SEC. Anticoagulación y empleo correcto de anticoagulantes directos en el paciente complejo.

 

C.S.El Greco. Asma en Pediatría | Consenso regAp 2021.

 https://docenciacselgreco.wordpress.com/

Asma en pediatría regAp 2021 from Centro de Salud El Greco

Docencia Rafalafena. Hablemos de fragilidad.

Buenas tardes a todos, esta semana hemos aprovechado la microsesión para indagar y estudiar sobre un concepto del que hasta ahora habíamos hablado poco, la FRAGILIDAD. Definirla, conocer cómo detectarla y reflexionar sobre cómo actuar para prevenirla o revertirla es todo un reto, más si cabe si tenemos en cuenta la situación sanitaria, pero ¿desde cuándo nos asusta un reto si además repercute en la calidad de vida de nuestros pacientes?

Os dejamos la presentación para que podáis uniros a la reflexión.

HABLEMOS DE FRAGILIDADDescarga

¡Ya está bien!. Por Joaquín Morera.

 ¡Ya está bien!

¿Hasta cuándo se han de mantener las restricciones de movilidad?

Está claro que todos, o la mayoría, hemos aceptado esas restricciones,

incluido el confinamiento, por el bien común en un momento donde la

pandemia estaba en su máximo riesgo y donde desconocíamos muchos de

los factores y circunstancias que favorecían la transmisión y por lo tanto la

forma de contenerla.

Pero las cosas han cambiado y sabemos que la transmisión por aerosoles es

la vía principal de contagio y también que medidas son las que se deben

cumplir para disminuir el riesgo, fundamentalmente evitar interiores mal

ventilados y en cualquier caso protegerse en interiores con el uso de

mascarillas.

Ahora tenemos que pensar en otras cosas que tienen mucha importancia a

nivel personal y colectivo. Hay muchas personas que padecen

enfermedades con esperanza de vida limitada, y no solo son oncológicas.

También pueden tener disminución de esperanza de vida enfermedades

neurodegenerativas, cardíacas, respiratorias, etc. Y en algunos casos

sabemos que esa esperanza de vida es corta. ¿Merecen no disfrutar como

quieran de ese tiempo que les queda?

Ante esto, ante el cambio de condiciones en riesgo personal (y también

comunitario) que ha significado la vacunación, ¿no nos debemos plantear

una disminución en las restricciones de movilidad de forma que podamos

reencontrarnos con nuestros seres queridos, aunque sea en exteriores, o

podamos volver a nuestras casas en otra Comunidad si así nos apetece?.

Siempre con máximo respeto a las normas que rijan en cada Comunidad

Autónoma y evitando en todo caso las situaciones que sabemos que son de

riesgo.

¿O estamos manteniendo las restricciones por los incumplidores, que

siempre los habrá, y que incumplen donde están y donde vayan?.

Empieza a ser el tiempo del cambio. Es cierto que tenemos incidencias altas,

pero que ahora, a diferencia de hace un año, con mucha mayor capacidad

de rastreo y diagnóstica, incluyen a todos los diagnosticados, sintomáticos

y asintomáticos. Es cierto que sigue habiendo ingresos pero ¿son

dependientes de la movilidad si el resto de normas se cumplen?.

Evidentemente hay que seguir trabajando por evitar nuevos contagios, que

pueden significar muertes, pero también considerar los derechos de

quienes, cumpliendo, y estando inmunizados quieran disfrutar con los

suyos del tiempo que les quede.

Joaquín Morera Montes

Madrid 26 de abril de 2021

Interesante lectura. ¿que es lo que más valoran los pacientes de un médico? La honestidad. ¿Sorprende?.

 https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script

Docencia en Alegemesí. Manejo de la EPOC en fase estable en Atención Primaria.

https://docenciaalgemesi.blogspot.com/2021/04/manejo-de-la-epoc-en-fase-estable-en.html

La EPOC se define como un trastorno caracterizado por una limitación crónica del flujo aéreo con síntomas respiratorios persistentes. Es un problema de salud común que asocia una gran morbilidad y mortalidad, pero que se puede prevenir y tratar. Los síntomas respiratorios más comunes incluyen disnea, tos o expectoración. Los pacientes pueden presentar períodos de empeoramiento clínico agudo conocidos como exacerbaciones que, por no explayarnos, no ahondaremos en ellas en esta presentación.

En esta presentación repasamos los datos epidemiológicos de la EPOC, haciendo hincapié en el indradiagnóstico que presenta, el screening, utilizando el cuestionario COPD-PS, el algoritmo diagnóstico, el control clínico, centrado en alcanzar la fase estable de la enfermedad y un bajo impacto de la misma en la vida del enfermo, la clasificación de la enfermedad, utilizando para ello las guías de la GesEPOC y la GOLD, el tratamiento y el seguimiento posterior.

Los conceptos clave a tener en cuenta son:

