Período de infectividad para informar estrategias para el aislamiento de pacientes con COVID-19.

Los pacientes de Covid-19 ya no son infecciosos después de 11 días de enfermarse, aunque algunos aún pueden dar positivo, según un nuevo estudio realizado por expertos en enfermedades infecciosas en Singapur. Vía Bloomberg. https://www.ams.edu.sg/view-pdf.

SoVAMFiC. Actuación al alta SARS-COV-2 en AP.

Primun non nocere 2020. Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR.

La pandemia de COVID-19 hace que algunos términos como pandemia, PCR, test rápidos, falsos positivos y negativos, etc. hasta hace nada, poco conocidos, estén ahora en boca de todos. La rápida difusión que adquieren va más allá de los profesionales directamente implicados, es importante, por tanto, que información adecuada sobre estos conceptos y esta enfermedad llegue a todos lados. Con esta entrada que ha tenido la gentileza de elaborar el Dr. José María Molero, medico de familia del centro de salud San Andrés y miembro del GdT-semFYC en Enfermedades Infecciosas pretendemos que se entienda la importancia y dinámica de la conocida como prueba PCR, y de la toma de muestras para esta determinación analítica. En otras entras explicaremos, si es posible, las propiedades generales de una prueba diagnóstica, las pruebas serológicas basadas en la determinación de anticuerpos y alguna cosa más. 
Diagnóstico del Coronavirus SARS-CoV-2 mediante PCR por Jose Mª Molero García.
La detección,  en muestras de pacientes de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (RT-PCR),  es la técnica considerada de elección para diagnosticar la infección activa por del SARS-CoV-2.
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https://rafabravo.blog/2020/05/21/diagnostico-del-coronavirus-sars-cov-2-mediante-pcr/

Sesiones de San Blas. En la consulta telefónica.

Ya hablamos de la atención telefónica en este blog, y ahora nos hacemos eco de propuestas clave para ello, como son:

• Preparar de forma adecuada la conversación, teniendo en cuenta aspectos técnicos y del paciente.
• Construir una relación de confianza mutua, imprescindible si no conocemos previamente al paciente.
• Establecer la comunicación teniendo en cuenta aspectos comunicacionales como compartir información, brindar apoyo emocional, identificar objetivos y valores, y toma de decisiones conjunta.
• Responder a las emociones.

Los aspectos a tener en cuenta para las consultastelefónicas son los siguientes:

Una excelente propuesta de la Sociedad Riojana de Medicina de Familia y Comunitaria

• Todas las consultas telefónicas deben estar agendadas con el tiempo suficiente. Cada profesional debería diseñar su agenda. Las consultas telefónicas pueden ser sencillas (como dar un resultado banal) o muy complejas con gran nivel de incertidumbre. Algunas se resolverán rápidamente y otras llevarán más tiempo que si fueran presenciales. Sería interesante que los pacientes dispusieran de información previa sobre la hora aproximada de la llamada e incluso del número de teléfono desde el que se les llama (número privado, 941…). Así mismo, información institucional con consejos del tipo: tenga preparado papel y bolígrafo, gafas si las usa para leer o escribir y el listado o los envases de la medicación habitual. También sería preciso que las personas pudieran dejar el teléfono de contacto o que pudieran comprobar fácilmente los números que constan en sus historias clínicas.
• En caso de no contactar, no dejar mensajes en el contestador.
• Revisar la historia clínica de los pacientes antes de iniciar la llamada (últimos apuntes, condicionantes y problemas, tratamientos habituales). En las consultas de seguimiento pactadas puede ser útil preparar la información que precisamos obtener a modo de lista de comprobación.
• Al descolgar, presentarnos con nuestro nombre y puesto de trabajo. Preguntar por el paciente o la persona cuidadora de referencia explicitando sobre el paciente del que vamos a tratar.
• Dar pie a exponer el motivo de consulta y dejar hablar al paciente SIN interrumpirle con preguntas. Iniciar con un “cuéntame” o “explícame el motivo que querías consultar” o “cuéntame cómo ha ido desde la última llamada”. Anotar las dudas que surjan para preguntar después si no han sido explicitadas en el discurso completo.
• Hacer un resumen de lo expuesto para asegurar la comprensión: “si te he entendido bien…has tenido…”. Pedir aclaraciones “¿Qué quieres decir con…?” y comprobar si se ha obtenido toda la información necesaria (lista de comprobación si se tenía).
• Decidir si la consulta telefónica es la apropiada o si es necesaria una consulta presencial (en el Centro de Salud o en el domicilio). Se deberá valorar una consulta presencial si:

