Ocularis. Conflicto de intereses (I): Introducción

 http://ocularis.es/blog/conflicto-de-intereses-introduccion/
Tenía ganas de escribir esta serie de artículos desde hace tiempo. Preveo que serán polémicos, principalmente porque es fácil sacar de contexto el mensaje que pretendo dar. Aquellos implicados más directamente pueden entender que acuso o critico áreas enteras de la actividad de oftalmólogos y optometristas. Otras personas, con valoraciones muy negativas sobre ciertas actividades de los profesionales de la visión, pueden ver en este artículo una confirmación de su punto de vista.
Sin embargo, ese no es mi mensaje. Pero empecemos por el principio.

El concepto

La definición de “conflicto de intereses” es sencilla. Cuando una persona se dispone a hacer algo y tiene una sola motivación, la toma de decisiones puede ser sencilla. Si por el contrario tenemos más motivaciones, la cosa se puede complicar. Para un interés puede ser conveniente una elección, pero para otro interés la elección debería ser otra. Deberemos sacrificar alguno de los intereses.
Esta definición puede ampliarse si incluimos las relaciones humanas de por medio y se establecen los roles de “proveedor” y “cliente”. El cliente demanda un servicio del proveedor, a cambio de una compensación, normalmente económica. El proveedor tiene dos intereses que se le suponen:

• La compensación (normalmente económica) recibida por el servicio.
• Ofrecer un servicio adecuado a su cliente.

Digo que estos dos intereses “se suponen”, porque no siempre es así. El primero siempre existe porque es la base los roles cliente-proveedor. Esta es una relación profesional diferente del altruismo, por lo que proveedor siempre espera un beneficio por su servicio. En cuanto al segundo interés, ofrecer un servicio adecuado, se le presupone al proveedor, pero el peso real que tenga en su toma de decisiones es muy variable. La mayor parte de las veces, por fortuna, el proveedor tiene un genuino interés en realizar un buen trabajo, por diferentes razones: honestidad profesional, beneficio indirecto por tener al cliente satisfecho mucho tiempo, porque es mejor y más rentable hacer un buen trabajo que uno malo, etc.
En estos casos, los dos intereses van a la par y no hay conflicto alguno.
No siempre ocurre así. Hay veces que sale más rentable no hacer el mejor trabajo, o no vender el mejor producto; basta con que el cliente crea que le ofrecemos un servicio adecuado. Si obtenemos de él la misma gratificación pero ahorramos costes, esfuerzos o tiempo al ofrecer un servicio que no es el óptimo, aparece el conflicto de intereses.
Este conflicto lo podemos resolver de forma favorable o desfavorable para el cliente. Si, a pesar de la tentación, el proveedor es honesto, ofrecerá el mejor servicio. Cuanto más intenso es el conflicto de intereses, cuanto mayor es el beneficio de ser deshonesto, menos probable es que el cliente reciba el mejor servicio.
La relación sanitario-paciente (y ahí no meto solo al médico, sino a cualquier profesional de la salud que puede participar en la toma de decisiones) es, en teoría, sensiblemente diferente a la que hemos descrito antes entre un proveedor y un cliente. Cuando atendemos a un paciente y no a un cliente, el beneficio económico o el ahorro en costes y tiempo ya no entraría en conflicto con lo que se espera del profesional sanitario, que es atender bien al paciente.
Sin embargo, la relación sanitario-paciente no está libre de los conflictos de intereses, por dos motivos:

• Muchas veces el paciente es a la vez el cliente. Lo llamaremos conflictos directos.
• Por otra parte, aunque podamos separar bien el rol de paciente del rol de cliente, el profesional de la salud no es una especie de “ente puro”, abstracto, en unas condiciones ideales y utópicas de motivación en su actividad profesional. Es un ser humano, con unas aspiraciones y preocupaciones como cualquier otro. Y sus condiciones laborales son bastante convencionales y similares a las de cualquier profesión. Y todo ello puede incidir en su actividad profesional. Este aspecto lo denominaremos conflictos indirectos.

