Docencia Rafalafena. Neuralgia Postherpética.

https://rafalafena.wordpress.com/

La neuralgia postherpética (NPH) es el tipo de dolor neuropático que se produce como consecuencia de la respuesta inflamatoria provocada por la replicación viral del VVZ dentro de un nervio.  Es una complicación que ocurre aproximadamente en el 20% de pacientes que han sufrido un Herpes Zóster (HZ) con mayor prevalencia en mayores de 50 años.

Las ideas clave para su abordaje en la consulta del médico de familia son las siguientes:

• La NPH es una entidad relativamente fácil de diagnosticar (dx clínico) pero que puede ser complicada de tratar.
• Provoca sufrimiento y pérdida de calidad de vida para el paciente.
• Los fármacos de primera línea son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los antiepilépticos (Gabapentina), en monoterapia o combinación.
• Los opioides no son tratamientos de primera línea.
• Los tratamientos tópicos tienen una eficacia demostrada débil o moderada y solo estarán indicados como coanalgésicos en casos de dolor limitado a un área corporal  determinada.
• No tienen cabida en el manejo farmacológico de la NPH: corticoides, AINEs, benzodiacepinas o Fentanilo de liberación inmediata.

Tras revisar la bibliografía, el algoritmo terapéutico que proponemos queda recogido en la siguiente imagen.

Primun non nocere 2021. Paxlovid, ¿Otro Tamiflu? EPIC-HR: Algunos datos decepcionantes sobre Paxlovid.

Traducido del original de Morgenstern, J. EPIC-HR: Some underwhelming data on Paxlovid. First10EM, April 12, 2022. Disponible en : https://doi.org/10.51684/FIRS.127210

Mi inicial actualización sobre la evidencia para Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) no contenía exactamente ninguna evidencia, porque no se había publicado nada, a pesar de las recomendaciones en ese momento de múltiples organizaciones. Lamentablemente, dos años después de la pandemia, una gran parte de la comunidad médica todavía parece dispuesta a actuar basándose únicamente en los comunicados de prensa de las compañías farmacéuticas. El ensayo EPIC-HR ya ha sido publicado, por lo que al menos podemos discutir la ciencia, que desafortunadamente es un pequeño desastre. Al final del día, no estoy más seguro de que Paxlovid realmente ayude de lo que estaba antes de que se publicara este ensayo.

https://rafabravo.blog/2022/04/29/paxlovid-otro-tamiflu/

Quid Pro Quo. El ejercicio físico en la enfermedad de Parkinson.

http://borinot-mseguid.blogspot.com/

La enfermedad de Párkinson (EP) es una enfermedad neurológica degenerativa que cursa con temblores, rigidez, lentitud en los movimientos y alteraciones del equilibrio. De la EP que hemos hablado en diversas ocasiones dejando  la idea de que es una enfermedad sobre la que podemos actuar, que podríamos al menos retrasarla y que de padecerla existirían actuaciones en el comportamiento de la persona que lo padece con la que se podrían mejorar ciertos aspectos e incluso ralentizar su evolución. 

Hoy hablamos, una vez más, del ejercicio físico, algo que se ha sugerido en diversas ocasiones tras pequeños estudios presentados a Congresos científicos; como en el  American Academy of Neurology 64th Annual Meeting que leí hace tiempo. En éste, refiriéndose a estos pacientes en los que se evaluaban la influencia de ejercicios de fuerza con pesos en la evolución de la enfermedad, mostró en 48 personas (de 59 años de  media) que éstos en comparación a otros pacientes con ejerci cios  más equilibrados (flexibilidad, fuerza…) durante una hora dos veces a la semana durante 6 meses y un seguimiento de 24  meses producía una mejoría en el test utilizado, este caso el Unified Parkinson's Disease Rating Scale   (UPDRS-III) en los dos grupos, pero más acusado en el de resistencia. La idea que quedó es que los ejercicios de resistencia generan cambios a nivel neuromuscular en mayor cuantía que otros ejercicios. 

Sin embargo, otro estudio de Li F et al, posterior, que leí hace tiempo,  evaluando ejercicios de “tai chi” en 195 pacientes aleatorizados en diversos grupos, unos practicando el tai chi, otros ejercicios de resistencia y un último grupo de estiramientos y durante 24 semanas, mostró como tai chi, obtenía mejores resultados que los otros dos grupos, reduciendo a su vez el riesgo de caídas; unos efectos que se mantuvieron hasta 3 meses de haber finalizado el estudio. 

Lo que dejan claro estos estudios es que el ejercicio físico, cualquiera de ellos, es bueno para este tipo de pacientes; faltaría saber cuál sería la repercusión a más largo plazo. Y es en este sentido que traemos aquí  el  Parkinson's Progression Markers Initiative, un estudio publicado este mes en Neurology por Kazuto Tsukita et al y que valora los efectos del ejercicio físico regular y la actividad habitual en la evolución de la EP.