• Sospechamos EPOC en paciente mayores de 35 años con síntomas respiratorios persistentes (disnea, tos o expectoración) y antecedentes de tabaquismo.
• Hay que buscar activamente la EPOC en pacientes fumadores, que pueden minimizar síntomas atribuyéndolos únicamente al tabaquismo. Para ello podemos utilizar el cuestionario COPD-PS.
• El diagnóstico debe confirmarse con una espirometría forzada, siendo criterio de obstrucción hallar una FEV1/FVC posBD < 0,70.
• Para caracterizar a los enfermos se tendrá en cuenta la función pulmonar, el grado de síntomas (grado de disnea en la escala mMRC y cuestionario CAT) y el historial de exacerbaciones.
• Dejar de fumar es clave. Conviene llevar a cabo vacunación antigripal y antineumocócica en todos los pacientes.
• El tratamiento farmacológico se basa en los broncodilatadores. Mejoran síntomas, exacerbaciones, tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Los BD de acción larga (LAMA o LABA) se recomiendan como tratamiento de mantenimiento. 
• Los corticoides inhalados siempre se deben usar en combinación con BD. Indicados en pacientes exacerbadores con recuento de eosinófilos > o = 300 cél./mL o fenotipo mixto-ACO. A tener en cuenta que su uso se asocia a mayor riesgo de neumonía.
• Los LAMA son de elección en pacientes exacerbadores.
• Valorar retirar los CI en pacientes estables sin exacerbaciones.
• La educación del paciente sobre su enfermedad es una parte esencial.
• Se debe realizar rehabilitación pulmonar en todos los pacientes (mejora los síntomas y la calidad de vida).
• El tratamiento se debe reevaluar periódicamente y adecuarlo al estado del paciente.
• Comprobar la adherencia y la técnica de inhalación antes de introducir cambios en el tratamiento.

Podéis consultar la sesión haciendo clic aquí.   

Sesiones de San Blas. Manejo del acné dese AP.

Repasamos en esta sesión el manejo del acné desde Atención Primaria, incluyendo las diferentes terapias con mayor evidencia, los fármacos accesibles a médicos de familia y en qué momento y en qué casos contar con la participación de dermatólogos. Toda esta información la podéis encontrar en Sesiones de San Blas.

http://sesionessanblas.blogspot.com/

María (R3 MFyC) en su rotatorio por pediatría en el Centro de Salud San Blas, nos ofrece esta Sesión-Chica, para su discusión el próximo miércoles día 28 de abril, a las 8:30.

Te esperamos.

• Acne en fisterra.
• Acne en Dermapixel
• En nuestro blog.

Docencia en Algemesí. Tos crónica.

En qué hemos de fijarnos a la hora de explorar un caso de tos crónica. Esta es la pregunta a la que nos responde Ana Pulido en el blog de Los martes, docencia en Algemesí. Desde las causas más frecuentes (tabaquismo o fármacos), pruebas recomendadas y tratamiento.

http://docenciaalgemesi.blogspot.com

A finales de febrero, Ana Pulido, residente de medicina familiar y comunitaria de segundo año del centro de salud de Benifaió nos habló en la sesión de tutores y residentes del manejo de la tos crónica. Debido a la pandemia su sesión se nos quedó pendiente de compartir, lo hacemos ahora. Gracias Ana.
Podéis consultar su sesión haciendo clic aquí.  

Quid pro quo. El síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la COVID-19.

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2021/04/

Uno de los temas a priori que más me preocupaban en relación a la vacuna contra la COVID-19, máxime al tratarse de vacunas de nuevo diseño, era el riesgo de producir alteraciones inmunológicas que condujeran a casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB). Y es que hace unos días se ingresó un paciente en nuestro hospital bajo la sospecha de esta patología, aunque posteriormente se recalcó que no podía achacarse a la vacuna (no sé como quedó el tema).

Lo tratamos hace años a raíz de las controversias con la vacuna antigripal, que se administra de manera universal a partir de los 6 meses de edad de EEUU, en cambio aquí en grupos de riesgo y según edad. En aquel hablábamos como en metaanálisis publicado en Vaccine (Martín Arias LH et al) y analizando 39 estudios entre 1981 y 2014 mostraban un riesgo relativo entre 1,4 y 1,8 dependiendo del tipo de vacunas. Un riesgo que se respaldaba con otros metaanálisis anteriores  como el de Salmon DA et al, (2013) sobre la vacunación H1N1 del 2009, en el que la tasa de riesgo de incidencia llegó a ser de  2,35 (1,6 exceso de casos por millón de personas vacunadas). Riesgos pequeños pero que existían.  

Y es que el SGB es una alteración inflamatoria de los nervios periféricos que lleva a una grave y a veces duradera parálisis. Un tercio de estos pacientes llegan a presentar insuficiencia respiratoria requiriendo soporte respiratorio e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Su pronóstico puede ser funesto entre el 3-5% de los pacientes y dos tercios de ellos desarrollan una incapacidad permanente.

El riesgo de presentar SGB es de alrededor de 1/1000 durante la vida de la persona, si bien la incidencia anual sería de alrededor de 1,7 por 100.000 personas.
La mitad de los pacientes tienen el antecedente de una infección determinada y 2/3 síntomas infecciosos. El resto no tienen una causa identificable.
La causa más corriente es la gastroenteritis por Campylobacter jejuni, aunque existen otras infecciones como el citomegalovirus, el virus influenza, mycoplasma pneumoniae, y los virus tropicales (flavivirus) del zika y dengue, y (alphavirus) como el del chikunguña.

Al igual que estos virus es interesante conocer si la infección de la COVID-19 es capaz de aumentar los casos de esta complicación, algo que hasta el momento no ha ocurrido como si lo hizo con la epidemia del virus Zika. Y según el artículo que ha dado pie a este comentario los rastreos epidemiológicos en el Reino Unido (UK) tampoco han demostrado aumentos en la incidencia del SGB.
 Existen comunicaciones de 34 SGB en una población de 8,4 millones de personas en el norte de Italia (leemos). Es decir un incremento de 2,6 veces la incidencia de SGB de una tasa de incidencia de 47,9 casos por 100.000 infecciones por la COVID-19, si bien es cierto que al ser pequeños números tanto los intervalos de confianza como las incidencias en ambos grupos se superponen. O sea que no se pueden sacar conclusiones.

