lunes, 28 de febrero de 2022
Sesiones Alza. Revisión sobre EPOC.
Tras varias semanas en las que los espacios docentes han estado ocupados por sesiones organizativas retomamos las sesiones sobre temas clínicos
E pasado jueves 24 este Lorena Arias (R4 de MF) y Miren Valgañón (R 2 de MF) han presentado una revisión sobre la EPOC en atención primaria en base a la última actualización de la guía GOLD
La presentación incluye aspectos epidemiológicos, diagnóstico, tratamiento no farmacológico y farmacológico con especial atención al uso de inhaladores
También se incluye la bibliografía utilizada en la elaboración de la sesión
viernes, 25 de febrero de 2022
Sesiones de San Blas. Faringoamigdalitis: Optimización Antibióticos.
Optimización del uso de Antibióticos en Faringoamigdalitis.
El próximo 1 de marzo de 2022, Natalia nos presentará el programa de Optimización de Antibióticos en el caso de las faringoamigdalitis. Informe PROA
Sobre este tema hemos hablado en este blog:
Docencia Rafalafena. Cuándo sospechar y cómo estudiar la HTA secundaria en Atención Primaria.
https://rafalafena.wordpress.com/
La hipertensión arterial es un problema de salud con una prevalencia muy alta en la población general. Por ello, aunque la hipertensión arterial secundaria solo ocurre en un 5-10% de los casos, dada la alta prevalencia, se traduce en millones de personas afectadas en el mundo.
En esta sesión he revisado las principales situaciones clínicas en las que debemos sospechar una causa secundaria de hipertensión arterial, cuáles son las principales etiologías, cómo sospecharlas y cómo iniciar el estudio desde atención primaria.
Además de investigar la causa, ante la sospecha de hipertensión secundaria tenemos que evaluar el riesgo cardiovascular, si hay afectación de órganos diana y las comorbilidades del paciente. Es importante identificar la hipertensión secundaria y su etiología, ya que es una oportunidad para modificar el riesgo cardiovascular más allá de lo que sería posible con terapia antihipertensiva únicamente.
jueves, 24 de febrero de 2022
JAMA. Hora de retirar el concepto de ataque isquémico transitorio.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2789150
El accidente isquémico transitorio (AIT en español, o TIA por sus siglas en inglés) ha sido un término clínico útil, aunque el acuerdo sobre el diagnóstico para casos individuales ha estado lejos de ser perfecto, incluso entre los expertos. La utilidad del diagnóstico ha disminuido con las mejoras en las imágenes cerebrales y una comprensión más profunda de la historia natural de la isquemia cerebral aguda.
El concepto actual de AIT caracteriza un episodio isquémico en el que los síntomas son transitorios y no se asocian con una lesión cerebral. Pero la evidencia reciente sugiere que tales episodios no ocurren o son extremadamente raros y que la lesión cerebral casi siempre ocurre durante estos eventos. En consecuencia, es hora de reevaluar la solidez conceptual y la utilidad del término AIT.
En 1975, un comité de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. consideró las cuestiones relacionadas con la clasificación y el diagnóstico de las enfermedades cerebrovasculares. Sus consideraciones incluyeron ataques isquémicos cerebrales focales transitorios sobre los cuales el comité declaró: “Estos son episodios de disfunción cerebral temporal y focal de origen vascular, de inicio rápido (sin síntomas a síntomas máximos en menos de 5 minutos y generalmente menos de un minuto), comúnmente dura de 2 a 15 minutos, pero ocasionalmente dura hasta un día (24 horas)”. Estos episodios se denominaron TIA o AIT y la duración máxima se fijó arbitrariamente en 24 horas.
Esta definición se construyó para proporcionar una base común para distinguir a los pacientes que probablemente padecían un infarto cerebral subyacente (accidente cerebrovascular isquémico) y los pacientes que probablemente no padecían un infarto cerebral subyacente (AIT).