Según este análisis sobre la actividad física regular de 237 pacientes seguidos (edad media 63 años, 69,2% varones) durante 5 años de media y emparejados según características, el tipo de ejercicio, sea moderado o importante en el momento del inicio y evaluados mediante un cuestionario el  Physical Activity Scale for the Elderly ajustado por edad, sexo… mostró como a éstos el ejercicio, la actividad diaria les afectaba de una manera significativa en su progresión clínica, pero solo a partir del inicio del estudio (no antes); así los niveles regulares mantenidos en el tiempo de actividad física estuvieron asociados significativamente con un  enlentecimiento en el declinar de la sintomatología neurológica. 

Los niveles de ejercicio de moderado a intenso se asociaron con una reducción en el empeoramiento de la estabilidad postural y de la marcha, al tiempo que  los niveles relacionados con la actividad en el  trabajo se asociaron con un deterioro menor en la velocidad de procesamiento mental.

Acaban concluyendo que el mantenimiento regular de unos niveles de actividad física y hábitos de ejercicio físico altos (al menos 4 horas de ejercicio a la semana durante 5 años), fuera caminar, bailar, trabajos mecánicos, actividad doméstica, jardinería,... o sea, mantenerse activos, estaría asociado de una manera importante con la mejoría del devenir clínico, fuera el mantenimiento del equilibrio, la mejoría de la marcha, del pensamiento, del cálculo..  del paciente con EP,  si bien es cierto que cada tipo de ejercicio físico tuvo un efecto distinto. 

Mateu Seguí Díaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. El ejercicio físico en la enfermedad de Parkinson. Es Diari MENORCA.  04-02-2022:32  https://www.menorca.info/

Kazuto Tsukita, Haruhi Sakamaki-Tsukita, Ryosuke Takahashi. Long-term Effect of Regular Physical Activity and Exercise Habits in Patients With Early Parkinson Disease. Neurology . 2022 Jan 12;10.1212/WNL.0000000000013218. doi: 10.1212/WNL.0000000000013218. Online ahead of print.

Li F, Harmer P, Fitzgerald K, Eckstrom E, Stock R, Galver J, Maddalozzo G, Batya SS. Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease. N Engl J Med. 2012 Feb 9;366(6):511-9. 

Resistance Training Reduces Signs of Parkinson'

El origen de «Primum non nocere».

https://rafabravo.blog/2022/04/27/el-origen-de-primum-non-nocere/

Traducido de Herranz G. The origin of “Primum non nocere” [Internet]. The BMJ. 2022 [cited 2022 Apr 27]. Disponible en: https://www.bmj.com/rapid-response/2011/10/29/origin-primum-non-nocere

‌Una y otra vez, con molesta frecuencia, la frase «Primum non nocere» se atribuye a Hipócrates, e incluso se incluye frívolamente en el Juramento. Ocasionalmente, la famosa orden se ha convertido en una criatura de Galeno.

Según Worthington Hooker (1), el médico estadounidense del siglo 19, distinguido en el campo de la   ética, debe ir al parisino  patólogo y clínico Auguste François Chomel (1788-1858), el sucesor de Läennec en la cátedra de patología médica, y el preceptor de Pierre Louis. Aparentemente, el axioma era parte de la enseñanza oral de Chomel.

Las circunstancias históricas que rodearon la acuñación de este  expresión relativamente moderna pero intemporal, son brillantemente descritas por Sharpe y Faden (2): era una época de conflicto, cuando la agresividad  de los terapeutas tradicionales chocaban con el abstencionismo de los creyentes en las capacidades curativas de los procesos naturales.

Gonzalo Herranz, M.D.
University of Navarre, Pamplona, Spain

1. Hooker W. Physician and Patient. New York: Baker and
Scribner,1847:219.

2. Sharpe VA, Faden AI. Medical harm. Historical, Conceptual, and
Ethical Dimensions of Iatrogenic Illness. Cambridge, UK: Cambridge
University Press, 1998:42.

La Mochila del Resi. Tratamiento de las dislipemias ¿Cómo seleccionar la estatina más adecuada? Calculadora de riesgo SCORE2 y SCORE2-OP.

 https://lamochiladelresi.wordpress.com/

¿Cómo-se-evalúa-el-RCV-2022?.pdfDescarga

¿Cómo-elegir-estatina-2022?.pdfDescarga

Estándares-SEA-2022-para-el-control-global-del-RCV.pdfDescarga

SEC. Infografía Protección CV y renal en DM2.

