viernes, 29 de marzo de 2019
Doc. Alto Palancia. HOMBRO DOLOROSO.
Docencia Rafalafena: Nefrología y Atención Primaria.
Con esta sesión iniciamos una “nueva actividad” en Docencia Rafalafena: Nefrología y Atención Primaria
Se trata de, a partir de un caso clínico (extraido de la consulta real) reflexionar sobre aspectos frecuentes, importantes y trascendentes sobre temas generales de Nefrología con aplicación en Atención Primaria. Días antes a la sesión presencial, se debate un caso clínico entre las residentes cuyas preguntas son resueltas el día de la sesión acompañado de una breve exposición teórica.
Nefrología y Medicina de Familia comparten un aspecto clave de la atención médica como es la visión integral de la persona. Esto hace que sea sumamente enriquecedor y didáctico, sobre todo para las médicos residentes, las actividades de este tipo
Desde Docencia Rafalafena queremos hacer una mención especial a Ramón Pons, Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital General de Castellón, por su compromiso, dedicación y bien hacer.
Aqui dejamos el soporte teórico de la sesión, realizado y presentado por Ramón que en esta primera ocasión el tema tratado era Nefrotoxicidad
Muchas gracias a Ramón por su presentación e iniciativa y a nuestro grupo de residentes ( Raquel, Laura, Lorena, Santi, Elena C, Elena R, Patri y Marta) por su colaboración y trabajo
SesionGeneral
Toxicidad
Se trata de, a partir de un caso clínico (extraido de la consulta real) reflexionar sobre aspectos frecuentes, importantes y trascendentes sobre temas generales de Nefrología con aplicación en Atención Primaria. Días antes a la sesión presencial, se debate un caso clínico entre las residentes cuyas preguntas son resueltas el día de la sesión acompañado de una breve exposición teórica.
Nefrología y Medicina de Familia comparten un aspecto clave de la atención médica como es la visión integral de la persona. Esto hace que sea sumamente enriquecedor y didáctico, sobre todo para las médicos residentes, las actividades de este tipo
Desde Docencia Rafalafena queremos hacer una mención especial a Ramón Pons, Jefe de Servicio de Nefrología del Hospital General de Castellón, por su compromiso, dedicación y bien hacer.
Aqui dejamos el soporte teórico de la sesión, realizado y presentado por Ramón que en esta primera ocasión el tema tratado era Nefrotoxicidad
Muchas gracias a Ramón por su presentación e iniciativa y a nuestro grupo de residentes ( Raquel, Laura, Lorena, Santi, Elena C, Elena R, Patri y Marta) por su colaboración y trabajo
SesionGeneral
Toxicidad
miércoles, 27 de marzo de 2019
Primun non nocere. Interactuando.
Juan, médico de familia que trabaja en un centro de salud de un
servicio de salud autonómico nos envía el siguiente caso que ilustra un
problema de seguridad cuya causa principal sería el (mal) diseño y
funcionalidad de la historia clínica electrónica.
Acude a consulta sin cita y por motivo urgente, José Carlos cojeando y con dolor en tobillo derecho tras caerse mientras practicaba running la noche anterior. A la exploración aparece un tobillo hinchado con dolor la palpación en maléolo externo camina más de cuatro pasos, aunque le cuesta apoyar el pie afectado y poner peso sobre él. Ante la positividad de uno más ítems de la reglas de Ottawa se le pide radiografía urgente en la que no se observan líneas de fractura.
Con el diagnostico de Esguince tobillo grado II se le recomienda a José Carlos, el siguiente tratamiento: reposo evitando apoyar peso en el tobillo lesionado, aplicación local de hielo durante los primeros días cada 3 o 4 horas durante 20 a 30 minutos seguidos, inmovilización del tobillo con vendaje funcional y elevación del miembro afecto cuando este sentado o tumbado. Así mismo se le recomienda Naproxeno 550 un comprimido cada 12 horas durante cinco días para aliviar el dolor y reducir la hinchazón del tobillo.
