Docencia Alto Palancia. DISLIPEMIAS... Nueva guía NICE

Este mes la Guía NICE publica su nueva guía para la dislipemia. El Grup del Medicament de la SVMFiC le dedica una entrada resumen completa y con mirada crítica a la que queremos hacer mención y difusión.

Sesiones Alza. Anticoagulación (de nuevo) en Atención Primaria (I)

El control de la anticoagulación oral (AO) ha sufrido un cambio radical en los últimos años.El envejecimiento de la población ha hecho que cada vez más personas sean candidatas a usar esta medicación.A su vez el control de la AO ha pasado desde los servicios de hematología hospitalaria a los profesionales de Atención Primaria (AP) e incluso la automonitorización de la AO es una opción que puede utilizarse para personas seleccionadas. Los pacientes  con AO presentan múltiples comorbilidades,reciben polimedicación y es habitual que su tratamiento sea indefinido.En muchas ocasiones el tratamiento AO deberá ser interrumpido temporalmente sobre todo por procesos quirúrgicos o por determinadas exploraciones invasivas. Todo ello condiciona un aumento del riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas.El balance beneficio (eventos trombótico evitados) y riesgo (hemorragias producidas por la AO) debería ser evaluado periódicamente en esta población. La coordinación de los diferentes profesionales en la atención a los pacientes con AO debe ser una de las prioridades de las organizaciones sanitarias sobre todo para ser coherentes con las políticas de seguridad de los pacientesLa coordinación eficaz entre profesionales de diferentes especialidades requiere varias condiciones entre ellas están:conocimiento personal,utilización de las mismas guías,sistemas ágiles y flexibles de comunicación,evaluaciones periódicas e implicación desde la gestión
En la actualidad se dispone de una nueva revisión del uso de la AO en nuestra comarca sanitaria elaborada por profesionales de AP y hospitalarios.Esta revisión se ha presentado en diferentes sesiones en  AP. El documento elaborado supone un avance respecto a los previos pero todavía quedan situaciones como la suspensión de la AO y la  terapia puente con HBPM donde existe variabilidad. Sería desable que las interrupciones de la AO se realizaran conforme al protocolo vigente en el Hospital Donostia
Es interesante recordar que la elaboración de una guía,por muy rigurosa que sea, no garantiza su cumplimiento.
Para que sus recomendaciones se incorporen a la práctica clínica se necesita una implementación planificada destinada a superar las barreras locales detectadas.Parece pues inexcusable que estas nuevas directrices se presenten de forma activa también en todos los servicios hospitalarios implicados en la atención a los pacientes anticoagulados.
En nuestro centro hemos aprovechado esta oportunidad para revisar el seguimiento de los pacientes AO con una serie de sesiones preparadas por Carmen Olasagasti.
Carmen ha utilizado el trabajo de investigación que hicimos hace un par de años  sobre los pacientes anticoagulados que titulamos: El mundo "oculto" del Sintrom
http://sesionesalza.blogspot.com.es/2014/07/anticoagulacion-en-atencion-primaria-i.html

Viletanos. Lumbalgia

Milanka Kramer (R1 MFyC) resume la actitud ante una lumbalgia. Se trata de un proceso muy frecuente que afecta al 70-80% de los adultos en algún momento de su vida. La carga económica que genera es muy elevada tanto por el coste directo (sanitario) como indirecto (absentismo laboral). Se trata del segundo motivo de baja laboral después de la infecciones agudas del aparato respiratorio.

Puntos Clave:

1. La lumbalgia en la mayor parte de los casos es un proceso benigno que se autolimita en pocas semanas. Suele ser de causa no identificable (lumbalgia inespecífica).
2. La anamnesis y la exploración física son imprescindibles, debiéndose buscar las denominadas "señales de alerta" que tratan de identificar procesos como fracturas vertebrales, enfermedades inflamatorias, neoplasias o patologías que requieren tratamiento quirúrgico urgente.
3. La radiología está indicada ante la sospecha de fractura vertebral. Si se sospecha patología discal la prueba de elección es la resonancia magnética.
4. El tratamiento más adecuado es mantener un cierto grado de actividad física contraindicando el reposo absoluto. Los analgésicos simples como el paracetamol y los antiinflamatorios mejoran el dolor sin gran diferencia entre ellos.
5. Hay que derivar a aquellos pacientes con ciática que no mejoran en 6 semanas, si existe déficit neurológico, dolor lumbar crónico que no mejora con tratamiento conservador o enfermedad inflamatoria.

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/07/140730-lumbalgia.html
Enlaces de Interés:

• Guía de Práctica Clínica. Lumbalgia Inespecífica. [Citado el 31-7-2014]. Disponible en internet en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/05_12_19_guia_lumbalgia_1.pdf
• Guía de Practica Clínica sobre Lumbalgia. Osakidtza. GPC 2007/1.[Citado el 31-7-2014]. Disponible en internet en: http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/gpc_07-1.pdf

Docencia en Algemesí. Otitis Media Aguda en Pediatría

Otitis Media Aguda en Pediatría from aneronda

IntraMed. Dolor lumbar en atención primaria Uno de los motivos más frecuentes de consulta, ¿cómo evitar estudios innecesarios y peligrosos, hallagos irrelevantes y tratamientos fútiles?

 http://www.intramed.net/home.asp
Puntos clave

• Los estudios de imágenes de la columna lumbar en los pacientes de bajo riesgo pueden ser usados en exceso debido a su bajo rendimiento de resultados útiles, conclusiones engañosas y a la falta de beneficio probada para sus resultados.
   
• Una radiografía (con o sin velocidad de sedimentación de eritrocitos) es a menudo una prueba inicial apropiada ante la sospecha de cáncer, fractura o espóndilo-artropatía inflamatoria.
   
• La resonancia magnética nuclear (RMN) es apropiada para pacientes con importantes déficits neurológicos. También es adecuada para aquellos con un cuadro clínico de ciática o de estenosis que no mejoran con un ensayo terapéutico y que sean potenciales candidatos para la cirugía o para los esteroides epidurales.
   
• Los antecedentes de cáncer, el uso de drogas inyectables, los traumatismos graves, o el uso prolongado con corticoides son importantes "banderas rojas" (signos de alarma) para realizar estudios de imagen; otras señales de alerta individuales tienen cocientes de probabilidad débiles y el cuadro clínico completo debería guiar la solicitud de las imágenes lumbares.

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Viñeta clínica: Una mujer de 71 años con antecedentes de enfermedad pulmonar relacionada con el tabaquismo y uso frecuente de corticosteroides se presentó a la consulta con dolor lumbar agudo severo. El dolor comenzó ayer después de que mudó de muebles en su apartamento, se localiza en el centro de la región lumbar superior sin radiación a las piernas, y empeora con el movimiento. En el examen tiene dolor a la palpación sobre la columna lumbar superior.

¿Cuál debería ser la siguiente investigación?
Muchos observadores argumentan que los estudios por imágenes de la columna lumbar son usados en exceso en los países desarrollados debido al bajo rendimiento de resultados clínicamente útiles, una alta proporción de resultados engañosos, la exposición a la radiación (especialmente en las gónadas), y los altos costos. Este es un motivo de especial preocupación en los Estados Unidos, donde la capacidad de realizar estudios de imagen es alta, y los especialistas en columna comúnmente tienen sus propias instalaciones de diagnóstico por imágenes.
Estas preocupaciones son válidas, a pesar del amplio diagnóstico diferencial de dolor de espalda, que incluye no sólo los cambios degenerativos, la deformidad, fractura, y enfermedades sistémicas subyacentes, como neoplasia, infección o espondilitis anquilosante. Aunque el cáncer metastásico podría ser la más común de estas enfermedades sistémicas, su prevalencia en pacientes de atención primaria con dolor de espalda es menos del 1% ¹
En ausencia de síntomas neurológicos, la principal razón para considerar la realización de imágenes lumbares precoces es identificar una enfermedad sistémica subyacente grave o fracturas. Afortunadamente, estos casos son raros, aunque su prevalencia varía con la edad, el sexo y la presentación clínica.
En el caso que aquí se presenta, la edad del paciente, el sexo, el tabaquismo y el uso de corticosteroides hacen que se configure una situación de alto riesgo de una fractura por compresión vertebral osteoporótica.¹ El inicio agudo, la naturaleza localizada y las molestias con el movimiento son consistentes con el diagnóstico de fractura.
En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda "la consideración de la RMN", cuando existe una sospecha de fractura.² Las directrices del American College of Physicians recomiendan una radiografía simple para los pacientes con factores de riesgo de fractura por compresión vertebral, pero sólo después de un ensayo terapéutico.
En este caso, debido a los múltiples factores de riesgo de fractura, una solución de compromiso sería la radiografía temprana, lo que podría confirmar el diagnóstico, el tratamiento oportuno y adecuado para reducir el riesgo de futuras fracturas, y plantear la posibilidad de tratamiento con calcitonina para el dolor agudo.4 La radiografía confirmó el diagnóstico de fractura por compresión.