*En cuanto a la vacunación con de la COVID-19 existe desde la vacunación de la gripe del  2008/09 H1N1 un programa de vigilancia de la SGB en EEUU y las nuevas vacunas mostrando que los casos de SGB con las vacunas antigripales más modernas son muy raros, no más, estiman en el peor de los casos que un caso por millón de vacunaciones (10 veces menos que en el 1976).
Y es no solo la vacuna antigripal ha sido asociada con el riesgo de SGB, la de la hepatitis B, tétanos, meningococo, rabia…Y una vacuna de adenovirus oral también se la llegó a asociar con esta complicación, comentan. Aún así, no se ha podido determinar un vínculo causal entre aquellas y esta complicación.

Con las vacunas de la COVID-19 no es baladí tomar conciencia de esta improbable complicación pues dado la cantidad de población que se estima que se  vacunará hay que estar alerta. Hasta el momento no se ha comunicado relación entre las vacunas basadas en proteínas pico   (spike protein) del virus Sars-CoV-2 ni de otro tipo e incremento de los casos de SGB.

Michael P. Lunn; David R. Cornblath; Bart C. Jacobs; Luis Querol; Peter A. van Doorn; Richard A. Hughes; Hugh J. Willison.  COVID-19 Vaccine and Guillain-Barré Syndrome: Let's Not Leap to Associations. Brain. 2021;144(2):357-360. 

Salmon DA, Proschan M, Forshee R, Gargiullo P, Bleser W, Burwen DR, et al; H1N1 GBS Meta-Analysis Working Group. Association between Guillain-Barré syndrome and influenza A (H1N1) 2009 monovalent inactivated vaccines in the USA: a meta-analysis. Lancet. 2013 Apr 27;381(9876):1461-8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62189-8. Epub 2013 Mar 13.

Martín Arias LH, Sanz R, Sáinz M, Treceño C, Carvajal A. Guillain-Barré syndrome and influenza vaccines: A meta-analysis. Vaccine. 2015 Jul 17;33(31):3773-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.013. Epub 2015 May 18.

The Lancet. Estimulación del nervio vago: un posible nuevo tratamiento para el accidente cerebrovascular isquémico.

 Las opciones terapéuticas para el accidente cerebrovascular isquémico han mejorado enormemente con la introducción de la trombólisis intravenosa en 19951 y la terapia endovascular en 2015. A pesar de estas terapias de reperfusión, el accidente cerebrovascular sigue siendo una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo, lo que enfatiza la necesidad de estrategias terapéuticas complementarias.

La estimulación del nervio vago es una terapia establecida para la epilepsia y ha ampliado su espectro al tratamiento de la cefalea en racimos y la migraña en los últimos 3 años. La estimulación del nervio vago, administrada de forma invasiva o no invasiva, también se está investigando cada vez más en el accidente cerebrovascular isquémico. En la fase crónica posterior al accidente cerebrovascular, la estimulación del nervio vago combinada con la rehabilitación motora mejora la función de las extremidades en ratas, probablemente por la mejora de la neuroplasticidad causada por la liberación de neurotransmisores a través de la estimulación. En 2016, el primer estudio en humanos sobre la estimulación del nervio vago en la etapa subaguda del ictus isquémico se realizó en 21 pacientes con debilidad del brazo, demostrando que la estimulación del nervio vago en combinación con la rehabilitación era factible y segura.

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS

Recomendaciones generales de SEMERGEN para pacientes con osteoporosis que reciban la vacuna contra la #covid19.

https://www.semergen.es

 

Obesity and CV Disease via @AHAScience .

 

BMJ: Docencia Rafalafena. ITU no complicada: “Wait and See”?.

Esta semana en Docencia Rafalafena nos hacemos eco del último artículo publicado en British Medical Journal sobre el manejo y tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en mujeres (aclarando que procesos como bacteriuria asintomática, infecciones en embarazadas, hombres, portadores de sonda vesical o ITU con presencia de síntomas de alarma deben ser abordados desde otra perspectiva).

El punto que realmente novedoso y que llama la atención del artículo es apartado de tratamiento, aceptando como opción adecuada la estrategia “wait and see” que se caracteriza por retrasar el inicio de la terapia antibiótica unos días tras el inicio de la clínica, siempre y cuando la paciente esté de acuerdo. Y que se basa la teoría de que la evolución natural de estas infecciones es a resolverse  (al menos clínicamente) en 7-10 días sin que aparentemente aumente la tasa de complicaciones (sepsis o pielonefritis aguda).

Los compañeros de BMJ, sin embargo, no son los primeros en hacer este tipo de propuestas, en la última guía NICE de ITUs ya se habla de esta estrategia y, de hecho, acota el tiempo que se podría posponer el inicio del antibiótico en 48h (sin aclarar si es del inicio de la clínica o de la primera consulta médica). Este tiempo, según los estudios analizados por los autores del artículo que hoy comentamos, sería insuficiente ya que la clínica tardaría más tiempo en desaparecer sin antibiótico.

Analizando el artículo y la propuesta, saco varias conclusiones que me gustaría compartir con vosotros:

• Los estudios realizados sobre este tipo de estrategias son escasos y de mala calidad (con N muy bajas de mujeres que deciden no tomar antibióticos frente al grupo control con terapia antibiótica clásica).
• Los principales antibióticos prescritos para el tratamiento de ITUs no complicadas tienen escasos efectos secundarios y el principal problema reside en la generación de resistencias.
• No hay evidencia sobre la efectividad de tratamientos alternativos como los arándanos o AINEs para la resolución o prevención de las infecciones urinarias.
• Los síntomas englobados dentro del síndrome miccional pueden ser incapacitantes e inaceptables para las pacientes que los padecen.

Por todo lo mencionado es que me llama la atención esta propuesta y más teniendo en cuenta que retrasar 2 días el antibiótico puede no ser demasiado útil. Por otra parte, nunca está de más, tener más opciones que ofrecer a nuestras pacientes (aunque personalmente, creo que será útil para pocas). Y, vosotros ¿qué pensáis?