 

Medscape. Cambio en nuestra práctica clínica: tratamiento de cuatro meses de tuberculosis pulmonar.

https://espanol.medscape.com/

Hasta este momento el tratamiento estándar de tuberculosis pulmonar sensible a fármacos consiste en seis meses con cuatro fármacos activos: isoniazida, pirazinamida, etambutol, rifampicina y adicionalmente se administra piridoxina (vitamina B₆). Dicho tratamiento tiene múltiples retos, ya que estos cuatro fármacos tienen interacciones farmacológicas y toxicidades asociadas que requieren seguimiento frecuente con exámenes de laboratorio; además debe ser administrado bajo vigilancia de personal de salud diariamente, aunado a una duración tan prolongada como seis meses.

Un interés científico en los últimos años ha sido buscar una simplificación tanto en el número de fármacos como en la duración del tratamiento en tuberculosis pulmonar, con la finalidad de disminuir toxicidades e interacciones y favorecer el apego para la conclusión exitosa del tratamiento.

En un ensayo clínico publicado en mayo de 2021 se concluyó que un esquema diario de cuatro meses de duración con isoniazida, pirazinamida, rifapentina y moxifloxacino es tan eficaz como el esquema diario estándar de seis meses con isoniazida, pirazinamida, rifampicina y etambutol como tratamiento de tuberculosis pulmonar sensible a fármacos.^[1]

Detalles del estudio

Este estudio fue un ensayo clínico internacional, abierto, de fase 3, con diseño de no inferioridad, en el que se aleatorizaron 2.516 pacientes de 34 centros clínicos en 13 países, de los cuales 2.343 tenían un cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis que no fuera resistente a isoniazida, rifampicina o fluoroquinolonas, 768 se mantuvieron en un grupo control, 791 en el grupo de rifapentina-moxifloxacino y 784 en el grupo de rifapentina.

El objetivo primario del estudio era sobrevida libre de tuberculosis 12 meses posterior a la aleatorización. En la comparación entre el grupo rifapentina-moxifloxacino y el grupo control se confirmó la no inferioridad (15,5% frente a 14,6% tuvieron un desenlace no favorable, con una diferencia de 1 punto porcentual; IC 95%: -2,6 a 4,5), asimismo, el tiempo para la conversión negativa de los cultivos de esputo fue más corto en los grupos de esquema de cuatro meses comparado con el grupo control.

El grupo de rifapentina sin moxifloxacino no logró demostrar no inferioridad. Y en cuanto a efectos adversos grado tres o mayor ocurrieron en 19,3% de los pacientes del grupo control, en 18,8% del grupo de rifapentina-moxifloxacino y en 14,3% en el grupo de rifapentina, demostrando que la eficacia de un esquema de tratamiento de isoniazida, pirazinamida, rifapentina y moxifloxacino por cuatro meses es no inferior a la de un esquema tradicional de seis meses.

Nuevas recomendaciones, oportunidades y retos

Este importante hallazgo representa un cambio en las recomendaciones actuales tanto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos.^[2]

La expectativa es que al ser un tratamiento más corto, efectivo y vía oral, haya una preferencia en el futuro por este esquema, logrando una curación de forma más rápida y buscando disminuir la carga que representa un tratamiento prolongado tanto en el paciente como en los sistemas de salud.

Sin embargo, es posible que la implementación universal de este nuevo esquema ocurriera de forma más rápida si se redujera el costo de rifapentina y se facilitara su disponibilidad. Asimismo, es importante que este esquema sea utilizado adecuadamente y de forma regulada, ya que moxifloxacino es un antibiótico que se utiliza como tratamiento de tuberculosis multirresistente.

Aunque existen importantes consideraciones con este nuevo esquema de tratamiento, este representa un importante cambio en nuestra práctica clínica y una opción terapéutica en nuestros pacientes con tuberculosis pulmonar sensible a fármacos.

Docencia Rafalafena. Sesión clínica: Actualización en ITU.

Aquí os dejamos la sesión sobre actualización en Infecciones del tracto urinario ( ITU) impartida hoy mismo en el CS Rafalafena y que esperamos haya sido de utilidad

A destacar

• Importancia creciente de las recomendaciones no farmacológicas en el manejo de las ITU
• Evitar las quinolonas y las cefalosporinas de tercera generación como tratamiento antibiótico empírico
• No solicitar URO de control en la mayoría de ITU
• Gran importancia de las pautas cortas de tratamiento antibiótico.

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EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. Angioedema.

