Redgedaps. Efectos de la dapagliflozina en la enfermedad renal con o sin insuficiencia cardíaca.

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Hay ciertas moléculas que tras el éxito que han mostrado sus grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han generado gran cantidad de subanálisis, de posthocs con los que matizar si cabe las acciones beneficiosas de éstas. Una de ellas es la dapagliflozina, un inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), básicamente sobre el tema de la insuficiencia cardíaca (IC) con el ECA DAPA-HF (Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure)  y de la enfermedad renal crónica (ERC) con el DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease).

Por otro lado, IC es una patología que se da en pacientes con ERC lo que se ha relacionado con que la hipertensión arterial (HTA) podría ser común a ambas patologías y sobre todo en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). La arteriosclerosis generalizada sería probablemente la causa de que ambas patologías se dieran conjuntamente.

Hay estudios poblacionales realizados en EEUU como el ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), que hemos comentado en alguna ocasión que estiman una incidencia de IC de hasta tres veces superior en individuos con un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a  60 ml/min/1,73 m2  cuando se la compara con aquellos individuos que este parámetro se encuentra por encima de 90 ml/min/1,73 m2.  Datos del  US Renal Data System sugieren que el 30% de los pacientes con ERC tiene una IC al mismo tiempo.
En este sentido, se tenían datos del estudio CREDENCE (Canagliflozin and Renal Events in Diabetes With Established Nephropathy Clinical Evaluation) sobre el impacto de este fármaco en la prevención de la IC en pacientes con ERC y DM2.

Como hemos comentado en el DAPA-CKD la ERC significaba tener una FGe  entre 25 y 75 ml/min/1,73m2 y un coeficiente albúmina/creatinina (CAC) superior a 200 mg/g. En este ECA el  objetivo primario fue o la disminución sostenida en al menos un 50% de la FGe, o  el desarrollo en una ERC terminal (ERT), o la mortalidad derivada de la ERC, o la muerte cardiovascular (MCV).  El objetivo secundario, a su vez,  fue un compuesto renal (objetivo primario menos MCV), un compuesto de MCV ingreso por IC (HIC) y MCC. Este ECA se realizó sobre 4.304 pacientes con ERC, en los que el  68% de los participantes (2.906) tenían DM2 al inicio del estudio. El seguimiento medio fue de 2,4 años. Según este se demostró una reducción  del objetivo primario con un  hazard Ratio (HR) de 0,56 (IC 95% 0,45-0,68). Pero lo que nos trae aquí el comentario, es que el grupo tratado con la dapagliflozina 10 mg redujo las HIC y la  MCV, siendo su HR de 0,71(IC 95% 0,55-0,92). No se mostraron diferencias entre los pacientes con DM2 y los que no.

La idea este posthoc es valorar la HIC, resultados renales y la mortalidad en pacientes afectos de IC al inicio del  DAPA-CKD, pues se tiene la idea de que el desarrollo de la IC puede acelerar la caída del FGe entrando en un círculo vicioso que haga que una condición empeore la otra.
Colateralmente, se pensaba que la utilización de diuréticos en la IC podrían empeorar la función renal que se incrementaría al aumentar la diuresis con los iSGLT2 utilizados concomitantemente.

Así el objetivo de este análisis fue evaluar los efectos de la dapagliflozina en la ERC en los pacientes tengan o no IC del DAPA-CKD.

De este grupo de pacientes 468 (11%) tenía IC. El paciente estudiado era un paciente mayor, con enfermedad coronaria, fibrilación auricular (FA) y DM2. En este sentido, el FGe medio era similar en los pacientes con sin IC.
Las tasas de HIC o MCV o MCC fueron más altas en los pacientes con IC, aunque los objetivos secundarios renales se dieron de igual manera en personas con o sin IC. 

Así la dapagliflozina redujo el riesgo de presentar el objetivo primario en la misma proporción entre los pacientes con IC HR 0,58 (IC 95% 0,37–0,91) o sin ella HR 0,62 (IC 95% 0,51–0,75), p por interacción 0,59.  De ahí que las reducciones en el riesgo del compuesto MCV, HIC fueron iguales en pacientes con IC como sin ella HR 0,68 (IC 95% 0,44–1,05) frente a  HR 0,70 (IC 95% 0,51–0,97), p por interacción de 0,90. La MCC, sin embargo, la HR fue 0,56 (IC 95% 0,34–0,93) frente a  HR 0,73 (IC 95% 0,54–0,97) respectivamente, p por interacción 0,39, aunque la reducción del riesgo absoluto fue mayor en los pacientes con IC.

Con respecto al capítulo de eventos adversos fueron bajos y no difirieron entre aquellos con o sin IC.
Y es que si bien es cierto que el riesgo de HIC o de MCV o de MCC difiere de manera clara según la historia de IC (hasta 6 veces), el riesgo de ERC no. La dapagliflozina fue igual de eficaz en la reducción del riesgo de ERC, del compuesto de HIC o MCV y de MCC independientemente de la historia de IC al inicio.

Concluyen que la dapagliflozina reduce el riesgo de fallo renal y de MCV/HIC al tiempo que prolonga la supervivencia de los pacientes con ERC con o sin DM2, todo ello independientemente de su historia de IC.

John J.V. McMurray; David C. Wheeler; Bergur V. Stefánsson; Niels Jongs; Douwe Postmus; Ricardo Correa-Rotter; et al. Effects of Dapagliflozin in Patients With Kidney Disease, With and Without Heart Failure. JACC Heart Fail. 2021;9(11):807-820. 

Wheeler DC, Stefansson BV, Batiushin M, Bilchenko O, Cherney DZ, Chertow GM, et al. The dapagliflozin and prevention of adverse outcomes in chronic kidney disease (DAPA-CKD) trial: baseline characteristics. Nephrol Dial Transplant (2020) 1-12. DOI: 10.1093/ndt/gfaa234

McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al; DAPA-HF Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. DOI: 10.1056/NEJMoa1911303