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Imágenes ante síntomas neurológicos
La presencia de síntomas neurológicos graves, como la retención urinaria, la anestesia en silla de montar o déficits motores severos o progresivos plantearía la posibilidad de herniación masiva de discos, tumor, o un fragmento de fractura desplazada que causa el síndrome de cauda equina o compresión de la médula.
Las directrices en el Reino Unido y los EE.UU. sugieren que estos hallazgos raros son indicaciones para la realización de imágenes de sección transversal avanzadas: resonancia magnética nuclear (RMN) si está disponible o la tomografía computada (TAC), donde es no se cuenta con ella^{.2 3 5}
Los hallazgos neurológicos menores son más comunes. Una hernia de disco que causa una radiculopatía puede dar lugar a síntomas de ciática, limitación de la elevación de la pierna recta, falta una reflejos tendinosos profundos, o debilidad leve del pie en dorsiflexión o flexión plantar. La estenosis espinal se sospecharía en un adulto mayor con dolor irradiado en las piernas o pseudoclaudicación.
En estas circunstancias, las directrices de la American College of Physicians recomiendan una prueba de un mes de tratamiento antes de exponer al enfermo a estudios de imagen porque la mayoría de los pacientes con dolor de espalda agudo y radiculopatía mejoran sustancialmente en ese intervalo sin intervenciones invasivas ni de imagen que no alterarían el manejo inicial. ^{5 6}
Si los pacientes no han mejorado después de un mes, y las intervenciones como la cirugía o las inyecciones epidurales de esteroides se consideran como una posibilidad, están indicados los estudios avanzados de imagen. Las directrices NICE no refieren a estudios de imágenes a estos hallazgos neurológicos más leves.

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Riesgos de los estudios de imagen innecesarios
Los médicos y los pacientes por igual pueden imaginar que nada de malo puede ocurrir en una prueba de imagen no invasiva. En el caso de la realización de imágenes de la columna vertebral, sin embargo, hay un riesgo sustancial de descubrir hallazgos irrelevantes y engañosos. Por ejemplo, en un estudio de imágenes por resonancia magnética de 98 voluntarios sin dolor (42 años edad media), sólo el 36% tenía discos normales en todos los niveles. Más de la mitad tenía una hernia de disco, y el 27% tienen un disco sobresaliente. Las fisuras anulares se encontraron en el 14% y la artropatía facetaria en el 8%. ⁷
Un estudio prospectivo de 200 personas que inicialmente no tenían dolor de espalda mostró que las anomalías en los estudios de diagnóstico por imágenes a menudo precedían el desarrollo de dolor de espalda. Entre el 25% que desarrolló dolor de espalda durante cinco años, la mayoría de los hallazgos de la RMN se mantuvieron sin cambios o incluso mejoraron.⁸  La radiografía simple y la tomografía computada muestran de manera similar "anormalidades" frecuentes en individuos sin dolor.
Tanto los estudios aleatorios⁹ como en estudios observacionales¹⁰ sugieren que estos hallazgos pueden conducir a más cirugía y a un tratamiento más agresivo sin mejoras en los resultados del paciente. En los estudios de las variaciones geográficas en la atención, las tasas de cirugía de la columna son más altas donde las tasas de RMN son mayores.¹¹
Conocer la existencia de una anomalía en las imágenes podría tener efectos adversos en la auto percepción y en el comportamiento de los pacientes. En un estudio aleatorizado, los pacientes de bajo riesgo que se sometieron a una radiografía lumbar simple informaron peor dolor y peor salud general durante el seguimiento que los que no tenían esas imágenes. También pidieron más cuidado médico.¹²
De modo similar, en un estudio de resonancia magnética lumbar, los pacientes fueron aleatorizados para recibir el informe o no. Aunque los resultados clínicos fueron los mismos para los dos grupos, los que no recibieron los resultados reportaron mayores mejoras en la salud general¹³, de este modo, las imágenes de la médula en pacientes de bajo riesgo podrían disminuir la auto percepción de la salud y conducir a visitas innecesarias y a cirugía.
La exposición a la radiación es una preocupación para la radiografía simple y para la tomografía computada. A diferencia de la radiografía de tórax, las radiografías de la columna lumbar dan como resultado una irradiación sustancial de las gónadas, con un ligero aumento tanto de la mutagénesis como de la carcinogénesis. La tomografía computada ofrece una mayor exposición a la radiación que la radiografía.
En los EE.UU., se prevé una realización anual de 2,2 millones de exploraciones lumbares para dar lugar a un adicional de 1.200 futuros casos de cáncer.¹⁴ Debido a las preocupaciones reproductivas y al tiempo requerido para que el cáncer se desarrolle, los riesgos de radiación son más importantes en los más jóvenes que en los pacientes de mayor edad.
Impacto de los estudios de imagen en la evolución del paciente
La confirmación definitiva del valor de una prueba de diagnóstico es que mejora los resultados del paciente, presumiblemente por guiar un mejor tratamiento. Aunque los ensayos aleatorios de pruebas de diagnóstico son poco frecuentes, se identificaron seis ensayos aleatorios de algún tipo de estudio de imágenes de la columna lumbar en comparación con la atención habitual sin imágenes para pacientes de bajo riesgo.
En un análisis agrupado, el uso de imágenes no se asoció con ninguna ventaja en el alivio del dolor o en la recuperación funcional, ya sea en el corto plazo (<3 meses) o en el largo plazo (6 meses a un año) .¹⁵
Estrategias para la solicitud selectiva de imágenes lumbares
Dadas las limitaciones de los estudios de imagen de la médula, varias directrices han recomendado un uso altamente selectivo. La guía NICE recomienda la revisión clínica seriada del diagnóstico; sin radiografía para el dolor lumbar no específico; y examen de resonancia magnética nuclear (RMN) cuando se sospecha: neoplasia, infección, fractura, síndrome de la cola de caballo, o espondilitis anquilosante.² El reto clínico es decidir cuándo la sospecha de estas condiciones es lo suficientemente alta como para justificar un estudio de imagen.
Algunos estudios y directrices han propuesto el uso de "banderas rojas" (signos de alarma) para guiar la solicitud selectiva de imágenes lumbares o para reducir al mínimo el uso de imágenes avanzadas. Las señales de advertencia son una historia clínica o hallazgos en la exploración física que sugieren un aumento de la probabilidad de una enfermedad subyacente sistémica, fractura o lesión o condiciones neurológicas que pueden influir en el tratamiento inicial. Típicamente, incluyen factores tales como: antecedentes de cáncer, historial de uso de drogas inyectables, edad avanzada (definida de varias maneras), trauma mayor, uso de corticosteroides y déficit neurológico grave o progresivo. Algunas listas incluyen una gama más amplia de los circunstancias tales como limitada elevación de la pierna recta, reflejos anormales, sensibilidad en la columna vertebral, pérdida de peso inexplicable, y otros.¹
La prevalencia de los trastornos de la columna graves es baja y la sensibilidad y especificidad de la mayoría de las “banderas rojas” es modesta. ^{1 5 16} Como resultado, los estudios recientes han puesto de relieve el valor predictivo limitado de la mayoría de las banderas rojas y sugieren que la realización de imágenes con el presencia de cualquier bandera roja provocaría tasas innecesariamente altas de estudios.¹⁶
Por lo tanto, han sugerido que el uso de las imágenes debe ser guiado por el cuadro clínico completo y por la observación a través del tiempo, en lugar de mediante el uso acrítico de signos de alarma individuales.¹⁷ De hecho, el valor predictivo de las “banderas rojas” individuales varía considerablemente y la presencia de múltiples señales de alerta genera mayor valor predictivo.^{1 5}
Por otra parte, los médicos a veces no evalúan los principales factores de riesgo que lo motiven a solicitar imágenes tempranas, tales como los antecedentes de cáncer o el consumo de drogas inyectables, por lo que una cierta guía parece apropiada.
Una estrategia de bajo costo para aumentar la sensibilidad y la especificidad de la evaluación clínica es el uso de un marcador inflamatorio, tal como la velocidad de sedimentación globular (VSG), que a menudo es mayor en los pacientes con cáncer, infecciones, o espondilopatías inflamatorias. Este ha sido incorporado en las directrices de la American College of Physicians.² Aunque la tasa de sedimentación de eritrocitos no es específica, su uso en este contexto, junto con la radiografía simple, se destina principalmente a ayudar a "descartar" una enfermedad sistémica subyacente sin recurrir a imágenes avanzadas.
Un análisis de costo-efectividad sugiere que una estrategia razonable es utilizar imágenes avanzadas sólo para pacientes con una “bandera roja” más una velocidad de sedimentación globular ≥ 50 mm / h, o un resultado positivo en la radiografía.¹⁸