A medida que la resonancia magnética nuclear (RMN) se usaba con más frecuencia en la década de 1990, quedó claro que muchos pacientes que experimentaron un AIT tenían evidencia de infarto cerebral en las imágenes cerebrales. En consecuencia, un grupo de trabajo de AIT de neurólogos de accidentes cerebrovasculares se reunió para considerar y luego propuso una nueva definición de AIT que se publicó en 2002.
Además, muchos profesionales de la salud y el público tienden a considerar que los AIT son benignos, mientras que los accidentes cerebrovasculares los consideran graves. El grupo de trabajo consideró que esta percepción con respecto a los AIT era incorrecta y consideró que tanto el AIT como el accidente cerebrovascular se encontraban en un continuo de afecciones graves que involucraban isquemia cerebral.
Ambos son marcadores de discapacidad actual o inminente y riesgo de muerte.
Los nuevos estudios de imágenes dejaron en claro que la definición tradicional de AIT basada en el tiempo no diferenciaba a un grupo de personas sin lesión cerebral permanente, como se pretendía originalmente. Además, no hay nada específico acerca de una duración de los síntomas de 24 horas, 6 horas, 1 hora o 5 minutos con respecto al pronóstico.
El grupo propuso una nueva definición basada en el tejido, en lugar del tiempo. Lamentablemente, la inclusión de la duración de 1 hora persistió como un remanente de la definición tradicional basada en el tiempo.
En 2009, la American Heart Association/American Stroke Association's Stroke Council emitió una declaración científica para los profesionales de la salud titulada "Definición y evaluación del ataque isquémico transitorio". La declaración se basó en la definición final de AIT basada en tejidos: “un episodio transitorio de disfunción neurológica causado por isquemia focal en el cerebro, la médula espinal o la retina, sin infarto agudo”.
Debido a que los eventos isquémicos que involucran la médula espinal son poco comunes y generalmente no se consideran accidentes cerebrovasculares, estos episodios podrían haberse omitido fácilmente de la definición.
Sin embargo, en esta declaración, el tiempo ya no se menciona. En 2013, Sacco y colaboradores abordaron la cuestión de seguir considerando la definición de AIT tanto basada en el tejido como en el tiempo dado el uso variado en todo el mundo de diferentes modalidades y técnicas de imágenes, especialmente cuando se evalúan las tendencias temporales en la incidencia de accidentes cerebrovasculares durante un período prolongado.
Los avances en la obtención de imágenes han hecho insostenible la opinión de que la isquemia cerebral suficiente para causar síntomas transitorios a menudo no produce ninguna lesión cerebral.
Si se toman imágenes del cerebro con tomografía computarizada después de un evento isquémico, algunos infartos pueden ser visibles. Si se toman imágenes del mismo cerebro con MRI a 0.15-Tesla (T), pueden ser evidentes más infartos. A 1,5 T, y luego a 3 T, es probable que se visualicen incluso más infartos, incluso entre pacientes con síntomas y signos clínicos transitorios. En la actualidad, se dispone de imanes superconductores de 7 T e incluso de 11 T, y se están desarrollando nuevos métodos de alta sensibilidad para identificar el infarto cerebral a partir de la sangre.
Además, los estudios histopatológicos han demostrado que incluso cuando no se produce un infarto tisular franco, sí lo hace la deserción neuronal. Dado el ritmo extremo de pérdida de neuronas, sinapsis y fibras mielínicas durante cada minuto de isquemia, es probable que la preponderancia de los eventos definidos como AIT, incluso bajo la definición moderna, estén asociados con una lesión tisular cerebral duradera, siempre que la el médico puede estar seguro de que el evento clínico se debió a isquemia transitoria o infarto en lugar de una imitación de un AIT (p. ej., convulsión focal, aura de migraña, alteración metabólica o síncope).
Según la definición de AIT de 2009, esto significaría que los AIT (episodios breves de isquemia cerebral que ocurren lo suficientemente rápido como para causar solo síntomas transitorios y ninguna lesión cerebral permanente) no existen.
