Sesión: HTA en la consulta de enfermería. Docencia Rafalafena.

Aquí dejamos la sesión presencial impartida el pasado martes por María Ballesteros, nuestra EIR

Esperamos que os sea de utilidad

Sesión HTA en la consulta de enfermería

Acidosis con ANION GAP: ¿Qué es y cómo se come? Un ultrarresumen. La Chuleta de Osler.

La gasometría: Cómo se lee una gasometría?.

Fuente:  https://lachuletadeosler.com/2017/12/07/comoleerunagasometria/

Los vestidores de muertos.

Fuente: http://medicosdeosuna.blogspot.com.es/2017/12/los-vestidores-de-muertos-medicinarural.html?m=1 

 

María murió en su casa como había deseado, yo, que era su médico me había comprometido a cuidarla más allá de el horario laboral en los últimos momentos de su vida, haciendo que su muerte fuera más llevadera, lo que llaman la sedación paliativa.

Los últimos días de la vida de una persona siempre son complicados, a veces más para los familiares, también para el médico cuando se compromete a estar a su lado los últimos días y noches. Yo me retiraba a mi casa una vez que comprobaba el estado de María y me aseguraba de que la dosis de medicación era la correcta para que no sufriera dolor, angustia o dificultad respiratoria. Esta medicación a veces la ponía un familiar y otras veces el enfermero o yo, dependiendo de la hora del día o de la noche, en la vía subcutánea que le habíamos dejado insertada para ello.

En el último día cuando la vida se le escapaba, su conciencia había casi desaparecido, su respiración se hacía más ruidosa, la casa se había llenado de familiares, mis visitas se habían hecho más frecuentes y ya en el pueblo todos sabían que María se estaba muriendo. El cura había sido requerido para ungirla con aceite bendito para darle la extremaunción, yo dí un paso atrás, los cuidadores del cuerpo debemos en ese momento dejar espacio a los cuidadores del alma.

Fui a comer y descansar un poco, pero pronto sonó mi teléfono y alguien me comunicó que parecía que ya había muerto. Cuando llegué para hacer lo que se me requería, que era comprobar y certificar lo evidente, ya estaba ella allí "la vestidora de muertos". Una vez terminé, ella con total naturalidad fijó con un pañuelo la mandíbula al resto de la cabeza para que la boca no permaneciera abierta, no sin antes comprobar que no hubiese nada dentro, comprobó además otros orificios con sus manos limpias, sin guantes y fue retirando la ropa, incluida la interior con ayuda de los familiares más voluntariosos, vistiéndola después con ropa limpia de domingo, con extremo y delicado cuidado para no luxar o fracturar ningún hueso, su labor termina cuando cruza las manos de la difunta por encima de su abdomen, escondiendo entre ellas la medalla o estampa de algún santo.

La vestidora de muertos en los pueblos suele ser una persona respetada, de sexo femenino, discreta y considerada como persona buena y suele tener buena relación con la mayoría de los vecinos del pueblo.

Se corrió la voz y el sacristán fue informado, porque ya sonaban las campanas de la iglesia a muerto, en este caso con tonos de sexo femenino.

Cuando llegaron los de la funeraria, me buscaron y firmé oficialmente su defunción, metieron a María en el ataúd y comenzaron a desmontar y sacar la cama de la habitación y a meter las sillas que una hermandad presta para estos menesteres donde se sientan los que acompañan al difunto, dentro al lado de la finada los  más allegados y las mujeres, los hombres en las habitaciones públicas de la casa y en la calle.

Al día siguiente vuelve a tañer la campana ha muerto, el pueblo espera a María en la iglesia para decirle su último adiós y dar el pésame a sus familiares.

Insuficiencia Cardíaca: Poniendoles cara. Sesiones de San Blas.

Atención Integral Insuficiencia Cardiaca from Las Sesiones de San Blas

 La insuficiencia cardíaca (IC) se puede definir como una anomalía de la estructura o la función cardíacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuen- cia acorde con las necesidades de los tejidos pese a presio- nes normales de llenado (o solo a costa de presiones de lle- nado aumentadas).  La prevalencia de la IC ha ido en aumento en los últimos años, en parte debido al progresivo envejecimiento de la po- blación, pero también a que cada vez se conoce mejor y se diagnostica más esta entidad. Aproximadamente un 1-2% de la población adulta de los países desarrollados tiene IC, pero la prevalencia aumenta hasta más del 10% entre las personas de 70 o más años.  Se considera que 2/3 tercios de los ingresos hospitalarios serían evitables si se identificaran y trataran precozmente los factores precipitantes. El seguimiento estructurado tras un alta hospitalaria, mediante visita domiciliaria, ambulatoria o telefónica, se ha mostrado especialmente eficaz para disminuir los reingresos. La práctica de ejercicio físico regular y la implementación de cuidados en un marco multidisciplinar (Clase 1 Nivel A). Es importante que los profesionales de la salud promovamos el buen manejo no farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardíaca de una manera individualizada, prestando atención a las potenciales limitaciones de estas personas e implicando también a sus cuidadores.  Para optimizar el autocuidado, es importante que el paciente y sus cuidadores dispongan de material educativo estructurado y adaptado en diferentes formatos (papel, web, etc.), FMC. 2014;21(2):96-103.
 En esta nueva sesión de "Ponerle cara a"  hemos compartido un encuentro con los compañeros de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital General Universitrio de Alicante, Teresa Lozano y Sara Molina. Con ellos hemos aprendido la importancia en el manejo identificación y estrategias de actuación en pacientes con Insuficiencia Cardiaca y Fracción de Eyección Reducida. Os dejamos con su presentación y en ampliaciones de documentación unas actualizaciones y documentos que pueden serte de interés. Con todo lo más interesante ha sido compartir espacio e interesesn entre profesionales de distintos ambitos asistenciales orientados a un mismo objetivo: el manejo de pacientes con Insuficiencia cardíaca.

• Programa Formación MICCAP.
• El Proceso SEC-AP Insuficiencia Cardiaca (IC):
• Procesos asistenciales compartidos entre Atención Primaria y Cardiología  (pdf). 
• Complejidad en insuficiencia cardíaca (AMF 2017;13(5):258-269).

Doc. Algemesí. Medicamentos a evitar.

El viernes 24 de noviembre estuvimos en el 28º congreso de la SVMFiC,congreso sin humos industriales que tuvo lugar en el Colegio de Médicos de Valencia y fue todo un éxito. 

Se hablo de desprescripción, de ecografía, de historia de la Medicina,de violencia de género, del programa alumbra, etc. Reflexionamos sobre cómo está la Atención Primaria actualmente y cómo estaba hace años, sobre cómo queremos que sea.

Tuve la oportunidad de participar como ponente en este congreso, hablé sobre la lista Prescrire, lista de medicamentos de deberíamos evitar utilizar. No hablé de toda la lista pero sí los que considero tienen más interés para Atención Primaria.  

Aquí os dejo la presentación por si es de vuestro interés

http://docenciaalgemesi.blogspot.com.es/2017/11/medicamentos 

Registro ATTEND. El 30% de la mortalidad en insuficiencia cardiaca aguda es debida a causas no cardiovasculares.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/29169753/

CS Fuensanta. Mi médico ya no me toca.

Silvia Sánchez, MFYC revisa la evidencia de la importancia de la exploración clínica frente al aumento de la demanda de pruebas complementarias para el diagnóstico.

Importancia de la exploración clínica: Mi médico ya no me toca from Centro Fuensanta Valencia. Departamento Hospital General

Cardiología hoy | Blog. Discontinuación del tratamiento con aspirina y riesgo de eventos cardiovasculares.