Oportunidades adicionales para reducir la realización de imágenes innecesarias incluyen los esfuerzos para eliminar las pruebas repetidas con recordatorios de imagen reciente a través del uso de registros médicos electrónicos.
Otra estrategia consiste en alertar a los médicos de atención primaria sobre la importancia clínica dudosa de algunos hallazgos degenerativos en las imágenes señalando su alta prevalencia en individuos sin dolor. Un pequeño estudio observacional sugiere que la adición de un mensaje de este tipo en los informes de resonancia magnética nuclear de rutina podría reducir el uso de la posterior tests.¹⁹
Factores que promueven la realización innecesaria de estudios de imágenes
Muchos pacientes están ansiosos por obtener una explicación de sus síntomas y esperan las imágenes cuando tienen dolor de espalda. En algunos estudios, los pacientes reportan una mayor satisfacción con la atención por dolor de espalda si se llevan a cabo estudios de imagen que si no lo es, o si la imagen se realizan estudios de imagen más avanzados que cuando se realiza de una simple radiografía.^{9 12}
Estudios de las compañías de seguros en los EE.UU. sugieren que los médicos ordenan antes los estudios de imagen más avanzada cuando tienen incentivos financieros basados en cuestionarios de satisfacción del paciente. Las estrategias de educación del paciente pueden mitigar el impacto de demorar las imágenes se demora o no realizarlas sobre la satisfacción del paciente.
Los incentivos económicos también son importantes cuando hay una alta capacidad de realización de imágenes y la remisión libre a las instalaciones propias para estudios de imágenes. Ambas son preocupaciones en los EE.UU., y la primera podría ser cada vez más importante en el Reino Unido si la comercialización del Servicio Nacional de Salud aumenta el acceso a imágenes avanzadas. Las imágenes avanzadas como la resonancia magnética nuclear ofrecen un margen relativamente alto de beneficio en los EE.UU..
Por último, los médicos a menudo se preocupan acerca de la responsabilidad legal en caso de que un diagnóstico grave como el cáncer o la infección se retrase.

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Evolución
El cuadro clínico completo en este caso condujo a una radiografía temprana. Una fractura por compresión L1 de la paciente era evidente en la radiografía, tal como lo sugería la osteopenia. No hubo ninguna señal de enfermedad metastásica para sugerir una fractura patológica relacionada con la malignidad. La paciente fue tratada con analgésicos orales, y sus síntomas mejoraron sustancialmente a las seis semanas de seguimiento. En ese momento, se inició el tratamiento con bifosfonatos, con el objetivo de reducir el riesgo de una fractura mayor en el futuro.

Viletanos. Principos Básicos del Modelo de Cuidados Paliativos

Dentro de la Estrategia Balear de Cuidados Paliativos se ha creado la figura de responsables de dicha estrategia en los Centro de Salud. Son médicos y enfermeras con una formación teórica acreditada para la obtención de conocimientos específicos en Cuidados Paliativos. Su función es actuar como enlaces entre el Equipo de Atención Primaria y el Programa de Cuidados Paliativos, impulsando las mejoras que desde éste se propongan con el objetivo alcanzar una atención paliativa de máxima calidad.
Victoria Useros Terceros (DUE) y Jose Fº Suarez Ayala (Medico de Familia) nos presentaron los Principios Básicos del Modelo de Cuidados Paliativos.

Puntos Clave:

1. La enfermedad terminal se caracteriza por deterioro físico, pérdida progresiva de autonomía, roles y capacidades, creando gran incertidumbre e impacto emocional en el paciente y su familia por la proximidad de la muerte.
2. El modelo de atención al paciente paliativo tiene como objetivo conseguir el confort, el control del sufrimiento y la mejora de su calidad de vida.
3. Un equipo multidisciplinar evalúa de forma integral las necesidades del paciente y de su familia con el objeto de proporcionar los cuidados físicos, pisquicos, sociales y espirituales para establecer un plan de cuidados individualizados.

Enlaces de Interés:

• Programa de Cuidados Paliativos de las Islas Baleares. [Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://cuidadospaliativos.caib.es/sacmicrofront/archivopub.do?ctrl=MCRST3145ZI146552&id=146552
• Estrategia de Cuidados Paliativos. Govern de Les Illes Balears. Consellera de Salut. [Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://cuidadospaliativos.caib.es/sacmicrofront/contenido.do?idsite=3145&cont=43219&lang=es&campa=yes
• Llagostera M. El Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD).Bolg Viletanos, 1-10-2013.[Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://viletanos.blogspot.com.es/2013/10/130731-esad-equipo-de-soporte-de.html
• Gómez-Batiste X, Martínez-MuñozM, Blay C, et al. Instrumento para la Identificación de Personas en Situación de Enfermedad Crónica Avanzada y Necesidades de Atención Paliativa en Servicios de Salud y Sociales. Institut Català d´Oncología. [Citado el 22-7-2014]. Disponible en internet en: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Minisite/ICO/Professionals/Documents/QUALY/Arxius/DOC_NECPAL%20CCOMS-ICO%20INSTRUMENTO%20ESP%20vWEB%20VFF.pdf

http://viletanos.blogspot.com.es/2014/07/140722-principos-basicos-del-modelo-de.html

Sesiones Alza. ! Doctora me pican los ojos¡

:"Idas y venidas de una viuda del oftalmólogo al MAP  ( pasando por el dermatólogo )"
 La paciente acude a múltiples consultas en el centro de salud por un síntoma aparentemente menor que genera un recorrido por diferentes especialistas en Osakidetza pero también en la medicina privada.
En esta paciente parece que su situación de duelo tenía tanta importancia como el trastorno cutáneo con afectación ocular que originaba sus síntomas.Sigue leyendo .....http://sesionesalza.blogspot.com.es/2014/07/doctora-me-pican-los-ojos.html

Docencia en Algemesí. Suplementos en el Embarazo

El embarazo ha sido una víctima más de la tendencia actual a medicalizar o considerar como enfermedades situaciones y eventos normales de nuestra vida. La OMS ya advirtió hace años que la mayoría de las mujeres durante su embarazo consumían casi 3 fármacos de media.

  Hierro, ácido fólico, yodo, complejos multivítamínicos... ¿Qué se debe tomar? ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo? Se revisaron las últimas publicaciones sobre el tema, con el fin de poder actuar de una forma homogénea todos los miembros del equipo mas allá de modas, tendencias o influencias comerciales. Como conclusión, la prescripción de unos u otros medicamentos debe ser individualizada en lugar de  unas pautas protocolizadas. 

1.- El ácido fólico, en caso de no haber factores de riesgo, se debería prescribir a dosis de 0.4 mgr al día desde el mes antes del embarazo y durante el primer trimestre.

2.- No tomar  hierro de forma profiláctica, sólo hacerlo en caso de producirse una anemia que lo justifique.

