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Ante la extraordinaria transmisibilidad de la variante ómicron del SARS-CoV-2, el virus que más rápidamente se ha propagado de la historia, han surgido nuevas recomendaciones para la protección con mascarillas de los trabajadores sanitarios, dado el alto número de contagios entre ellos. El problema no es solo de salud laboral: las bajas entre los clínicos están siendo tan numerosas que disminuyen la capacidad de los ya sobrecargados sistemas sanitarios.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha actualizado sus recomendaciones sobre el uso de mascarillas por parte de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes con sospecha o confirmación de infección por COVID-19.
Desde el inicio de la pandemia, la OMS ha analizado continuamente toda la evidencia emergente y ha revisado y actualizado periódicamente sus directrices, utilizando la metodología GRADE que evalúa la calidad de la evidencia y gradúa la fuerza de las recomendaciones. La agencia de salud de Naciones Unidas tiene también en cuenta otras consideraciones, como la situación epidemiológica o la accesibilidad de las mascarillas en los diferentes momentos.
Las nuevas recomendaciones son tres, con diferentes grados de fuerza y evidencia:
1) Los profesionales sanitarios deben utilizar una mascarilla filtrante (FFP2, FFP3, N95 u otras mascarillas filtrantes certificadas equivalentes) o una mascarilla quirúrgica junto con el resto del equipo de protección personal (EPP) —bata, guantes y protección ocular— antes de entrar en un sitio donde haya un paciente con COVID-19 sospechoso o confirmado.
Esta recomendación se aplica a cualquier entorno, incluida la atención domiciliaria, las residencias de mayores y centros sociosanitarios y los entornos de atención comunitaria.
Las mascarillas filtrantes deben usarse:
- en entornos de atención donde se sabe que la ventilación es deficiente, no se puede evaluar o el sistema de ventilación no tiene el mantenimiento adecuado
- de acuerdo a los valores, preferencias y percepciones de los trabajadores de la salud
La OMS señala que se trata de una nueva recomendación condicional o de fuerza débil, basada en evidencia de certeza muy baja.
2) Deben usar una mascarilla filtrante, junto con el resto del EPP, los profesionales sanitarios que realizan procedimientos generadores de aerosoles y los que trabajan en servicios donde se realizan regularmente en pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado, como unidades de cuidados intensivos o semi-intensivos y en urgencias.
Esta segunda es una recomendación preexistente, con fuerza modificada de condicional a fuerte, basada en evidencia de certeza muy baja.
3) Se debe asegurar siempre el adecuado ajuste de la mascarilla (para las mascarillas filtrantes a través de la prueba de ajuste inicial y verificación de sellado, y para las mascarillas quirúrgicas a través de métodos para reducir las fugas de aire alrededor de la mascarilla) al igual que el cumplimiento del uso apropiado del EPP y otras precauciones.
Esta tercera recomendación es una declaración de buenas prácticas preexistente, en la que la OMS considera necesario insistir. Independientemente del tipo de mascarilla, el uso adecuado de la misma es fundamental para garantizar su eficacia y reducir el riesgo de transmisión. Las mascarillas han de verse como un componente clave del conjunto integral de medidas para la prevención y control de la infección por COVID-19.
La OMS insta a aumentar la producción, adquisición y distribución de mascarillas filtrantes y quirúrgicas para su uso en entornos de atención sanitaria, a fin de garantizar un acceso equitativo por los profesionales sanitarios y personas cuidadoras en todo el mundo. Así mismo, en lugares donde su disponibilidad es limitada o hay escasez, sugiere prolongar su uso o proceder a su adecuado reciclaje y reutilización.
En el Reino Unido, ante el aluvión de pacientes y de bajas entre el personal sanitario por COVID-19, tres organizaciones médicas nacionales —el sindicato y organización profesional médica British Medical Association (BMA), la Asociación de Consultores y Especialistas Hospitalarios y la Asociación de Médicos del Reino Unido— plantean que las mascarillas FFP3 deben ser protección que ha de proveerse sistemáticamente a los trabajadores sanitarios que están en contacto directo con pacientes.
La Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido, que actualizó sus directrices al respecto en las mismas fechas que la OMS, mantiene el uso de FFP3 o equivalente por los profesionales cuando atienden a pacientes con una infección sospechada o confirmada que se propaga fundamentalmente por aerosoles, y cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles en un paciente con una sospecha o confirmación de infección que se propaga por gotitas y aerosoles. En las demás situaciones se indica el uso de mascarilla quirúrgica. En cualquier caso, la agencia de seguridad británica plantea que las mascarillas FFP3 se pueden usar más ampliamente cuando el riesgo de transmisión sigue siendo inaceptablemente alto, después de evaluaciones de riesgo locales que deben incluir la ventilación, la capacidad operativa y la prevalencia local de la infección y de las nuevas variantes del SARS-CoV-2.