Ante la preocupación por los riesgos asociados con la interrupción de la aspirina en ausencia de cirugía mayor o hemorragia, los autores investigan si la suspensión de este tratamiento a dosis bajas a largo plazo y su interrupción aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares.
Se realizó un estudio de cohortes de 60.1527 usuarios de aspirina a baja dosis para prevención primaria o secundaria en el registro sueco de prescripción de fármacos, entre 2005 y 2009 que tenían > 40 años de edad, sin patología oncológica previa, y con una adherencia al tratamiento ≥ 80% durante el primer año de observación (criterio de buena adherencia estándar en los estudios). Los eventos cardiovasculares se identificaron con los registros suecos obligatorios de pacientes hospitalizados y de causa de muerte. Los primeros 3 meses después de una gran sangrado o procedimiento quirúrgico fueron excluidos del tiempo en riesgo, debido que estas circunstancias se asocian a mayores eventos cardiovasculares y/o mortalidad (por aumento de trombogenicidad), así como discontinuación de AAS. La mitad (52 %) de la muestra era de sexo femenino, la edad media fue de 73 años, el 54 % utilizó aspirina para prevención secundaria y el resto (46 %) mitad recibió aspirina a largo plazo en prevención primaria (definida en el estudio como ausencia de una hospitalización previa por enfermedad cardiovascular [ECV]).
Durante una mediana de 3,0 años de seguimiento, hubo una incidencia de 62.690 eventos cardiovasculares. Los pacientes que suspendieron la aspirina tuvieron una mayor tasa de eventos cardiovasculares que aquellos que continuaron correctamente en tratamiento prescrito. La discontinuación de la aspirina se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (CV) en pacientes que usaron aspirina para la prevención primaria (HR 1,28; IC 95 %: 1,22-1,34) y prevención secundaria (HR 1,46; IC 95 %: 1,41-1,51). Los pacientes que eran mayores y tenían ECV previa tuvieron un riesgo más elevado de eventos CV cuando no tomaban aspirina, mientras que el tratamiento con otros antiagregantes o anticoagulantes orales se asociaba con un menor riesgo de eventos CV cuando se dejaba de tomar aspirina. El riesgo aumentó poco tiempo después de la interrupción (ya tras los primeros meses de certificarse la discontinuación del tratamiento) y no pareció disminuir con el tiempo.

Comentario

Estamos ante un estudio excepcionalmente interesante debido a su potencial trascendencia clínica, dado que como comentan los autores suecos, millones de pacientes en todo el mundo toman aspirina a diario y podrían considerar suspenderla en algún momento de sus vidas, y es por ello que realizaron este estudio para ayudar a los médicos y pacientes a tomar una decisión informada sobre si suspender o no el uso de aspirina. El resultado del estudio observacional fue que los pacientes que discontinúan el tratamiento a largo plazo con dosis bajas de aspirina por razones distintas de la cirugía o el sangrado tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, concretamente un 37 % más alta (cociente de riesgo ajustado (HR) 1,37; IC 95 %: 1,34-1,41).
Esto se traduce en un aumento de riesgo absoluto de 13,5 eventos por 1.000 persona-año en riesgo, o, dicho de otro modo, uno de cada 74 pacientes que discontinuaron la aspirina tuvo un evento CV adicional en 1 año. La magnitud del efecto de discontinuar la aspirina no fue la misma en los pacientes con prescripción de aspirina a dosis bajas si el motivo era prevención primaria o prevención secundaria. La interrupción de la aspirina fue especialmente peligrosa para pacientes con enfermedad cardiovascular previa, con un evento CV adicional por año por uno de cada 36 pacientes que discontinuaron el AAS, mientras que apareció un evento adicional por año por cada 146 pacientes que discontinuaron la aspirina en dosis bajas si esta se tomaba por prevención primaria, según los autores del estudio los doctores Johan Sundström y Jonas Oldgren (Universidad de Uppsala, Suecia).
Este repunte precoz de riesgo puede deberse en parte a lo que algunos estudios experimentales han observado, la aparición de un "efecto rebote" unos días después de suspender la aspirina, cuando las concentraciones de aspirina en la sangre son muy bajas y la coagulación de la sangre se estimula en lugar de inhibirse. El significado clínico de este fenómeno era hasta ahora desconocido, comentan los autores del estudio.
Si bien se desconoce si se produce o no el efecto de rebote en el presente estudio, por su metodología, los investigadores sugieren que la importancia clínica de un efecto de rebote podría ser considerable dado el gran número de usuarios de aspirina y las altas tasas de interrupción.
La posibilidad de tales mecanismos también se ve respaldada por el hallazgo de que la interrupción de la aspirina no se asoció con eventos CV en pacientes protegidos por otros anticoagulantes o anticoagulantes orales, aunque es probable que tengan un mayor riesgo absoluto de dichos eventos.
Respecto a la frecuencia en vida real del supuesto del estudio, se han informado tasas de discontinuación de aproximadamente 10 % a 20 % en pacientes con infarto de miocardio reciente y alcanzaron hasta 30 % en entornos de pacientes más amplios, a pesar de la evidencia sólida de las recomendaciones de dosis bajas de aspirina en prevención secundaria y su utilidad potencial en prevención primaria (pero que está aún en investigación, con datos contradictorios en varios de los últimos estudios publicados). Sin embargo, no se conocen bien los efectos en la salud pública de suspender la aspirina a largo plazo, señalan los autores del estudio.
En el presente estudio alrededor del 15 % de los usuarios de aspirina a largo plazo no estaban tomando tratamiento después de 3 años y aproximadamente el 20 % de los pacientes que no tomaron aspirina no recogieron una segunda receta de aspirina, aunque se desconocen las razones, en estos casos, para suspender el tratamiento.
Finalmente, las limitaciones del estudio incluyen la posibilidad de confusión, como en todo estudio observacional, así como la falta de datos sobre el estado socioeconómico, de los exámenes físicos o analíticos (como la presión arterial y los lípidos) o del estilo de vida como fumar, importantes por ser factores de riesgo cardiovascular bien establecidos.
Una asociación similar pero más débil con el resultado secundario de eventos CV no fatales -aumentó un 10 % entre las personas que no tomaron aspirina- también puede significar cierta causalidad inversa, escriben los autores, pero también un efecto protector de la aspirina frente a eventos fatales o una menor potencia estadística en ese subanálisis.
Finalmente, los investigadores concluyen que, entre los usuarios a largo plazo de dosis bajas de aspirina, la discontinuación de aspirina en ausencia de cirugía mayor o hemorragia se asoció con un aumento > 30 % del riesgo de eventos cardiovasculares, y que este riesgo aumentó poco después de la discontinuación (ya en los primeros 3 meses de discontinuación). Estos hallazgos pueden ayudar a los legisladores centrarse en medidas simples para asegurar la persistencia en el tratamiento con un medicamento barato como la aspirina con sustancia ganancias de salud pública.

Referencia

Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events. A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study

• Johan Sundström, Jakob Hedberg, Marcus Thuresson, Pernilla Aarskog, Kasper Munk Johannesen, Jonas Oldgren
• Circulation. 2017;136:1183-1192.