3.- El yodo solamente habría que suplementarlo en aquellas mujeres que no alcancen la cantidad diaria recomendada, la cual en nuestro medio se consigue con 3 raciones de lácteos y 2 grs de sal yodada al día.

4.- Se desaconseja el empleo de complejos multivitamínicos además de tener en cuenta que los excesos de vitamina A pueden ser teratogénicos.

E

Suplementos vitaminicos en el embarazo from Alberto Pedro Salazar

Cuidando.es. Quiero hacer un póster…¿y eso como se hace?

Antes de empezar:

• Búsqueda Bibliográfica I: Incluimos también un power point “made en Cuidando.es”, donde explicamos de manera breve y resumida, como realizar una Búsqueda Bibliográfica.

• Búsqueda Bibliográfica II: Segunda parte del power point, donde mostramos como localizar evidencias.

• Búsqueda Bibliográfica: Presentación de María (@bibliovirtual), donde nos explica como realizar una búsqueda bibliográfica.

• Enfermería Basada en la Evidencia: Protocolos Clínicos y Búsqueda Bibliográfica. Presentación de Enrique Gavilán Moral, donde explica diferentes recursos que pueden resultar de interés para realizar una búsqueda bibliográfica.

• La comunicación científica tipo póster: presentación de Azucena Santillán donde se indica como elaborar un trabajo de estas características.
• Comunicación Científica (I): La comunicación científica en la práctica clínica, docencia e investigación: artículo introductorio de Javier González de Dios et al. sobre el proceso de comunicación científica.
• Libros de ponencias del congreso internacional INVESTEN de diversas ediciones: como una buena forma de hacer un resumen en leer otros resumen, aquí encontramos distintos libros de ponencias en los que encontramos muchos ejemplos.
• Resúmenes agrupados en la revista Paraninfo digital, de la Fundación Index. Aquí también podemos leer resúmenes y ponencias enviados a distintos congresos.

Elaborar el resumen:

• Comunicación Científica (II): Congresos Científicos (I): Elaboración de resúmenes. Artículo introductorio de Javier González de Dios et al. que nos permitirá comprender como se elabora un resumen científico.

Cómo diseñarlo:

• El póster, una forma de presentación eficaz en un Congreso de Jóvenes Científicos: documento que nos presenta algunas consideraciones especiales que debemos de tener en cuenta a la hora de realizar nuestro póster. Es un documento básico pero útil para principiante.

• Cómo elaborar un póster.   Un documento, facilitado por investén , donde se indica de manera gráfica cómo elaborar un póster y los distintos formatos que pueden presentarse.
  

• Cómo hacer un póster a distancia. Un excelente post de nuestra amiga @bibliovirtual (María), donde nos explica como elaborar un póster a distancia, comentando las diferentes herramientas que ha utilizado para hablar, crear y gestionar la documentación. Muy recomendable.

• Diseño de presentaciones científicas: gracias La Comisión Gestora.

• Instructivo para la creación de póster digital con Power Point 2003. La Sociedad Argentina de Pediatría nos ofrece este documento, donde paso a paso, nos enseñana a manejar Power Point con el fín de construir nuestro Póster.

• Elaboración de pósteres para congresos. Juan Luis Bravo Ramos. Documento que nos presenta una visión muy completa de este tema.

• Taller sobre elaboración de posters científicos. Observatorio de la comunicación científica. Universitar Pompeu Fabra. Manual bastante didáctico, coordinado por Gema Revuelta. Muy interesante.

• 10 Consejos para presentaciones power point: os dejamos este enlace que pudimos obtener vía twitter a través de Carlos Cuello.
• Comunicación Científica (III): Congresos Científicos (II): Claves para elaborar un buen póster científico: artículo introductorio de Javier González de Dios et al. que nos permitirá aprender como diseñar un póster científico.

La evaluación:

• Guía para la Evaluación de las Comunicaciones: un documento que os ayudará a saber que es lo que se evalúa por parte de los Comités Científicos en las Comunicaciones de un Congreso (Oral o Póster). Es un ejemplo, también facilitado por investén ya que cada Comité puede utilizar uno, pero pensamos que este es muy completico.

Para exponer mi trabajo:

• Quiero hacer una comunicación oral…y eso ¿como se hace?: el complemento perfecto para defender adecuadamente tu póster o comunicación oral.

• Manual de Comunicación para investigadores: Tuvimos conocimiento de este manual a través del Blog de Merbondal.  Según Mercé “Este manual responde a preguntas como ¿Qué le cuento? o ¿a quién se lo digo? o ¿cómo se lo digo? y explica fallos frecuentes y trucos de comunicación de manera ágil y multimedia, mediante el uso de textos, pdf’s, podcasts, vídeos, fotografías, infografías, webs, blogs, redes sociales, buscadores, enlaces y wikis”. Pues eso, un recuros bastante útil.
• Comunicación Científica (IV): Congresos Científicos (3): Claves para elaborar un buena comunicación científica: artículo introductorio de Javier González de Dios et al. que nos permitirá aprender como elaborar una comunicación científica.
• Comunicación Científica (V): Congresos Científicos (4): Claves para confeccionar buenas diapositivas: artículo introductorio de Javier González de Dios et al. que nos permitirá aprender como elaborar una comunicación científica.

Si luego quiero publicarlo:

• Como escribir un artículo científico.
• Comunicación Científica (VI): Conocimientos básicos para elaborar un artículo científico (1): Diez pasos a seguir. Artículo introductorio de Javier González de Dios et al. que nos permitirá aprender como elaborar un artículo científico.
• Comunicación Científica (VII): Conocimientos básicos para elaborar un artículo científico (2): el fondo (lo que se dice). Artículo introductorio de Javier González de Dios et al. que nos permitirá aprender como elaborar un artículo científico.
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Docencia en Algemesí. Urgencias por calor.

Urgencias por Calor from aneronda

medicina, ética e industria farmacéutica

Interesante artículo de Abel Novoa,  J. Gervas y Carlos Ponte publicado en abierto en AMF titulado salvaguardas, deriva institucional e industria farmacéutica.

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1296

Guía de la @gencat sobre administración de medicamentos por vía subcutánea

• Uno de los instrumentos básicos en la asistencia paliativa es el control de los síntomas mediante intervenciones farmacológicas y no farmacológicas.
• La vía de administración de fármacos más utilizada es la oral [1-2] pero cuando esta vía no es posible por diferentes causas (disfagia, vómitos, agonía....) [3] se suele recurrir a la vía parenteral intramuscular o endovenosa. Está estudiado y demostrado que la más recomendable es la vía subcutánea [1,4], que permite administrar la mayoría de fármacos útiles en este tipo de pacientes con un alto grado de seguridad y comodidad en atención domiciliaria. El 70% de los pacientes con enfermedad en fase terminal [4] requieren, días antes de la muerte, la administración de medicación por vía parenteral y es la vía subcutánea la más adecuada porque permite controlar situaciones de resistencia a los fármacos orales o porque en esta fase se han retirado los no imprescindibles o sin utilidad inmediata.
• En los trastornos de obstrucción digestiva, la vía subcutánea permite el tratamiento farmacológico necesario para el control de los síntomas y para la hidratación, por hipodermoclisis [5], evitando la colocación de sondas nasogástricas, excepto en la obstrucción digestiva alta donde los vómitos y el dolor son de difícil tratamiento.
• Durante los últimos días o en situación de agonía [6], este método puede ser el único que permita superar los trastornos de deglución o de alteración cognitiva que dificultan la ingesta, para asegurar el control del bienestar en el paciente con agitación y ansiedad.

