Comentario de Enrique Carretero Anibarro
Réplica del administrador del blog
Existe
un gran debate sobre los objetivos de control de la prensión arterial
(PA) en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Este artículo
repite mensajes ya aceptados por la comunidad médica, quizás no nos
aporte mucha novedad, pero es interesante porque nos sirve de
recordatorio sobre la relevancia de otro objetivo fundamental en el
control de nuestros pacientes DM2: la hipertensión arterial (HTA).
Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) han demostrado que tratar la PA
inferior a 140/90 mmHg reduce los eventos cardiovasculares (EvCV) así
como las complicaciones microvasculares. Por lo tanto, los pacientes con
DM2 que tienen HTA deben, como mínimo, ser tratados con objetivos de PA
de ≤ 140/90 mmHg. La intensificación del tratamiento antihipertensivo
para obtener PA ≤ a 130/80 o a 120/80 mmHg puede ser beneficiosa para
pacientes con riesgo cardiovascular (RCV).
Las guías de práctica clínica (GPC) los objetivos de presión arterial
sistólica (PAS) recomendados se manejan en un rango de ≤ 130 o a 140
mmHg; aunque actualmente no hay consenso sobre el objetivo ideal.
El Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure
(ACCORD BP), el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) y el
Hypertension Optimal Treatment (HOT), son ECA multicéntricos que
exploran el efecto de reducir las cifras de PAS, comparando la
incidencia de EvCV de una estrategia de intervención intensiva (PAS ≤ a
120 mmHg) frente una estrategia estándar (PAS ≤ a 140 mmHg)
SPRINT demostró
que un objetivo de tratamiento PAS ≤ a 120 mmHg se asocia con
disminuciones significativas en mortalidad y RCV en comparación con PAS
≤ a 140 mmHg; pero al realizarse en pacientes con alto RCV y sin DM2 no
se sabe si los hallazgos del SPRINT se pueden trasladar a pacientes con
DM2.
El estudio ACCORD
BP demostró que el control intensivo (PAS ≤ a 120 mmHg) comparado con
el control estándar (PAS ≤ a 140mmHg) tenía un RCV similar pero que
había mayor riesgo de eventos adversos graves atribuidos a los
medicamentos antihipertensivos. Los resultados de ACCORD BP sugieren que los objetivos PAS más intensivos no mejoran el RCV en personas DM2.
La última actualización de la Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association (AHA/ACC) sobre la HTA en
el paciente con DM2 recomienda iniciar tratamiento antihipertensivo con
PA 130/80 mmHg y establece este umbral como el objetivo a alcanzar.
En la última revisión de los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA 2018)
sugiere cifras objetivo PAS ≤ a 140 mmHg en el paciente con DM2. Sin
embargo, recomienda un control intensivo ≤ a 130 o a 120 mmHg en
pacientes DM2 y alto RCV. En base a la evidencia actual, la ADA
recomienda tratar la HTA enfatizando en la individualización de los
objetivos de PA.
El objetivo del estudio que hoy comentamos fue comparar la incidencia
de la enfermedad cardiovascular (ECV) en pacientes con DM2 e HTA que
alcanzan un control de PAS después de incrementar su tratamiento
antihipertensivo.
Se realizó un
estudio de cohorte retrospectivo con 28.014 pacientes de atención
primaria con DM2 sin diagnóstico previo de EvCV. Se realizó una
categorizaron en tres objetivos de PAS inferior a 120, a 130, y a 140
mmHg. El PAS alcanzado inferior a 120 mmHg se definió como el 0,50% y de
manera similar para el PAS inferior a 130 mmHg y PAS inferior a 140
mmHg. Utilizando “propensity score” se obtiene una muestra de 2.079
pacientes con PAS inferior a 120 mmHg, 10.851 pacientes con PAS inferior
130 mmHg y 15.084 pacientes con PAS inferior a 140 mmHg.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con DM2 e HTA atendidos
en consultas externas de la Hong Kong Hospital Authority (HA). La HA es
la organización gubernamental que coordina el servicio público sanitario
a nivel hospitalario y atención primaria, y es responsable de la
gestión del 90% de todos los pacientes diagnosticados con DM2 en Hong
Kong.