Artículo completo disponible en:   https://www.bmj.com/content/bmj/372/bmj.n725.full.pdf

(Aten Primaria) Alternativas no farmacológicas para el deterioro cognitivo leve en Atención Primaria.

Un programa de estimulación cognitiva podría ser eficaz a largo plazo (ECA).

https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria

Objetivo

Aportar evidencias de la eficacia de una intervención comunitaria en salud a través de un programa de estimulación cognitiva (PEC) implementada con el paso del tiempo en mayores con deterioro cognitivo leve en la comunidad.

Diseño

Seguimiento de un ensayo controlado aleatorizado (normas grupo CONSORT).

Emplazamiento

Centro de salud San José Norte-Centro y Fundación La Caridad (Zaragoza).

Participantes

Veintinueve personas ≥65 años, con 24-27 puntos en el MEC-35 que completaron el ensayo a los 48 meses, 15 aleatorizados en el grupo intervención y 14 en el grupo control.

Intervenciones

Se realizaron 10 sesiones, 45min/semana, durante 10 semanas, con el cuaderno rojo de activación mental que ejercita: memoria, orientación, lenguaje, praxis, gnosis, cálculo, percepción, razonamiento lógico, atención y funciones ejecutivas.

Mediciones principales

MEC-35, Set-test, Barthel, Lawton-Brody, subescala de ansiedad Goldberg y Yesavage abreviado (GDS-15).

Resultados

Analizando los incrementos sobre el nivel basal para MEC-35, el grupo intervención obtiene, de media: postintervención 3,14 puntos, a los 6 meses 3,76 puntos y a los 12 meses 2,26 puntos más que el grupo control, siendo estos incrementos estadísticamente significativos. A los 48 meses el grupo intervención sigue obteniendo 2 puntos más que el control, sin ser significativos. La intervención no mejoró el desempeño en fluidez verbal, actividades de la vida diaria ni estado de ánimo.

Conclusiones

Nuestro PEC podría ser eficaz en la mejora de la cognición general, medida con el MEC-35, en postintervención, a los 6, 12 y 48 meses. No se evidencian mejoras en fluidez verbal, actividades de la vida diaria ni estado de ánimo.

El Rincón de Sísifo. 4 (nuevas) formas de comunicar de forma breve y concisa.

 Desde que Internet irrumpió en nuestras vidas, allá por los años 90 del siglo pasado, han aparecido muchas herramientas nuevas que utilizamos en el ámbito personal y laboral. Atrás queda el impacto que supuso en su momento la aparición de las páginas web, aplicaciones como YouTube y no digamos las redes sociales. Ahondar en la huella que está dejando en nosotros la revolución digital que estamos viviendo -para bien y para mal- suena viejuno y si aguantas menos de 30 palos, seguramente este párrafo te haya despertado una sonrisa.

Si tienes hijos de cualquier edad verás que el hecho de estar sumergidos en la era digital desde su nacimiento les ha hecho asumir todo lo que rodea a la Red con gran naturalidad. No ocurre lo mismo con todos aquellos a los que Internet nos pasó por encima y nos obligó -de buena o mala gana- a cambiar nuestros hábitos de compra, de estudio, de lectura, de trabajo…

La evolución no cesa y a estas alturas no somos capaces de atisbar lo que nos queda por descubrir en los próximos años. Pero haciendo un pequeño alto en el camino hemos contado hasta 4 nuevas formas de comunicar que han surgido en los últimos años y que son fruto de nuestra forma de vida, que exige a los autores de contenidos ir al grano: un titular, una idea o mejor, una imagen, que fije el concepto que se nos quiere transmitir. Atrás han quedado irremediablemente blogs como este, con varios párrafos y cientos de palabras por delante. Ya no nos apetece leer. O no tanto. Queremos que, cualquier mensaje nos llegue de forma inmediata, instantánea. Nada de parrafadas, ni de perder el tiempo con explicaciones. Nada de textos con varias hojas, ni de vídeos con decenas de minutos de metraje.

Lo anterior tiene sus derivadas: accedemos a una información cada vez más superficial que nos convierte en carne de manipulación, porque no nos exponemos a las ideas, ni confrontamos los argumentos para quedarnos con los mejores. No hay tiempo para eso. Ni ganas. Y todo esto sin hablar del fenómeno clickbait que pone sobre la mesa uno de los objetivos fundamentales del mundo actual: captar tu atención.

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AEPap. COVID 19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia.

 

Comité/Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y AEPap

Este documento está pendiente de análisis por parte de revisores externos.

https://www.aepap.org/grupos/grupo-de-pediatria-

(Preevid) Tto inmunosupresor y vacunación frente a la #COVID19. Revisión

 http://www.murciasalud.es/preevid/24146

En el momento actual, en nuestro contexto sanitario, se recomienda la vacunación frente a COVID-19 de los pacientes con inmunodeficiencias o en tratamiento inmunosupresor.  En cuanto a la elección de la vacuna a aplicar no puede ser una elección individual sino que debe basarse en la eficacia y la indicación de las vacunas para los diferentes grupos de población.