• El diagnóstico no está claro
• El curso no es el esperado
• Hay alguna bandera roja
• Si el interlocutor tiene un alto nivel de ansiedad y no se consigue una conexión adecuada
• Si algún hallazgo exploratorio presencial modificaría el curso de acción
• Si precisa de algún tratamiento presencial

• Comprobar que el paciente tiene forma de apuntar. Explicar nuestras impresiones y el plan de actuación propuesto hablando más despacio de lo habitual. Preguntar si está de acuerdo con lo expuesto. Planificar nuevas consultas si fuera necesario. Comprobar la comprensión de lo pactado “¿qué has entendido de lo que hemos hablado?” “cuéntame como vas a tomar el tratamiento”
• La red de seguridad es imprescindible. Explicar el curso previsto del proceso y los síntomas de alarma y como proceder en caso de presentarlos.
• Despedirse cordialmente.
• Registrar la consulta en la historia clínica especificando que se trata de una consulta telefónica.
• En caso de no haber podido contactar, registrar en la historia clínica.

Más información aquí y aquí en relación al abordaje telefónico de los pacientes con sintomatología Infección Aguda (COVID-19)

Toma de muestras para detección de SARS-CoV (COVID-19) mediante PCR. IAVANTE FPS @IAVANTE_CMAT.

Nuestra mente nos engaña. AMF-SEMFYC.

Nuestra mente nos engaña¹, todos cometemos sesgos y errores cognitivos cuando tomamos decisiones^a. Sí, los médicos también; la diferencia es que el precio de nuestros errores profesionales no siempre los pagamos nosotros, sino los pacientes. En esta profesión, donde la toma de decisiones es constante, debemos tener muy en cuenta que, al igual que existen atajos o heurísticos que nos permiten resolver de manera casi automática los problemas, estos atajos conllevan errores o sesgos cognitivos. Entre los sesgos más comunes, está el del dígito de la izquierda, o la tendencia a clasificar las variables continuas en función del dígito numérico más a la izquierda: es ese que hace que elijamos un producto que vale 6,99 en lugar de 7 euros. Pues bien, un grupo de investigadores decidieron comprobar si existe, también en medicina. Querían comprobar si los pacientes, según la edad que tuvieran, recibían distintas pautas de tratamiento, especialmente si estas comportan un mayor riesgo de complicaciones². Eligieron la revascularización con baipás en pacientes con infarto de miocardio. En una base datos clínica, evaluaron si los pacientes que tenían 80 años y 2 semanas de edad recibían un tratamiento más conservador que los pacientes a los que les faltaban 2 semanas para cumplir los 80 años, sin que hubiera una recomendación explícita de expertos o guías clínicas para limitar la revascularización coronaria a esa edad. Comprobaron que los pacientes ingresados después de cumplir 80 años tenían menos probabilidades de someterse a revascularización que los que lo hacían antes de cumplir los 80. Los autores vieron que esta diferencia no se veía en otras franjas de edad, ni estaba afectada por otras covariables, lo cual era consistente con la ocurrencia de sesgo del dígito izquierdo en la toma de decisiones clínicas.

https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2649

Rafael Bravo Toledo

CS Linneo. Madrid

TICbeat. El peligro de medicalizar las respuestas emocionales tras el estado de alarma.

La cuarentena ha sido la respuesta más o menos uniforme de todos los países afectados por la pandemia del coronavirus. ¿Qué peligros implica medicalizar las respuestas emocionales tras el estado de alarma?