El objetivo primario fue la incidencia de EvCV: cardiopatía coronaria,
insuficiencia cardíaca (IC) o derrame cerebral (AVC). El objetivo
secundario fue la incidencia de enfermedad cardiaca coronaria, IC, AVC y
mortalidad por todas las causas (MCC).
Tras un seguimiento medio de 4,8 años, tomando PAS inferior a140 mmHg
como grupo de referencia, en el grupo PAS inferior a 120 mmHg la
incidencia de EvCV se asoció con un incremento significativo: HR 1,67 (p
0,001), mientras que el grupo PAS inferior a 130 mmHg fue asociado con
una disminución no significativa: HR 0,95 (p 0,213).
Tanto los grupos PAS inferior a 120 mmHg y PAS inferior a 130 mmHg se
asociaron con un aumento significativo de la incidencia de MCC, con HR
de 2,28 (p 0,001) y 1,19 (p 0,003), respectivamente, comparadas con las
del grupo PAS inferior a 140mmHg.
Estos hallazgos indican que objetivos PAS inferiores a 120 o a 130 mmHg
pueden estar asociados con un aumento de RCV y mortalidad cuando se
comparan con una PAS de inferior a 140 mmHg.
La PAS alcanzada inferior a 120mm Hg se asoció con un mayor riesgo de
EvCV en comparación con la PAS inferior a 130 mmHg, cociente de riesgos:
1,75 (IC del 95%: 1,53-2,00) y PAS inferior a 140 mmHg (cociente de
riesgos: 1,67 [IC del 95%: 1,46-1,90]). Pero curiosamente, se detectó
una importante reducción del riesgo de ECV en pacientes menores de 65
años; cociente de riesgos: 0,81 (IC del 95% 0,69-0,96) que sugiere que
objetivos PAS más estrictos podrían ser aplicables a pacientes más
jóvenes.
Los resultados de este estudio difirieron respecto a los ECA: SPRINT y
ACCORD; pero existen diferencias metodológicas que lo explican:
-En SPRINT y ACCORD las mediciones de PA se realizaron por el propio
paciente con equipos automáticos, registrando valores de PAS entre 5 y
10 mmHg más bajos que la medida convencional en consulta, lo que puede
llevar a la vida real protocolos de ECA mal registrados.
-Los niveles basales de PAS en el SPRINT fueron de 139 mmHg y en el
ACCORD de 140 mmHg, es lógico pensar que los pacientes con dificultad en
el control de PA pueden haber sido excluidos.
-Además, el nivel de PAS alcanzados en el grupo inferior a 120 mmHg fue
121,5 mmHg en SPRINT y 118,9 mmHg en ACCORD, lo que indica que una
proporción de pacientes fracasan en lograr el objetivo de PAS inferior a
120 mmHg.
En resumidas cuentas, este estudio apoya un objetivo de PAS de 140 mmHg
para pacientes DM2 sin complicaciones, los pacientes >65 años podrían
no recibir más protección contra el RCV con un objetivo PAS agresivo
(inferior a 130 mmHg) e incluso puede haber una aumento de
complicaciones. Estos pacientes ancianos comúnmente tienen
polifarmacia, dificultad para lograr cifras PAS más estrictas y
múltiples comorbilidades, y en consecuencia mayores riesgos de
complicaciones iatrogénicas. Los pacientes más jóvenes, por otro lado,
pueden beneficiarse de objetivos más estrictos del PAS (inferior a 130
mmHg). Por lo tanto se postula que la edad es un factor clave para
determinar los objetivos individualizados de la PAS.
Trasladándolo a nuestra práctica clínica habitual: en la mayor parte
de nuestros pacientes puede ser más apropiado objetivos PAS inferior a
140 mmHg para reducir los riesgos de resultados adversos que PAS
objetivos más estrictos (inferior a 120 mmHg).
Probablemente la sensatez es lo que deba pesar es nuestras decisiones
terapéuticas. En línea con lo que la ADA promulga en sus últimas
ediciones, si ya estamos asumiendo en nuestros pacientes con DM2 la
individualización del tratamiento hipoglucemiante y la individualización
en los objetivos de control glucémicos, es más que lógico extender esta
individualización a los objetivos de control en las cifras tensionales,
por supuesto, siempre dentro de unas cifras razonables, ¿Y porque no
puede ser una cifra razonable TAS inferior a 140 mmHg?
Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
Wan EYF, Yu EYT,
Chin WY. Effect of Achieved Systolic Blood Pressure on Cardiovascular
Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: A Population-Based
Retrospective Cohort Study. Diabetes Care. 2018 Jun;41(6):1134-1141.
doi: 10.2337/dc17-2443. Epub 2018 Mar 28.
SPRINT Research
Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure
Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]
2017
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure
in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines
American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes—2018. January 2018 Volume 41, Supplement 1
COMENTARIO del Administrador del Blog:
Es de agradecer este comentario ponderado sobre un tema, el de los
niveles de PA a partir de los cuales hay que establecer tratamiento
farmacológico en el paciente con DM2, sobre los que aún no existe un
criterio claro. Un criterio que debería ser incuestionable en cuanto a
los límites, pero no en cuanto a las medidas que se pueden emplear para
alcanzar estos objetivos que por lo que se ve pueden empeorar los
resultados. Y he aquí el quid de la cuestión, que deja abierta las
diferencias de objetivos según la edad, tal como señalas. Y es que la
DM, por su trasfondo fisiopatológico (sd metabólico, renal…) tiene la
tendencia a condicionar una refractariedad en el tratamiento de la HTA
que implica la utilización de 2-3 o más fármacos, un número que va
aumentando con la edad.
Ya vimos en el 2016 como con el metaanálisis de Brunström M et al, no
había duda en el tratamiento farmacológico en el intervalo de PA de
140-150 mmHg pues éste reducía el riesgo de MCC a RR 0,87 (IC 95% 0,78 a
0,98), de IAM RR 0,84 (IC 95% 0,76 a 0,93), y de IC RR 0,80 (IC 95%
0,66 a 0,97), pero no así cuando la PA de partida era inferior 140 mmHg
en el que el tratamiento médico aplicado incrementa el riesgo de MCV RR
1,15 (IC 95% 1,00 a 1,32), y una tendencia a incrementar el riesgo de
MCC RR 1,05 (IC 95% 0,95 a 1,16), lo que se refuerza con este estudio
actual publicado.
Por ello, tal como indicas, la edad sería un factor clave a la hora de individualizar los objetivos de PA.
A modo de postura ecléptica el ADA tras años de fluctuar sus cifras
tensionales se ha postulado en una PAS ≤ 140 mmHg (A), e inferior si
puede alcanzarse sin un exceso terapéutico (C). Y
es que como nos recuerda la reciente GPC de la European Society of
Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) (que
próximamente comentaremos) la relación entre los valores de PA y de
ECV o de enfermedad renal (ER) son continuos por los que la distinción
entre la normotensión y la HTA son puramente arbitrarios, siendo los
valores recomendados unas cifras con las que simplificar el diagnóstico y
las decisiones terapéuticas a tomar; pues la relación entre la PA y el
RCV empieza mucho antes, a partir de PAS de un nivel de 115 mmHg, lo
que a priori condicionaría una PAS cuanto más bajas mejor.
Y aunque las conclusiones de este estudio, de acuerdo con el ADA, son
las de mantener el umbral del nivel superior a 140/90 mmHg para iniciar
el tratamiento farmacológico, aún hoy, como recuerdas las la Guía de la
AHA/ACC, las GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) del 2018 o la más reciente Diabetes Canada se siguen apostando por objetivos más estrictos en el paciente con DM2.
No cabe duda que con la evidencia en la mano reducir las PAS por
debajo de 140 mmHg sería lo correcto a nivel general, sin embargo, como
nos recuerda más reciente GPC de la ESC/ ESH si el tratamiento es bien
tolerado alcanzar PAS inferiores a 130 mmHg podrían considerarse dado
sus incuestionables beneficios en la prevención del AVC; aunque no así
por debajo de 120 mmHg, que deberían ser evitados (señalan).
Mateu Seguí Díaz
Administrador del Blog de la redGDPS
Brunström M,
Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood
pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review
and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717
2018
ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task
Force for the management of arterial hypertension of the European
Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension
(ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES
doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Diabetes Canada 2018
Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April
2018)
Garber
AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al.
CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE
COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2018 EXECUTIVE
SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 24 No. 1 January 2018
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