La pioglitazona y la función cardíaca

Fuente:  http://redgedaps.blogspot.com.es/2017/11/la-pioglitazona-y-la-funcion-cardiaca.html?platform=hootsuite
De la  pioglitazona (PIO) hablamos con frecuencia. Es la única glitazona comercializada en nuestro país, que a pesar de la fama contraída por la rosiglitazona, que al margen de su eficacia hipoglucemiante, tiene un buen comportamiento cardiovascular y sobre la esteatohepatitis no alcohólica. 
En el primer aspecto,  la PIO en el PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) mostró una reducción del 16%,  Hazard ratio (HR) 0,84 (p  0,027) en un objetivo compuesto  cardiovascular (infarto de miocardio -IAM-, accidente vásculo-cerebral –AVC-y muerte cardiovascular -MCV) en individuos con diabetes (DM2) evolucionada. La PIO en el estudio Insulin Resistance Intervention after Stroke  (IRIS), a su vez, nos señaló en individuos resistentes a la insulina, pero sin DM2 pero con  accidente isquémico transitorio (AIT) reciente, que a los 4,8 años  reducía  en un 24% el AVC y el IAM  HR 0,76 (p= 0,007).
En un estudio reciente que comentamos, el  TOSCA.IT comparando en la vida real  los efectos a largo plazo, en eventos cardiovasculares (ECV), control glucémico y seguridad, tanto las sulfonilureas -SU- o la PIO  asociadas a la metformina -MET- en pacientes con DM2 insuficientemente controlados con la MET en monoterapia, mostraron como la incidencia de ECV, incluyendo IAM, AVC o MCV, a largo plazo entre las SU (básicamente glimepirida y gliclacida) o la PIO asociada a la MET en prevención primaria era equivalente. Si que es cierto que en el grupo de la PIO hubo menos hipoglucemias mayores.
En otro orden de cosas, un tema que preocupa en general y en la PIO en particular es el de la insuficiencia cardíaca (IC), pues el 50% de los pacientes con DM2 que presentan esta condición mueren en 5 años. La disfunción diastólica sería la anormalidad más frecuente encontrada en la ecocardiografía, incluso en pacientes con DM2 sin síntomas, algo que señalan podría estar en relación con la insulinoresistencia. De ahí que la PIO podría, tener alguna acción tanto con la disfunción ventricular como con la arteriosclerosis coronaria. Por contra, aunque en el  PROactive aumentó la incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) la mortalidad en el grupo de IC no se aumentó si no que se redujo, lo que lleva a pensar, dada la alta mortalidad,  que probablemente esta IC no fuera tal. En el estudio IRIS Kernan WN et al que hemos comentado, no se detectaron diferencias en la incidencia de IC (p  0,80) u hospitalización por IC (P  0,35).
El estudio que comentamos examina los efectos de la PIO sobre la insulinosensibilidad del miocardio y con ello su acción sobre la función cardíaca. Para ello usan la resonancia magnética nuclear cardíaca (RMN) con la que cuantificar la función sistólica y diastólica, y un clamp insulínico euglucémico con una tomografía de emisión de positrones (PET) con la que cuantificar la sensibilidad insulínica global y miocárdica (captación de glucosa y perfusión miocardica) antes y después de 24 semanas de tratamiento con PIO.
Se trata de un estudio experimental con 12 individuos con DM2 y 12 con una tolerancia normal a la glucosa y con clamp euglucémico insulínico.
La PIO redujo la HbA1c un 0,9%,  y la presión arterial (PA) sistólica y diastólica 7±2 mm Hg y 7±2 mm Hg respectivamente (p inferior a 0,05), al tiempo que incrementaba la sensibilidad insulínica global estimulando la captación de glucosa un 71% (3,4±1,3 a 5,8±2,1 mg/kg por minuto, p inferior a 0,01) en los sujetos con DM2.
La PIO incrementó la captación del glucosa un 75% (0,26±0,14 a 0,42±0,13 mmol/minuto por gramo, p inferior a 0,01) y la perfusión miocárdica un 16% (0,95±0,16 a 1,10±0,25 ml/minuto por gramo, p inferior a 0,5). Según las mediciones de la función diastólica, tanto la velocidad del flujo  atrial a través de la mitral en la diástole temprana (1,04±0,3 a 1,25±0,4) y la velocidad final de llenado del ventrículo izquierdo (349±107 a 433±99 ml/minuto)  estuvieron aumentados (P inferior a 0,01)
El volumen telesistólico y telediastólico, la velocidad máxima de eyección del ventrículo izquierdo y el gasto cardíaco tendieron a aumentar (p no significativa), al tiempo que la fracción de eyección (61±6 a 66±7%) y el volumen sistólico aumentaron significativamente (71±20 a 80±20 l/minuto; para ambos, P inferior a 0,05).
Con este estudio se demuestra que la PIO no tiene efectos negativos sobre la función cardíaca en pacientes con DM2 sin enfermedad CV clínicamente manifiesta y que la disfunción diastólica se presenta precozmente en este tipo de pacientes sin que sea clínicamente manifiesta.
Concluyen que la PIO mejora la sensibilidad a la insulina de una manera general y la sensibilidad del miocardio, la función del ventrículo izquierdo sea sistólica como diastólica en el paciente con DM2 sin enfermedad cardiovascular.
La mejoría de la sensibilidad insulínica tanto esquelética como miocárdica con la PIO y la función sistólica y diastólica estuvieron fuertemente correlacionadas. 
Buenas noticias para la pioglitazona.

Clarke GD, Solis-Herrera C, Molina-Wilkins M, Martinez S, Merovci A, Cersosimo E, Chilton RJ3, Iozzo P, Gastaldelli A, Abdul-Ghani M, DeFronzo RA. Pioglitazone Improves Left Ventricular Diastolic Function in Subjects With Diabetes.Diabetes Care. 2017 Nov;40(11):1530-1536. doi: 10.2337/dc17-0078. Epub 2017 Aug 28.

Vaccaro O, Masulli M, Bonora E, Del Prato S, Nicolucci A, Rivellese AA, Riccardi G; TOSCA.IT Study Group.  The TOSCA.IT trial: a study designed to evaluate the effect of pioglitazone versus sulfonylureas on cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):e82. doi: 10.2337/dc12-0954.

Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJA, et al, on behalf of the PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events):a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 1279–89.

Kernan WN, Viscoli CM, Furie LH, et al, for the IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after ischemic stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016; 374: 1321–31.

D.Rafalafena. Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica.

He elegido este tema para poder mostrar a nuestros compañeros unas pinceladas sobre a quienes hemos de tratar, cómo tratarlos y durante cuánto tiempo. Y de esta forma evitar un uso indiscriminado de fármacos y sobrediagnósticos que en muchas ocasiones supone un gran coste económico para nuestro sistema de salud.

Aqui os dejo la sesión: ¿Cuándo tratar la osteoporosis?

Artículo: Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica

Sesiones de San Blas. DOIR: Dolor Oncológico Irruptivo: Manejo desde Atención Primaria.

Hoy Javier nos ha presentado una actualización sobre el Dolor Oncológico Irruptivo (DOIR), con la colaboración de Kyowa Kirin Farmacéutica. Debemos considerar el interés en el dolor oncológico irruptivo (DOIR) como un fenómeno relativamente reciente. Este intereés actual está conduciendo a un proceso de mejor conceptualizacioón y por lo tanto, mejor diagnoóstico y mejoras terapéuticas. La presencia de DOIR, especialmente con caracterıísticas incidentales, se ha confirmado como un factor de mal pronoóstico en el tratamiento del dolor oncológico. Asimismo, la presencia de DOIR se ha correlacionado con un incremento de trastornos emocionales, incremento de la dependencia  física e incremento del dispendio econo ́mico para familias y sistema sanitario (Med Clin (Barc). 2010;135(6)). 

Os dejamos con la presentación

Dolor Oncológico Irruptivo DOI from Javier Blanquer

CS Fuensanta. SCACEST revisión guía ESC 2017.

Scacest revisión guía esc 2017 from Centro Fuensanta Valencia. Departamento Hospital General

Doc. Alto Palancia. Dermatología Pediátrica.

Dermatología pediatrica from docenciaaltopalancia

Guia ESC 2016: Fibrilación Auricular. Sesión ADUYÁN

(2017-10-31) fibrilacion auricular (doc) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

Tratamiento farmacológico del vértigo. docenciaalgemesi.