Entre las recomendaciones FACME (Federación de Asociaciones Científicas Médicas Españolas) para la vacunación frente a la COVID-19 en grupos de de potencial riesgo se dispone de un documento sobre la administración de las vacunas en pacientes con inmunodeficiencias o en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador⁽¹⁾. De la información que aporta el documento destacamos que:

• Los pacientes con inmunodeficiencias o en tratamiento inmunosupresor se deben vacunar frente a COVID-19. Estos pacientes son un grupo prioritario porque constituyen uno de los grupos de riesgo para la COVID-19 y la vacunación supone para ellos una medida preventiva importante. 
• Es esperable que el perfil de seguridad de las vacunas sea similar en inmunosuprimidos que en la población general. Las vacunas frente a COVID-19 aprobadas hasta ahora son vacunas basadas en ARNm o vectores virales no replicativos (adenovirus) modificados genéticamente para expresar la proteína S del virus, no tienen capacidad de inserción en el ADN ni de replicación. Por ello son vacunas adecuadas para su administración en pacientes inmunodeprimidos.
• No existen datos de eficacia y seguridad de las vacunas disponibles y/o en fases avanzadas de desarrollo en pacientes con inmunodepresión importante. La eficacia de las vacunas puede verse comprometida en grado variable dependiendo del tipo y gravedad de la inmunodeficiencia.
• Se recomienda la vacunación en un momento en el que la enfermedad de base sea estable de preferencia o sus complicaciones las menores posibles. En general, el momento recomendado para la vacunación es a mitad del ciclo de tratamiento.
• No se debe interrumpir el tratamiento inmunosupresor ni modificar la pauta de administración de dicho tratamiento para recibir la vacuna.
• En la prevención de COVID-19 en pacientes con inmunodeficiencias, además de la vacunación del paciente y del mantenimiento de las medidas de prevención, se recomienda priorizar la vacunación de los convivientes y del personal sanitario que atiende a aquellos pacientes con mayor riesgo de falta de eficacia de la vacuna (ej, personal sanitario que atiende a pacientes oncológicos y hematológicos).

En la web del Ministerio de Sanidad sobre la vacunación frente a la COVID-19 se incluye un apartado de preguntas y respuestas entre las cuales se encuentra la de si se puede vacunar una persona inmunodeprimida o en tratamiento inmunosupresor⁽²⁾. En la respuesta se indica que: “Las personas inmunodeprimidas (incluyendo personas con el VIH, con recuento de CD4+ ≥ 200 cel/ml) o en tratamiento inmunosupresor (incluyendo los corticoides que pueden utilizarse en el tratamiento de la COVID-19) pueden tener un riesgo aumentado de padecer COVID-19 grave y, aunque no hay datos definitivos sobre la seguridad y eficacia de la vacuna en esas personas, deben recibir la vacuna a menos que esté contraindicada. Por el momento, no se recomienda la interrupción del tratamiento inmunosupresor. Es importante señalar que las vacunas autorizadas no contienen virus vivos y, por tanto, no pueden infectar a las personas vacunadas.”

Fuera de nuestro entorno, los documentos de consenso consultados establecen similares planteamientos:  

• Aunque en los estudios realizados no se han incluido participantes inmunodeprimidos, en el momento actual no existe evidencia de que alguna de las vacunas disponibles frente a la COVID-19 pueda representar un riesgo para el paciente inmunodeprimido.
• No hay datos sobre la eficacia de las vacunas COVID-19 actualmente disponibles en pacientes inmunosuprimidos. 
• No se deben interrumpir los tratamientos para inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes.

En ninguno de los documentos se menciona la preferencia de una vacuna frente a otra en esta población de pacientes. 

Los autores del sumario de evidencia de Uptodate sobre la vacunación frente a la COVID-19 sugieren de igual forma que las personas que tengan una enfermedad que causa inmunodepresión o que estén tomando agentes inmunosupresores se sometan a la vacunación frente a la COVID-19. Señalan que aunque la inmunogenicidad y la eficacia de las vacunas son inciertas en estos individuos y pueden ser inferiores a las observadas en la población general, el potencial de COVID-19 grave en esta población probablemente supere las incertidumbres. No obstante, recomiendan que los pacientes inmunodeprimidos mantengan medidas personales para tratar de minimizar la exposición al SARS-CoV-2 (por ejemplo, mascarillas, distanciamento, evitar multitudes cuando sea posible) incluso después de que estén completamente vacunados debido a la eficacia incierta.

El Gerente de Mediado. Bullying científico.

Hasta finales del año pasado Shannon Brownlee y Jeane Lenzer eran dos respetadas expertas en el ámbito de la política sanitaria  y la salud pública, la primera como Vicedirectora del Instituto Lown en Boston ( que incluye exprtos independientes de la industria),  y la segunda como colaboradora del BMJ. Todo eso cambió al publicar en Scientific American dos artículos (Las Guerras científicas del Covid y El asunto Ioannidis) en el que describían el sinsentido al que había llegado buena parte de la comunidad científica comportándose como hooligans de bar, la más florida de cuyas ocurrencias fue la de convertir el debate respecto a las medidas no farmacológicas ante la pandemia en listados de adhesiones ( el famoso pugilato entre John Snow Memorandum y la Great Barrington Declaration de la que ya escribió GD Smith y del que ya hablamos aquí).  En el segundo de sus artículos describían el proceso de acoso y derribo de John Ioannidis, también hasta el año pasado uno de los científicos más influyentes y respetados del mundo, y autor de uno de los trabajos más citados de la historia de la ciencia. El pecado del investigador de Stanford fue cuestionar tanta los datos que inicialmente fueron apareciendo, como la efectividad y los daños derivados de medidas radicales como los confinamientos poblacionales (lockdown). Brownlee y Lenzer señalaban que el cuestionamiento de las tesis de Ioannidis no se produjo de la forma que debería producirse en el entorno científico (mediante datos y argumentaciones) sino mediante descalificaciones, insultos y amenazas, hasta el punto de acusarle de seguidor y asesor de Trump por el simple hecho de cuestionar la “verdad oficial”.

