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En casi la totalidad de los sistemas sanitarios del mundo y de buena parte de los organismos internacionales la afirmaci贸n de que prevenir es mejor que curar, y de que las actividades preventivas salvan vidas se ha convertido en un dogma incontrovertible. Sin embargo, no s贸lo se sabe desde hace a帽os que dicha aseveraci贸n no est谩 basada en pruebas suficientemente s贸lidas, sino que los da帽os que implican a menudo (sobrediagn贸stico, da帽os, sobretratamiento) se ignoran en una curiosa manera de utilizar las evidencias por parte de instituciones, profesionales, sociedades cient铆ficas, medios de comunicaci贸n y organizaciones de pacientes: la evidencia se ensalza cuando va a favor de nuestras hip贸tesis y se oculta cuando las cuestionan. Cuando no nos gusta lo que dice el espejito m谩gico le damos la espalda.
Esta semana se public贸 el metan谩lisis de Bretthauer et al en JAMA Internal Medicine,quiz谩 el m谩s importante realizado hasta la fecha ,sobre los beneficios (en t茅rminos de reducci贸n de mortalidad por todas las causas y en aumento de esperanza de vida) de programas de cribado en prevenci贸n de c谩ncer, a partir del an谩lisis de 18 ensayos cl铆nicos aleatorizados que abarcan a 2 111958 individuos y diversas tipos de cribado, los m谩s ampliamente recomendados: mamograf铆a para el c谩ncer de mama, determinaci贸n del PSA para el de pr贸stata, sangre ocultas en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia para el de colon, o Tomograf铆as Axial Computarizada para el de pulm贸n. El seguimiento oscil贸 entre 10 a帽os (TAC, PSA, colonoscopia) y 15 (sangre oculta en heces y sigmoidoscopia). La conclusi贸n es contundente: no hay evidencia que sostenga la afirmaci贸n de que los programas de cribado salven vidas a trav茅s de la prolongaci贸n del tiempo de vida en ning煤n tipo de programa de cribado, salvo en el empleo de sigmoidoscopia para el c谩ncer de colon donde prolong贸 茅sta …tres meses.
¿Cambiar谩 eso las recomendaciones e incluso imposiciones de organismos, sociedades e instituciones? En modo alguno. El propio Bretthauer junto a Adami y Kalager del Clinical Effectiveness Research Group de Noruega y Suecia explican muy bien las razones, incluidas en ese eufemismo llamado “stakeholders”:
- - la profesi贸n m茅dica tiene demasiados incentivos para seguir recomendando este tipo de procedimientos, que van desde el simple apoyo a sus creencias cultivadas a lo largo de d茅cadas (“sostenella y no enmendalla”), hasta los beneficios econ贸micos que obtienen por su indicaci贸n en muchos pa铆ses.
- - Las asociaciones de pacientes y muchas sociedades cient铆ficas, bien sea por los incentivos econ贸micos de la industria o por creencias no sustentadas en la ciencia, aunque sean bien intencionadas, aspiran a incrementar el n煤mero de pruebas y controles, y no a cuestionar una pr谩ctica que promovieron durante a帽os.
- -- Los pol铆ticos saben que proponer a los electores abandonar los programas de cribado es un suicidio pol铆tico, prefiriendo ignorar el descomunal coste que supone para cualquier sistema de salud y los da帽os que implica el sobrediagn贸stico.
A ellos habr铆a que a帽adir otros dos actores relevantes:
- - Los medios de comunicaci贸n, a menudo financiados tambi茅n por la industria tecnol贸gica de la salud y que saben que siempre son bien recibidos este tipo de contenidos por sus usuarios.