Más bien, todos los eventos isquémicos cerebrales focales sintomáticos deben considerarse infartos cerebrales, que pueden ser menores, moderados, graves o fatales y pueden o no detectarse mediante técnicas de imagen modernas. Después de todo, las descripciones anteriores de que "los AIT son mini accidentes cerebrovasculares" eran correctas.
Los infartos cerebrales sintomáticos varían, según las puntuaciones de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud, en presentación de menor (0), leve (1-5), moderado (6-14), grave (≥15) o fatal. En resumen, todos son accidentes cerebrovasculares isquémicos en un continuo de mínimo a máximo. Los AIT son accidentes cerebrovasculares isquémicos menores.
Estos eventos deberían denominarse accidentes cerebrovasculares isquémicos y el término AIT debería retirarse.
Los cardiólogos se han enfrentado a un enigma similar de definiciones y criterios para el síndrome coronario agudo (SCA). En el SCA, con la progresión de la medición de la aspartato aminotransferasa sérica (AST) a la deshidrogenasa láctica (LDH), a la creatina quinasa (CK), a la CK-MB, a las troponinas, la prevalencia de infarto parece aumentar y la angina verdadera sin infarto disminuye. El término angina inestable se ha incluido en los SCA y se usa con menos frecuencia por sí solo. La similitud entre la angina inestable y el infarto de miocardio es mucho más importante que cualquier diferencia.
Las arterias cerebrales y coronarias y sus eventos isquémicos no son sustancialmente diferentes.
Incluso si los verdaderos ataques isquémicos transitorios con tejido negativo existen como una entidad rara cuando se realiza una evaluación ideal para el infarto cerebral, la utilidad de distinguir el AIT del accidente cerebrovascular menor sigue sin estar clara.
Ambos tienen un alto riesgo de isquemia cerebral futura, ambos responden a tratamientos similares y ambos pueden tener efectos similares en el paciente. Nuevamente, esto supone que el médico puede estar seguro de que el episodio no fue una imitación isquémica. La puntuación ABCD 2 (edad, presión arterial, características clínicas, duración del AIT y presencia de diabetes) puede ofrecer una medida sustancial de confianza.
Dado esto, el tiempo y el esfuerzo dedicados a definir el AIT parecen fuera de lugar. Más bien, es hora de adoptar el término síndrome cerebrovascular isquémico agudo sugerido anteriormente y retirar el término AIT. Así como los cardiólogos han abordado la evolución de su redefinición de SCA, los neurólogos deberían abordar la evolución de su redefinición de síndrome cerebrovascular isquémico agudo.
NEJM. Estudio observacional de seguimiento sobre complicaciones relacionadas con la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2100165
La incidencia de la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud ha aumentado en paralelo con el aumento en el número de niños con obesidad en los Estados Unidos.1,2 En el período desde 2002 a 2012, la incidencia de diabetes tipo 2 aumentó en un 4,8% cada año.3
Los procesos patológicos asociados con la diabetes, incluido el desarrollo de resistencia a la insulina y el deterioro de la función de las células beta, progresan más rápidamente en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud que en la diabetes de inicio en la edad adulta. Estos factores resultan en peores controles glucémicos y en un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la diabetes.1,4-7
El estudio de registro SEARCH para la diabetes en la juventud y un estudio de registro en la provincia canadiense de Manitoba mostró una mayor prevalencia de enfermedad renal diabética, hipertensión, enfermedad de la retina y enfermedad de los nervios periféricos entre los jóvenes con diabetes tipo 2 que entre aquellos con diabetes tipo 1.4,8
Ambos estudios fueron transversales; el estudio SEARCH informó diagnósticos post hoc y el estudio canadiense identificó los resultados en una base de datos administrativa. Además, la carga de complicaciones a los 21 años en la cohorte en el estudio SEARCH se estimó con el uso de modelado.
