respuesta sexual del cuestionario de Función Sexual de la Mujer (FSM-2) entre el grupo de estudio y el de control (22,42 ± 4,39 y 16,13 ± 7,76, respectivamente), con menor riesgo de disfunción sexual en las mujeres tratadas con vortioxetina. También menor riesgo de disfunción sexual en estas mismas mujeres en los dominios de deseo, lubricación, orgasmo, frecuencia sexual y satisfacción sexual. Estas diferencias no se hallaron al evaluar la función sexual masculina.

NEJM. Apixaban para la prevención del accidente cerebrovascular.

https://www.nejm.org

Resumen

Antecedentes

La fibrilación auricular subclínica es de corta duración y asintomática y normalmente solo puede detectarse mediante monitorización continua a largo plazo con marcapasos o desfibriladores. La fibrilación auricular subclínica se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en un factor de 2,5; sin embargo, el beneficio del tratamiento con anticoagulación oral es incierto.

Métodos

Realizamos un ensayo con pacientes con fibrilación auricular subclínica que duró de 6 minutos a 24 horas.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en un diseño doble ciego y doble simulación para recibir apixaban en una dosis de 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos veces al día cuando esté indicado) o aspirina en una dosis de 81 mg al día. La medicación del ensayo se suspendió y se inició la anticoagulación si se desarrollaba fibrilación auricular subclínica que duraba más de 24 horas o fibrilación auricular clínica.

El resultado primario de eficacia, accidente cerebrovascular o embolia sistémica, se evaluó en la población por intención de tratar (todos los pacientes que habían sido aleatorizados); el resultado primario de seguridad, hemorragia mayor, se evaluó en la población en tratamiento (todos los pacientes que se habían sometido a la aleatorización y recibieron al menos una dosis del fármaco del ensayo asignado, con un seguimiento censurado 5 días después de la interrupción permanente de la medicación del ensayo durante cualquier razón).

Resultados

Se incluyeron 4.012 pacientes con una edad media (± DE) de 76,8 ± 7,6 años y una puntuación media CHA 2 DS 2 -VASc de 3,9 ± 1,1 (las puntuaciones oscilan entre 0 y 9, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo de accidente cerebrovascular); el 36,1% de los pacientes eran mujeres.

Después de un seguimiento medio de 3,5 ± 1,8 años, se produjo accidente cerebrovascular o embolia sistémica en 55 pacientes del grupo de apixaban (0,78 % por paciente-año) y en 86 pacientes del grupo de aspirina (1,24 % por paciente-año) (riesgo ratio, 0,63; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,45 a 0,88; P = 0,007).

En la población en tratamiento, la tasa de hemorragia mayor fue del 1,71 % por paciente-año en el grupo de apixabán y del 0,94 % por paciente-año en el grupo de aspirina (índice de riesgo, 1,80; IC del 95 %, 1,26 a 2,57; P = 0,001).

Se produjo hemorragia mortal en 5 pacientes del grupo de apixaban y 8 pacientes del grupo de aspirina.

Conclusiones Entre los pacientes con fibrilación auricular subclínica, apixaban resultó en un menor riesgo de accidente cerebrovascular o embolia sistémica que la aspirina, pero un mayor riesgo de hemorragia grave.

(JAMA) Tto farmacológico del alcoholismo.

https://jamanetwork.com/

Puntos clave

Pregunta: ¿Qué farmacoterapias se asocian con mejores resultados para las personas con trastorno por consumo de alcohol?

Resultados En esta revisión sistemática y metanálisis que incluyó 118 ensayos clínicos y 20 976 participantes, la administración de 50 mg/día de naltrexona y acamprosato orales se asoció con una mejora significativa de los resultados relacionados con el consumo de alcohol en comparación con el placebo.

Significado: Estos hallazgos respaldan la naltrexona oral a 50 mg/d y el acamprosato como terapias de primera línea para el trastorno por consumo de alcohol.

Abstracto

Importancia El trastorno por consumo de alcohol afecta a más de 28.3 millones de personas en los Estados Unidos y se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad.

Objetivo: Comparar la eficacia y la eficacia comparativa de las terapias para el trastorno por consumo de alcohol.

Fuentes de datos Se realizaron búsquedas en PubMed, la Biblioteca Cochrane, el Registro Cochrane Central de Ensayos (Cochrane Central Trials Registry), PsycINFO, CINAHL y EMBASE desde noviembre de 2012 hasta el 9 de septiembre de 2022 Posteriormente, se realizó un seguimiento sistemático de la bibliografía para identificar artículos relevantes hasta el 14 de agosto de 2023, y la búsqueda en PubMed se actualizó el 14 de agosto de 2023.

Para los resultados de eficacia, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados de al menos 12 semanas de duración. En cuanto a los efectos adversos, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados y estudios de cohortes prospectivos que compararon los tratamientos farmacológicos e informaron los resultados o daños para la salud.