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Redacción médica. La calprotectina, nueva herramienta para predecir la evolución de un ictus.

https://www.redaccionmedica.com/secciones/neurologia/ictus

Una investigación realizada por el Cibercv, el Cima Universidad de Navarra y el Complejo Hospitalario de Navarra ha demostrado que la proteína calprotectina se relaciona con un peor pronóstico de los pacientes que han sufrido un ictus isquémico, lo que la convierte en una nueva herramienta para predecir la evolución de un ictus. Los resultados se han publicado en la revista científica Journal of Neuroinflammation.

El ictus es una enfermedad cerebrovascular ocasionada por la falta de sangre necesaria al cerebro debido a la presencia de un trombo. Esta enfermedad es la primera causa de mortalidad entre las mujeres españolas y la segunda en los hombres y ocasiona un elevado gasto sanitario.

El desarrollo de herramientas con capacidad de predecir el pronóstico del paciente de forma precisa permitiría una adecuada selección de tratamientos y una optimización de los recursos existentes.

“La calprotectina es una proteína producida principalmente por los neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos que aumenta en situaciones inflamatorias. Nuestro estudio, realizado en 748 pacientes tratados en el Complejo Hospitalario de Navarra, confirma que su detección en la sangre se asocia con mayor riesgo de mortalidad”, asegura Josune Orbe, investigadora del Cibercv responsable del Laboratorio de Aterotrombosis del Cima Universidad de Navarra y directora del estudio.

En opinión de los autores, su detección es de gran utilidad para establecer el pronóstico en el ictus isquémico. “Además, combinada con otros marcadores de uso habitual en la práctica clínica, mejoraba significativamente los modelos predictivos de evolución clínica en el ictus isquémico”, apunta Orbe.

Docencia Rafalafena. Microsesión: infección por Helicobacter pylori en Atención Primaria.

Adjunto la microsesión realizada hoy en Docencia Rafalafena sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori en Atención Primaria, haciendo hincapié en la indicación de la detección, los métodos diagnósticos y las diferentes pautas erradicadoras. Es un tema algo controvertido en algunos puntos, teniendo en cuenta que es una infección muy prevalente en nuestro medio y es difícil en ocasiones determinar si realmente es la infección la causante de sintomatología que catalogaríamos como dispepsia y el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento, con un aumento en los últimos años de las tasas de resistencia a antibióticos.

Además, hay muy poca información sobre sensibilidad y resistencia del Helicobacter pylori en nuestro medio, ya que en la mayoría de casos la detección se realiza por métodos no invasivos y no disponemos de antibiograma, utilizando terapias empíricas.

Espero que os resulte interesante

microsesion.-infeccion-por-helicobacter-pylori-en-atencion-primariaDescarga

Sesiones de San Blas. Guía “Acción comunitaria para ganar salud”.

 Acción comunitaria para ganar salud …o cómo trabajar en común para mejorar las condiciones de vida, 2021. Esta guía, elaborada desde la experiencia en la coordinación y desarrollo de diversas iniciativas de acción comunitaria en salud, es una herramienta para iniciar o seguir desarrollando acciones comunitarias que permitan ganar salud y equidad.  

Guía "ACCIÓN COMUNITARIA PARA GANAR SALUD".
Documento completo   Escuchar

RedgedapS. La influencia de los nuevos antidiabéticos en la presión arterial.

 La irrupción de los ensayos clínicos aleatorizados de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) ha puesto sobre el tapete algunas propiedades cardiovasculares (CV) de los fármacos antidiabéticos recientemente comercializados, como son  los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana (iDPP-4), los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP1) o inhibidor del  cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)  y que influyen en el riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes que los consumen. Uno de estos FRCV del que se habla, y del que se tienen algunos datos, pero no del todo estudiado, es la influencia de estos fármacos en la presión arterial (PA).

Hoy traemos aquí una revisión del tema, sobre estas tres principales familias de fármacos.
Y es un tema importante pues el 50% de los pacientes recién diagnosticados de DM2 presentan al mismo tiempo hipertensión arterial (HTA) y va aumentando a lo largo de la vida del paciente. Un FRCV que no siempre esta bien controlado y que es fuente, incluso por encima del control metabólico, de eventos cardiovasculares (EvCV) y de reducción de la esperanza de vida del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).

Los efectos pleiotropicos de los iDPP4, iSGLT2 y de los aGLP1 han sido reconocidos desde hace años en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) y  tuvo un especial énfasis en la  European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases en el 2019. 
Hoy traemos aquí una revisión exhaustiva sobre este tema teniendo en cuenta los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes con DM2 y comparando los efectos sobre la PA de las tres últimas familias de antidiabéticos comercializados iDPP4, iSGLT2 y los aGLP1, analizando todo los ECA disponibles, metaanálisis de los últimos 15 años teniendo como preferencia aquellos ECA frente a placebo a los efectos de comparabilidad.

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Docencia Rafalafena. Manejo de la anticoagulación y antiagregación ante manipulaciones odontológicas.

Las consultas sobre qué fármacos retirar, cuándo y cómo son muy habituales cuando los pacientes precisan realizarse una manipulación odontológica. La valoración puede ser complicada ya que depende de factores propios del paciente pero también de la técnica a la que va a ser sometido, información de la que no siempre disponemos.

Es importante revisar las comorbilidades del paciente, por qué toma la medicación en cuestión y desde cuándo. Para facilitar esta toma de decisiones hemos elaborado un resumen de los escenarios más habituales. Esperamos que sea de utilidad.

