Una mujer de 35 años se presenta a la consulta por presentar desde hace tres meses sensación de ardor recurrente en la zona alta del abdomen. El síntoma empeora a la noche y no guarda relación con la actividad física. El malestar ha aumentado en frecuencia y no cede con los medicamentos de venta libre.
Este es un relato típico de dispepsia. La automedicación antes de la consulta es frecuente. Los síntomas principales son: dolor epigástrico, pirosis y reflujo. Es importante controlar la aparición de síntomas atípicos o un aumento severo de éstos en presencia de los cuales es necesario excluir angina de pecho, cólico biliar o pancreatitis.
Puntos a considerar:
- Signos de alarma en la historia clínica y durante la revisación del paciente.
- Posibilidad de embarazo y su impacto en los síntomas y manejo.
- Antecedentes personales: anemia perniciosa, esofagitis de
Barret, displasia intestinal, cirugía previa por úlcera péptidica. Todas
estas patologías se asocian a un mayor riesgo de malignidad.
- Antecedentes familiares: carcinoma gastrointestinal.
- Medicación: consumo de medicamentos de venta libre o recetados.
Los AINEs, antagonistas cálcicos, nitratos, teofilinas, bifosfonatos y
los esteroides pueden aumentar el riesgo de su aparición o empeoramiento
de los síntomas.
- Historia social: eventos estresantes y ansiedad.
- Estilo de vida: tabaquismo, hábitos alimentarios, peso, consumo de alcohol y cafeína.
¿Qué se debe hacer?
Para establecer el diagnóstico:- Indague sobre síntomas de ansiedad antes del diagnóstico y si se decide realizar endoscopia.
- Informe al paciente que la dispepsia es una enfermedad común que habitualmente responde al tratamiento.
- Disminuya o discontinúe cualquier medicamento que pueda estar agravando la enfermedad.
- Aconseje sobre el estilo de vida, abandono del tabaco,
disminución de peso, reducir la ingesta de alcohol y cafeína y la
realización de ejercicio físico.
- Indique terapia farmacológica: realice pruebas para detectar H. pylori e indique tratamiento si es necesario.
Si los resultados son positivos para H. Pylori, es necesario indicar terapia para erradicar el patógeno (consulte las guías locales de tratamiento y los patrones de resistencia antibiótica según la zona geográfica). Controle nuevamente al paciente en 4 semanas, si persiste sintomático repita los test diagnósticos. Si continúa infectado indique otro esquema antibiótico.
Si le indicó al paciente una dosis completa de IBP, evalúe nuevamente al paciente en 4 semanas para observar la respuesta y disminuir a la menor dosis efectiva que controle los síntomas.
Si no se logra el control de los síntomas reconsidere el diagnóstico.
Algunos pacientes pueden responder a los antagonistas H2 o a las drogas procinéticas.
El uso a largo plazo de IBP para síntomas recurrentes en pacientes que no tienen signos de alarma es seguro, pero debido a su costo y a un pequeño riesgo asociado de complicaciones infecciosas o déficit nutricional deben ser indicados en su menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible.
Signos de alarma:
- Evidencia de sangrado gastrointestinal o cambio de hábitos intestinales.
- Pérdida de peso sin intención
- Vómitos recurrentes
- Disfagia
- Masa abdominal
En pacientes menores de 55 años con dispepsia y sin signos de alarma no es necesaria la endoscopia debido a que la aparición de cáncer gastrointestinal de la zona alta tiene una probabilidad semejante a un caso en un millón.
Derive al pacientes si:
- Presenta signos de alarma.
- Si es mayor de 55 años con dispepsia persistente a pesar de
cambios en el estilo de vida y pasadas 4 semanas de tratamiento con
distintos medicamentos.
- Si es menor de 55 años y los síntomas no responden a dosis completa de IBP, erradicación de H. Pylori y cambios en el estilo de vida.
- FUENTE INTRAMED
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