Si bien es cierto que el desconocimiento que tenemos sobre los mecanismos por los cuales el virus provoca las diferentes complicaciones médicas es enorme, existen suficientes estudios acerca de las complicaciones que genera la cuarentena en la población.
No es homogénea, ojo. La gravedad de las respuestas emocionales derivadas de una cuarentena depende de varios factores que pueden aparecer durante o después de la misma. Durante el periodo de cuarentena, las respuestas emocionales más habituales son de ansiedad y tristeza, unidas a dificultades para conciliar el sueño.
En un reciente estudio realizado en China se comprobó que, durante la cuarentena por la COVID-19, el 30% de los 52.000 entrevistados refería malestar psicológico de forma moderada y un 5% malestar grave. Otro estudio, realizado en 17 comunidades autónomas de nuestro país durante la semana del 15 al 22 de marzo de 2020, confirmaba que la respuesta de estrés estaba presente en cerca del 50% de los entrevistados.

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GC Varela. Ocho claves para la atención primaria poscoronavirus.

Debido a la crisis provocada por el coronavirus, el sistema de salud –y en particular la atención primaria–ha frenado en seco su actividad habitual. Desde hace un mes estamos volcados en la gestión de la pandemia: la prevención del contagio, la detección de casos y el seguimiento de pacientes y grupos de riesgo son las tareas fundamentales.

Pero, ¿dónde está toda la actividad que se hacía hasta ahora? Por un lado, ha dejado de realizarse la actividad comunitaria, también se ha producido una retracción de las consultas por patología aguda y, finalmente, se han dejado en standby las acciones preventivas e intervenciones que evitaban descompensaciones en enfermedades crónicas que siguen estando ahí.

Hay quien afirma, con parte de razón, que estamos asumiendo un elevado coste de oportunidad, pero lo cierto es que en paralelo se están produciendo avances en dos aspectos que pueden ser palancas de cambio para el sistema en los próximos meses. Por una parte se han potenciado la inteligencia colaborativa y la capacidad de desarrollo exprés de proyectos, lo que ha permitido deshacer nudos de funcionamiento históricos. Por otra, estamos asistiendo a un cambio de patrón de uso y de comunicación con el paciente mediante el empleo intensivo de medios telemáticos. 

Como ejemplos de ello, en el último mes, en el sistema sanitario catalán se ha activado para todos los pacientes la posibilidad de realizar una consulta telemática con el médico, enfermera o administrativo de su equipo de salud; las bajas laborales, partes de confirmación y planes de medicación pueden ser consultados e impresos desde la plataforma digital y estos últimos se retiran directamente en la farmacia sin pasar por el centro sanitario. Además, se ha creado una app que permite detectar los síntomas de alarma de la COVID-19, geolocalizar a los pacientes y, por lo tanto, detectar posibles focos y dimensionar la oferta de servicios de manera más dinámica.

Y entonces, si hemos dejado de realizar nuestra actividad habitual pero hemos avanzado en la innovación organizativa, ¿qué pasará cuando todo esto acabe y los usuarios puedan aproximarse a nuestros servicios? Pues existen dos teorías para el restablecimiento de la normalidad: los partidarios del dropping (gota a gota) afirman que la actividad se restablecerá de manera progresiva puesto que la población tardará en volver a compartir espacios comunes y en establecer relaciones de confianza. En cambio, los partidarios del storming (tormenta) mantienen que sufriremos una saturación de los dispositivos de primaria y hospitalarios y la claudicación de los profesionales que, ya exhaustos, tendrán que asumir las nuevas derivadas clínicas y sociales que ocasionará la pandemia.

Si profesionales y gestores actuamos rápido e integramos los catalizadores que hemos creado estas semanas, sin duda podremos restituir la normalidad con una escalada progresiva. Veamos algunas recomendaciones prácticas que pueden ayudarte a conseguirlo:

1. Diseña una estrategia de adherencia y acceso al modelo no presencial a través de la captación activa de cualquier usuario que se aproxime al centro, por cualquiera de las vías de acceso (presencial, telefónica o telemática).
2. Maximiza la oferta de visitas no presenciales. El diseño de las agendas de los profesionales debe incluir una proporción muy elevada de actividad telefónica y de actividad tipo consulta electrónica (70%) en detrimento de las consultas de tipo presencial (30%). Las visitas no presenciales deben ser consideradas como primera opción incluso si el usuario solicita una visita presencial no urgente. Una vez el sanitario de referencia contacte con el usuario, podría resolver la demanda de salud o bien convertir esta demanda en una cita presencial.
3. Practica la burocracia cero. Elimina, en la medida de lo posible, la necesidad de papel para todos los trámites de procesos como altas, planes de tratamiento, informes o derivaciones. Remite al usuario a su plataforma de salud o recurre a su correo electrónico encriptado. Haz de esa plataforma una necesidad.
4. Potencia la actividad domiciliaria. Es el momento de salir de la consulta y del centro. La pandemia y sus consecuencias se alargarán en el tiempo, por lo que será necesaria la intervención in situ en núcleos familiares o en concentraciones de pacientes frágiles (residencias, centros de día, etc.). Es recomendable crear una unidad domiciliaria específica (formada por profesionales inmunizados) orientada a pacientes con sospecha de COVID-19 y a controlar casos de pacientes dados de alta. Con el tiempo, esta unidad se podría eliminar progresivamente en función de los acontecimientos en cada entorno concreto. 
5. Guía al paciente crónico. Los pacientes con diabetes, EPOC o hipertensión son grandes conocedores del sistema sanitario y es muy sencillo censarlos. Además, los intervalos de control están estandarizados y en algunos casos pueden demorarse. Antes de que finalice el confinamiento, parecería razonable contactar con ellos de manera masiva e indicarles que a lo largo de las próximas semanas les enviaremos un plan individualizado con las visitas y pruebas pendientes. 
6. Potencia la comunicación efectiva. Con la crisis del coronavirus se han emprendido multitud de acciones comunicativas institucionales orientadas al uso de servicios o al manejo de la patología y los síntomas de alarma. Deberíamos aprovechar esta inercia con mensajes dirigidos a multitud de otras patologías y a poder usar nuevos canales ya disponibles para una gran parte de la población.
7. Sigue buscando aliados en la comunidad. Las muestras de solidaridad y complicidad por parte de empresas, particulares e instituciones respecto a la labor del sistema sanitario deberían mantenerse y contar con la participación mucho más activa de estos agentes y de la comunidad para resolver los problemas de salud locales. 
8. Flexibiliza la organización. Los entornos laborales flexibles son más productivos y aportan beneficios a los pacientes. Una adaptación dinámica de las agendas asistenciales, así como la posibilidad de incorporar el teletrabajo, mejorará el rendimiento laboral y la capacidad resolutiva del sistema. Es el momento de arriesgar y apostar por una organización verdaderamente abierta y participativa.

Dicen que la peor forma de perder una oportunidad es no saber que la tienes. En este caso el reto está claro y, aunque todavía faltan meses para que se restablezca la nueva normalidad, nuestra obligación como sistema sanitario es ofrecer una respuesta planificada, organizada y efectiva. ¿Lo conseguiremos? ¡Seguro que sí!

Primun non nocere. Uso de la tecnología durante la crisis COVID-19.

