Lo primero que debemos hacer es diferenciar entre agitación orgánica y psiquiátrica, algo relativamente fácil si se trata de un paciente que presenta agitación a lo largo de su estancia en urgencias, pero que puede ser más complicado si es un paciente que remiten con un estado de agitación psicomotriz ya establecido.
Debemos distinguir entre:
- Agitación orgánica: presenta alteración de la conciencia, desorientación temporoespacial, dificultad para la marcha, discurso incoherente. Además, pueden presentarse alucinaciones visuales, que son signo bastante específico de organicidad.
- Agitación psiquiátrica: la conciencia no está alterada, no suele haber desorientación temporoespacial. Pueden presentar alucinaciones auditivas (muy raramente visuales). Y suelen tener antecedentes psiquiátricos.
Abordaje del episodio
Medidas de seguridad:
- Preservar la integridad de paciente y del personal que le atiende.- Mantener una distancia de seguridad.
- Mantener una vía de salida abierta, quedándonos de pie si es necesario.
- Solicitar ayuda de celadores, miembros de seguridad o policía según la intensidad del cuadro.
Contención verbal:
Sería el primer paso, para poder recoger información y filiar el cuadro observando el discurso, la presencia de alucinaciones o delirios, la lucidez de conciencia, el grado de comprensión, la presencia de signos de intoxicación...Antes de iniciar la entrevista se debe intentar recabar la mayor información posible, ya sea a través de familiares o acompañantes, preguntando al personal encargado del traslado, o leyendo la historia clínica del paciente si se puede acceder a ella.
Una vez con el paciente nos debemos dirigir de forma educada, en tono bajo, no amenazante, pero con seguridad y firmeza. Debemos valorar, si la presencia de los familiares puede ayudarnos a establecer contacto con él, o, por el contrario aumenta su estado de nerviosismo, debiendo tomar las medidas oportunas en ese caso.
En general, la contención verbal suele ser insuficiente para controlar un cuadro de agitación intensa y debe utilizarse la contención farmacológica y en muchas ocasiones la mecánica.
Contención mecánica:
Indicaciones:- Prevenir lesiones al propio paciente.
- Prevenir lesiones a otras personas.
- Evitar interferencias en el plan terapéutico del paciente o de otros pacientes (arranque de vías, sondas...).
- Evitar la fuga de un paciente que acude involuntariamente.
- Evitar daños materiales en el servicio
Condiciones:
- En general, suelen ser necesarias entre 4 ó 5 personas. Una vez tomada la decisión de contener físicamente al paciente, debe hacerse de la manera más rápida y coordinada posible.
- Se realizará con correas comercializadas para ello.
- En sala bien ventilada y con temperatura adecuada.
- En habitación aislada de otros pacientes y familiares.
- Asegurar correcta hidratación (riesgo de rabdomiolisis).
- Sujetar 3 puntos (cintura y brazo y pierna contralaterales) ó 5 puntos (cintura y cuatro extremidades) dependiendo de la intensidad del cuadro.
- Control riguroso de constantes vitales.
Contención farmacológica:
En la inmensa mayoría de los casos, se deberá usar la contención farmacológica, ya sea endovenosa o intramuscular, aunque en los episodios más leves, pueda usarse la vía oral.- Agitación orgánica:
Delirium tremens, abstinencia por benzodiacepinas, agitación de origen comicial o intoxicación por cocaína o anfetaminas:- En este caso son de elección las benzodiacepinas. Esto es debido a la disminución del umbral convulsivo que pueden producir los neurolépticos, ya de por si disminuido en estas situaciones.
- De elección son las benzodiacepinas de vida media intermedia, aunque en España no disponemos de ninguna administrable por vía endovenosa o intramuscular. Por ello, sería de elección por vía intramuscular, el midazolam por su rápido efecto, y en menor medida el clorazepato dipotásico, descartando el diazepam por su absorción errática. Por vía endovenosa, sigue siendo preferible el uso de midazolam, siendo segunda elección diazepam y clorazepato dipotásico.
- No son aconsejables las benzodiacepinas por su efecto depresor del SNC. También se deben usar con precaución los neurolépticos por el descenso del umbral convulsivo.
- Por todo ello, es de elección el tiapride 100-200 mg intramuscular (1-2 ampollas), repetible a las 4 horas, ya que de los neurolépticos, es el que menor riesgo tiene de producir un cuadro convulsivo.
- Siguen estando contraindicadas las benzodiacepinas por su efecto depresor del SNC, pudiendo empeorar el cuadro confusional.
- Son de elección, los neurolépticos atípicos, siendo el más seguro la olanzapina 5-10 mg (1/2-1 ampolla), dependiendo de la constitución/comorbilidad del paciente y repetible a los 30 minutos, con el inconveniente de que no está disponible para administración vía endovenosa, por lo que, en caso de estar contraindicada (paciente con acenocumarol), la alternativa sería el diazepam o el clorazepato dipotásico administrados lentamente y a bajas dosis (5 o 20 mg respectivamente).
- El fármaco de elección es el haloperidol 2,5-5 mg IM o EV (1/2-1 ampolla), repetible cada 30 minutos hasta administrar un máximo de 20 mg.
- Agitación psiquiátrica:
Psicótica: Varias pautas de elección:- Haloperidol 10 mg IM (2 ampollas), pudiendo repetir a los 45 minutos con haloperidol 5 mg o añadir midazolam 2 mg (hasta 0.05 mg/Kg.).
- Haloperidol 5 mg y levomepromazina 25 mg IM (1 ampolla), pudiendo repetir a los 45 minutos haloperidol 5 mg o añadir midazolam 2 mg (hasta 0.05 mg/Kg.).
- Haloperidol 10 mg y midazolam 2 mg (hasta 0.05 mg/Kg.), pudiendo repetir dosis inicial de midazolam cada 15 minutos, y haloperidol 5 mg cada 45 min.
- Orfidal 2 mg VO o valium 10 mg VO/EV, repetibles a los 30 minutos. En caso de no resultar efectivo, añadir levomepromazina 25 mg IM o clorpromacina 25 mg IM.
Bibliografía:
1. Correas Lauffer J, Ramírez García A, Chinchilla Moreno A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Masson, 2003.2. Bertolín Guillén, J.M. Evaluación e intervención en las urgencias psiquiátricas. Elsevier Doyma, 2009.
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