Extracción y síntesis de datos Dos revisores evaluaron cada estudio, evaluaron el riesgo de sesgo y calificaron la solidez de la evidencia. En los metanálisis se utilizaron modelos de efectos aleatorios. Se calcularon los números necesarios a tratar para los medicamentos con al menos una solidez moderada de la evidencia de beneficio.

Principales resultados y medidas El resultado primario fue el consumo de alcohol. Los resultados secundarios fueron los accidentes automovilísticos, las lesiones, la calidad de vida, la función, la mortalidad y los daños.

Resultados Se incluyeron datos de 118 ensayos clínicos y 20 976 participantes. Los números necesarios a tratar para evitar que 1 persona volviera a beber fueron 11 (IC 95%, 1-32) para el acamprosato y 18 (IC 95%, 4-32) para la naltrexona oral a una dosis de 50 mg/día. En comparación con el placebo, la naltrexona oral (50 mg/día) se asoció con tasas más bajas de retorno al consumo excesivo de alcohol, con un número necesario a tratar de 11 (IC del 95%, 5-41). La naltrexona inyectable se asoció con menos días de consumo de alcohol durante el período de tratamiento de 30 días (diferencia de medias ponderada, −4,99 días; IC del 95%, −9,49 a −0,49 días) Los efectos adversos incluyeron mayor malestar gastrointestinal por el acamprosato (diarrea: cociente de riesgos, 1,58; IC del 95%, 1,27-1,97) y la naltrexona (náuseas: cociente de riesgos, 1,73; IC del 95%, 1,51-1,98; vómitos: cociente de riesgos, 1,53; IC del 95%, 1,23-1,91) en comparación con placebo.

Conclusiones y relevancia Junto con las intervenciones psicosociales, estos hallazgos apoyan el uso de naltrexona oral a 50 mg/d y acamprosato como farmacoterapias de primera línea para el trastorno por consumo de alcohol.

Anemia de Fanconi.

La anemia de Fanconi es un trastorno genético poco frecuente que afecta a las tres líneas de células sanguíneas. Es la causa más común de insuficiencia hereditaria de la médula ósea caracterizada por pancitopenia, baja estatura, hipopigmentación, anomalía de las extremidades superiores / inferiores, anomalías faciales y de la cabeza, sbn de audición, hipogonadismo.

Rev. Cirugía Española. Estudio del reflujo gastroesofágico. Interpretación de las pruebas funcionales en el paciente obeso.

 https://www.sciencedirect.com/

El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud pública y en 1997 la obesidad fue reconocida como una epidemia global por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El sobrepeso y la obesidad afectan a casi un 60% de los adultos y a uno de cada 3 niños del territorio europeo según el informe más reciente de la OMS. De forma objetiva, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como la presencia de un daño mucoso esofágico característico evaluado por endoscopia y/o la demostración de una exposición al ácido patológica mediante estudios de monitorización del reflujo. La prevalencia de la ERGE está aumentada en los pacientes con obesidad.

En los pacientes con sobrepeso y obesidad, la sintomatología clínica de la ERGE se presenta especialmente en posición en supino y esto se correlaciona con episodios más frecuentes de reflujo nocturno en la pHmetría de 24 h; existe también un incremento en el número de reflujos con contenido ácido. En la población con sintomatología la endoscopia digestiva detecta datos de esofagitis erosiva en un 50% de los pacientes, mientras que la pH impedanciometría de 24 h diagnostica el 92% de los pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE).

La presencia de ERGE persistente en la mucosa afecta la motilidad esofágica y los pacientes pueden desarrollar trastornos de tipo motilidad esofágica ineficaz, por lo que revisaremos la interpretación de las pruebas funcionales que determinan la motilidad, que es la manometría esofágica, y las que determinan el reflujo gastroesófagico, ácido y no ácido, que es la pHmetría con o sin impedanciometría de 24 h.

Cardioteca. ¿Deberíamos resucitar la acetazolamida como diurético en la insuficiencia cardiaca?.

Artículo de opinión de Joe J Cuthbert y John G F Cleland que concluye que la administración a corto plazo de acetazolamida iv con furosemida iv en ausencia de un iSGLT2 mejora los signos de congestión a corto plazo. Sin embargo, es necesario investigar si la acetazolamida es eficaz añadido a un iSGLT2, así como la seguridad y eficacia de la administración a más largo plazo de la acetazolamida oral.

Se desconoce el efecto diurético de la acetazolamida en comparación con el de un diurético tiazídico, un antagonista de la arginina vasopresina, la digoxina o, incluso, dosis más altas de diuréticos de asa.

Tras el estudio ADVOR es necesario realizar más ensayos clínicos, ya que éste no aporta pruebas suficientes para cambiar la práctica clínica actual.

Referencias:

1. Cardiovasc Res. - Should we resurrect acetazolamide as a diuretic for congestion due to heart failure?