Articulo publicado en Médicos de Familia. Revista de la SOMAMFyC, especial Resetea Primaria por Bravo Toledo R.
Los profesionales sanitarios nos hemos enfrentado no sólo a una nueva enfermedad sino también a una nueva forma de trabajar e interactuar con los pacientes. Las nuevas y viejas tecnologías han ayudado, pero podría haberlo hecho más si hubiéramos contado con una organización sanitaria ágil y moderna
La trágica pandemia de COVID-19 de principios de 2020 ha ocasionado grandes cambios organizativos y de gestión en los centros de salud madrileños. La estructura jerárquica piramidal, en la que se organizaba la gestión de la atención primaria, cayó a las primeras de cambio como un castillo de naipes. Los centros y su personal se encontraron huérfanos y carentes de directrices sobre lo que hacer, en una estructura dominada por la burocracia. A la vez, se dio el caldo de cultivo ideal para que se cumpliera esa máxima de que las crisis son también una magnífica oportunidad para el cambio y la innovación. Un cambio organizativo, a la fuerza acelerado, que se ha realizado con tecnologías nuevas y viejas, pero en el que también se han echado de menos otras herramientas útiles
El primer cambio ha sido de consulta física a consulta no presencial. De jugar un papel casi anecdótico en las consultas de medicina de familia y enfermería, la consulta telefónica ha llegado a ocupar el 90 % de la agenda. Gracias a la reciente implantación de la telefonía IP y sus nuevos terminales, esta se ha llevado a cabo de manera mucho más cómoda. No queremos ni pensar lo que hubiera sido, horas de llamadas con viejos terminales que no tuvieran, por ejemplo, altavoz incorporado, o que hubieran sufrido los bloqueos de la red telefónica. La telefonía IP está muy extendida en el mundo empresarial por dos motivos: reducción de costes y mejoras con respecto a la telefonía convencional. Entre estas, se encuentra el teletrabajo, el uso del fijo desde el ordenador o smartphone y otras prestaciones telefónicas. Por desgracia, nuestros directivos, como siempre, no pensaron más allá de la primera ventaja y no se les ocurrió “trabajar” estas prestaciones avanzadas que hubieran supuesto una gran ayuda en la situación de pandemia.
Aunque el teléfono es una tecnología adecuada para la mayoría de las consultas relacionadas con COVID-19, en otros casos una video-consulta puede recabar información visual adicional valiosa, como por ejemplo en la disnea, síntoma que ha marcado el diagnóstico y pronóstico en el manejo ambulatorio de la COVID-19. La video-consulta se ha mostrado en la literatura médica como un instrumento eficaz y cercano, apropiado para pacientes más enfermos, con comorbilidades asociadas, con circunstancias sociales de riesgo, etc. Esta manera de interactuar necesita pocos requerimientos tecnológicos, pero salvo experiencias aisladas e independientes, no se ha prodigado como sería de desear.
Considerando el marco de la comunicación global con los pacientes, las redes sociales y la web 2.0 podrían haber jugado un papel importante. La organización uniforme implantada con el área única impidió la proliferación autónoma de los centros de salud en estas redes. Como han demostrado las experiencias individuales – no oficiales-, hubiera sido de gran valor disponer de canales de comunicación externa e interna a través de cuentas en Twitter, Facebook, Instagram o en aplicaciones de mensajería tipo WhatsApp como las que se han utilizado profusamente estos días, una implantación previa hubiera permitido tener multitud de seguidores, que habrían multiplicado por cien su difusión.
La información general sobre COVID-19 se proporcionó por un teléfono dedicado y/o centro de atención telefónica, que enseguida se vio desbordado; además la información que proporcionaba no estaba siempre en sintonía con las posibilidades de los centros de salud. Se echo de menos un punto de información personalizado, pero a la vez ágil o incluso un verificador de síntomas en línea al estilo del NHS. Estas funciones las asumieron los servicios de emergencias sanitarias (SUMA y SAMUR) desconectados orgánica e ideológicamente de los centros de salud y dando un servicio que, si bien ya venían realizando, no estaban preparados para la intensidad y preparación que necesitaba la pandemia
Por último, con las nuevas tecnologías y una interpretación más inteligente de las leyes y normativas se hubiera impedido el derroche de capital humano experto. En concreto, el personal sanitario en situación de IT por aislamiento o de especial sensibilidad, pero en condiciones de salud aceptable, podría haber realizado múltiples tareas desde información a asesoramiento a pacientes y profesionales. Ni los directivos sanitarios ni el Instituto Nacional de la Seguridad Social han sido capaces de aprovechar dicho activo.

(NEJM) Ensayo de lopinavir-ritonavir en adultos hospitalizados con covid-19 grave: no se observó beneficio frente a la atención estándar.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282

ANTECEDENTES

Aún no se ha demostrado que la terapéutica sea efectiva para el tratamiento de enfermedades graves causadas por SARS-CoV-2.

MÉTODOS

Realizamos un ensayo aleatorizado, controlado y abierto que incluyó pacientes adultos hospitalizados con infección confirmada por SARS-CoV-2, que causa la enfermedad respiratoria Covid-19, y una saturación de oxígeno (Sa o 2 ) del 94% o menos mientras estaban respirar aire ambiente o una relación de la presión parcial de oxígeno (Pa o 2 ) a la fracción de oxígeno inspirado (Fi o 2) de menos de 300 mm Hg. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1: 1 para recibir lopinavir-ritonavir (400 mg y 100 mg, respectivamente) dos veces al día durante 14 días, además de la atención estándar o la atención estándar sola. El punto final primario fue el tiempo de mejoría clínica, definido como el tiempo desde la aleatorización hasta una mejoría de dos puntos en una escala ordinal de siete categorías o el alta del hospital, lo que ocurriera primero.