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2022/04/angioedema.html

Paciente de 23 años masculino, consulta por cuadro clínico que inició hace 1 mes, cuando presentó primer episodio de edema indoloro en párpado superior derecho que resolvió en 1 día con la administración de hidrocortisona 100mg IV. Hace 15 días presenta edema en labio superior que resuelve de forma espontánea en aprox 5 horas. Hace 1 semana presenta edema bipalpebral indoloro sin eritema o prurito que fue tratado con clemastina IV y dexametesona IV, Prednisolona 25 MG VO x 5 días con mejoría parcial, por lo cual el paciente compra gotas para los ojos (no recuerda nombre) con lo que presenta mejoría a la semana de haber iniciado síntomas. El día de ayer presenta edema de labio inferior con 1 día de duración que resolvió de forma espontánea, resto del examen físico normal, niega antecedentes familiares similares, no está consumiendo medicamentos, niega antecedentes familiares de episodios similares.

Antecedentes patológicos: espondilolisis que ha sido manejado con terapia física.

Diagnóstico clínico: Angioedema recurrente idiopático mediado por histamina.

Se trata de angioedema que es un cuadro de hinchazón subcutánea localizada y autolimitado consecuencia de la extravasación de líquido intersticial en diferentes tejidos. Puede ocurrir en forma aislada o acompañado de urticaria o en el contexto de anafilaxia. Típicamente afecta áreas con escaso tejido conectivo como la cara, los labios, la boca, la garganta, úvula, extremidades y genitales. Cuando compromete el intestino puede acompañarse de dolor cólico. Se distingue de otras formas de edema porque se inicia en minutos a horas, a veces pocos días, es de distribución asimétrica, no se localiza en zonas dependientes de la gravedad, y en algunos casos se puede asociar con otros signos de alergia o anafilaxia. Se pueden distinguir dos tipos de angioedema, el mediado por mastocitos o células cebadas, también llamado histaminérgico, y el angioedema mediado por bradiquinina, aunque la mayoría de las veces el mecanismo no es fácil de determinar. En el angioedema mediado por mastocitos, reacciones alérgicas a alimentos, picaduras de insectos, suelen acompañarse de urticaria, flushing, prurito generalizado, broncoespasmo, cerrazón de garganta y/o hipotensión. Algunos pueden evolucionar a anafilaxia y pueden requerir tratamiento inmediato con epinefrina. Usualmente comienza dentro de minutos de la exposición al alérgeno, evoluciona en horas y se resuelve dentro de 24 a 48 horas. Existe asimismo un angioedema mediado por histamina sin evidencia de degranulación de mastocitos que es el llamado angioedema idiopático o espontáneo que puede ser el que se presenta en el paciente en cuestión. Ocurre solo, sin urticaria, sin hipotensión y sin ningún otro síntoma acompañante y a veces es recurrente tal como sucede en este paciente. El angioedema inducido por bradiquinina en cambio, no se asocia a urticaria, broncoespasmo ni ninguna otra manifestación alérgica. Es a veces más prolongado tanto en su instalación que tarda 24 a 36 horas como en su resolución que se toma de dos a cuatro días. El clásico angioedema por bradiquinina es el secundario a la administración de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el que el cuadro puede aparecer dentro de la semana del comienzo de su uso y HASTA UN AÑO DESPUÉS DEL MISMO. El angioedema por IECA, clásicamente involucran la lengua, los labios, o la cara. Hay que recordar que también existe el angioedema por deficiencia adquirida del inhibidor de C1, sobre todo en pacientes mayores, muchos de ellos con trastornos linfoproliferativos, y también existe el angioedema hereditario, que debe ser sospechado en adolescentes o adultos sobre todo si existen antecedentes familiares de dolor abdominal recurrente

En la evaluación de un paciente con angioedema, hay que obtener una detallada historia clínica, así como determinar si existen episodios previos de angioedema. Interrogar sobre picaduras de insectos, actividades como ejercicio físico, alimentos u otras ingestas dentro de las 24 horas del inicio de síntomas. Interrogar sobre ingesta de AINES, IECA o inhibidores del receptor de angiotensina, estrógenos que pueden aumentar la frecuencia de ataques en pacientes con angioedema hereditario. Hay que sospechar deficiencia de inhibidor de C1 en pacientes que presentan angioedema después de un procedimiento dental o en pacientes con dolor abdominal episódico inexplicado.

Si bien el cuadro de angioedema en general no presenta problemas en el diagnóstico el cual es eminentemente clínico, hay que considerar algunas otras entidades que pueden ocasionalmente confundirse con él como dermatitis de contacto, celulitis, enfermedades autoinmunes y ocasionalmente el síndrome de vena cava superior, la queilitis granulomatosa de Miescher y el síndrome de Melkersson-Rosenthal,  la triquinosis y el signo de Romaña en la infección chagásica aguda.

