Durante varias décadas, los antibióticos inhalados han demostrado su eficacia y seguridad para el tratamiento de la infección bronquial en pacientes con fibrosis quística (FQ)1. Esta experiencia positiva probablemente llevó a los clínicos a aplicar este tratamiento en bronquiectasias por otras causas en pacientes seleccionados. Posteriormente, las guías internacionales sobre el manejo de las bronquiectasias recomendaron el tratamiento con antibióticos inhalados principalmente en individuos con bronquiectasias sin fibrosis quística con infección bronquial crónica por Pseudomonas aeruginosa y exacerbaciones frecuentes, según los resultados de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) relativamente pequeños y la sensación positiva de los médicos que este tratamiento es eficaz y seguro cuando los pacientes con bronquiectasias están bien seleccionados2. Como consecuencia, se realizaron varios ECA más grandes necesarios para confirmar la eficacia y seguridad de los antibióticos inhalados con la evidencia científica necesaria para establecer la indicación formal de este tratamiento. en las bronquiectasias, y ahí empezó la confusión. Aztreonam3 y colistin4 inhalados no demostraron eficacia. Los programas de investigación para la ciprofloxacina inhalada (estudios RESPIRE5,6 con una formulación de polvo seco y estudios ORBIT7,8 con una formulación liposomal) fueron particularmente llamativos. En ambos programas, se realizaron ECA apareados con metodología idéntica y con el número de exacerbaciones como principal medida de resultado. En ambos programas, uno de los ECA concluyó que la ciprofloxacina era eficaz y segura, y el otro ECA no mostró eficacia. Esta situación es difícil de explicar: ¿Son realmente efectivos los antibióticos inhalados en las bronquiectasias? ¿Fueron adecuadas las características de los pacientes incluidos? ¿Hubo problemas en la metodología de estos ECA? ¿Podría la diferencia en los resultados ser atribuible a la diferencia geográfica de los pacientes incluidos? Las respuestas a estas preguntas aún no están claras; se desconoce cuál es la mejor medida de resultado para analizar la verdadera eficacia de los antibióticos inhalados, aunque, en un primer paso de reducción de la carga bacteriana (variable que casi siempre mejora en los ECA sobre antibióticos inhalados). antibióticos, pero no siempre se correlaciona bien con las mejoras clínicas), la reducción del número y la gravedad de las exacerbaciones y la mejora de la calidad de vida parecen ser buenos candidatos. Además, tampoco se conoce el mejor perfil de pacientes para su inclusión en los estudios. Probablemente la mejor opción sea el paciente con infección bronquial crónica por P. aeruginosa y exacerbaciones frecuentes. Debido a que las agencias reguladoras actualmente requieren dos ECA idénticos con resultados positivos para autorizar la indicación y comercializar el producto, aún no se ha aprobado ningún antibiótico inhalado en los Estados Unidos o Europa. Por tanto, el tratamiento con antibióticos inhalados sigue siendo un tratamiento off-label en las bronquiectasias recomendado por las guías internacionales.
Recientemente, ha resurgido la esperanza con los excelentes resultados obtenidos por el primer estudio del programa PROMIS con colistina.9 A la espera de los resultados del segundo estudio (PROMIS-II), el estudio PROMIS-I ha demostrado una eficacia y seguridad sólidas y significativas del tratamiento con colistina en pacientes con infección crónica por P. aeruginosa y exacerbaciones frecuentes. La posible positividad del estudio PROMIS-II allanará el camino hacia la tan esperada indicación de antibióticos inhalados en las bronquiectasias, así como también conducirá a estudios en otros perfiles de pacientes en los que la infección bronquial también podría causar daño. Estos incluyen la infección bronquial por microorganismos distintos de P. aeruginosa o la infección bronquial crónica en pacientes sin bronquiectasias (p. ej., EPOC)10.
La tobramicina inhalada es uno de los antibióticos inhalados más utilizados en el tratamiento de las bronquiectasias. Sin embargo, no hay grandes ECA que evalúen la eficacia clínica y la seguridad, y se necesita más evidencia. En esta edición de CHEST, Guan et al11 informan los resultados de su ensayo aleatorizado, controlado con placebo, de 16 semanas, en el que evaluaron los efectos de la solución inhalada de tobramicina nebulizada dos veces al día sobre la densidad de P aeruginosa en el esputo y la calidad de vida de los pacientes. con bronquiectasias e infección crónica por P. aeruginosa. Este es el ensayo clínico más grande de tobramicina inhalada que se ha realizado, con un tamaño de muestra de 339 participantes de múltiples centros en China. Los estudios anteriores oscilaron entre 17 y 107 participantes.12 Los participantes fueron asignados aleatoriamente a la solución inhalada de tobramicina o al placebo durante 28 días, seguidos de 28 días sin tratamiento, seguidos de un ciclo adicional de tratamiento con y sin tratamiento. El tratamiento con tobramicina nebulizada redujo la densidad de P. aeruginosa en 1,74 log10 unidades formadoras de colonias por gramo y mejoró la puntuación del Cuestionario de calidad de vida-Síntomas respiratorios de bronquiectasias en 7,91 puntos. También mejoraron los resultados secundarios del volumen de esputo de 24 horas y la puntuación de purulencia del esputo. Estos beneficios persistieron después del segundo período de tratamiento con tobramicina
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