RESULTADOS

Un total de 199 pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio se sometieron a aleatorización; 99 fueron asignados al grupo de lopinavir-ritonavir, y 100 al grupo de atención estándar. El tratamiento con lopinavir-ritonavir no se asoció con una diferencia de la atención estándar en el tiempo de mejoría clínica (cociente de riesgos de mejoría clínica, 1,31; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,95 a 1,80). La mortalidad a los 28 días fue similar en el grupo de lopinavir-ritonavir y el grupo de atención estándar (19.2% vs. 25.0%; diferencia, −5.8 puntos porcentuales; IC del 95%, −17.3 a 5.7).Los porcentajes de pacientes con ARN viral detectable en varios puntos temporales fueron similares. En un análisis modificado de intención de tratar, lopinavir-ritonavir condujo a una mediana de mejoría clínica de 1 día más corta que la observada con la atención estándar (cociente de riesgos, 1,39; IC 95%, 1,00 a 1,91). Los eventos adversos gastrointestinales fueron más comunes en el grupo de lopinavir-ritonavir, pero los eventos adversos graves fueron más comunes en el grupo de atención estándar. El tratamiento con lopinavir-ritonavir se interrumpió temprano en 13 pacientes (13,8%) debido a eventos adversos.

CONCLUSIONES

En pacientes adultos hospitalizados con Covid-19 grave, no se observó ningún beneficio con el tratamiento con lopinavir-ritonavir más allá de la atención estándar. Los ensayos futuros en pacientes con enfermedad grave pueden ayudar a confirmar o excluir la posibilidad de un beneficio del tratamiento.

GRAP. ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR A LOS PACIENTES CON COVID-19 EN ATENCION PRIMARIA.

Quid pro quo. La anosmia y la disgeusia, síntomas precoces en pacientes de COVID-19.

Cuando empezó la epidemia por coronavirus y aún no había casos en nuestra isla y si mucho miedo al contagio, contactó conmigo vía telefónica una paciente joven venida  de Barcelona.
Su único síntoma era una falta de gusto e imposibilidad para oler (anosmia) desde hacía escasos días, al tiempo que no tenía gusto, una disgeusia. Era muy desagradable. La verdad es que no supe a que achacarlo pues no tenía otros antecedentes. El mismo día leí como habían surgido otros casos relacionados, incluso en personas mediáticas, que al final tuvieron la infección por virus COVID-19 sin otros síntomas.
La disgeusia en sí sería el síntoma que se produciría al alterarse la percepción del gusto por pérdida del sentido del olfato.
Este síntoma ha sido relacionado con este tipo de infección, sin embargo, no conocemos su alcance y que valor predictivo de presentar una infección por COVID-19 sin otro síntoma tendría, si un paciente apareciera en la consulta con el mismo.
Encuestas telefónicas hechas en Corea del Sur encontraron que un 15,3% de 3.191 pacientes con COVID-19 confirmado presentaban o anosmia o disgeusia. Otras fuentes hablan de hasta ⅔ de 100 pacientes confirmados a COVID-19 con síntomas leves. Se comenta que serían síntomas tardíos en pacientes con sintomatología moderada o escasa gravedad.
Con todo, ni la World Health Organization (OMS) ni los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reconocían a la anosmia como un síntoma en el cribado de la enfermedad hasta el momento. Ultimamente leemos que el CDC ya lo introduce en el diagnóstico,  por lo que se haga en para el estudio del mismo será bien recibido.