En cuanto al tratamiento del angioedema, depende de la severidad del cuadro. Si compromete la vía aérea (lengua, úvula, paladar blando o laringe y la intubación es necesaria, esta debe ser realizada por personal entrenado dado esta puede ser dificultosa por la distorsión de la anatomía. Si no existe compromiso de la vía aérea, y el paciente está estable, se debe proceder a la observaciónhasta que el cuadro comience a remitir asegurándose que el paciente no esté evolucionando a una reacción alérgica generalizada. Si existe anafilaxia, esta debe ser tratada con epinefrina intramuscular, líquidos intravenosos y oxígenoterapia. En los cuadros de angioedema agudo menos severos que la anafilaxia que impresionan como mediados por histamina, el tratamiento consiste en antihistamínicos y corticosteroides, por ejemplo un antihistamínico H1 (cetirizina 20 mg 2 veces por día), y metilprednisona 60 a 80 mg oral durante 5 a 7 días en los adultos.

El caso de este paciente que parece tener un angioedema recurrente idiopático mediado por histamina por su comienzo y desaparición rápidos, la administración de antihistamínicos sin efectos adversos de sedación tales como cetirizina 10 mg dos veces por día o desloratadina 5 mg dos veces por día por 30 días debe ser administrados y el paciente ser referido a un alergista.

Fuente UpToDate 2022

AMF-SEMFYC. ¿Qué se cuece en investigación y formación?.

 ¿Qué se cuece en investigación y formación?

• En Sesiones Alza comparten esta experiencia acerca de la prescripción de la actividad física que se realiza en la Atención Primaria donostiarra: entidades implicadas, circuitos establecidos y contenido de las actividades planificadas.
• ¿Qué evidencias existen al respecto del ayuno intermitente y la obesidad? Nos lo explican en RedGDPS desgranando una revisión sistemática de más de 130 ensayos clínicos sobre los diversos tipos de ayuno intermitente y su efecto a medio plazo sobre el peso y el riesgo cardiovascular.
• Abordamos la patología capilar en esta entrada de Las Sesiones de San Blas sobre casos en dermatología y alopecia. Se pueden ver algunas imágenes dermatoscópicas y algoritmos para la toma de decisiones de diversas patologías.
• Repasamos el manejo del angioedema con esta entrada en El Rincón de la Medicina Interna. Una revisión basada en los resúmenes de UpToDate que nos sirve para abordar con eficacia este problema.

¿Qué se cuece en las redes?

• Alfredo Montero, farmacéutico canario, nos trae los 13 mejores recursos sobre #SaludDigital compartidos en Zona Salud de Ofra. Se trata de documentos estratégicos, tecnologías prometedoras, escritorios, podcast, guías, revistas y enlaces recomendados.

AMF-SEMFYC. ¿Qué se cuece en sanidad?.

https://amfsemfyc.wordpress.com/2022/04/19/atencion-primaria-con-perspectiva-del-9-al-15-de-abril-de-2022/

¿Qué se cuece en sanidad?

• Tenemos en esta entrada de Avances en Gestión Clínica los atributos de la atención sanitaria del futuro; las tendencias para los próximos años. Abordan un análisis aportado por distintos expertos estadounidenses donde se tratan aspectos relacionados con la atención en la comunidad, la atención virtual y la personalización, entre otros.
• Destacamos la entrada de Atención Primaria a propósito del valor de la longitudinalidad y el poder de la perspectiva en la toma de decisiones. No solo de la medicina teórica vive el médico o la médica, en gran parte de los momentos de manejo de la incertidumbre, tiene más valor el conocimiento previo del paciente y la intuición que la ciencia.
• La longitudinalidad no está reñida con las novedades en la gestión. Nos lo enseñó Lorenzo Arribas y nos lo cuenta Sergio Minué en El Gerente de Mediado con una entrada acerca del momento en el que colisionaron unas ideas gerenciales con las de un visionario de la atención coordinada. 

MEXEM. Marcadores séricos en IAM.

 Marcadores séricos en IAM

-Mioglobina

Detectada en 1 a 2 hrs, hasta 24 hrs.

-Troponina I

Detectada en 2 a 6 hrs, hasta 10 días.

-Troponina T

Detectada en 2 a 6 hrs, hasta 14 días.

-Iso MB2

Detectada en 2 a 6 hrs,hasta 1-2 días.

-CK-MB

Detectada en 3 a 6 hrs,hasta 4 días.

MEXEM. Esmolol.

 Esmolol

TSV, Control de la frecuencia ventricular en fibrilación y aleteo auricular con función ventricular preservada.

Dosis de carga: 500 μg/kg en 1 min, seguidos por infusión de 50 μg/kg/min por 4 min (hasta una dosis total de 200 μg/kg); si no hay respuesta, administrar un segundo bolo de 500 μg/kg en 1 min y aumentar la infusión de mantenimiento a 100 μg/kg/min (velocidad máxima de infusión: 300 μg/kg/min).

Bloqueador β de acción corta (inicio de acción 2-9 min, vida media 10 a 30 min)

Contraindicado en bloqueo de 2o. o

3er grado, hipotensión, insuficiencia cardiaca grave y broncoespasmo

MEXEM. Amiodarona.

