La enfermedad de Cushing requiere un diagnóstico preciso, una selección cuidadosa del tratamiento y un manejo a largo plazo para optimizar los resultados del paciente. La Pituitary Society convocó un taller de consenso compuesto por más de 50 investigadores académicos y expertos clínicos para discutir la aplicación de la evidencia reciente a la práctica clínica. Previo a la reunión virtual, datos del 2015 a la fecha sobre tamizaje y diagnóstico; cirugía, medicina y radioterapia; y todos los participantes revisaron las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el tratamiento de la enfermedad de Cushing resumidas en conferencias grabadas. Durante la reunión, se presentaron resúmenes concisos de las conferencias grabadas, seguidos de discusiones en grupos pequeños. Las opiniones consensuadas de cada grupo se recopilaron en un documento borrador, que fue revisado y aprobado por todos los participantes. Se presentan recomendaciones sobre el uso de pruebas de laboratorio, imágenes y opciones de tratamiento, junto con algoritmos para el diagnóstico del síndrome de Cushing y el tratamiento de la enfermedad de Cushing. También se identifican los temas considerados más importantes para abordar en futuras investigaciones.-
jueves, 30 de marzo de 2023
martes, 28 de marzo de 2023
Jamanetwork. Asociación de la duración de la visita de atención primaria con la prescripción potencialmente inapropiada.
El menor tiempo en consular en AP 
mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas.
Puntos clave
Pregunta ¿Es más probable que los médicos de atención primaria receten medicamentos potencialmente inapropiados durante visitas más cortas?
Hallazgos En este estudio transversal de 4360445 pacientes, aquellos que eran más jóvenes, con seguro público, hispanos o negros no hispanos tuvieron visitas más cortas al médico de atención primaria. Las visitas más cortas se asociaron con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas.
Significado En este estudio, las visitas de atención primaria más cortas se asociaron con algunas, pero no todas, las medidas de prescripción inapropiada.
Abstract
Importancia El tiempo es un recurso valioso en la atención primaria, y los médicos y los pacientes constantemente plantean preocupaciones sobre el tiempo inadecuado durante las visitas. Sin embargo, hay poca evidencia sobre si las visitas más cortas se traducen en una atención de menor calidad.
Objetivo Investigar las variaciones en la duración de la visita de atención primaria y cuantificar la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas por parte de los médicos de atención primaria.
Diseño, entorno y participantes Este estudio transversal utilizó datos de sistemas de registros de salud electrónicos en oficinas de atención primaria en los EE. UU. para analizar las visitas de atención primaria de adultos que ocurrieron en el año calendario 2017. El análisis se realizó desde marzo de 2022 hasta enero de 2023.
Principales resultados y medidas Los análisis de regresión cuantificaron la asociación entre las características de la visita del paciente y la duración de la visita (medida utilizando datos de marca de tiempo) y la asociación entre la duración de la visita y las decisiones de prescripción potencialmente inapropiadas, incluidas las prescripciones inadecuadas de antibióticos para infecciones del tracto respiratorio superior, prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas. para condiciones dolorosas y prescripciones que eran potencialmente inapropiadas para adultos mayores (según los criterios de Beers). Todas las tasas se calcularon utilizando efectos fijos médicos y se ajustaron según las características de los pacientes y las visitas.
Resultados Este estudio incluyó 8119161 visitas de atención primaria de 4360445 pacientes (56,6% mujeres) con 8091 médicos de atención primaria; El 7,7 % de los pacientes eran hispanos, el 10,4 % eran negros no hispanos, el 68,2 % eran blancos no hispanos, el 5,5 % eran de otra raza y etnia y al 8,3 % les faltaba la raza y la etnia. Las visitas más largas fueron más complejas (es decir, se registraron más diagnósticos y/o se codificaron más condiciones crónicas). Después de controlar la duración de la visita programada y las medidas de complejidad de la visita, los pacientes negros más jóvenes, con seguro público, hispanos y no hispanos tuvieron visitas más cortas. Por cada minuto adicional de duración de la visita, la probabilidad de que una visita diera lugar a una prescripción inadecuada de antibióticos cambió en −0,11 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,14 a −0,09 puntos porcentuales) y la probabilidad de prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas cambió en −0,01 puntos porcentuales (IC del 95 %, −0,01 a −0,009 puntos porcentuales). La duración de la visita tuvo una asociación positiva con la prescripción potencialmente inapropiada entre los adultos mayores (0,004 puntos porcentuales; IC del 95 %, 0,003-0,006 puntos porcentuales).