Tractament farmacologic del vertigen (per Miquel Morera) from docenciaalgemesi

El martes pasado, Miquel Morera hizo una interesante revisión al tratamiento farmacológico del vértigo. En él analizaba un artículo recientemente publicado en la revista AMF, titulado Uso de sedantes vestibulares en el vértigo periférico (AMF 2017) Toda la vida se ha hecho así, de Gerard Suárez y nos dejaba además una revisión de la Cochrane sobre el uso de betahistina para los síntomas de vértigo.

Os dejamos su presentación por si os resulta de utilidad y os enlazamos una sesión-taller que hicimos hace un tiempo sobre diagnóstico y tratamiento no farmacológico del vértigo: maniobras de Dix-Hallpike y Epley (con vídeos explicativos).

Un saludo.

Control EPOC. Fisoterapia Respiratoria en EPOC.

Nutrición en EPOC. Control Epoc.

Sesiones de San Blas. Manejo del Paciente con Nódulo Tiroideo.

Sesión de interrelación entre ámbitos asistenciales. Atención Primaria y Servicio de Endocrinología. Hoy Joaquín Serrano nos ha hecho sencillo lo de manejarnos con los nódulos tiroideos. Lo importante el sentido común y lo siguiente tener claro el protocolo de acción y seguimiento recomendado. Las guías de consulta actualizadas integran una cantidad impresionante de nueva información y de avances importantes que afectan a la administración de los pacientes que presentan con los nódulos de la tiroides y el cáncer de tiroides. “2015 Guías De Consulta Americanas de la Administración de la Asociación de la Tiroides para los Pacientes Adultos con los Nódulos de la Tiroides y el Cáncer de Tiroides”. Proporcionan a un marco magnífico para la evaluación, el tratamiento, y la vigilancia de estos pacientes que hoy Joaquín ha sabido resumir de forma sencilla en esta presentación.

Las guías de consulta están disponibles libremente en la Tiroides (Web site).

Actuación en el paciente con nódulo tiroideo from Las Sesiones de San Blas

Doc. Alto Palancia. Fibrilación auricular. diagnóstico y tratamiento.

Fibrilación auricular. diagnóstico y tratamiento from docenciaaltopalancia

ASMA/EPOC: Uso Corticoides Inhalados. Sesiones San Blas.

http://sesionessanblas.blogspot.com.es/2017/10/asmaepoc-uso-corticoides-inhalados.html?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter

Asma EPOC Corticoides inhalados from Las Sesiones de San Blas

Primum non nocere 2017. Pregunta de una paciente con osteoporosis.

Pregunta: Tengo osteoporosis. Columna lumbar T-score -3.3. Cadera izda T-score -1.0. Se me ha producido fractura con aplastamiento y edema D11. La reumatóloga me ha mandado Denosumab. He leído efectos secundarios y no se qué hacer. Gracias

Al igual que todos los medicamentos, Denosumab puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Le recomendamos que lea atentamente la sección 4. Posibles efectos adversos del prospecto información para el usuario que se encuentra en cada envase.
En cuanto los eficacia de Denosumab le recordamos que este medicamento está indicado en  la osteoporosis posterior a la menopausia (posmenopáusica) en mujeres y en varones que tienen un riesgo incrementado de fractura (rotura de huesos), reduciendo el riesgo de fracturas de la cadera, de la columna y en localizaciones que no son la columna. Para que se haga una idea de la importancia de este efecto en la reducción de la posiblidad de erne una nueva fractura vertebral con sintomas, le adjuntamos un gráfico que representa el beneficio de tomar Denosumab frente no hacerlo en su caso:



Datos de N Engl J Med 2009; 361:756-765. Fraturas vertebrales clínicas

Servicio de Medicina Interna del Hospital de León. Diagnóstico de trombofilias.

El pasado lunes la Dra. Padilla (R1 de Hematología) presentó esta revisión sobre el diagnóstico de trombofilias. Se repasaron tanto las congénitas como adquiridas más frecuentes en la práctica clínica, así como los diferentes estudios a solicitar en casos de trombosis de repetición o en localizaciones atípicas y las alternativas terapeúticas. Su presentación se encuentra disponible en este enlace.

Insuficiencia cardiaca: Manejo desde AP. Sesión docencia csfuensanta

Insuficiencia cardiaca: Manejo desde AP from Centro Fuensanta Valencia. Departamento Hospital General

(Quid pro quo) Consenso ADA sobre HTA en DM.

Un documento interesante, que publicamos en el blog de la redGDPS el  30 de agosto, y que he creído interesante introducirlo en este blog.
En el se resume las evidencias que los grandes estudios sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes (DM) nos aportan. Nada nuevo, nada distinto a lo conocido y recomendado en los Standards of Medical Care in Diabetes de este año -2017- pero interesante por su concisión y recomendaciones según gradación de la evidencia.
Plantean a la HTA como un importante factor de enfermedad cardiovascular (ECV) arteriosclerótica en el paciente con DM2 (que incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT));  y en las  complicaciones microvasculares. Está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y la morbimortalidad debida a esta causa.
Se trata de una conferencia de consenso en la que actualizan los conceptos que sobre este tema habían publicado en el 2003  la American Diabetes Association (ADA), y que no hace más que refrendar lo publicado en los Standards del ADA de este último año.
Recomiendan tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. Inicialmente en ambos brazos con las que descartar anormalidades (estenosis...), y confirmarlo en días distintos dentro del mes si su PA es ≥140/90 mmHg para llegar al diagnóstico (A) y tras ello consolidar el objetivo (B).
El MAPA (Automated office blood pressure) ha sido utilizado en dos de los grandes estudios como el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)  y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y es muy útil para descarta la HTA de bata blanca (alta en la consulta pero normal en el domicilio) y la HTA enmascarada (normal en la consulta pero HTA en el domicilio), aunque determina una PA entre 5-10 mmHg inferior a las detectadas en la consulta. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre los que se basan la recomendaciones se ha realizado sobre valores de PA detectados a nivel ambulatorio. El umbral del ≥ 140/90 mmHg (A) es el que se ha determinado a partir del cual se asocia de forma importante con los ECV, muerte y complicaciones microvasculares.
La monitorización domiciliar de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA pues  ayuda a identificar la HTA de bata blanca (B), y a su vez si existe tratamiento antihipertensivo ayuda al cumplimiento y la adherencia terapéutica (B)
En el paciente con DM no se debe olvidar a la hipotensión ortostática, debida a la neuropatía autonómica  o a la depleción de volumen generada o exacerbada por los fármacos antihipertensivos o antidiabéticos (inh SGLT-2) o al mal control metabólico (hiperglucemia). Por definición es cuando la PA sistólica (PAS) se reduce 20 mmHg y/o la PA diastólica (PAD) en 10 mmHg en posición de bipedestación dentro  los 3 minutos siguientes al estado sedente o supino. Una situación corriente en el paciente con DM2 con HTA y que se asocia con un aumento de la mortalidad y de IC. En este sentido, es importante seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los betabloqueantes y diuréticos)  y el horario en el  que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).
Si bien es cierto que ≥140/90 mmHg es útil para el diagnóstico, objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían ser beneficiosos en determinado grupo de pacientes, por ejemplo en aquellos con antecedentes de AVC o albuminuria, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, el ACCORD-BP (efectos de un control intensivo de la PA por debajo de 120 mmHg frente a convencional 140 mmHg), el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), o el más reciente estudio SPRINT (que ya comentamos) no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en pacientes con DM2. En el ACCORD-BP se mejoró el riesgo de padecer AVC.
En sentido contrario, deberíamos ser menos estrictos en los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia, y/o comorbilidad…
Si bien el umbral de ≥140/90 mmHg es útil para el tratamiento farmacológico, valores de 120/80 mmHg ya serían indicativos de iniciar consejos del cambios de los estilos de vida (pérdida de peso, reducción calórica, incremento actividad física, restricción ingesta de sodio, incremento ingesta frutas y verduras, consumo de productos lácteos desgrasados, evitar el hábito tabáquico y reducción de la ingesta de alcohol)  que puedan evitar o retrasar el tratamiento farmacológico.(B)
El control de los fármacos que utilizados de forma marginal y pueden elevar la presión como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) que incrementan la PAS en una media de 5 mmHg. El control de la apnea del sueño (SOAS) también reduce la PA según diversos estudios en pacientes con DM2.
El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de la gravedad de ésta, de modo que si se encuentra entre 140/90 y 159/99 mmHg se empezaría con modificación de los estilos de vida y  con un solo fármaco (A), pero en presiones superiores a 160/100 mm Hg con una combinación de dos fármacos (A). Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento en prevención de ECV se encuentran los IECA, ARA2, los diuréticos tiacídicos, y los calcioantagonistas dihidropiridínicos (A). En pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥  30 mg/g) el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA2 con el objetivo de reducir el riesgo de daño renal progresivo (B).
Los betabloqueantes son útiles si existe el trasfondo de una SCA o IC pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de éstas dos situaciones. Por otro lado no se recomienda la combinación de IECA y ARA2 pues al margen de no aportar beneficios a nivel ECV aumenta los efectos secundarios del tipo hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo.
En el caso que se utilicen IECA, ARA2 o diuréticos deberá determinarse la creatinina y la tasa de filtración estimada (e FG) y evaluar los niveles de potasio (B).
En el caso que el paciente no responda a tres fármacos (hipertensión resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético debe ser remitido a un especialista (E)
Un documento interesante para conservar y consultar.