Existen dos formas de administración de medicamentos por vía subcutánea[1-4,7]:

1. En la forma intermitente los fármacos se administran a través de una palomita colocada en tejido celular subcutáneo y es la que se describe a continuación.
2.  La forma continua se realiza a través de unos dispositivos, infusores, que liberan la medicación en tejido celular subcutáneo de una manera continua, siendo esta la forma de elección. Frente a la administración intermitente, con la utilización de infusores se obtienen unos niveles constantes en plasma. Otra ventaja adicional es la posibilidad de mezclar varios fármacos en el mismo infusor. En general, se recomienda no mezclar más de tres fármacos.

http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.php?page=GuiaPage&idGuia=233&comentaris=si&lang=CAS

Sesión clínica 20/2014: Enfermedad de Addison. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

El caso de la semana pasada trataba sobre una paciente que consultaba por un cuadro general de larga evolución, al que se sumaba diarrea y artragias en las últimas semanas y con alteraciones analíticas, principalmente anemia y eosinofilia. El diagnóstico diferencial fue realizado por la Dra. Sánchez (R2) y su presentación se encuentra disponible en el siguiente enlace. La solución la aportó el Dr. Martínez en un breve resumen; en las analíticas se observaban datos de insuficiencia suprarrenal y en el TC lesiones compatibles con una TBC renal antigua. Tras pautar tratamiento sustitutivo se observó mejoría clínica y normalización de las alteraciones analíticas.

Publicación del Boletín Mensual de la AEMPS del mes de junio de 2014

Recoge nuevos medicamentos, cambios de especial interés en medicamentos ya autorizados, información sobre seguridad y otra información de interés.

Para acceder al boletín, pulse sobre el enlace o bien copie y pegue éste en su navegador:
http://www.aemps.gob.es/informa/boletinMensual/2014/junio/boletin-junio.htm

Hepatitis C sin Interferon. Grupo de infecciosas de la SoMaMFyC.

Nuevos ensayos clínicos empiezan a evaluar combinaciones de fármacos frente a la Hepatitis C (VHC) sin incluir al Interferón, que ha sido hasta ahora la piedra clave del tratamiento. Hace unas semanas se publicaba un estudio en fase II en Lancet que evaluaba la eficacia en pacientes infectados por virus de hepatitis C genotipo 1 de una combinación fija de sofosbuvir (un inhibidor de la polimerasa NS5B del virus de la hepatitis C) y ledipasvir (un inhibidor de la polimerasa NS5A), con ó sin ribavirina durante 8-12 semanas. El estudio incluía 100 pacientes: 60 (cohorte A) sin tratamiento previo ó naïve y 40 (cohorte B) no respondedores o con recaída a tratamientos previos con combinaciones con boceprevir o telaprevir. La respuesta virológica sostenida a las 12 semanas fue del 97% en total: una pérdida y dos fracasos del tratamiento en los grupos sin ribavirina (un paciente naïve y otro ya tratado previamente). Los efectos secundarios en los grupos sin ribavirina fueron escasos y bien tolerados. En el artículo de opinión que aparece a continuación del ensayo clínico, la autora avanza un futuro sin duda sorprendente. La evaluación se limita a 12 semanas de seguimiento pero si estos resultados se confirman en posteriores estudios en fase III, el tratamiento de la Hepatitis C cambiaría radicalmente. No sólo en las combinaciones de fármacos sino en su concepción más emplazada en el medio comunitario: una sola pastilla al día de tratamiento, pautas cortas de 8 semanas en pacientes naïve sin cirrosis, pocos efectos secundarios,.. Sin embargo quedan numerosos puntos pendientes de resolver:

• ¿Serán los tratamientos sin Interferón también eficaces en consumidores de drogas por vía parenteral o varones homosexuales?
• Si los test de resistencias víricos (como en el caso del tratamiento del VIH) son necesarios, ¿encarecerá el tratamiento frente al hipotético abaratamiento que pudieran suponer las combinaciones fijas de fármacos?
• ¿Qué pacientes precisarán test de resistencias?
• Parece indispensable alargar el periodo de seguimiento en futuros estudios para valorar recaídas.
• Y por supuesto el coste total del tratamiento frente al coste que supone la enfermedad.

Gilead (la compañía comercializadora de esta combinación de fármacos) ha presentado ya la solicitud de aprobación a la FDA y a la EMEA. Pero sin duda la gran controversia será de nuevo el precio del este fármaco en el mercado y cómo enfrentar el problema en países como España donde el Sistema Público de Salud cubre el coste del tratamiento. El coste de sofosbuvir en Estados Unidos es de 28.000$ y ha desatado toda una tormenta en la comunidad científica sobre los legítimos intereses de la Industria Farmacéutica a obtener beneficio económico “justo” de la investigación desarrollada y el derecho a unos fármacos “accesibles” por parte de los pacientes.

La actualidad en Seguridad del Paciente en un clic: últimos tuits de @sanoysalvoblog

Artículos, noticias y otros contenidos relacionados con la Seguridad del Paciente en general y especialmente en Atención Primaria, publicados en nuestra cuenta de Twitter @sanoysalvoblog*
http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2014/07/la-actualidad-en-seguridad-del-paciente_13.html

Resumen de bloqueos de rama, un repaso breve

Document

http://metgedefamilia.blogspot.com.es/2014/07/resum-dels-bloquejos-de-rama-un-repas.html 

Ágora docente. Cáncer de Próstata. ¿Qué podemos hacer desde la Atención Primaria?

En el año 2012 se diagnosticaron en España 27.853 nuevos casos de cáncer de próstata. Es la primera causa de cáncer en hombres. En ese mismo año fallecieron 5.481 varones siendo la tercera causa de muerte tras el cáncer de pulmón y colonrectal. En las últimas décadas, en los países occidentales, la mortalidad por cáncer de próstata presenta una tendencia descendente. Esta reducción de la mortalidad, sin embargo, no parece que pueda atribuirse al cribado con PSA y sí a una mejora en los tratamientos. En esta sesión se revisan la situación actual del cribado poblacional del cáncer de próstata y la sospecha diagnóstica inicial de este tipo de cáncer. El debate del cribado poblacional con PSA sigue abierto pero cada vez disponemos de más pruebas que lo desaconsejan ya que genera más daños que beneficios. Esta actividad preventiva podría ser beneficiosa en varones con un mayor riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata. Estos representan el 9% del total de este tipo de cáncer y se refieren a aquellos familiares afectados menores de 60 años de primer grado (padre o hermano con cáncer de próstata) o bien que aparezcan dos casos en la misma linea familiar. En cuanto a la sospecha clínica en la consulta del médico de familia de este tipo de cáncer no tenemos buenas notícias. La mayoría de los casos son asintomáticos o se manifiestan como una prostatitis o una hipertrofia prostática benigna. La variación en los niveles de PSA solicitados por estas causas pueden generar la sospecha diagnóstica.

Cáncer de Próstata. Visión desde la Atención primaria from Txema Coll

Docencia en Algemesí. Tiempo de volver a los IECA

  En la última sesión sobre artículos en clave terapéutica la Dra. Blanca Folch comentó dos metaanálisis publicados recientemente en los que se compara eficacia de IECA y ARA II en términos de disminución de la morbi-mortalidad en pacientes diabéticos.

Los IECA y ARA-II son fármacos que inhiben el sistema renina-angiotensina (SRA). Están indicados en el tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardiaca sintomática, en prevención secundaria postinfarto agudo de miocardio (IAM) y en pacientes diabéticos hipertensos.

La mortalidad cardio-vascular en los pacientes con diabetes tipo 2 está incrementada entre 2-4 veces con respecto a la población general. En este sentido, parece ser que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona (SRA) estaría relacionada con la reducción de la morbimortalidad en estos pacientes, aunque es un tema aún hoy controvertido. Por ello, asociaciones internacionales (la ADA, por ejemplo) y las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan, como primera opción, utilizar tanto los IECA como los ARA-II en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético. Si tenemos en cuenta que los IECA llevan muchos más años en el mercado y su coste es mucho menor, sería lógico pensar que debieran ser de elección y más utilizados. Sin embargo, la realidad es otra.