AAS y ACO en paciente odontológicoDescarga 

(The Lancet) Budesonida inhalada vs. tto estándar en los primeros 7d de síntomas de COVID-19.

 https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(21)00160-0/fulltext

Múltiples informes iniciales de pacientes ingresados ​​en el hospital con COVID-19 mostraron que los pacientes con enfermedad respiratoria crónica estaban significativamente subrepresentados en estas cohortes. Planteamos la hipótesis de que el uso generalizado de glucocorticoides inhalados entre estos pacientes era responsable de este hallazgo, y probamos si los glucocorticoides inhalados serían un tratamiento eficaz para el COVID-19 temprano. Métodos Realizamos un ensayo controlado aleatorizado de fase 2, de grupo paralelo, abierto (Steroids in COVID-19; STOIC) de budesonida inhalada, en comparación con la atención habitual, en adultos dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas leves de COVID-19. El ensayo se realizó en la comunidad de Oxfordshire, Reino Unido. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a budesonida inhalada o atención habitual estratificada por edad (≤40 años o> 40 años), sexo (hombre o mujer) y número de comorbilidades (≤1 y ≥2). La asignación al azar se realizó mediante la generación de secuencia aleatoria en la asignación al azar en bloques en una proporción de 1: 1. El polvo seco de budesonida se administró usando un turbohaler a una dosis de 800 μg por actuación. Se pidió a los participantes que tomaran dos inhalaciones dos veces al día hasta la resolución de los síntomas. El criterio de valoración principal fue la visita de atención de urgencia relacionada con COVID-19, incluida la evaluación del departamento de emergencias u hospitalización, analizada tanto para las poblaciones por protocolo como por intención de tratar (ITT). Los resultados secundarios fueron la recuperación clínica autoinformada (resolución de síntomas), los síntomas virales medidos mediante el Cuestionario de resfriado común (CCQ) y el Cuestionario de resultado informado por el paciente de InFLUenza (FLUPro), la temperatura corporal, las saturaciones de oxígeno en sangre y el SARS-CoV-2 carga. El ensayo se detuvo antes de tiempo después de que una revisión estadística independiente concluyera que el resultado del estudio no cambiaría con la inscripción adicional de participantes. Este ensayo está registrado en ClinicalTrials.gov, NCT04416399. Recomendaciones Del 16 de julio al 9 de diciembre de 2020, se reclutó y evaluó la elegibilidad de 167 participantes. 21 no cumplieron con los criterios de elegibilidad y fueron excluidos. Se asignaron al azar 146 participantes: 73 a la atención habitual y 73 a la budesonida. Para la población por protocolo (n = 139), el resultado primario ocurrió en diez (14%) de 70 participantes en el grupo de budesonida y uno (1%) de 69 participantes en el grupo de atención habitual (diferencia en proporciones 0 · 131 , IC del 95%: 0 · 043 a 0 · 218; p = 0 · 004). Para la población ITT, el resultado primario ocurrió en 11 (15%) participantes en el grupo de atención habitual y dos (3%) participantes en el grupo de budesonida (diferencia en proporciones 0 · 123; IC del 95%: 0 · 033 a 0 · 213 ; p = 0,009). El número necesario a tratar con budesonida inhalada para reducir el deterioro de COVID-19 fue ocho. La recuperación clínica fue 1 día más corta en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual (mediana de 7 días [IC del 95%: 6 a 9] en el grupo de budesonida frente a 8 días [7 a 11] en el grupo de atención habitual; prueba de rango logarítmico p = 0,007). La proporción media de días con fiebre en los primeros 14 días fue menor en el grupo de budesonida (2%, DE 6) que en el grupo de atención habitual (8%, DE 18; prueba de Wilcoxon p = 0,051) y la proporción de los participantes con al menos 1 día de fiebre fue menor en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual. Se requirió medicación antipirética según la necesidad durante una menor proporción de días en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual (27% [IQR 0-50] vs 50% [15-71]; p = 0 · 025) Menos participantes asignados al azar a budesonida tuvo síntomas persistentes en los días 14 y 28 en comparación con los participantes que recibieron la atención habitual (diferencia en proporciones 0 · 204, IC del 95%: 0 · 075 a 0 · 334; p = 0 · 003). El cambio medio en la puntuación total en el CCQ y FLUPro durante 14 días fue significativamente mejor en el grupo de budesonida en comparación con el grupo de atención habitual (diferencia media del CCQ −0 · 12, IC del 95%: −0 · 21 a −0 · 02 [p = 0 · 016]; Diferencia media de FLUPro −0 · 10, IC del 95% −0 · 21 a −0 · 00 [p = 0 · 044]). Las saturaciones de oxígeno en sangre y la carga de SARS-CoV-2, medidas por el umbral del ciclo, no fueron diferentes entre los grupos. La budesonida fue segura, y solo cinco (7%) participantes informaron eventos adversos autolimitados. Interpretación La administración temprana de budesonida inhalada redujo la probabilidad de necesitar atención médica urgente y redujo el tiempo de recuperación después del COVID-19 temprano

Guías clínicas de la enfermedad cardíaca valvular (ACC/AHA, 2021).

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000932

En diciembre de 2020, el Colegio Americano de Cardiología (ACC por sus siglas en inglés) y la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) publicaron sus recomendaciones actualizadas sobre el manejo de las valvulopatías cardíacas^[1,2] . A continuación, se detallan diez mensajes clave.