de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, Rossing P, Zoungas S, Bakris G.Diabetes and Hypertension: A Position Statement by the American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1273-1284.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

ADUYAN. Sdr Guillén-Barré.

(2017 10-03) guillain barre powerpoint (ppt) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

ADUYÁN. Dolor articular.

(2017 10-05) dolor articular powerpoint (ppt) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

Casa del barco. Una vida después del ictus.

Una vida después del ictus from Centro de Salud Casa del Barco

El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez. Síndromes poliglandulares: aspectos de interés para el médico de Atención Primaria.

Los síndromes poliglandulares se caracterizan por la aparición secuencial o simultánea de deficiencias en la función de varias glándulas endocrinas causadas por la misma etiología. Las disfunciones glandulares endocrinas son un diagnóstico frecuente en Atención Primaria y la aparición coincidente de varias de ellas en un mismo paciente frecuentemente no suele sorprendernos, no llegándose al diagnóstico de un síndrome poliglandular. Así pues, es importante reconocer estos síndromes en la práctica clínica y estar atentos ante la posibilidad de un fallo endocrino secundario posterior. Un correcto diagnóstico de síndrome poliglandular nos aportara información válida, tanto para su tratamiento -el tratamiento de la enfermedad poliglandular puede ser diferente del empleado en la enfermedad de una sola glándula-, como para realizar el seguimiento familiar adecuado, dado su carácter hereditario.

En este post se revisan los síndromes poliglandulares autoinmunes y los síndromes de neoplasias endocrinas múltiples.
https://ricardoruizdeadana.blogspot.com.es/2017/10/sindromes-poliglandulares

Gesepoc 2017. Doc. alto Palancia.

Ges epoc 2017 from docenciaaltopalancia

ADUYAN. Abordaje de la Fibrilación auricular

http://aduyan.blogspot.com.es/2017/09/sesion-del-26-de-septiembre-de-2017.html
 Este trabajo tiene como objetivo reunir y evaluar toda la evidencia relevante disponible en las guías de práctica clínica (GPC) y protocolos de nuestro centro (HUMS), para el tratamiento de la fibrilación auricular. Las GPC y las recomendaciones deben ayudar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas en su ejercicio diario. No obstante, la decisión final sobre un paciente concreto la debe tomar el médico responsable de su salud, en consulta con el propio paciente o, cuando proceda, con la persona encargada de sus cuidados.

El rincon de Sisifo. ¿Cuál es la evidencia del tratamiento antihipertensivo de la HTA moderada a grave (>160/100) en personas ≥60 años?

Las cifras 140/90 están grabadas a fuego en el inconsciente colectivo intergeneracional (ese concepto que tanto gustaba utilizar al granaíno Miguel Ríos) de pacientes y profesionales sanitarios en referencia a la HTA. En 2015, el estudio SPRINT puso de nuevo sobre la mesa las bondades de unos objetivos terapéuticos (no lo olvidemos, intermedios, subrogados, orientados a la enfermedad) más exigentes y concluyó que en pacientes de alto riesgo no diabéticos una PS <120 mm Hg vs <140 mm Hg disminuía los episodios cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa a cambio, eso sí, de un notable incremento de las reacciones adversas.

El SPRINT que, como se puede leer aquí, no ha estado exento de una agria polémica, fue radiografiado por RxFiles en una de sus magníficas evaluaciones que desentrañó sus grandezas y miserias. Desde entonces, no ha dejado de sonar el runrún de unas cifras objetivo a cuya truculenta historia dedicamos en su día un post que debería ser de obligada lectura en las facultades de ciencias de la salud. La historia, no el post.

Una vez que las aguas antihipertensivas parecen haber vuelto a su cauce, el Therapeutics Letter, esa fuente inasequible al desaliento (y a las zancadillas) que lleva décadas proporcionándonos información de gran calidad, ha revisado la cuestión en un ameno y didáctico formato de preguntas y respuestas, que hemos traducido/adaptado para fijar el state of the art. Y esto es lo que hay con las mejores evidencias en la mano…https://elrincondesisifo.org/2017/09/22/17624/

Docencia Alto Palancia. TRASTORNOS CONDUCTALES Y DEMENCIAS.

En esta ocasión, la GT ( guía terapéutica ) de la SEMFYC (sociedad española de medicina familiar y comunitaria) nos ofrece unas recomendaciones sobre el uso de fármacos en pacientes con diagnóstico de demencia.

Dentro de las demencias , existen una serie de síntomas relacionados con alteraciones de la percepción, del estado de ánimo, de la conducta y que en estos pacientes forma parte de la expresividad de su enfermedad

En esta ocasión la GT nos recomienda descartar , en primer lugar, la existencia de una causa desencadenante de estas alteraciones conductales. Situación que pueda ser tratada con la consiguiente mejoría en la clínica.

• Comenzando  con intervenciones no farmacológicas, como actuaciones sobre el entorno, sobre la conducta, los cuidadores etc.
• En cuanto al tratamiento farmacológico,  en caso de ansiedad, depresión e insomnio, y si hay agitación y/o delirio,se  aconseja administrar HALOPERIDOL 0,5-3 mg/día, y si hay mala tolerancia, RISPERIDONA 0,25-2 mg/día. Las dosis iniciales de los fármacos deben ser bajas y los incrementos pequeños, optimizando la dosis. En nuestro medio solo estos dos fármacos están aprobados.

Revisa las indicaciones sobre el empleo de otros  neurolépticos.

•  QUETIAPINA el más utilizado, y que no tiene ningún efecto sobre la agitación, agresividad, y sin beneficios sobre el insomnio.No estando  exento de efectos secundarios.
• Otros neurolépticos como la OLANZAPINA ARIPRIZOL muestran escaso beneficio.

En cuanto al empleo de antidepresivos para la agitación y el delirio, no está claro el beneficio del uso de ellos.