- - Por 煤ltimo, nunca aceptar谩n abandonar este tipo de programas aquellos cuyo puesto de trabajo o salario o posici贸n de poder depende de ello, ya sean ministerios, municipios o instituciones internacionales, interesados en mantener ese statu quo al precio que sea: No hay que olvidar que en algunos pa铆ses se llega al extremo de penalizar a los pacientes impidiendo la atenci贸n a quienes no se someten a los controles anuales.Si el problema actual es grave, aun lo va ser m谩s en el futuro. Ya est谩n entrando en el mercado las “biopsias l铆quidas”, es decir las pruebas sangu铆neas que pueden identificar DNA circulante y biomarcadores empleadas desde la identificaci贸n precoz de diferentes tipos de c谩ncer al seguimiento tras el tratamiento. Por no mencionar las pruebas de detecci贸n precoz de m煤ltiples c谩nceres ( Multicancer Early Cancer Detection o MECD) en personas asintom谩ticas. En el mismo n煤mero del JAMA Internal Medicine, Dhruva,Smith-Bindman y Redberg se帽alan que por cada 100 test de estas caracter铆sticas se realiza un PET-CT cuya radiaci贸n equivale a 1800 radiograf铆as de t贸rax, y cada una de las cuales tiene un coste cercano a los 1000 d贸lares. Como consecuencia unos 35 mujeres y 25 hombres probablemente desarrollen c谩ncer por el efecto de la cadena diagn贸stica iniciada en el MECD. Antes de su autorizaci贸n deber铆a conocerse con precisi贸n su beneficio real, sus efectos adversos y su coste, para lo cual se necesitar铆an realizar ensayos cl铆nicos aleatorizados destinados a conocer la reducci贸n de mortalidad por todas las causas que suponen. Por el contrario, ya pueden comprarse en el mercado americano al considerarse que son pruebas desarrolladas en laboratorio (laboratory-developed test). Aunque a煤n no ha sido aprobado aun por la FDA, el Congreso norteamericano, (tras la aprobaci贸n de una ley al respecto en marzo), presiona a Medicare y Medicaid para incluir a los MECD entre sus prestaciones. Un coste de 100.000 millones de d贸lares a帽o si se aplica en mayores de 50 a帽os. Un negocio para algunos de 100.000 millones para el que en este caso no hay problemas de financiaci贸n. Que ser谩 muy probablemente incluido en las carteras de servicios de los sistemas sanitarios de medio mundo y recomendadas por instituciones, sociedades y expertos.
Otra paradoja m谩s de los servicios sanitarios: el por qu茅 se mantienen intervenciones costas, da帽inas y sin fundamento de su efectividad cuando en teor铆a salud y eficiencia sob objetivos irrenunciables.
La Esclerosis Lateral Amiotr贸fica (ELA) es la enfermedad de neuronas motoras m谩s com煤n y conduce a la muerte en 2-5 a帽os. Los medicamentos actuales solo prolongan ligeramente la supervivencia. A pesar del progreso en desentra帽ar los mecanismos moleculares de la enfermedad, la fisiopatolog铆a subyacente a煤n no se comprende completamente.
Este estudio revela nuevas ideas sobre la fisiopatolog铆a de la ELA relacionada con la Super贸xido Dismutasa 1 (SOD1) y, en particular, la ELA relacionada con el Fusi贸n en Sarcoma (FUS). Se se帽ala un posible papel central de la glicolasa DJ-1 asociada a la enfermedad de Parkinson (EP) y sus productos 谩cido glic贸lico (GA) y 谩cido D-l谩ctico (DL).
Se observa que los tratamientos combinados de GA y DL restauran los d茅ficits en el transporte axonal de mitocondrias y lisosomas en motoneuronas (MN) derivadas de pacientes con FUS y SOD1-ELA, junto con la restauraci贸n del potencial de membrana mitocondrial y la morfolog铆a mitocondrial.
Adem谩s, se revierte la deslocalizaci贸n citoplasm谩tica de FUS y su reclutamiento a sitios de da帽o en el ADN gracias a GA y DL. Este enfoque no se aplica de la misma manera en las MN derivadas de pacientes con TDP-43, lo que sugiere la necesidad de terapias individualizadas.
Este estudio se帽ala posibles objetivos terap茅uticos comunes en diferentes variantes gen茅ticas de la ELA y presenta un tratamiento potencial basado en la combinaci贸n de GA y DL. Este enfoque podr铆a ser interesante no solo como candidato a medicamento en casos de ELA, sino tambi茅n en otras enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por la despolarizaci贸n mitocondrial. #Ciencia #ELA #Investigaci贸n 