En los últimos años hemos asistido a un aumento escandaloso en la prescripción de ARA II sobre IECA para la que no encontramos justificación alguna, y que ha supuesto un gasto desproporcionado e injustificado. Es obvio que la Industria Farmacéutica debía  recuperar el dinero invertido en la investigación de estos fármacos y para ello acompañó su lanzamiento de una potente campaña de marketing llegando a deslumbrarnos a casi todos con sus bondades. Aun así la única 'ventaja' aparente de ARA II sobre IECA es la disminución en la incidencia de tos (como efecto secundario relativamente frecuente de los IECA, y que en muchos casos motiva su retirada, efecto secundario también presente en los ARA II, todo sea dicho, aunque en menor proporción). Y podemos añadir alguna ventaja más como por ejemplo la existencia de todo tipo de combinaciones y a todas las dosis posibles (ARA-II con diuréticos, con calcio antagonistas, incluso triples terapias en un solo comprimido, de las que desgraciadamente no disponemos con IECA), que facilitan la cumplimentación. Hay que tener en cuenta la polimedicación a la que se ven sometidos los pacientes diabéticos tratando de controlar su RCV. Una lástima que no se hayan desarrollado este tipo de combinaciones con los IECA.

En términos de reducción de morbi-mortalidad disponemos de poca evidencia que unos sean superiores a los otros. Sería necesario disponer de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparasen ambas familias (pero supongo que no interesa gastar dinero en ellos, temiendo además los resultados). Los dos metaanálisis publicados en este sentido demuestran superioridad de los IECA frente a los ARA-II.

En el metaanalisis del BMJ de 2013 se evalua los efectos de diferentes tipos de antihipertensivos sobre 3 variables principales: mortalidad por cualquier causa, progresión a enfermedad renal terminal y niveles de creatinina plasmática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Los 63 estudios que analiza muestran la superioridad de los IECA frente a los ARAII en todas la variables y efecto renoprotector de los IECA. Los Beta-bloqueantes fueron los que peores resultados obtuvieron en cuanto a mortalidad comparado con otros fármacos. Si no se alcanza el control adecuado de la HTA, se recomienda la asociacion de IECA con un calcio antagonista.

El otro metaanálisis, JAMA de marzo de 2014, evalua el efecto de IECA y ARA II sobre la incidencia de mortalidad por cualquier causa, mortalida cardiovascular y eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos.  En éste los IECA asociaron una reducción de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad cardiovascular y de eventos CV mayores (IAM y IC). En cambio el uso de ARA II asociaron reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca, pero no afectó a la mortalidad ni eventos cv mayores.

Por lo tanto, y a falta de más y mejor evidencia, los IECA deben considerase tratamiento de primera línea en el tratamiento de la HTA en el paciente diabético.

(En el entusiasmo por el bloqueo del SRA en algún momento se llegó a recomendar incluso el doble bloqueo, pero actualmente está desaconsejado, la AEMPs emitió una nota informativa el pasado Abril, por el aumento de riesgo de hiperpotasemia e insuficiencia renal).

Os dejamos algunos enlaces interesante sobre este mismo tema: 'Sin duda, los IECA'; 'IECAS vs ARAII en morbimortalidad en Diabéticos. No dá igual'; 'La evidencia es clara: los IECA son de elección y los ARA-II, la alternativa'

Cosas del PAC. Fractura proximal del húmero

En una de mis últimas guardias, concretamente un sábado y a las 22:30h de la noche atendí a un paciente joven, un varón de 31 años que acudía al PAC porque hacía cuatro días se había caído de forma totalmente fortuita, se había golpeado en el codo  derecho y acudía por dolor a nivel del hombro homolateral.

Mientras escuchaba el relato de la historia pensaba en que no era lógico que acudiera a un servicio de urgencias cuatro días después de la caída, sin haber sido valorado antes por ningún médico…Esto me provocaba enfado y así se lo hice saber, él me contestó que había estado fuera por temas de trabajo.
Además pensé: si ha estado cuatro días con dolor “poca patología tendrá”…. ¡¡¡pues craso error compañeros!!!

Tras apuntar en la historia los datos sobre lo que le sucedía le indiqué que se quitara la ropa y al hacerlo observé en su cara gestos de dolor e importante limitación en los movimientos  al intentar levantar el brazo derecho y quitarse el jersey.

La inspección no revelaba datos, no había asimetría ni hematoma, la palpación de clavícula era anodina  y el hombro le molestaba discretamente en la región anterosuperior. Respecto a la movilidad llamaba la atención la limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo  del hombro, y entonces recordé que en un curso de traumatología (muy interesante y práctico)  al que acudí hace unos meses en mi hospital de referencia, el ponente explicaba que a la hora de valorar un hombro y tras la inspección  visual del mismo había que indicar al paciente que hiciera el arco  de movimiento, y si éste era completo o casi completo la patología casi seguro que  no sería muy importante; pero si por el contrario estaba afectada y además había un antecedente traumático ¡OJO! sería la pista de una posible fractura.

Y ante esta reflexión, y los datos de la exploración derivé al paciente al hospital para que le realizaran una radiografía…..y he aquí el resultado: FRACTURA AVULSIÓN PARCIAL DE CABEZA HUMERAL

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL HÚMERO

 Representan el 5% de las fracturas en el adulto, afectan sobre todo a personas > 60 años y se considera una fractura osteoporótica mayor. En los ancianos ocupa el 3º lugar tras las de cadera y las de radio distal y generalmente son consecuencia de un traumatismo directo sobre el brazo. En los jóvenes la causa suelen ser traumatismos de alta energía ( accidentes de tráfico).

En el diagnóstico el dato más relevante suele ser el dolor a la palpación de la zona y la limitación de la movilidad, puede aparecer un hematoma en el brazo. No debemos olvidar la exploración neurovascular de toda la  extremidad. Con la sospecha de fractura solicitaremos una radiografía de hombro AP, lateral y una transtorácica, y si la fractura tiene más de dos fragmentos está indicado solicitar  un TAC.

El tratamiento en aquellas fracturas no desplazadas consiste en inmovilización del hombro-brazo con un cabestrillo/3 semanas más analgesia convencional  y control por traumatología. La rehabilitación debe ser precoz para evitar problemas posteriores y la cirugía queda reservada a los casos de fracturas complicadas, desplazadas.

Las complicaciones van a derivar de lesiones vasculares o neurológicas, así como rigidez del hombro en casos de inmovilización prolongada, pseudoartrosis sobre todo en ancianos con osteoporosis y necrosis vascular de la cabeza humeral por afectación de la arteria circunfleja anterior (rama de la arteria axilar).

  

Bibliografía: Guía clínica de fracturas de húmero. Fisterra. Última revisión 26/06/2013

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Sesiones de San Blas. Protocolo seguimiento EMBARAZO.

Es bueno seguir la pendiente con tal que sea subiendo. André Gide

Como todos los veranos, antes de irnos a la playita repasamos el protocolo del embarazo "por si un caso". Esta vez de manos de Mavi, matrona del Centro de Salud que va a cumplir ya un año con nosotros.
En esta sesión hablamos del "Cribado combinado" del primer trimestre de gestación, la "amniocentesis genética" y el "test de O'Sullivan",  centrándonos en los procedimientos y periodos de realización así como de los valores de normalidad de este último.

Protocolo Seguimiento del Embarazo CS San Blas

 

Otras sesiones en las que también hablamos del embarazo:

• Protocolo "médico" de seguimiento del Embarazo en AP. 13 Jun 2013
• Suplementamos? en las embarazadas -23 Dic 2011
• Prevención, Profilaxis de la isoinmunización RH 21 Mar 2011
• Seguimiento del embarazo desde AP  01 Ago 2011

Referencias bibliográficas de interés: 

• Síntomas leves en el embarazo: en AMF 2013;9(3):157-164 (precisa suscripción). 
• Atención al embarazo de bajo riesgo: en AMF 2007;3(2):61-73 (precisa suscripción).
• Documento PrevInfad sobre Suplementos de yodo en la gestación y la lactancia. Disponible en Pediatría basada en pruebas (pdf completo y resumen).
• ¿Demasiadas vitaminas y suplementos durante el embarazo? Blog del GdT Medicamento de la SVMFiC.

 

Docencia Algemesí. Tratamiento No Farmacológico: Osteoporosis, Fibromialgia y Artrosis

El lunes 30 de junio tuvo lugar en el salón de actos del hospital de la Ribera la segunda tarde terapéutica de este año (X tardes terapéuticas del departamento de salud de la Ribera). Hubo cuatro ponencias, todas sobre el tratamiento no farmacológico de enfermedades prevalentes. En este caso artrosis, osteoporosis y fibromialgia.