• SERTRALINA y CITALOPRAM a dosis altas, tienen un bajo beneficio, con riesgo de efectos secundarios. 
• Así como TRAZODONA no existe  suficiente evidencia de su uso en el insomnio y es un fármaco con gran número de interacciones medicamentosas.

A modo de conclusiones la GT de la SEMFYC  nos ofrece unas consideraciones para su uso en casos en que la sintomatología provoque mucho estrés en la familia y/o el paciente, pero siempre en dosis bajas, y valorando el riesgo/beneficio

Enlaces a esta entrada:

https://guiaterapeutica.wordpress.com

El uso de presión positiva en las vías respiratorias no se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular, o la mortalidad en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

 http://informacionfiabledesalud.com/?p=5505

Fuente: En medscape se ha publicado un comentario sobre un revisión sistemática publicada por Yu J, Zhou Z, McEvoy RD, Anderson CS, y cols en JAMA sobre la asociación de la presión positiva de las vías aéreas con los eventos cardiovasculares y la mortalidad en adultos con apnea del sueño:

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno crónico común que requiere cuidados por el resto de la vida. Los pacientes que la padecen se encuentran en riesgo de presentar un desempeño cognitivo bajo, al igual que un peor pronóstico médico derivado de una disminución de los niveles de oxígeno o hipoxemia, de forma repetida a lo largo de los años, y se asocia a un incremento en la mortalidad cardiovascular, y por cualquier causa.
Se caracteriza por patrones anormales e irregulares de respiración durante el sueño, ronquido, y síntomas de alteración del sueño. La incidencia general es un poco mayor en hombres (15% – 30%) que en mujeres (5% – 15%), según la definición.
Los factores de riesgo son edad, género masculino, obesidad, y alteraciones o anomalías craneofaciales. El ronquido y la somnolencia son síntomas comunes, pero poco específicos, de la apnea del sueño. También pueden estar presentes el sueño sin descanso, angina nocturna, mala concentración, o sensación de ahogo durante el sueño.

 El diagnóstico se debe hacer mediante una polisomnografía, aunque últimamente también se realiza de forma aceptable mediante un estudio de apnea del sueño en casa (HSAT), sobre todo en pacientes que no tienen facilidad de hacerlo en un hospital.

Actualmente el tratamiento se basa en el uso de presión positiva de las vías aéreas (CPAP), el cual proporciona alivio de los síntomas tanto en la modalidad continua como en la modalidad de ventilación servo adaptativa (ASV). Sin embargo, no hay datos científicamente validados para saber si esta terapia tiene algún efecto benéfico en los resultados cardiovasculares y la mortalidad.
Basado en esta incógnita, el Dr. Bruce Neal, de la facultad de medicina de UNSW en Sídney, Australia, llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis para evaluar la asociación del uso de presión positiva en las vías respiratorias (PAP) comparado con control, y los eventos cardiovasculares, o la muerte.
Los investigadores utilizaron las bases de datos de MEDLINE, EMBASE, y la librería Cochrane, para realizar una búsqueda de estudios aleatorizados que incluyeran reporte de eventos cardiovasculares y mortalidad. En la búsqueda, dos autores extrajeron los datos de forma independiente, y obtuvieron el riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgo (RD), e intervalos de confianza (IC) de 95%, utilizando el metanálisis de efecto aleatorizado.
El objetivo primario del estudio fue el punto compuesto de un síndrome coronario agudo (SICA), accidente vascular cerebral (no fatal), y muerte vascular (eventos adversos cardiovasculares graves [MACE]), al igual que la causa específica de eventos cardiovasculares graves, y la muerte.
Con estas características, los investigadores reunieron en total 10 estudios clínicos de pacientes con apnea del sueño, uniendo una muestra de 7.266 pacientes, con edad promedio de 60,9 años, género masculino en 80,5% de la muestra, con una media de índice de masa corporal de 30,0.
De esta muestra, se documentaron 356 eventos cardiovasculares mayores, y 613 muertes, sin embargo, no hubo una asociación significativa entre el uso de presión positiva en las vías respiratorias y los eventos cardiovasculares mayores (RR: 0,77 ;IC 95%: 0,53 a 1,13; p = 0,19, y RD: −0,01; IC 95%: −0,03 a 0,01; p = 0,23), ni en la mortalidad cardiovascular (RR: 1,15; IC 95%: 0,88 a 1,50; p = 0,30, y RD: −0,00; IC 95%: −0,02 a 0,02; p = 0,87), o en la mortalidad por cualquier causa (RR: 1,13; IC 95%: 0,99 a 1,29; p = 0,08, y RD: 0,00; IC 95%: −0,01 a 0,01; p = 0,51).
Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en otros parámetros, como los síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, o insuficiencia cardiaca. Por otro lado, los investigadores también descartaron las diferentes asociaciones de la presión positiva de las vías aéreas frente a ventilación servo adaptativa sin un valor de p estadísticamente significativo, y tampoco encontraron diferencias en los resultados, dependiendo de la gravedad de la apnea obstructiva del sueño, la duración del tratamiento, o la adherencia al tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias.

 Los autores concluyen que no encontraron que el uso de presión positiva en las vías respiratorias no se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular, o la mortalidad en pacientes con apnea obstructiva del sueño.

No hay duda de que los pacientes con apnea obstructiva del sueño se benefician ampliamente del uso de presión positiva en las vías respiratorias en cuanto a sintomatología se refiere, lo cual es relevante, ya que la calidad de vida de estos pacientes es muy importante, sin embargo, no apoya que el uso de esta terapia tenga un impacto positivo en los eventos cardiovasculares mayores, o en la disminución de la mortalidad.

 

Aduyán. Taller de ITS.

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son infecciones que se transmiten de persona a persona durante las relaciones sexuales vaginales, anales y orales. Son muy comunes en nuestro medio y con frecuencia se desconoce su presencia pues sus síntomas son silenciosos pero pueden llegar a cursar de manera grave poniendo en riesgo la vida de las personas que las padecen y de las parejas con las que mantienen contacto sexual íntimo. Desde Atención Primaria tenemos un papel clave en su prevención y control a través de la educación, diagnóstico y tratamiento precoz tanto de los pacientes como de sus parejas.
http://aduyan.blogspot.com.es/2017/09/sesion-del-19-de-septiembre-de-2017.html 

Espirometria forzada: valores numéricos e interpretación

EL SINDROME PREMENSTRUAL Y SU FORMA GRAVE: EL TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL.

Fuente: http://vadenefrologia.com/2017/09/13/el-sindrome-premenstrual-y-su-forma-grave-el-trastorno-disforico-premenstrual/

 

“No sonrías como si nada pasara. Sonríe a pesar de lo que pase”

 

 INTRODUCCION

El término Disforia se utiliza para definir una emoción desagradable, o molesta. Estado de ánimo depresivo, (ansiedad, irritabilidad, o inquietud), es el término opuesto a la euforia.

Muchos procesos psiquiátricos son capaces de producir disforia como la Depresión clínica. Síndrome premenstrual. Trastorno bipolar. Trastorno de la ansiedad generalizada. Trastorno de la personalidad (por evitación y trastorno límite o bordeline). Síndrome de abstinencia. Síndrome de Asperger. Trastorno dismorfico corporal. Esquizofrenia.

En este Post trataremos de desarrollar de forma básica, el Síndrome Premenstrual (SPM) y su forma grave Trastorno Disfórico Premenstrual  (TDP), que tiene una incidencia no despreciable en la población, y su desconocimiento nos lleva a no poder dar explicaciones a situaciones producidas por esta alteración, que en ocasiones, deterioran las relaciones humanas, sobre todo las cercanas. Y su conocimiento facilita demanda de ayuda y comprensión.