Después del cálculo de un tasa de mortalidad estandarizada, datos del Índice Nacional de Defunciones de Australia y del Esquema Nacional de Servicios de Diabetes de Australia mostraron una relación inversa entre la edad de inicio de la diabetes tipo 2 y un riesgo a largo plazo de enfermedad renal terminal.1,9
La falta de datos longitudinales prospectivos desafió el desarrollo de guías basadas en la evidencia para la prevención y el tratamiento de las complicaciones en la diabetes tipo 2 de inicio en la juventud.
Los autores plantean la hipótesis de que el seguimiento longitudinal de participantes en el ensayo clínico Opciones de Tratamiento para Diabetes tipo 2 en Adolescentes y Jóvenes (TODAY en inglés) mostraría una acumulación rápida de las complicaciones relacionadas con la diabetes, incluida la aparición de daños en órganos terminales potencialmente mortales.
Presentan aquí la incidencia general y el agrupamiento de complicaciones. Los análisis posteriores proporcionarán una exploración más profunda de los factores de riesgo, tratamientos y asociaciones de cada complicación.
lunes, 21 de febrero de 2022
El rincón de Sísifo. Terapia secuencial en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Pincha link y lee entrada completa....
https://elrincondesisifo.org/eccion-reducida/
Como sabes, en 2021 la European Society of Cardiology y la Canadian Cardiovascular Society publicaron sendas guías (1, 2) actualizando sus recomendaciones en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC FEr) entre las que destacan una apuesta decidida por la cuádruple terapia que podemos resumir en esta imagen:
Sesiones de San Blas. Atención al adolescente
http://sesionessanblas.blogspot.com/2022/02/atencion-al-adolescente.html
Los/as médicas de familia, pediatras, enfermerás y en general todos los profesionales de Atención Primaria debemos garantizar siempre y en todo momento la confidencialidad en la atención a estos pacientes, analizar el sistema familiar, asesoras dobre las normas de conducta a los padres, tratar sobre la pubertad y la sexualidad del adolescente, detectar conducatas de riesgo y situaciones sociofamiliares de riesgo y sobre todo aprender a valorar la capacidad de afrontamiento del adolescente que tiene mucho que ver con sus niveles de autoestima, autonomía, autocontrol, sistema de calores y nivel de responsabilidad. Muchas de las intervenciones educativas son cuestionadas por su efectividad si se basan en la mera información, si no son coordinadas con otros profesionales del sector educativo y con los padres.
En esta sesión, Ana Belén (pediatra), nos va a introducir en el escenario de abordaje al adolescente y su familia, ofreciendonos claves estratégicas para que nos sea este un "desconocido".
viernes, 18 de febrero de 2022
Docencia Rafalafena. Rinitis alérgica.
https://rafalafena.wordpress.com/2022/02/18/rinitis-alergica/
Hola a todos, esta semana vamos a repasar una entidad muy frecuente en nuestras consultas y más aún con la primavera a la vuelta de la esquina: la rinitis alérgica (RA).
La RA es la causa más frecuente de rinitis y su prevalencia está aumentando en los paises industrializados, además, pese a parecer una patología trivial, es causa de afectación de la calidad de vida en quienes la padecen y , en ocasiones, está relacionada con otras patologías respiratorias como asma, sinusitis u otitis medias.
Basándome en la guia glínica de rinitis de Fisterra y en un boletín del INFAC he elaborado un documento resumen con tablas y datos que os pueden resultar de interés para manejar esta entidad en la consulta del médico de familia. A continuación, destaco los puntos clave:
- La clasificación se puede realizar según la intensidad de los síntomas (grado de afectación de las vida diaria) y según la frecuencia. Aunque antes se definían según patrones temporales.
- El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y la exploración física, reservándose las pruebas complementarias para casos determinados.