Conclusiones y relevancia En este estudio transversal, la duración más corta de la visita se asoció con una mayor probabilidad de prescripción inadecuada de antibióticos para pacientes con infecciones del tracto respiratorio superior y prescripción conjunta de opioides y benzodiazepinas para pacientes con afecciones dolorosas. Estos hallazgos sugieren oportunidades para investigaciones adicionales y mejoras operativas para la programación de visitas y la calidad de las decisiones de prescripción en la atención primaria.
lunes, 27 de marzo de 2023
(Quid pro quo) Los análogos GLP-1 y su relación con el cáncer medular de tiroides: siguen existiendo dudas razonables que exigirían más estudios al respecto.
http://borinot-mseguid.blogspot.com/
En ocasiones al autorizarse un nuevo fármaco se dejan en el aire advertencias sobre futuros efectos secundarios que en dicho momento al no haber suficientes evidencias no permite a las agencias reguladoras dar una recomendación clara.
Ocurrió con el liraglutide (ya lo comentamos en el 2010) cuando la US Food and Drug Administration (FDA) lo aprobó (2014), un análogo del glucagon-like peptide 1 (aGLP 1), al haberse observado en modelos animales (roedores) hiperplasia de células C tiroideas y de tumores C dependientes, como el cáncer medular de tiroides (CMT). Un cáncer muy infrecuente, diríamos que excepcional en los seres humanos; y comentamos, que se detecta por niveles elevados de calcitonina (pues se segregan por las células C). La ausencia de ésta (inferior a 10 pg/ml) se interpreta como que no se ha desarrollado ningún CMT y si por el contrario se eleva por encima de 100 pg sería sugestivo de este.
Entonces la FDA no asoció mayor riesgo de presentación de CMT en humanos por el hecho de que si lo hiciera en roedores, y aconsejo el seguimiento de la molécula durante un período de 15 años. Aunque advirtió, según lo visto en animales, del hecho de no utilizarlos por precaución en pacientes con antecedentes familiares de CMT o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2.
¿Como está la cuestión en la actualidad?
Para ello hemos utilizado un comentario en medscape de Rachel Pessah-Pollack de hace escasos días que ha revisado la cuestión, y que nos ha permitido a acceder a diversas publicaciones recientes al respecto. Un tema que preocupa máxime en este momento cuando la generalización, o el tremendo éxito de ventas de estos tratamientos a base de semaglutide semanal o oral diario en el tratamiento de la obesidad con o sin DM2, haya provocado el desabastecimiento de las mismas en ciertas zonas de nuestro país.
Y es que como sabemos los receptores de los GLP-1 no solo se encuentran en las células de la cabeza del páncreas si no en otros tejidos como en las células parafoliculares (células C) del tiroides que secretan calcitonina que serían las relacionadas con el CMT. Sin embargo, al parecer el ser humano tiene muchas menos células C que los roedores con una expresión muy inferior de receptores GLP-1.
Hace alrededor de diez años los datos de la FDA (según dicha fuente) sugirieron un aumento del riesgo del cáncer de tiroides en pacientes tratados con exenatide (el primero comercializado), aunque sin poder distinguir subtipos cáncer y que ningún estudio posterior pudiera corroborar esta sospecha.
La realidad es que los estudios de no inferioridad cardiovascular previos a la comercialización de estos fármacos como el LEADER con liraglutide en pacientes con DM2 no encontraron efectos de la activación de los receptores GLP-1 con proliferación de las células C o niveles de calcitonina elevados. Tampoco metaanálisis a partir de estos estudios hasta el momento habían demostrado mayor riesgo. Ni tampoco seguimientos en grandes bases poblacionales (cohortes retrospectivas o estudios caso-control anidados) con exenatide.
Sin embargo, un reciente metaanálisis publicado en Front Endocrinol el año pasado por Weiting Hu et al que estudió específicamente este aspecto en 6 tipo de alteraciones tiroideas en 45 ensayos clínicos (ECA) mostró como en comparación con otras intervenciones los aGLP-1 se asociarían con un aumento de las alteraciones tiroideas, tasa de riesgo según hazard ratio (RR) de 1,28 (IC 95% 1,03-1,60), aunque no con mayor riesgo de cáncer de tiroides RR 1,30 (IC 95% 0,86-1,97).
Si bien es cierto, como contrapunto, que un análisis caso-control anidado de Julien Bezin et al el mes pasado en Diabetes Care utilizando la base de datos del “French national health care insurance system (SNDS)” en individuos en tratamiento en segundo escalón entre 2006-18, identificó 2.562 pacientes con casos de cáncer de tiroides que fueron aparejado para el análisis con 45.184 individuos controles, mostrando con ello que la utilización de los aGLP-1 llevaba a un mayor riesgo de cáncer de tiroides HR 1,58 (IC 95% 1,27–1,95) y de CMT HR 1,78 (IC 95% 1,04–3,05) sobre todo tras 1-3 años de tratamiento.