FV/TV sin pulso refractaria a 3 descargas: 300 mg IV en 20 ml de glucosa al 5%. Puede administrarse una dosis adicional de 150 mg IV.

Taquiarritmias hemodinámicamente estables: 150 mg IV (10 min) seguidos de infusión

de 900 mg en 24 h. Pueden administrarse dosis adicionales de 150 mg IV para arritmias recurrentes o persistentes hasta un máximo de 2 g en 24 h.

Antiarrítmico clase III. Tiene propiedades bloqueadoras alfa y β, y cardiodepresoras. Incrementa la duración del potencial de acción y el periodo refractario del miocardio auricular y ventricular.

Efectos adversos: hipotensión, bradicardia o tromboflebitis;

Aumento de los niveles de AST o ALT.

Cefalalgia

Mialgias

Movimientos involuntarios

Hipo o hipertiroidismo

Neuritis óptica

Sesiones de San Blas. Actualización en Insuficiencia Cardiaca: GUIAS.

Maria (Médico Familia Comunitaria, R4). Nos presenta esta sesión de actualización en Insuficiencia Cardiaca repasando las nuevas guias de actuación (presentada en CS Florida). 

sesion Insuficiencia cardiaca from Las Sesiones de San Blas

Sesiones de San Blas. Sesiones Clinicas: Prevención Cardiovascular.

 

Prevención cardiovascular y control de factores de riesgo from Las Sesiones de San Blas

Sesiones de San Blas. Casos en Dermatología: Imágenes.

Reiniciamos las sesiones por la imágen.

En esta ocasiónjavier nos adelanta que el formato será el siguiente. Repasaremos un tema en dermatología aprovechando la actualización de protocolos de derivación realizado por el servicio de dermatología del Hospital General Universitario de Alicante.  En cada sesión hablaremos de un tema y luego pondremos imágenes  de lesiones cutáneas recopiladas para su interpretación con dermatoscopia y/o para su valoración desde el punto de vista de los cuidados de enfermería en la atención a curas.

En esta ocasión hablamos de la actualización en el tratamiento de la escabiosis aprovechando la píldora informativa "Sarna un problema sindémico" nº8 Marzo 2022 Generalitat Valenciana.

• Sarna: un problema sindémico, entrada en el blog GdT Medicament SoVAMFIC.
• Morgado-Carrasco D. Piquero-Casals J. Podlipnik S. Tratamiento de la escabiosis Atención Primaria. 2022.52:102231.
• Álvarez-Salafranca M. Sánchez-Berna J.  Utilidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de la escabiosis. SEMERGEN. 2021.47

Aqui teneis la presentación y como en ella hemos comentado hos adjunto "la chuleta" para la  consulta. 

Sesiónes por la imágen from Javier Blanquer

British Society of Echocardiography. #Ecocardiografía!!! Rangos normales de referencia y Evaluación Funcional!!!.

Rangos normales de referencia y Evaluación Funcional!!!

Un gran resumen visual de la British Society of Echocardiography que puedes descargar AQUÍ:

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redGDPS. ¿Influye la alimentación en las enfermedades cardiovasculares y la diabetes?

 http://redgedaps.blogspot.com/2022/04/influye-la-alimentacion-en-las.html

Una revisión sistemática sobre la asociación de la alimentación con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Si nos hicieran esta pregunta, responderemos que por supuesto, que la alimentación es uno de los principales factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiometabólicas (ECM), incluidas las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes tipo 2(DM2). Para esta deducción nos basamos en los resultados de estudios de diversos tipos: cohortes observacionales prospectivos, ensayos clínicos aleatorios (ECA) etc...

Como muestra tenemos el estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterranea)  en el cual se acreditó que en individuos con alto riesgo cardiovascular (RCV) la dieta mediterrranea (MedDiet) suplementada con aceite de oliva o frutos secos es capaz de reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV), y además previene la DM2.

En este punto conviene recordar que la revisión sistemática, es un artículo de síntesis de la evidencia disponible, en el que se realiza una revisión de estudios primarios, con el objetivo de resumir la información existente respecto de un tema, representa el mayor nivel de evidencia y está en la cúspide de la pirámide científica. Además, nos permite comprender la calidad de la evidencia, en este caso, de las asociaciones entre factores dietéticos específicos y ECM, incluyendo el tamaño del efecto (riesgo relativo [RR]) y la incertidumbre. Por lo que estas conclusiones pueden ser esenciales para guiar las estrategias sanitarias.

Pero ¿Cuál es la calidad de la evidencia aportada por los estudios, como PREDIMED, sobre la asociación de la alimentación con las ECM? Para dilucidar este punto se llevó a cabo una revisión sistemática de 28 metaanálisis dosis-respuesta que representaban asociaciones entre algunos alimentos, bebidas y nutrientes con los EvCV, los accidentes cerebrovasculares (AVC) y/o la DM.