Las cuatro ponencias fueron estas:

• Prescribir ejercicio físico impartida por Óscar Martínez Ferris. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Alzira. Máster en Medicina, Traumatología y Fisioterapia Deportiva de la Universitat de València.
• Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis impartida por María Piles Cabo. Médica especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Benifaió.
• Tratamiento no farmacológico de la fibromialgia  impartida por mi (Mara Sempere Manuel. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Algemesí). Secretaria del Grupo del Medicamento de la SVMFiC.
• Tratamiento no farmacológico de la artrosis impartida por Patricia Roth Damas. Médico residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud de Benifaió. Miembro del Grupo de Nuevas Tecnologías de la SVMFiC.

Os dejamos aquí, por orden de exposición, las tres presentaciones correspondientes a las tres últimas poenencias. Esperamos que os resulten útiles.

Tardes terapeuticas tto no farma artrosis from marasempere

Fibromialgiattonofarma from marasempere

Tratamiento no farmacológico de la osteoporosis from marasempere

IntraMed. Dolor musculoesquelético: ¿cómo lo viven los pacientes?

 http://www.intramed.net/home.asp

Autor: Dres. F Toye , K Barker el al. Br J Gen Pract 2013; DOI: 10.3399/bjgp13X675412

Objetivo

Hacer una revisión sistemática e integrar los hallazgos de las investigaciones cualitativas para conocer más sobre el dolor musculoesquelético (DME) que sufren los pacientes con enfermedades crónicas no malignas.

Diseño y contexto

Síntesis de las investigaciones cualitativas que usaron metaetnografía basada en 6 bases de datos electrónicas hasta febrero de 2012 (Medline, Embase, Cinahl, Psychinfo, Amed y HMIC).
Método

Las bases de datos utilizadas fueron investigadas desde su inicio hasta febrero de 2012 y suplementadas por los contenidos de las búsquedas manuales de listas de revistas específicas del período 2001-2011, y el rastreo de las citas.

Resultados

Aparte de los 24.992 títulos, 676 resúmenes y 321 textos completos, se incluyeron 77 trabajos que reportaron 60 estudios. Surgió un concepto nuevo del dolor, una lucha contradictoria que consiste en: 1) la autoafirmación; 2) la reconstrucción de sí mismo en el tiempo; 3) la elaboración de  una explicación para el sufrimiento; 4) la negociación con el sistema de salud; y, 5) la demostración de la legitimidad de su dolor.

Conclusiones

Esta revisión brinda un aval para mejorar la experiencia de los pacientes y facilitar su colaboración para su tratamiento. Se presenta un modelo conceptual que ofrece oportunidades de mejoramiento haciéndolos participar y mostrándoles que su dolor es comprendido, estableciendo la base  para ayudarlos a seguir adelante con su dolor.

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Introducción

El alivio del dolor es el objetivo fundamental de la atención de la salud, sin embargo, el dolor puede convertirse en un rompecabezas ya que no siempre se puede relacionar con una patología específica. Casi el 25% de los adultos sufre dolor moderado a grave y entre el 6 y el 14% de ellos el dolor es grave y discapacitante. El DME es uno de los tipos de dolor predominantes y motiva gran parte de las consultas en atención primaria.
El dolor crónico es una de las prioridades clínicas del Royal College of General Practitioners para el período 2011–2014. Aunque la idea de varias síntesis cualitativas ha contribuido a comprender mejor el proceso de la atención sanitaria, en otras áreas, la proliferación de estudios cualitativo ha  resultado en que esos estudios están “condenados a no ser visitados nunca”.
El objetivo de esta revisión fue sintetizar las investigaciones cualitativas existentes para mejorar la comprensión y por lo tanto mejorar la atención de las personas con DME crónico. Hay varios métodos para hacerlo. Los estudios analizados comprenden desde los trabajos que describen los hallazgos cualitativos hasta los estudios que son más interpretativos y dan lugar a nuevas teorías. La metaetnografía es una forma interpretativa de la síntesis del conocimiento, propuesta por Noblit y Hare que tiene como objetivo desarrollar nuevos conocimientos conceptuales.

Categorías conceptuales

"La redefinición de lo normal describe una manera de seguir adelante sin centrarse en las pérdidas sino en la reconstrucción de un nuevo ser aceptable"

El tema emergente principal fue la lucha contradictoria que impregna al  paciente un sentimiento de culpabilidad “hasta que se demuestre su inocencia”. Los pacientes luchaban por lo siguiente:

1. Afirmación del yo.  Esta categoría incorpora una lucha por mi  autoafirmación. En primer lugar, mi cuerpo se ha separado de mi y se ha convertido en un malvado. Ya no soy un cuerpo sino que tengo un cuerpo. Segundo, aunque lucho para evitar la erosión de mi  "antiguo ser real" y no "ceder" a mi cuerpo dolorido, me enfrento al hecho de estar irremediablemente cambiado. Finalmente, la pérdida de roles que me llevó a lo que ahora soy ha minado mi autoestima y me siento culpable porque no puedo cumplir con las expectativas de los demás. El temor de sobrecargar a los demás y  mi deseo de seguir mostrando mi antiguo ser me estimulan a ocultar mi dolor. Sin embargo, esto puede ser contraproducente ya que las personas no necesariamente creen lo que no pueden ver.

2.Reconstruirse uno mismo en el tiempo (construcción del tiempo alterada—impredecible ahora y en el futuro). Esta categoría muestra cómo se ha alterado la construcción de mi ser actual y futuro. El día a día impredecible de mi dolor crea un presente atemporal e interminable en el que mi vida ha comenzado a ser dominada  por la precaución y la pérdida de la espontaneidad. Los planes, las expectativas y los sueños del futuro están irreparablemente alterados y comienza a aparecer la introversión.

3. Elaborar una explicación para el sufrimiento. Este concepto describe la lucha por explicar un sufrimiento que no está justificado por parámetros biomédicos. El diagnóstico sigue siendo altamente valorado y en él se basa la credibilidad de ml relato. El descreimiento de los demás amenaza mi integridad personal. La discrepancia entre las explicaciones culturalmente aceptadas y la experiencia personal da lugar a emociones muy fuertes. Me siento desvalorizado, con miedo, agitado, avergonzado y culpable. Una duda abrumadora impregna mi desempeño en el trabajo, la vida social, la atención de la salud y la familia.

4. Negociar con  el sistema de salud. Esta categoría describe la lucha para negociar con el sistema de salud. Yo me siento “como un tonto” referido de aquí para allá a diferentes profesionales de la salud. Describe una postura ambivalente: aunque estoy reticente a participar en un sistema que no cumple con mis expectativas, al mismo tiempo me siento obligado o "quedar atrapado en ese sistema”. Continúo en la atención sanitaria con la esperanza de una cura futura. Necesito sentirme valorado como persona dentro del sistema de salud. Paradójicamente, a pesar de que quiero que mi afección física sea diagnosticada y tratada, también necesito ser considerado como algo más que un cuerpo. Esto es fundamental para la relación terapéutica y no un mero complemento.

5. Demostrar legitimidad. Esta categoría describe un protocolo o una “manera correcta” de sentir dolor y ser creíble. Esto no significa que el dolor no es real. Yo lucho para hallar un equilibrio justo entre el ocultamiento del dolor y su exteriorización. El impulso de ocultar el dolor y parecer "normal" se alimenta de mi sentimiento de vergüenza por tener dolor sin una explicación médica. Paradójicamente, el ocultamiento del dolor puede amenazar mi credibilidad. Yo me esfuerzo por presentarme como una “buena” persona que no se queja de su dolor.

