NPS. RIESGO DEL USO DE ANTIDEPRESIVOS Y OPIÁCEOS.

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Antecedentes y objetivo

En este boletín se revisa el riesgo de toxicidad serotoninérgica asociado al uso concomitante de dos grupos de fármacos de uso muy común: opiáceos y antidepresivos.

Principales mensajes

En los últimos años, la incidencia de este efecto adverso ha aumentado debido al uso creciente de fármacos serotoninérgicos en la práctica clínica y al elevado número de personas de edad avanzada, con comorbilidad y polimedicación asociadas que predisponen a un alto riesgo de interacciones farmacológicas. Generalmente, solo ocurre cuando los opioides serotoninérgicos se administran con otro medicamento serotoninérgico como un antidepresivo, incluso en dosis terapéuticas. El mayor riesgo se asocia al uso de fármacos como tramadol, petidina y dextrometorfano.

Las manifestaciones clínicas del síndrome serotoninérgico son consecuencia de un incremento de la concentración de serotonina en el sistema nervioso central. Se inician de forma repentina, pocas horas después de la ingesta del fármaco que las causa. Se manifiesta con hiperirritabilidad neuromuscular predominante en las extremidades inferiores (con mioclonías e hiperreflexia, temblor fino de las extremidades, a veces rigidez en casos graves), y estimulación neurovegetativa (hipotensión o hipertensión arterial, taquicardia, escalofríos), además de trastornos psiquiátricos (agitación, confusión) y digestivos (diarrea).

Evitar combinaciones de alto riesgo puede ser difícil; a ello hay que añadir algunos factores que favorecen este riesgo: muchos antidepresivos tienen duraciones de acción prolongadas por lo que los pacientes pueden estar en riesgo hasta 2 semanas después de suspender un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) irreversible o 5 semanas después de suspender la fluoxetina. Además, la retirada brusca de antidepresivos de acción corta puede provocar abstinencia, con síntomas que pueden confundirse con una toxicidad por serotonina. En este contexto, las tasas de dependencia y de depresión concomitante son elevadas.

En los pacientes que ya reciben un medicamento serotoninérgico de forma regular, hay que evitar añadirlos en la medida de lo posible. Por lo general, se recomienda:

• Evitar los fármacos serotoninérgicos no psiquiátricos (p. ej., tramadol).
• Prescribir solo un antidepresivo.
• Prevenir los riesgos asociados a la automedicación (p. ej., triptófano y hierba de San Juan).
• No añadir nunca un IMAO.

Conclusiones

La coadministración de antidepresivos y opioides es frecuente. El riesgo de toxicidad serotoninérgica debe evaluarse de forma sistemática, aunque el mayor riesgo se ha visto para los antidepresivos IMAO, petidina, tramadol o dextrometorfano. La prevención más simple es evitar el uso sistemático de cualquiera de estos medicamentos de mayor riesgo.

Comentario

En los últimos 10 años se ha producido un aumento sustancial del consumo de analgésicos opiáceos, sobre todo para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, a pesar de que su efectividad en este tipo de dolor sigue siendo controvertida1. Los datos de consumo muestran que, en España, el consumo global de opiáceos se ha doblado en una década. El mayor uso corresponde a pacientes mayores de 70 años y a mujeres. Aparte del riesgo elevado de dependencia, especialmente con la administración de las formas de liberación inmediata, el uso de fármacos como tramadol, con una semivida prolongada, se asocia a un mayor riesgo de interacciones con otros fármacos de uso crónico. Los resultados de los estudios indican que, en pacientes de edad avanzada, el uso concomitante de psicofármacos expone a los pacientes a posibles efectos adversos asociados potencialmente graves, como el síndrome serotoninérgico2,3. Se trata de medicamentos utilizados de manera crónica que se prescriben y posteriormente no se retiran.