Conflictos directos

En el marco de la actividad sanitaria privada, los profesionales se lucran directamente por sus servicios. Una buena parte de los oftalmólogos y la gran mayoría de los optometristas trabajan en este ámbito privado. Por otra parte, el beneficio económico suele ser directo a las actividades; los oftalmólogos ganan dinero con las cirugías, con los tratamientos, con las pruebas diagnósticas, con las consultas, etc. Los optometristas ganan dinero vendiendo gafas, lentes de contacto, con sus exploraciones, tratamientos, etc.
Y es honrado y justo obtener un beneficio económico de su actividad, como cualquier trabajo. Pero este tipo de relación implica que el profesional tiene que “olvidar” el beneficio económico cuando realiza sus recomendaciones, indicaciones y prescripciones. En muchas ocasiones el conflicto de intereses existe, porque lo óptimo para la salud del paciente no siempre es lo mejor para el beneficio económico del profesional. Y éste debe apelar a su honestidad para resolver adecuadamente dicho conflicto.

Conflictos indirectos

Cuando el sueldo o la estabilidad laboral del profesional no depende directamente de lo que indica o prescribe, desaparece el rol de cliente y puede ver a su paciente como lo que es. ¿Eso significa que los profesionales que trabajan en el ámbito público están libres de todo conflicto de intereses?. Me temo que no. El sueldo del oftalmólogo o del optometrista cuando trabaja para la administración no depende de que realice más o menos cirugías o prescriba más o menos gafas. Pero, además de la motivación que se le supone en pro del beneficio del paciente, puede haber otras muchas motivaciones.

• Evitar problemas con el paciente
• Evitar problemas con su jefe/gerente/etc
• No complicarte la actividad laboral
• Etc

Como cualquier personal, el profesional de la visión quiere vivir tranquilo y evitar problemas. A veces existen otras motivaciones, como realizar una investigación, mejorar el prestigio profesional, etc.
En cualquier caso, la sanidad pública no tiene sistemas establecidos para incentivar la formación y reciclaje, para regular la calidad asistencial, para mejorar la competitividad, etc. Una “mala decisión” no se ve recompensada por un beneficio económico como podría haber cuando hay conflictos directos en el ámbito privado, pero tampoco hay unos mecanismos que motiven a tomar buenas decisiones en vez de malas. Muchas veces, aconsejar lo adecuado para la salud del paciente significa complicarte la vida, tener problemas con el propio paciente, con con tus superiores, etc. Exige un esfuerzo de honestidad actuar en pro del paciente en vez de tu propia conveniencia.

Conclusión

Los conflictos de intereses siempre van a existir, sería utópico e inútil pretender buscar una situación ideal libre de ellos. Hay que aprender a resolverlos de forma adecuada. Una buena estrategia sería mantenerlos en márgenes tolerables, de forma que el esfuerzo de honestidad que se espera de los profesionales no sea exagerado. Aunque eso exigiría grandes cambios en la organización sanitaria.
Sin embargo, reconocer que existen estos conflictos de intereses no significa culpabilizar o mirar con suspicacia al profesional sanitario. Al contrario, creo que que aporta más mérito ya que la gran mayoría son honestos y honrados. La relación entre el profesional y el paciente se debe basar siempre en la confianza. Un paciente suspicaz y desconfiado, que cuestiona continuamente el proceder del profesional, tiene muchas papeletas de que la atención recibida no sea la adecuada, porque no deja trabajar al profesional.
Pero la relación de confianza no debe ser paternalista y ciega. La relación debe ser madura, adulta y sincera. Reconocer que existen los conflictos de intereses es el primer paso para que el paciente confíe en profesional, en cómo éste resuelve los conflictos para garantizar su salud.
A lo largo de los siguientes artículos repasaremos más en detalle cómo afectan al oftalmólogo y al optometrista los conflictos directos, los conflictos indirectos, y cómo se pueden ver implicados otros actores (la industria farmacéutica, los organismos sanitarios públicos, los centros médicos privados, etc).