6. De cara al futuro siguiendo adelante con mi dolor. A pesar de la lucha contradictoria, dicen los autores, nuestro modelo describe 6 maneras de seguir adelante con el dolor:

a) El  hecho de escuchar e integrar a mi cuerpo dolorido muestra el desarrollo de una relación de confianza y cooperación con el cuerpo. Mi cuerpo alienado comienza a integrarse a partir de ser “escuchado” y respetado. Ya no estoy a merced del cuerpo, sino que somos compañeros en la experiencia.

b)  La redefinición de lo normal describe una manera de seguir adelante sin centrarse en las pérdidas sino en la reconstrucción de un nuevo ser aceptable. Describe la aceptación de los cambios y el sentido  de reparación de la existencia. Yo he cambiado pero sigo siendo yo y puedo disfrutar de la vida. Esto se puede sentir al mismo tiempo que la pena por haber perdido el “antiguo yo real". Este concepto se basa en los estudios que muestran la capacidad de redefinir el yo o la flexibilidad psicológica que puede ayudar a las personas a seguir adelante con el dolor y reducir su impacto.

c) Ser parte de una comunidad de personas con dolor crea el sentido de compartir, ser valorado y creíble. Sin embargo, a pesar de estos beneficios, también hay una sensación ambivalente: aunque soy como los demás al mismo tiempo no soy como ellos y necesito ser valorado como un individuo.

d) Comunicarles a los demás mi dolor me produce una sensación de liberación proveniente de no tener que ocultarlo, y de los beneficios de permitir que otros conozcan mis limitaciones. Estoy aprendiendo a limitar las demandas de los demás y manejar mis recursos. Hay una sensación de que ya no necesito ganar la aprobación de los demás.

e)  Darme cuenta de que no existe una curación para el dolor me libera de seguir buscando incesantemente una cura que hasta ahora ha limitado mis posibilidades de seguir adelante. Se comienza a sentir que la recuperación no se trata de seguir siendo lo que una vez fui sino de convertirse en alguien.

f) Convertirse en un experto se refiere a ser cada vez menos dependiente de un profesional de la salud para conocer y satisfacer mis necesidades. Yo voy a conocer mi propio  cuerpo y a ganar confianza para experimentar y tomar mis propias decisiones.
Comentarios

Esta investigación representa un avance significativo sobre los estudios previos ya que ofrece una síntesis conceptual única y extensa de la investigación cualitativa que explora el DME crónico, utilizando la metaetnografía.
El modelo actual presenta una línea de argumentación que pone de relieve la lucha contradictoria de las personas con DME crónico, pero también ofrece la manera en que se pueden superar algunos aspectos. La innovación es mostrar que esa lucha tiene lugar en múltiples aspectos de la experiencia de la persona, los sentimientos sobre el cuerpo y sobre sí mismo, la trayectoria biográfica, las relaciones recíprocas, y la experiencia con los servicios de salud.
Se ha descrito la lucha por mantener elevada la autoestima mientras se sufre la incomprensión y el descreimiento ajeno. A pesar de esta lucha, el actual modelo ofrece una comprensión de cómo una persona con DME crónico puede seguir adelante con su dolor. Esta experiencia contradictoria es fundamental para el modelo presentado, y es necesario hacer más investigación que exploren las similitudes y diferencias entre experimentar DME y otros tipos de dolor crónico (por ej., dolor por cáncer, cefalea o dolor visceral), lo que ayudaría a comprender la experiencia de  sufrir dolor crónico.

Fortalezas y limitaciones

Los hallazgos de la investigación cualitativa son una manera importante de interpretar los datos. La fortaleza de la investigación cualitativa es que se centra en la interpretación y tiene como objetivo las ideas innovadoras y en desarrollo. El modelo presentado está basado en un riguroso proceso de colaboración que duró 2 años. El lapso prolongado entre el final de la investigación y la publicación no es una limitación de este estudio. Como la síntesis cualitativa no trata de resumir todo el bagaje de conocimientos disponible, los metaetnógrafos no aconsejan hacer una investigación bibliográfica exhaustiva. Algunos argumentan que la inclusión de demasiados estudios hace que el análisis conceptual sea "inmanejable " o hace difícil mantener una visión o una “familiaridad suficientemente”.

Existen muy pocas síntesis metaetnográfias que incluyan un número tan grande de estudios; algunos sugieren que la metaetnografía es mejor para hacer síntesis más pequeñas. El presente estudio se centró específicamente en la experiencia del DME, lo que podría significar que se excluyeron los trabajos con pacientes con dolor crónico en otros sitios (visceral o cefalea). Sin embargo, nuestro modelo, dicen los autores, puede transferirse a otras condiciones de dolor crónico y sería útil investigar en este sentido.

La síntesis cualitativa no tiende a usar listas de verificación y puntajes basados en los puntos de corte y apoya la conclusión de que existe poco acuerdo sobre las características que hacen que un estudio cualitativo sea bueno. Esto suscita cuestiones acerca de  cómo decidir qué es útil incluir en las revisiones sistemáticas cualitativas. Los autores siguen convencidos de que las listas de verificación continuarán dando lugar a criterios inconsistentes en cuanto a la calidad. Uno de los problemas es que aunque el rigor metodológico y conceptual contribuye a la calidad de la investigación, las listas de verificación tienden a enfocarse en los métodos más que en la visión conceptual.

Comparaciones con la literatura existente

"La aceptación de la experiencia de la persona y la interpretación empática de su historia no es un complemento sino una parte integrada a la atención médica"

Los hallazgos de este estudio coinciden con los de otras síntesis cualitativas. Por ejemplo:

• En la artritis reumatoide se observa la necesidad de explicar los síntomas, su imprevisibilidad, la alteración del yo, el miedo al futuro y los efectos negativos sobre la participación social.
   
• En la lumbalgia, el impacto del dolor en sí mismo y las relaciones con la familia y los profesionales de la salud.
   
• En  la fibromialgia, la calidad implacable del dolor, el aislamiento, la  pérdida de la legitimidad y la búsqueda de una explicación.

Sin embargo, estos estudios reportan muy pocas estrategias exitosas. La presente innovación es presentar un modelo internacional nuevo e importante que destaca la amplia penetración de las experiencias contradictorias que sufren las personas con DME crónico, y ofrece una estrategia para superar algunos aspectos.

Implicancias para la investigación y la práctica

El modelo aquí presentado brinda una base teórica para el apuntalamiento que permite mejorar la experiencia del paciente y la relación entre el paciente y el profesional de la salud como una "asociación de colaboración" para potenciar el automanejo.
La discusión de este modelo con los pacientes permite mostrarles que su dolor es comprendido y aceptado como verdadero, estableciendo una base para considerar las maneras de seguir adelante. Las personas con DME crónico sienten que no son comprendidas cuando relatan su dolor, lo que tiene claras implicancias en la práctica clínica y la educación.
El estudio también destaca la necesidad de estrategias educativas para mejorar la experiencia de los pacientes y los médicos en la atención de la salud. El modelo sugiere que el meollo de la relación médico-paciente es el reconocimiento del paciente como una persona cuya vida ha cambiado profundamente. La aceptación de la experiencia de la persona y la interpretación empática de su historia no es un complemento sino una parte integrada a la atención médica. El modelo también sugiere las posibilidades de ayudar a los pacientes a seguir adelante.
Es importante señalar que la argumentación apoya un modelo de atención de la salud en el que el profesional de la salud se encuentra junto a la persona como un socio colaborador. Este enfoque de colaboración es un factor importante para la atención médica adecuada, y coloca a los pacientes en el centro del proceso . El estudio ilustra así el valor potencial de la investigación cualitativa que tiene en cuenta la voz del paciente, que influirá en la práctica clínica y las políticas de salud.

El modelo apoya un planteamiento no dualista que puede ser útil para otras enfermedades crónicas. También sugiere posibilidades que podrían ayudar a los pacientes a convivir con su dolor, principalmente integrando su cuerpo dolorido; redefiniendo un sentimiento positivo de sí mismo ahora y en el futuro; comunicando el  dolor en vez de ocultarlo, sabiendo que él no es el único con dolor crónico; recuperando el sentido de reciprocidad y la participación social; reconociendo las limitaciones del modelo médico y facultándolo para experimentar y cambiar la forma en que hace las cosas.
Una ayuda para comprender mejor y también mejorar la experiencia de la enfermedad crónica de estos pacientes sería la realización de más investigaciones que comparen la experiencia del DME crónico con otras condiciones crónicas.
Por otra parte, no se identificaron estudios que consideren específicamente el impacto de la edad o el sexo en la experiencia del dolor. Por último, la investigación para explorar el impacto de la investigación cualitativa sobre los profesionales y los responsables políticos ayudaría a maximizar su utilidad para mejorar la atención de la salud.