- El tratamiento fundamental consite en: evitar exposición al alérgeno + corticoides nasales +/-antihistamínicos orales. Aunque existen otros fármacos útiles según las características del paciente.
- Los corticoides nasales son el tratamiento de primera elección y son seguros tanto para su uso a demanda como de forma continua. Asegurar una buena técnica de aplicación puede limitar los efectos adversos locales.
- En cuanto a antihistamínicos orales, son preferibles los de 2ª generación (loratadina, cetirizina, desloratadina, ebastina…)
- A modo de breve resumen podríamos utilizar la siguiente tabla para seleccionar eltratamiento en función de las características y preferencias del paciente.
miércoles, 16 de febrero de 2022
lunes, 14 de febrero de 2022
jueves, 10 de febrero de 2022
(Docencia Rafalafena) Manejo en AP de la vejiga hiperactiva.
Esta tarde hemos realizado una microsesión en la que hemos repasado el abordaje de la vejiga hiperactiva en nuestras consultas de Medicina de Familia. La vejiga hiperactiva es una entidad con una prevalencia variable, por la ambigüedad de su definición (compleja y poco concreta), que precisa de un diagnóstico por exclusión, con el riesgo de etiquetar como enfermas a personas que presentan síntomas leves o no patológicos con altas tasa de remisión y que a menudo podrían ser susceptibles de tratamiento expectante (evitando la sobremedicalización).
No obstante, la vejiga hiperactiva también supone un impacto negativa en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, afectando a funciones sociales, sexuales, relaciones interpersonales, vida laboral…
Por ambos motivos, nos ha parecido interesante repasar su definición, diagnóstico y tratamiento desde nuestras consultas, para intentar conseguir un abordaje correcto de esta patología.
Esperamos que sea de utilidad.
miércoles, 9 de febrero de 2022
lunes, 7 de febrero de 2022
viernes, 4 de febrero de 2022
The Journal of Nutrition. Reducción del colesterol LDL sérico usando un compendio de nutrientes en adultos hiperlipidémicos que no pueden o no quieren usar la terapia con estatinas.
Fuente: Miguel Marcos@drmiguelmarcos
https://academic.oup.com/jn/advance-article/doi/10.1093/jn/nxab375/6498524?login=false
El uso de snacks saludables (con fibra y esteroles vegetales, entre otros) redujo en este ensayo clínico el colesterol LDL en personas que no deseaban fármacos. Nota: esto no quiere decir que el efecto final en la prevención de enfermedad sea igual (1/3).
Lo explico: bajar el colesterol LDL no equivale necesariamente a reducir la mortalidad o evitar enfermedades cardiovasculares. Aunque sabemos que un LDL bajo se asocia con menos mortalidad, es preciso demostrar que un fármaco o producto (como el snack) reduce la mortalidad (2/3).
Los fármacos como las estatinas se sabe que reducen la mortalidad además de bajar el LDL y habría que demostrarlo para poder afirmarlo en este caso. Y es que otros productos aunque hayan bajado el LDL luego han aumentado o no han modificado la mortalidad.
Mª José Mas - Neuropediatra. Tumores encefálicos.
Los tumores aparecen porque hay un crecimiento excesivo de las células de un tejido.
Pueden ser no cancerosos –benignos– o cancerosos –malignos–. En la infancia sus síntomas y tratamiento son muy diferentes a los del adulto.Los tumores aparecen porque hay un crecimiento excesivo de las células de un tejido. Pueden ser no cancerosos –benignos– o cancerosos –malignos–.
En la infancia sus síntomas dependen de la localización del tumor, de su tipo y de la edad del paciente. Lo mismo sucede con el tratamiento, que es muy diferente al del adulto.
Por eso, como en todas las enfermedades pediátricas, su abordaje y tratamiento mejoran cuando se deja en manos de especialistas en neurología y oncología infantil.
#DiaMundialContraElCancer
jueves, 3 de febrero de 2022
(JAMA) Diagnóstico y tto del mieloma múltiple. Revisión.
