1-¿Debo interrumpir el tratamiento de la osteoporosis si se va a realizar una extracción dental?
2-¿Cuánto tiempo antes de la manipulación dental debería en su caso suspenderlo?
3-¿Cuánto tiempo se debería esperar una vez suspendido para volver a reiniciarlo?
En primer lugar, recordemos el tratamiento farmacológico de la Osteoporosis y los fármacos de elección:
El principal motivo de estas preguntas es el riesgo de desarrollar una osteonecrosis de mandíbula (ONM), ampliamente descrita en nuestra literatura.
La mayor parte de ONM en pacientes tratados con bifosfonatos se produce en pacientes con neoplasias que reciben altas dosis del fármaco por vía intravenosa, con una incidencia entre el 0,8% y 12,8%. En cambio, en pacientes cuya indicación del tratamiento es la osteoporosis el riesgo es mucho menor y la incidencia de esta complicación es muy baja, variando desde 0,01% a 0,04%.
El manejo de los bifosfonatos ante una manipulación dental es aún una cuestión por resolver y ha generado gran controversia. La mayoría de artículos incluyen estudios a corto plazo con una duración menor de 5 años o con un número limitado de pacientes por lo que el valor de sus conclusiones es limitado. En general, se recomienda valorar el riesgo-beneficio de nuestros pacientes y determinar factores de riesgo de ONM como el tipo de bifosfonato, dosis recibida, vía de administración, duración e indicación del tratamiento, tipo y localización de los implantes, hábito tabáquico y comorbilidades. Se ha relacionado una mayor incidencia con los bifosfonatos nitrogenados, sobretodo con el ácido Zoledrónico y ácido Pamidrónico intravenoso. Del mismo modo, cuanta más dosis de fármaco consumido mayor riesgo de ONM, así como con el uso concomitante de quimioterapia y corticoesteroides. En relación con la localización, la incidencia es mayor en la mandíbula que en el maxilar superior y si hay enfermedades orales asociadas como patología periodontal, caries o abscesos.
Actualmente no se recomienda suspender el tratamiento previamente a la manipulación dental si la indicación del mismo es la osteoporosis y si tiene una duración menor a 3 o 4 años (según la bibliografía consultada). En cambio, si la duración es mayor de 3 o 4 años o está en tratamiento concomitante con corticoides, se recomienda suspender el tratamiento al menos 2 meses antes del procedimiento e iniciarlo cuando la cicatrización ósea se haya completado. Si la indicación del tratamiento es una neoplasia, se aconseja evitar las intervenciones dentales invasivas dentro de lo posible.
Y si el fármaco utilizado es el denosumab, ¿también hay riesgo de osteonecrosis mandibular?.
El riesgo de ONM con el empleo de denosumab es muy bajo, con una frecuencia de entorno 1-5%, aunque cada vez hay más casos descritos. Al igual que con los bifosfonatos, el riesgo de desarrollar esta complicación aumenta si el tratamiento es de larga duración y si la indicación del mismo es una neoplasia.
Respecto al denosumab, tampoco existen recomendaciones con base firme que establezcan pautas de actuación para el manejo de este fármaco ante una situación como la planteada. En general, se aconseja la retirada del tratamiento 2 meses antes de la intervención dental y reintroducirlo tras 3 meses o tras la cicatrización completa del hueso.
En ambos casos es imprescindible individualizar cada caso, informar adecuadamente a los pacientes de las complicaciones conocidas y valorar el riesgo de desarrollar ONM. Además, se debe insistir en la prevención de la ONM mediante un examen dental exhaustivo previo al inicio del tratamiento con denosumab o bifosfonatos, mantener revisiones periódicas tras la manipulación dental, mantener una buena higiene dental y realización de intervenciones dentales invasivas que sean realmente necesarias.
En cuanto a los fármacos de tercera línea hay poca evidencia disponible acerca de su relación con la ONM. Respecto a los SERM, en concreto el raloxifeno, se considera una alternativa segura en el tratamiento de la osteoporosis en cuanto al desarrollo de ONM, aunque ya existen casos descritos de esta complicación con el uso del fármaco. Por último, con la teriparatida no existe riesgo de ONM, de hecho se ha descrito su empleo como tratamiento adyuvante en la curación de la ONM. Sin embargo, la escasa evidencia actual hace necesaria la realización de ensayos clínicos que evalúen la relación de estos fármacos con la ONM.
Espero que os haya resultado útil y de interés.
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