Entre el 1 de mayo de 2015 y el 26 de febrero de 2021, se realizaron búsquedas en PubMed de revisiones sistemáticas con metaanálisis de ECA y estudios de cohortes prospectivos que analizaran el consumo de uno o más de factores dietéticos; informaran de metaanálisis dosis-respuesta; incluyeran adultos sanos; y evaluaran uno o más de los resultados de interés. 

Se identificó un total de 2.058 documentos potencialmente relevantes, de los cuales se evaluó la elegibilidad de 285 artículos. La selección final de artículos incluyó 28 metaanálisis que representaban 62 asociaciones entre la dieta y la ECM. Entre estas asociaciones, 10 alimentos, 3 bebidas y 12 nutrientes tenían al menos una evidencia probable de asociación con los EvCV, el AVC y/o la DM. La mayoría de los RR oscilaron entre 0,87 y 0,96 por cambio de ración diaria para las asociaciones protectoras y entre 1,06 y 1,15 por cambio de ración diaria para las asociaciones perjudiciales. La mayoría de las asociaciones identificadas fueron protectoras (n = 38) y un número menor fueron perjudiciales (n = 24), con un aumento de riesgo proporcional a una mayor ingesta.

Respecto a la DM cinco factores dietéticos presentaban una asociación protectora (granos integrales, yogur, fibra, cereales con fibra y grasas poliinsaturadas), mientras que 8 (patatas, carne roja no procesada, carne procesada, bebidas azucaradas, índice glucémico de los alimentos, carga glucémica de los alimentos, proteínas y proteínas animales) tenían asociaciones perjudiciales. El índice glucémico (RR 1,27; IC 95% 1,15-1,40 por 10 unidades), la carga glucémica (RR 1,26; IC 95% 1,15-1,37 por 80 g/d/2000 kcal), y las bebidas azucaradas (RR 1,19; IC del 95% 1,13-1,24 por 244 g/d) fueron las asociaciones más perjudiciales.
La mayor asociación protectora fue para el yogur (RR 0,74; IC del 95% 0,60-0,86 por 244 g/d), y otras asociaciones protectoras oscilaron entre 0,70 y 0,90. 

La relevancia de esta revisión sistemática es que resume la calidad actual sobre las pruebas de las asociaciones de factores dietéticos específicos con la cardiopatía coronaria, el AVC  y la DM.
En definitiva nos sirve para confirmar que la alimentación es uno de los factores modificables más influyentes en la salud, cosa que ya sabíamos, pero entonces ¿Porque no focalizamos nuestros esfuerzos en esta tarea? Prescribir fármacos cardioprotectores puede ser correcto pero indudablemente es más eficiente y efectivo “recetar” hábitos de vida saludable.

Por cierto, la prevención es una de las labores fundamentales de atención primaria por lo que está en nuestras manos.

Miller V, Micha R, Choi E, Karageorgou D, Webb P, Mozaffarian D. Evaluation of the Quality of Evidence of the Association of Foods and Nutrients With Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e2146705. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.46705. PMID: 35113165; PMCID: PMC8814912. 

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.

redGDPS.Actualización de la Guía NICE- Type 2 diabetes in adults: management (NG28).

http://redgedaps.blogspot.com/2022/04/actualizacion-de-la-guia-nice-type-2.html

Siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Clinical Excellence -NICE- sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) ya dimos cuenta de las actualizaciones generadas en nuestro campo en  diciembre del 2015 de una anterior del 2009 (NICE guideline CG87) y con la incorporación de nuevos fármacos en el algoritmo terapéutico como de los iSGLT2 en el 2017. La realidad es que al parecer cada 6 años se hace una revisión en profundidad del documento con actualizaciones puntuales entre medio.

En este caso solo se hace referencia al tratamiento glucemico dejando el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), inicialmente idéntico al paciente sin DM2 en otro documento. Los 

 antiagregantes en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECA) de la misma forma que los no DM2, dejando a la prevención primaria y secundaria en un documento específico. La DM en la gestación idem.

En la anterior actualización (2015) se introdujeron a la familia de fármacos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) manteniendo a la pioglitazona como una alternativa en ciertas situaciones. Una revisión posterior (2017) se introdujeron a los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2). 