Las organizaciones médicas mencionadas citan la evidencia creciente del importante papel de los aerosoles en la propagación del SARS-CoV-2, así como la constatación de que aerosoles con coronavirus capaces de infectar pueden generarse incluso con la misma respiración. En el Reino Unido se realizó un estudio, publicado el pasado noviembre, en el que se encontró un descenso drástico en los contagios, al cambiar de mascarillas quirúrgicas a FFP3, de los profesionales que trabajaban en áreas de atención COVID, independientemente de que se realizaran o no procedimientos generadores de aerosoles.
Señalan las organizaciones británicas que la clasificación y separación física de los pacientes que indican las guías se ven comprometidas, en el mundo real, cuando acuden simultáneamente a los centros gran cantidad de ellos, como está sucediendo en la actualidad. Dado el fulgurante ascenso de las tasas de ómicron, plantean que se deben considerar todos los pacientes como portadores potenciales de COVID-19. Creen que es necesario proporcionar mascarillas FFP3 para todo el personal que trabaja en interiores donde circula el aire exhalado por los pacientes.
En España, la situación en el sistema público de salud, y muy particularmente en atención primaria, está siendo cada vez más como la descrita del Reino Unido, con un aluvión de pacientes que provoca su hacinamiento en las áreas de espera y dificulta su clasificación temprana en respiratorio/COVID y no respiratorio/COVID.
Como planteábamos hace un año en la anterior actualización de la guía sobre mascarillas de la OMS los abajo firmantes consideramos que en contextos como el actual en España, con transmisión comunitaria, un elevado número de casos y disponibilidad en el mercado a un precio asequible de las mascarillas filtrantes tipo FFP2 y FFP3, estas son las más apropiadas para profesionales que trabajan en contacto estrecho con los pacientes, tanto en áreas respiratorio/COVID como en las que presuntamente no hay pacientes infectados por el SARS-CoV-2.
Es el caso de los profesionales de atención primaria, con pacientes que tosen en las áreas comunes y las consultas incluso en las áreas no COVID, pacientes y acompañantes con las mascarillas no siempre bien ajustadas, permanencia prolongada en la consulta en presencia de pacientes y acompañantes, exploraciones inevitablemente de contacto o cercanas tanto en consulta como en domicilios...
No COVID es una estimación en el triaje, no un diagnóstico de certeza de exclusión. Muchos pacientes clasificados y atendidos como no COVID han resultado tener la enfermedad, según se ha conocido al ser atendidos o en su evolución posterior. En el mundo real, los profesionales sanitarios están en contacto con pacientes con COVID-19 incluso en las áreas no COVID, dado el alto porcentaje de afectados que pueden no presentar síntomas.
Actualmente, incluso tras el triaje, dado el alto número de infectados sin síntomas, es inevitable que muchos de los pacientes y acompañantes presuntamente no COVID sean realmente casos presintomáticos o asintomáticos en fase contagiosa. No olvidemos tampoco el creciente número de profesionales que se están contagiando de COVID-19. Las mascarillas filtrantes protegen tanto a los profesionales de ser contagiados por los pacientes como viceversa.
Las especificaciones técnicas de las mascarillas son claras: las quirúrgicas sirven para el control de la fuente, para evitar que el que la lleva infecte a otros, pero no evitan que el usuario se infecte, dados sus niveles estandarizados de filtrado. Las mascarillas FFP2 y FFP3 de la norma europea, como las que cumplen el estándar estadounidense N95 que tienen una capacidad de filtrado que se sitúa entre las anteriores, sí impiden el paso de virus como el SARS-CoV-2, tanto en la inhalación como en la exhalación. En el Reino Unido han optado por la que mejor protege, la FFP3, para las situaciones en las que están indicadas las filtrantes tipo N95. Una decisión prudente y realizable, dada la amplia disponibilidad en el mercado actualmente, a un precio asequible, de las FFP3. Tanto el reservar las filtrantes para las situaciones de muy alto riesgo, como que sean FFP2 en vez de FFP3, sólo tenía sentido en la situación de escasez del inicio de la primera ola.
En las condiciones actuales en España, se puede y se debe proveer de mascarillas FFP2 o FFP3 a todos los sanitarios que atienden directamente a los pacientes, en todos los centros y niveles de atención. En el caso de los profesionales de atención primaria, lo excepcional debería ser el uso de quirúrgicas, dada su proximidad a los pacientes tanto en los centros de salud como en los domicilios.
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