EL TRASTORNO PREMENSTRUAL

Existen algunas alteraciones orgánicas y a veces de conducta  en relación con el ciclo menstrual en las mujeres que puede afectar a la convivencia de la pareja o de su entorno más cercano, familia, amigos, trabajo etc. y es importante conocerlo puesto que pueden beneficiarse de tratamiento y comprensión de los seres del entorno y no etiquetar a estas mujeres de extrañas u otros apelativos no afortunados y entender que es realmente una patología.

El síndrome premenstrual (SPM) se refiere a un grupo de síntomas físicos y de comportamiento que ocurren en un patrón cíclico durante la segunda mitad del ciclo menstrual.

El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es la forma grave del síndrome premenstrual (SPM). Los síntomas comunes incluyen la ira, la irritabilidad y la tensión interna que son lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias y de relaciones humanas sobre todo con las más cercanas.

SPM leve es común y afecta hasta un 75 por ciento de las mujeres con ciclos menstruales regulares.

TDPM afecta sólo 3 a 8 por ciento de las mujeres. Esta condición puede afectar a mujeres de cualquier nivel socioeconómico, cultural o étnico.

TDPM es generalmente una condición crónica y puede tener un grave impacto en la calidad de vida de una mujer. Afortunadamente, una variedad de tratamientos y medidas de autocuidado puede controlar eficazmente los síntomas en la mayoría de las ellas.

SPM Y TDPM

Los tejidos de todo el cuerpo son sensibles a los niveles hormonales que cambian a lo largo del ciclo menstrual de la mujer. Los estudios sugieren que el aumento y la caída de los niveles de hormonas (por ejemplo, estrógeno y progesterona) también pueden influir en los productos químicos en el cerebro, incluyendo una sustancia llamada serotonina, que afecta el estado de ánimo. Sin embargo, no está claro por qué algunas mujeres desarrollan el síndrome PMS o el trastorno disfórico premenstrual TDPM, y otros no. Los niveles de estrógeno y progesterona son similares en mujeres con y sin estas condiciones. La explicación más probable, en base a varios estudios, es que las mujeres que desarrollan el síndrome disfórico premenstrual son muy sensibles a los cambios en los niveles hormonales.

SPM y TDPM: SÍNTOMAS

Los síntomas más comunes del SPM y el trastorno disfórico premenstrual TDPM son fatiga, hinchazón, irritabilidad y ansiedad. Otros síntomas incluyen los siguientes

• Tristeza, desesperanza, o sentimientos de inutilidad

  ● La tensión, la ansiedad, o “nerviosismo”

  ● Estados de ánimo variables con llanto frecuente

  ● Persistente irritabilidad, ira y conflicto con la familia, compañeros de trabajo o amigos

  ● Disminución del interés en las actividades habituales

  ● Dificultad para concentrarse

  ● La fatiga, letargo, o falta de energía

  ● Cambios en el apetito, que pueden incluir atracones o antojo de ciertos alimentos

  ● Dormir excesivo o dificultad para dormir

  ● Los sentimientos de estar abrumado o fuera de control

  ● Sensibilidad o hinchazón de pecho, dolores de cabeza, dolor articular o muscular, aumento de peso

Trastornos que imitan SPM y TDPM

 Otras condiciones tienen síntomas que son similares a los del  SPM y  TDPM, incluyendo depresión, trastornos de ansiedad y la peri-menopausia (el período de cuatro a cinco años antes de la menopausia). Es importante distinguir entre la depresión subyacente (que con frecuencia empeora antes de la menstruación) y verdaderos SPM o TDPM porque los tratamientos son muy diferentes.

Las mujeres con depresión subyacente a menudo se sienten mejor durante o después de la menstruación, pero sus síntomas no se resuelven por completo. Por otro lado, las mujeres con SPM o TDPM tienen una resolución completa de los síntomas cuando sus menstruaciones comienzan.

Algunas mujeres que piensan que tienen el SPM o TDPM realmente tienen depresión o un trastorno de ansiedad

Existen otros trastornos médicos que empeoran antes o durante la menstruación, como migrañas, síndrome de fatiga crónica, dolor pélvico irritabilidad  vesical o el síndrome del intestino irritable. Una historia médica cuidadosa debe ser capaz de distinguir entre estos trastornos. También es posible que una mujer tenga TDPM, además de otra condición médica, dolor de cabeza etc.

SPM Y TDPM DIAGNÓSTICO

No hay una sola prueba que pueda diagnosticar el  SPM o el TDPM. Los síntomas deben ocurrir solamente durante la segunda mitad (fase lútea) del ciclo menstrual, con mayor frecuencia durante los cinco a siete días antes de la menstruación, y debe haber síntomas físicos y conductuales. En mujeres con SPM  o TDPM, estos síntomas no deben estar presentes entre los días 4 a 12 de un ciclo menstrual de 28 días.

Un estudio sanguíneo puede ser recomendado para la detección de otras afecciones médicas que causan la fatiga, como la anemia. Pruebas de función tiroidea pueden detectar el hipotiroidismo (glándula tiroides poco activa) o hipertiroidismo (una glándula tiroides hiperactiva), ambos con signos y síntomas similares a SPM y TDPM..

Aunque los síntomas de una mujer pueden sugerir TDPM, un médico puede solicitar que se registre cuidadosamente sus síntomas a diario durante dos ciclos menstruales completos. El uso de este calendario, una mujer puede evaluar la gravedad de 10 síntomas físicos y 12 síntomas conductuales en una escala.

Los estados de ansiedad y del estado de ánimo cuando comienzan entre los 40-50 años es más probable que estén en relación con la transición a la menopausia sobre todo cuando comienzan junto con los trastornos de la menstruación. Los otros trastornos comienzan cerca de los 20 años de edad.

SPM Y TDPM: TRATAMIENTO

Tratamientos conservadores para el SPM se pueden recomendar en primer lugar, incluyendo el ejercicio regular, técnicas de relajación, y suplementos de vitaminas y minerales. Estas terapias alivian los síntomas en algunas mujeres y tienen pocos o ningún efecto secundario. Si estas terapias no traen alivio suficiente, otros  medicamentos  bajo control médico  pueden considerarse como una segunda opción.
También se recomiendan los tratamientos conservadores para las mujeres con  TDPM, junto con un medicamento de prescripción médica.

 Ejercicio. El ejercicio puede ayudar a reducir el estrés, la tensión, la ansiedad y la depresión

 La terapia de relajación.  SPM y TDPM pueden ser agravados por el estrés, la ansiedad, la depresión y otros trastornos psicológicos. Vivir con el síndrome premenstrual o TDPM puede causar dificultades en las relaciones interpersonales, en el trabajo o la escuela, y con el día a día. La terapia de relajación puede ayudar a aliviar el estrés y la ansiedad de la vida cotidiana y puede incluir técnicas como la meditación, relajación muscular progresiva, la auto-hipnosis o bio-retroalimentación.

Suplementos de vitaminas y minerales. Vitamina B6 (hasta 100 mg / día) podrían tener un pequeño beneficio para las mujeres con síndrome premenstrual leves. No más de 100 mg de vitamina B6 se deben tomar por día. Los medicamentos más eficaces son los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)

  IRS (inhibidores de la recaptación de la serotonina). Son un tratamiento altamente efectivo para los síntomas del SPM y TDPM. Los ISRS incluyen la fluoxetina , sertralina, el citalopram  y la paroxetina . Los estudios han demostrado que los ISRS reducen los síntomas del síndrome disfórico premenstrual significativamente en comparación con el placebo; entre 60 y 75 por ciento de las mujeres con TDPM. Puede que no sea necesario tomar el medicamento todos los días. Tomando el SSRI solamente durante la segunda mitad del ciclo menstrual puede ser suficiente Algunas mujeres tienen efectos secundarios sexuales con ISRS. El efecto secundario sexual más común es la dificultad para tener un orgasmo. Si esto ocurre, el uso de una dosis más baja o tratar con un medicamento alternativo en la misma clase de drogas se puede recomendar. ISRS se debe tomar por lo menos durante dos ciclos menstruales para medir su beneficio.