Importancia El mieloma múltiple es una neoplasia maligna hematológica caracterizada por la presencia de células plasmáticas clonales anormales en la médula ósea, con potencial de crecimiento descontrolado que causa lesiones óseas destructivas, lesión renal, anemia e hipercalcemia. El mieloma múltiple se diagnostica en aproximadamente 34920 personas en los EE. UU. y en aproximadamente 588161 personas en todo el mundo cada año.
Observaciones Entre los pacientes con mieloma múltiple, aproximadamente el 73 % tiene anemia, el 79 % tiene enfermedad ósea osteolítica y el 19 % tiene lesión renal aguda en el momento de la presentación. La evaluación de pacientes con posible mieloma múltiple incluye la medición de los niveles de hemoglobina, creatinina sérica, calcio sérico y cadenas ligeras libres en suero; electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación; electroforesis de proteínas en orina de 24 horas; e imágenes esqueléticas de cuerpo completo con tomografía computarizada, tomografía por emisión de positrones o imágenes por resonancia magnética. El Sistema Internacional de Estadificación Revisado combina datos de los biomarcadores séricos β2 microglobulina, albúmina y lactato deshidrogenasa junto con características genómicas de células plasmáticas malignas que se encuentran en la hibridación in situ con fluorescencia: t(4;14), del(17p) y t(14 ;16)—para evaluar la supervivencia libre de progresión estimada y la supervivencia global. En el momento del diagnóstico, el 28 % de los pacientes se clasifican con mieloma múltiple en estadio I de la clasificación internacional revisada, y estos pacientes tienen una mediana de supervivencia a 5 años del 82 %. Entre todos los pacientes con mieloma múltiple, la terapia estándar de primera línea (inducción) consiste en una combinación de un inhibidor del proteosoma inyectable (es decir, bortezomib), un agente inmunomodulador oral (es decir, lenalidomida) y dexametasona y se asocia con una mediana de enfermedad libre de progresión. supervivencia de 41 meses, en comparación con informes históricos de 8,5 meses sin tratamiento. Esta terapia de inducción combinada con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas seguido de lenalidomida de mantenimiento es el estándar de atención para pacientes elegibles. Conclusiones y relevancia Aproximadamente 34920 personas en los EE. UU. y 155688 personas en todo el mundo son diagnosticadas con mieloma múltiple cada año. La terapia de inducción con un inhibidor del proteasoma inyectable, un agente inmunomodulador oral y dexametasona seguida de un tratamiento con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas y la terapia de mantenimiento con lenalidomida se encuentran entre los tratamientos considerados estándar para los pacientes elegibles.¿Qué se cuece en sanidad?. Atención Primaria a la cabecera del paciente (Del 22 al 28 de enero de 2022).
¿Cuán importante es la relación de confianza entre el médico y el paciente? Lo sabemos muy bien en los centros de salud y también es un valor que buscan los pacientes. Hablamos de ello esta semana y también repasamos conceptos sobre la diabetes, las infecciones respiratorias, las garrapatas o la redacción de una buena historia clínica, entre otros.
- José Manuel Brea nos cuenta alguna anécdota acerca de la importancia de la confianza en la relación médico-paciente en Medicina y Melodía. Os proponemos reflexionar unos minutos acerca de situaciones similares que hayáis tenido en vuestra experiencia profesional.
- Se celebra el examen mir y en las próximas semanas tendremos multitud de información sobre preguntas del examen y estadísticas. En MIRentrelazados publican la comparativa del número de orden máximo con el que se ha elegido la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en los últimos 21 años, así como el número de plazas ofertadas por cada comunidad autónoma en los últimos 10.
- En Salud Comunitaria publican esta semana un artículo que invita a la reflexión. Se trata de la visión actual de la salud pública estadounidense, haciendo una revisión histórica e incidiendo en los factores que influyen en su declive.
martes, 1 de febrero de 2022
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