*Un estudio de Yan CH et al investigó estos síntomas con el objetivo de evaluarlos a los efectos de cribado y aislamiento de los casos.
Se trató de un estudio transversal de aquellos pacientes que informaron de estos síntomas. De 1.480 individuos con sintomatología gripal que se sometieron a pruebas del COVID-19 entre el 3 y 29 de marzo (2020). En el análisis se introdujeron 59 de 102 (58%) individuos con COVID-19 positivo y a 203 de 1378 (15%) con COVID negativo.
Según este análisis la pérdida de gusto y capacidad de oler se manifestó en el 68% (40/59) y el 71% (42/59) de los con COVID-19 positivo respectivamente.  En los COVID-19 negativos fue de 16% (33/203) y 17% (35/203) (p inferior a 0,001).
Según este análisis la pérdida de olor y gusto fue un factor potente e independiente asociado con la positividad a la prueba del COVID-19. El riesgo aleatorio en forma de Odds ratio (OR) de anosmia  fue de  10,9 (IC 95% 5,08‐23,5) y de ageusia  OR  10,2 (IC 95% 4,74‐22,1).
En sentido contrario la odinofagia se asoció justamente con la prueba COVID-19 negativa OR 0,23 (IC 95% 0,11-0,50).
De los pacientes con pérdida de gusto u olor asociado al COVID-19 el 74% (28/38) solucionaron su anosmia en el momento que se resolvió la enfermedad.
Según este estudio en individuos con síndrome clínico gripal la alteración sensorial relacionada con el gusto y olor estuvo fuertemente asociada con la infección del COVID-19,  por lo que podría ser considerada como un síntoma de cribado de la enfermedad. La mayoría de los que padecen esta sintomatología solucionarán  su problema en pocos días.

*En este sentido es interesante como las academias de  American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery de EEUU ha creado una   herramienta para clínicos al respecto (COVID-19 Anosmia Reporting Tool for Clinicians): una plataforma a la que subir casos con anosmia y disgeusia relacionados con el COVID-19, y a partir de allí extraer conclusiones.
El estudio piloto con los datos entre el 25 de marzo y el 03 de abril, sobre 234 entradas analizadas (47% de especialistas en ORL) mostró como la anosmia se encontró hasta en el 73% de los casos  previo al diagnóstico de COVID-19, este síntoma contribuyó a realizar la prueba del COVID-19  en el 40% de los casos y en una cuarta parte de los casos (26,6%) este fue el síntoma inicial.
De estos el 27% la anosmia mejoró en una media de 7,2 días (casos con seguimiento no finalizado), pero el 85% del grupo al final mejoró en 10 días.
La causa de esta disfunción olfatoria no ha sido del todo esclarecida pero se apunta sobre la acción del virus sobre los receptores del encima convertidora de la angiotensina-2  de la membrana basal del epitelio nasal o la afectación del bulbo olfatorio...
Todo esto nos lleva a sugerir que la pérdida de olfato y de gusto en este contexto epidémico de COVID-19 y en ausencia de congestión nasal o rinorrea,  tendria que ponernos en alerta ante la sospecha de un posible caso de COVID-19.
Según el estudio de Yan CH et al la presencia de estos síntomas hace que se tenga hasta 10 veces más  probabilidad de presentar dicha infección que otras causas de infección vírica. Y lo más importante, algo que puede ocurrir en personas asintomáticas que en este momento son contagiosas del coronavirus.

Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Boone CE, DeConde AS.  Association of chemosensory dysfunction and Covid-19 in patients presenting with influenza-like symptoms. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Apr 12. doi: 10.1002/alr.22579. [Epub ahead of print]

Kaye R, Chang CWD, Kazahaya K, Brereton J, Denneny JC 3rd. COVID-19 Anosmia Reporting Tool: Initial Findings. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Apr 28:194599820922992. doi: 10.1177/0194599820922992. [Epub ahead of print]

Alicia Ault. Sudden Loss of Taste and Smell Should Be Part of COVID-19 Screen. Medscape 
April 21, 2020

TUTORIAL ECOGRAFIA PULMONAR EN COVID 19 - SEMG.

Sesiones de San Blas. Vitamina B12: alternativa oral.

Recientemente se ha planteado en el departamento el revisar los pacientes con indicación de tratamiento intramuscular con Cianocobalamina (Vitamina B12), para reevaluar la indicación y en esta situación de pandemia valorar la indicación oral evitando la administración en domicilio. En este contexto revisamos lo publicado sobre este tema.

Antecedentes:

La deficiencia de vitamina B12 es común, y la incidencia aumenta con la edad. La mayoría de las personas con deficiencia de vitamina B12 son tratadas en atención primaria con vitamina B12 intramuscular (IM). Es posible que los médicos no receten formulaciones orales de vitamina B12 porque pueden desconocer esta opción o tener dudas sobre su eficacia.