Unas conclusiones criticada en el diseño caso-control, en el posible sesgo de selección en los pacientes en tratamiento con aGLP-1, falta de antecedentes familiares, peso y problemas de clasificacion el tipo de tumor …
Quedan por tanto, otra vez, dudas razonables que exigirían más estudios al respecto.
Si que es cierto que si los pacientes tiene una historia familiar de CMT o un síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 deben evitar utilizar esta familia de fármacos.
Weighing Risks and Benefits of Liraglutide — The FDA’s Review of a New Antidiabetic Therapy Mary Parks, M.D., and Curtis Rosebraugh.
El Rincón de Sísifo. Ácido bempedoico, en la línea de salida. Estudio CLEAR.
En nuestro último post, la entradilla se nos fue de las manos y se extendió más allá de lo previsto, constituyendo un artículo en sí mismo. Como lo dicho, dicho está, te animamos -si no lo has hecho ya- a echarle un vistazo. Hoy, para evitar el peligro, vamos a sumergirnos de lleno en el cuore de la cuestión, que no es otro que descarnar el estudio CLEAR publicado el mes pasado en el NEJM. Vamos a ello…https://elrincondesisifo.org
Conclusión de los autores Entre los pacientes intolerantes a las estatinas, el tratamiento con ácido bempedoico se asoció a un menor riesgo de eventos cardiovasculares graves (muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria).
miércoles, 22 de marzo de 2023
Medicine Journal. co.uk. Neumoconiosis.
Aspectos destacados
- Las neumoconiosis generalmente tardan muchos años en desarrollarse y afectan solo a una proporción de trabajadores expuestos.
- El potencial daño depende de una variedad de factores, incluido el tamaño de las partículas del polvo o la fibra, la dosis inhalada acumulada, las tasas de eliminación y la toxicidad inherente.
- Los tipos comunes de neumoconiosis incluyen la neumoconiosis de los trabajadores del carbón, la silicosis y la asbestosis.
- Si es necesario, los tratamientos para las neumoconiosis son generalmente de apoyo, lo que hace que la detección temprana mediante la vigilancia de la salud y la prevención de una mayor exposición sean muy importantes.
El término “neumoconiosis” se utiliza para describir un conjunto de enfermedades pulmonares ocupacionales asociadas con la inhalación de un agente (polvo, humo, fibra) en las que la retención en el pulmón es un factor causal clave. El concepto se aplica más comúnmente a la neumoconiosis de los trabajadores del carbón (CWP) y la silicosis, pero hay otras sustancias implicadas. Generalmente se desarrollan en individuos susceptibles después de muchos años de exposición industrial relevante y pueden progresar después de que finaliza la exposición.
La capacidad de los diferentes tipos de partículas retenidas para causar daño pulmonar varía ampliamente; por ejemplo, el polvo de sílice es altamente fibrogénico, mientras que el polvo de óxido de hierro lo es mucho menos. Esto depende del tamaño y la toxicidad de la partícula inhalada, así como de la capacidad del pulmón para eliminarla.
Para la mayoría de las formas de neumoconiosis, no hay terapias específicas disponibles, por lo que la prevención de la exposición y la detección temprana de la enfermedad son de suma importancia.
El presente artículo se centra en las principales exposiciones causales responsables de la neumoconiosis en el Reino Unido (carbón, sílice, amianto). Otras causas pueden ser el óxido de hierro, el óxido de estaño o el berilio.
AMF-SEMFYC. ¿ Qué se cuece?. Destacados de esta semana.
- En Sesiones Alza repasan las maniobras diagnósticas y de reposición en el vértigo paroxístico benigno más allá de Dix-Hallpike y Epley. Esta presentación, realizada por Cristina Millán, nos muestra cómo conseguir el éxito terapéutico sin tener que recurrir a fármacos con ajustada evidencia.
- Repasamos las principales enfermedades de las glándulas suprarrenales. En la última entrada de El Rincón de la Medicina Interna nos hablan de lafunción de los glucocorticoides y de algunas nociones sobre el síndrome de Cushing, la insuficiencia renal y el aldosteronismo, entre otras entidades.
- José Manuel Brea recopila en su blog una serie de libros y manuales recomendados para todo médico de familia. En esta entrada encontrarás referencias y enlaces a títulos sobre la semiología y la entrevista clínica, la exploración, la Atención Primaria, la cirugía menor, la traumatología, la medicina interna, etc.