 Alrededor del 15 por ciento de las mujeres no experimentan alivio con estos medicamentos después de dos ciclos, en cuyo caso se recomienda un tratamiento alternativo. Otros antidepresivos que son eficaces son la venlafaxina  y escitalopram.

Las píldoras anticonceptivas. Algunas mujeres con síndrome premenstrual o TDPM obtienen alivio de sus síntomas cuando toman una píldora anticonceptiva. La píldora puede ser tomada continuamente para evitar tener un período menstrual. Para ello, la mujer toma todas las píldoras activas continuadamente; las píldoras de placebo se descartan. En teoría, tomar la píldora impide continuamente los habituales cambios hormonales cíclicos que podrían afectar el estado de ánimo.

En los Estados Unidos, una píldora anticonceptiva (Yaz) está aprobado para el tratamiento del síndrome disfórico premenstrual. Yaz contiene 24 comprimidos de 20 mcg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona. Se cree que los síntomas del estado de ánimo se mejoran con un intervalo libre de píldora más corto (número de días de placebo). Sin embargo, hay algunas preocupaciones de que las mujeres que comienzan Yaz podrían estar en mayor riesgo de trombosis venosas en miembros inferiores y embolia pulmonar (pero el riesgo absoluto de tener un coágulo de sangre es muy, muy bajo).

 Agonistas de la hormona gonadotropina. La hormona (GnRH) agonistas (por ejemplo, acetato de leuprolide o Lupron) liberadora de gonadotropina son un tipo de medicamento que hace que los ovarios detengan temporalmente de producir estrógeno y progesterona. Esto provoca una menopausia temporal y mejora los síntomas físicos (por ejemplo, hinchazón) y la irritabilidad causada por el síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual. Sin embargo, los resultados de la medicación en  niveles de estrógeno muy bajos, provoca sofocos severos y pérdida de masa ósea en el tiempo. Por lo tanto, además de la medicina GnRH, las mujeres son tratadas con dosis bajas de estrógeno y progesterona para el tratamiento de los sofocos, y para prevenir la pérdida de hueso. Aunque este tratamiento es muy eficaz, pero complicado y costoso, y sólo se utiliza si otros tratamientos no funcionan.

Tratamientos ineficaces – Varios tratamientos no tienen ningún beneficio comprobado en el alivio de los síntomas del síndrome premenstrual. Estos tratamientos incluyen progesterona, otros fármacos antidepresivos (antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoamino oxidasa) y litio. También no hay beneficio comprobado de varios suplementos alimenticios populares, incluyendo el aceite de onagra, ácidos grasos libres esenciales, y el ginkgo biloba.

RESUMEN

 El síndrome premenstrual (SPM) causa síntomas de una a dos semanas antes del período menstrual de la mujer. Los síntomas comunes incluyen fatiga, hinchazón, irritabilidad y ansiedad.

• El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es la forma grave de síndrome premenstrual. TDPM puede hacer que una mujer se sienta muy triste o nerviosa, y tener problemas con los amigos o la familia (por ejemplo, los desacuerdos con su pareja hijos etc.), y puede causar dificultad para prestar atención al trabajo o escuela.

•  La causa del síndrome premenstrual y el síndrome disfórico premenstrual no se conoce. Algunas mujeres pueden ser muy sensibles a los cambios en los niveles hormonales. Los niveles hormonales cambian normalmente antes y durante el período menstrual.

• Otros problemas, como la depresión y el trastorno de ansiedad, son similares a SPM y SDPM. La principal diferencia es que los síntomas del SPM y TDPM se producen sólo en los días anteriores a la menstruación. Depresión y ansiedad son generalmente notables todo el tiempo. Los tratamientos del síndrome disfórico premenstrual y la depresión son muy diferentes.

• No existe una prueba para el SPM o TDPM. Para ser diagnosticado con el síndrome premenstrual o TDPM, una mujer debe tener síntomas físicos (por ejemplo, sensibilidad en los senos, dolor muscular) y los cambios del estado de ánimo (por ejemplo, tristeza, llanto, ira). Estos síntomas deben ocurrir antes de su período menstrual (no durante o después)

• Algunas mujeres se les pide que mantengan un registro de sus sentimientos cada día durante dos ciclos menstruales completos antes de y SPM o TDPM y se diagnostica más fácilmente.

• Un medicamento especifico, es generalmente el mejor tratamiento para las mujeres con TDPM

• Los mejores medicamentos para el síndrome premenstrual o TDPM son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

"Actualización EPOC: aproximación diagnóstica". docenciaaltopalancia

Comparitmos la sesión presentada por la Dra. María Moreno Rubio R1 de MFyC sobre "Actualización EPOC: aproximación diagnóstica".

Presentación epoc from docenciaaltopalancia

DOCENCIA ALTO PALANCIA.FÁRMACOS UTILIZADOS EN DOLOR NEUROPÁTICO Y LUMBOCIATALGIA.

1.- AMITRIPTILINA

En Hemos leído se recoge la actualización  de la ficha técnica de amitriptilina, propuesta por la AEMPS y EMEA, dado que es un fármaco utilizado con  frecuencia para indicaciones off label.
Se aprueba su indicación para:
- Dolor neuropático en adultos,
- Tratamiento de primera línea  en la profilaxis de cefalea crónica tensional y migraña crónica.
- Enuresis en niños (indicado por personal especializado y conocedor de esta patología)


http://www.hemosleido.es/2017/05/30/actualizacion-de-la-ficha-tecnica-de-amitriptilina/

2.- DUDAS SOBRE LA EFICACIA DE PREGABALINA EN EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA CON O SIN CIATALGIA.

Según publica e-butlletí groc

...Hace dos años un metanálisis de ensayos  reveló que el paracetamol no es eficaz para el tratamiento de la lumbalgia (BMJ 2015;350:h1225). Hace dos meses, otro metanálisis  muestra que los AINE tienen una eficacia marginal (mejoran un promedio de 6-10 puntos en una escala de 100) (Ann Rheum Dis 2017; 2 feb).La falta de recursos terapéuticos para patologías tan frecuentes ha facilitado que muchos prescriptores accedan a tratar la lumbalgia (con o sin ciática) con pregabalina o con gabapentina. Sin embargo hay evidencia reciente de su ineficacia clínica:
-Según ensayo clínico publicado hace una semana sobre el tratamiento de la ciática aguda o crónica (NEJM 2017;376:1111-20).
- Y, según un metanálisis de la Colaboración Cochrane que reveló que a dosis de 150 mg al día la pregabalina no es eficaz. Dosis más altas producen efectos adversos que afectan seriamente la calidad de vida (inestabilidad, somnolencia, fatiga). La ficha técnica afirma que hay que ser especialmente prudente en las personas de edad avanzada. Lo cierto es que pregabalina y gabapentina son utilizadas sobre todo en personas de edad avanzada, sin que se hayan hecho estudios para evaluar su eficacia e inseguridad en estos pacientes...
Dada la ineficacia de tratamientos farmacológicos en estas patologías, hay que poner énfasis en el tratamiento no farmacológico con medidas físicas. 

http://w3.icf.uab.es/notibg/item/1660

http://docenciaaltopalancia.blogspot.com.es/2017/06/farmacos-utilizados-en-dolor.html