En un artículo publicado por Cochrane en 2018, que actualiza publicaciones previas, se indica: "la evidencia de baja calidad muestra que la vitamina B12 oral e IM tiene efectos similares en términos de normalización de los niveles séricos de vitamina B12, pero el tratamiento oral cuesta menos. Encontramos evidencia de muy baja calidad de que la vitamina B12 oral parece tan segura como la vitamina B12 IM". Oral vitamin B12 compared with intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane:15 March 2018

Estudios limitados indican que las dosis de 2000 mcg de vitamina B12 oral diaria y las dosis de 1000 mcg inicialmente diaria, posteriormente semanal y luego mensual, pueden ser tan efectivas como la administración intramuscular para obtener respuestas hematológicas y neurológicas a corto plazo en pacientes con deficiencia de vitamina B12.

Planteamiento:
El tratamiento clásico del déficit de vitamina B12 por gastrectomía o anemia perniciosa es la vitamina B12 intramuscular (habitualmente semanal durante 1-2 meses, y posteriormente cada 1-2 meses). También es conocida la interferencia en la absorción de la vitamina B12 por fármacos como el omeprazol o la metformina. Sin embargo, en ausencia de factor intrínseco, puede absorberse hasta el 1-2% de la vitamina B12 administrada por via oral, mediante un mecanismo de difusión pasiva. Mipropiolio, Tratamiento oral del déficit de vitamina B12; Octubre del 2015. Estudios diversos han constatado que la reposición por vía oral es: (Sempere M. GdT SemFYC: 2015):

• Al menos, igual de eficaz que la vía intramuscular.
• Más económica: se estima que se pueden ahorrar hasta 17M € en 5años (estudio canadiense).
• Menos efectos secundarios
• Menos consultas y domicilios
• Una opcion terapéutica en pacientes anticoagulados con AntiVitK, para evitar la vía intramuscular.

Aunque la dosis no está bien establecida, con 1000 µg (1 mg)/día la tasa de éxitos es muy alta, siendo eficaz una pauta de 1 mg/día 8 semanas, seguido de 1 mg/semanal, en un ensayo de no inferioridad. Una revisión Cochrane (que incluía dos ECA) mostró eficacia de la pauta de 2000 µg/día o una pauta diaria (1 mg) los primeros 10 días, semanal un mes, y posteriormente mensual (estudio a 90 días).

Selección de preparados con (solamente) vitamina B12 :

• Fórmula magistral: cápsulas o solución oral de 1 mg de cianocobalamina. Precios publicados por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid: 100 cápsulas de 1mg, 47,1 euros.
• Optovite® B12 1000 gammas. Autorizada para vía IM y vía IV. Excipientes: Cloruro de sodio y agua para inyección. Cada ampolla contiene 1000 µg de cianocobalamina. Precio 2,28 euros (caja 5 ampollas de 2 ml). Sujeto a prescripción médica. Hoja instrucciones para toma de Optovite vía oral (ensayo clínico OB12). En ficha tecnica del producto se indica:  La cianocobalamina puede administrarse por vía oral en pacientes que no toleran la vía intramuscular (hemofílicos), siempre que no carezcan de factor intrínseco gástrico, ni padezcan síndrome de malabsorción, anormalidades gastrointestinales que afecten seriamente su absorción o que hayan sido gastrectomizados.
• Trofalgón cápsulas duras. Cianocobalamina 1.000 microgramos (1 mg), Lisozima hidrocloruro, 40 mg. Precio 5,89 euros, envase con 20 cápsulas. Sin receta.

Fuentes

1. ¿Debemos utilizar la vía oral como primera opción para el tratamiento del déficit de vitamina B12? Rev Clin Esp.2007;207:179-82 – Vol. 207 Num.4
2. Oral versus intramuscular administration of vitamin B12 for the treatment of patients with vitamin B12 deficiency: a pragmatic, randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial undertaken in the primary healthcare setting (Project OB12). BMC Public Health. 2012 May 31;12:394.
3. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3).
4. Update on Vitamin B12 Deficiency (PDF). Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1425-1430.
5. Deficiencia de vitamina B 12 y tratamiento por vía oral. Una opción tan eficaz como (todavía) poco utilizada. Atención Primaria. Vol. 32. Núm. 06. 15 Octubre 2003

Vitamina B12 oral from Centro de Salud El Greco