Las 10 mejores conclusiones prácticas

En los pacientes con enfermedad cardíaca valvular, los estadios (A-D) deben clasificarse según los síntomas, la anatomía de la válvula, la gravedad de la disfunción valvular y la respuesta del ventrículo y la circulación pulmonar.Al evaluar a los pacientes con enfermedad cardíaca valvular, los hallazgos de la anamnesis y la exploración física deben correlacionarse con los de las pruebas no invasivas (es decir, electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiografía transtorácica). Si existe un conflicto entre los resultados de la exploración física y los de los estudios no invasivos iniciales, se debe considerar la posibilidad de obtener más estudios no invasivos (tomografía computadorizada, resonancia magnética cardíaca, prueba de esfuerzo) o invasivos (ecocardiografía transesofágica, cateterismo cardiaco) para decidir la estrategia de tratamiento óptima.En el contexto de enfermedad cardíaca valvular y fibrilación auricular (excepto en pacientes con estenosis mitral reumática] o una prótesis mecánica), la decisión de utilizar la anticoagulación oral con un antagonista de la vitamina K (AVK) o un anticoagulante no AVK para prevenir eventos tromboembólicos debe ser un proceso de toma de decisiones compartido basado en la puntuación CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo/ataque isquémico transitorio/evento tromboembólico, enfermedad vascular, edad 65-74 años, sexo). Se debe administrar anticoagulación oral con un AVK a los pacientes con estenosis mitral reumática o una prótesis mecánica y fibrilación auricular.Todos aquellos con valvulopatía severa candidatos para intervención valvular deben ser evaluados por un equipo multidisciplinar, ya sea con una derivación o consultando con un centro valvular primario o integral.El tratamiento de la estenosis aórtica grave con una prótesis valvular transcatéter o quirúrgica debe basarse principalmente en los síntomas o en la función sistólica ventricular reducida. Hay que valorar una intervención más precoz si así lo indican los resultados de la prueba de esfuerzo, los biomarcadores, la progresión rápida o la presencia de estenosis muy severa. Las indicaciones ampliadas para el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) son el resultado de los hallazgos de múltiples ensayos aleatorios de TAVI frente a reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. La selección del tipo de intervención para pacientes con estenosis aórtica grave debe ser un proceso de toma de decisiones compartido, que considere los riesgos y beneficios de por vida asociados con el tipo de válvula (mecánica frente a bioprotésica) y el tipo de abordaje (transcatéter frente a quirúrgico). Las indicaciones de intervención para la insuficiencia valvular son el alivio sintomático y la prevención de las consecuencias irreversibles a largo plazo de la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Debido a que existen opciones de tratamiento más duraderas y con menores riesgos, los umbrales de intervención son ahora más bajos que anteriormente. Los pacientes con insuficiencia mitral primaria gravemente sintomática con un riesgo quirúrgico alto o prohibitivo se pueden beneficiar de una reparación mitral borde a borde transcatéter. Esta técnica también es beneficiosa en un subconjunto seleccionado de pacientes con insuficiencia mitral secundaria que permanecen gravemente sintomáticos a pesar del manejo recomendado por las guías y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Los pacientes que presentan insuficiencia tricuspídea aislada sintomática grave, comúnmente asociada con los cables de marcapasos y fibrilación auricular, ​​pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica para reducir los síntomas y las hospitalizaciones recurrentes, si ésta se lleva a cabo antes del inicio de la disfunción ventricular derecha grave o la lesión de los órganos diana (hígado y riñones). La disfunción de una válvula bioprotésica puede ocurrir debido a la degeneración de las valvas de la válvula o a la trombosis de la misma. El tratamiento con catéter para la disfunción de una válvula protésica, por degeneración de una valva bioprotésica o por fuga paravalvular, es razonable en pacientes seleccionados en ausencia de infección activa.

Pacientes hospitalizados en España por covid-19( Registro SEMI). Mónica Lalanda.

 Por qué no se usa lo que ya se sabe del covid (estudio SEMI) para decidir qué perfil de paciente tiene riesgo y por tanto el riesgo de la vacuna es asumible y a quien no?. Si posibilidad de morir por covid es casi 0. Mujeres sanas de menos de 50 años, riesgo de trombo no es aceptable.

Salud, dinero y AP. Mascarilla en todo lugar y prioridad en la vacunación: de la farfolla a la sustancia.

 Esta viñeta de Miki y Duarte representa perfectamente la farfolla de la que últimamente se pretende que se hable al tiempo que se habla poco de los grupos prioritarios de vacunación según edad. Sobre lo primero, lo de llevar obligatoriamente la mascarrilla en espacios abiertos como la playa o el monte, es una barrabasada que ni los más acérrimos defensores de los "estilos de vida saludable" apoyarían en sus más húmedos sueños preventivos. No voy a perder un minuto en ello. Llevar la mascarilla no debería ser obligatorio para ir por la calle. El sentido común del individuo es el que debe decidir cuándo ponerse la mascarilla en la calle. Ya sabemos que algunos carecen de sentido común y comprobamos que no se ponen la mascarilla ni estando apelotonados como sardinas en lata aun siendo obligatorio su uso y a riesgo de sanción. Lamentablemente, la obligatoriedad de llevar la mascarilla en exteriores no proporciona sentido común a determinada gente, ¡quién lo iba a decir! Sin embargo, nada se dice de que siendo los sujetos de 70 o más años quienes ponen el 86% de los muertos por covid19, a fecha de hoy, representan el 41% de los vacunados con al menos una dosis y el 48% de quienes han recibido la pauta vacunal completa. Da la impresión de que la Ley de Cuidados Inversos, 50 años después de su enunciado, rige la estrategia de vacunación anticovid19 en España. Veámoslo con más detalle.

Distribución por grupos de edad de los muertos por Covid19

Según los datos ofrecidos en el último Informe-Covid19 del Instituto de Salud Carlos III (aquí), desde el 10 de mayo de 2020 han muerto por covid19 en España un total de 45.629 sujetos. La distribución porcentual por grupos de edad de estos fallecidos la muestra la siguiente figura. El 85,8% de los fallecidos tenían 70 o más años, el 12,8% tenían entre 50 y 69 años y el 1,4% restante fueron sujetos entre 15 y 49 años de edad. 

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