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La enfermedad renal diabética (ERD) es una complicación común de la
diabetes mellitus (DM). La ERD a nivel mundial es la causa más común de
la enfermedad renal terminal (ERT). Sorprendentemente, a pesar de su
demostrada relevancia la monitorización de la ERD en el paciente con DM
parece ser muy deficiente en Atención Primaria (AP).
La siguiente revisión proporciona una visión general sobre la
importancia de medir la función renal y los procedimientos recomendados
para su realización en AP.
Es importante tener en cuenta que medir la función renal es una tarea
compleja y no existe un único método que nos proporcione una evaluación
completa. Actualmente para determinar la función renal manejamos dos
medidas distintas: la albuminuria y la tasa de filtrado glomerular
(TFG).
La TFG es una medida de la función excretoria del riñón. La TFG normal
en adultos jóvenes es aproximadamente 125 ml/min/1,73 m2, y disminuye
aproximadamente 6,3ml/min/1,73 m2 por década. Es decir, existe una
disminución fisiológica de la TFG con la edad, una baja TFG en los
adultos mayores es parte del proceso normal de envejecimiento. La
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) define la Insuficiencia
Renal Crónica (IRC) como filtrado glomerula (FG) inferior a 60
ml/min/1,73 m2o marcadores de daño renal, o ambos, de al menos 3 meses
de duración independientemente de la causa subyacente.
*En la práctica clínica, la TFG se evalúa mediante la estimación del FG
(FGe). Para realizar el FGe se utiliza como marcador de referencia la
creatinina sérica. Pero la creatinina sérica se ve influenciada por
multitud de factores: edad, constitución corporal, enfermedades
crónicas, sexo, etnia, dieta, determinadas drogas y estado nutricional.
Además, la creatinina sérica puede subestimar el FGe, lo que puede
llevar a un sobrediagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC). Medir el
FGe utilizando la cistatina C puede ser una alternativa aunque esta
también presenta limitaciones: la disfunción tiroidea afecta los niveles
de cistatina C. Por ello, para obtener valores más exactos de FGe se
propone utilizar los valores medios obtenidos con ambos referentes:
creatinina y cistatina C.
Pero no sólo el FGe absoluto es criterio de IRC, también es
clínicamente relevante la tasa de deterioro del FGe (es decir, la
pendiente de disminución del FGe). La progresión a IRC se define como
una disminución sostenida de FGe igual o mayor de 25% o un cambio en la
categoría de la IRC en un año; o una disminución del FGe de 15
ml/min/1,73 m2. La disminución del FGe también puede ser un indicador de
pronóstico, si en un año la disminución es superior al 7,5% se asocia a
un riesgo mayor de progresión a ERD.
Es importante señalar que son habituales las pequeñas fluctuaciones en
el FGe y no necesariamente indican progresión de la enfermedad. Para
evaluar la tasa de progresión, las mediciones del FGe deben repetirse
tres veces durante al menos 3 meses.
*La albuminuria es una herramienta útil para el diagnóstico temprano de
daño renal, de hecho es incluso más precoz que el FGe en el cual, al
principio, la hiperfiltración puede estar enmascarando la disminución
de nefronas. Aunque la albuminuria es un buen marcador pronóstico para
la ERC, la DM y las enfermedades cardiovasculares (ECV) lamentablemente
su medición no está estandarizada en la práctica clínica.
La albuminuria se suele medir usando el cociente albúmina/creatinina
(CAC). La macroalbuminuria se define como una excreción de albúmina
urinaria de 300 mg de albúmina en 24 h y la microalbuminuria como
excreción de 30-299 mg de albúmina en 24 h. Reducir la albuminuria,
tanto micro como macroalbuminuria, está asociado con protección renal.
Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) del Reino Unido establecen que el CAC puedeser medido en
cualquier momento, pero para la detección inicial de proteinuria, si el
CAC está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, ésta debería ser confirmada por
una muestra matutina posterior. Si el CAC iniciales de 70 mg/mmol o más,
no es necesario repetir la muestra.
Las directrices NICE recomiendan el control de la función renal
mediante creatinina, FGe y el CAC. Actualmente la prueba dual de FGe y
CAC es el estándar de oro para identificar la ERD, ya que el examen del
FGe permite la identificación de daño renal existente, y la prueba de
CAC permite la identificación precoz de daño renal que se produce antes
de la pérdida de nefronas.
La ERC a es una complicación importante de la DM que merece una mejor
identificación. Hay margen para mejorar las estrategias de protección
renal en pacientes con DM. A través de un diagnóstico precoz podemos
retrasar o incluso detener el progreso de la nefropatía diabética y en
AP tenemos las herramientas y los conocimientos para realizarlo.
Seidu S, Barrat
J, Khunti K. Clinical update: The important role of dual kidney
function testing (ACR and eGFR) in primary care: Identification of risk
and management in type 2 diabetes. Prim Care Diabetes. 2020 Mar 2. pii:
S1751-9918(20)30037-1. doi: 10.1016/j.pcd.2020.02.006. [Epub ahead of
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