Esta  actualización GPC se inicia con la individualización del manejo del tratamiento según las características del paciente (edad, comorbilidad, ECV, esperanza de vida…),  tras una decisión informada (educación estructurada con valoración anual) según las necesidades individuales y las preferencias (conocimientos, habilidades, creencia..) del paciente. Se hace un apartado sobre la educación dietética y la alternativa de la cirugía bariátrica (CB) o metabólica.
Como aquella se mantiene en el control glucémico la determinación de la HbA1c cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
Si existen alteraciones de la hemoglobina del paciente deben añadirse a la HbA1c  la determinación de perfiles glucémicos, o la determinación de la estimación de la hemoglobina glicada total (hemoglobinas anormales) o una estimación de la fructosamina (2015)

Los objetivos glucémicos deben ser individualizados.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol). Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (58 mmol/mol) (2015). 

Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 (58 mmol/mol)  se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, la adherencia terapéutica, al tiempo que se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) (2015).

La relajación de los objetivos y del tratamiento debe considerarse en los pacientes ancianos o frágiles con una esperanza de vida reducida, riesgo de hipoglucemia (riesgo de caídas, falta de conciencia de las hipoglucemias, conductores de vehículos..), o si existen comorbilidades. (2022)

En cuanto al autocontrol no se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que el tratamiento incluya insulina (INS),  existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, sean mujeres que están embarazadas o en curso de quedarse embarazada (2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (2015). Si esta está contraindicada o no se tolera se consideró en el 2015 iniciar el tratamiento con los iDPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (SU) (2015); sin embargo en  la actualidad se aconsejan además a los iSGLT2. Con la pioglitazona ya se advertía de evitar en los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.

En esta actualización (2022) se valora la costeefectividad de los iSGLT2 en personas con ECV o con alto riesgo de desarrollarla. De la misma forma, en adultos con DM2 y ERC (existe un apartado específico) se aconseja prescribir también los iSGLT2.
En la prescripción de los iSGLT2 aconsejan evaluar (algo que no hacemos suficientemente) el riesgo de presentar cetoacidosis; valorar episodios previos, dieta cetogénica, o enfermedades intercurrentes. (2022).

La introducción de los iSGLT2 en el arsenal terapéutico les lleva a su vez a aconsejar evaluar el estatus CV y el riesgo CV (RCV), a determinar si existe insuficiencia cardíaca (IC) o ECV arteriosclerótica (ECVa) o riesgo de desarrollarla, utilizando la puntuación de la escala QRISK2 (existe un documento ad hoc, con cambios en el manejo lipídico-2022). 

Un RCV alto obliga a considerar a la utilización de los iSGLT2 añadidos a la MET (valorando  la tolerabilidad) (2022).
Como es habitual y de primera intención si existe clínica de hiperglucemia hay que considerar a  la INS (existe un apartado específico) o a las SU al tiempo que aconsejan evaluar el tratamiento previo si se ha alcanzado el control glucémico (2015).

En la segunda intensificación, si la HbA1c sigue estando por encima del objetivo plantear la triple terapia, se recomienda previamente valorar la tolerabilidad y la efectividad de cada medicamento (2015) y retirarlos si no es adecuado, añadiendo iDPP4, pioglitazona, SU o iSGLT2, Y, o administrar INS (2015, revisado 2022).
Si la tripleterapia con MET y otros dos andiabéticos no insulínicos (ADNI) no es efectivo o tolerado o contraindicado considerar la triple terapia cambiando a un aGLP-1 en el caso que el índice de masa corporal (IMC) sea ≥ 35 kg/m2. Si está por debajo de este nivel de IMC se pudiera prescribir en  el caso que el paciente llevara INS con produjera implicaciones ocupacionales o que la pérdida de peso tuviera otros beneficios en coomorbilidades relacionadas con la obesidad (2015, revisado 2022).
Solo continuar con los aGLP1 si existe una respuesta metabólica clara (reducciones de al menos 1% de HbA1c- 11 mmol/mol) y una pérdida de al menos 3% del peso inicial (2015)

En general en cuanto al tratamiento con INS no hay muchos cambios, mantienen la MET sin no existen contraindicaciones y se valora continuar o no con otros ADNI (2015). Siguen apostando por la INS NPH (neutral protamine Hagedorn) una o dos veces al día según las necesidades, añadiendo y/o no INS rápida cuando la HbA1c es superior a 9% (75 mmol/mol) y en la preparación de la INS mezclada. 

Las alternativas de INS lenta, sea determir o glargina, se prescribirán cuando se precise reducir las dosis de INS  a una vez al día, o cuando se precise a un cuidador para este menester; y en situaciones de hipoglucemias sintomáticas recurrentes..  

Se trata por tanto de nuevo documento, escueto, fácil, nada farrogoso, actualizado y manejable (47 páginas). Adolecería a mi entender de tablas o gráficas que hicieran más manejable esta obra.

Type 2 diabetes in adults: management (NG28) © NICE 2022. Subject to Notice of rights (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions# notice-of-rights). Last updated 15 February 2022

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline
Published: 2 December 2015  www.nice.org.uk/guidance/ng28 ©