Sigue leyendo.....
https://rafabravo.blog/2019/03/25/interactuando-2/
Acude a consulta sin cita y por motivo urgente, José Carlos cojeando y con dolor en tobillo derecho tras caerse mientras practicaba running la noche anterior. A la exploración aparece un tobillo hinchado con dolor la palpación en maléolo externo camina más de cuatro pasos, aunque le cuesta apoyar el pie afectado y poner peso sobre él. Ante la positividad de uno más ítems de la reglas de Ottawa se le pide radiografía urgente en la que no se observan líneas de fractura.
Con el diagnostico de Esguince tobillo grado II se le recomienda a José Carlos, el siguiente tratamiento: reposo evitando apoyar peso en el tobillo lesionado, aplicación local de hielo durante los primeros días cada 3 o 4 horas durante 20 a 30 minutos seguidos, inmovilización del tobillo con vendaje funcional y elevación del miembro afecto cuando este sentado o tumbado. Así mismo se le recomienda Naproxeno 550 un comprimido cada 12 horas durante cinco días para aliviar el dolor y reducir la hinchazón del tobillo.
Sigue leyendo.....
https://rafabravo.blog/2019/03/25/interactuando-2/
lunes, 25 de marzo de 2019
SMI Hosp. León. En esta cefalea ¿tengo que pedir un TAC?.
Esta Sesión la presentó el Dr. Luis Hernández, del Sº de Neurología de nuestro Hospital, el pasado 5 de Marzo. Para plantear el problema se destacan la importancia de esta patología y su repercusión en la calidad de vida, la elevada frecuencia del problema y también se repasan los criterios de migraña sin y con aura. Se sigue con el planteamiento de si es necesario o no realizar pruebas de imagen, cuáles son los signos de alarma y cuándo es mejor hacer y el qué (TAC vs RMN). Se analizan diferentes publicaciones sobre el tema que no encuentran más patología en las grandes series que comparan pacientes con cefalea respecto a controles, que en principio parace superior la RMN excepto en los casos de urgencia y que en muchas ocasiones los hallazgos encontrados no justifican la cefalea. El tema parece que no está resuelto de forma definitiva pero sí por lo menos se plantea el exceso de estudios realizados, la potencial toxicidad de la radiación secundaria a estos estudios y los pobres resultados obtenidos más allá de tranquilizar al paciente...y al médico.
Para ver la presentación completa pinchar AQUÍ
Sesiones Alza. Gestión Enfermera de la Demanda (GED)-1:resfriado y dolor de garganta.
La autonomía en la gestión del equipo de atención primaria (EAP) incluye la de intentar resolver la demanda de las personas a las que atiende por el profesional más adecuado.
Hasta ahora las enfermeras atienden y resuelven múltiples problemas de salud tanto agudos como crónicos. Gran parte del control de enfermos crónicos tanto en el centro de salud como a domicilio es realizado por enfermería habitualmente de forma programada. También es una práctica generalizada la atención espontánea a mucha patología aguda: curas, heridas, etc
Existe ya suficiente evidencia sobre la eficacia y aceptabilidad por parte de la población sobre la atención a problemas de salud adicionales a los atendidos hasta ahora en nuestro medio por los profesionales de enfermería como procesos infecciosos habituales en atención primaria ( cistitis, gripe, catarro de vías altas, etc), elevación de la presión arterial, esguinces, quemaduras, etc
De esta forma la atención estos nuevos procesos constituye la Gestión enfermera de la demanda (GED). Esta gestión va mas allá del triaje o clasificación de pacientes que demandan atención urgente. Se trata en definitiva que muchos de estos procesos se resuelvan en la consulta de enfermería.
La GED afecta a todo el EAP. Desde el Área de Atención al Cliente (AAC) se intenta identificar el tipo de consulta para asignar el recurso más adecuado entre los que se encuentra la GED. En caso de que la enfermera detecte que el problema necesita ser valorado por el médico de familia o pediatra se cita al paciente en su agenda.
La atención a los procesos susceptibles de GED se basan en protocolos elaborados en nuestra organización e incluyen un sistema específico de registro en la historia clínica electrónica.
Durante unos meses presentaremos estos procesos en sesiones clínicas para todo el centro. Una vez presentados los procesos ya se pueden incorporar a la cita en las agendas de enfermería
Además hay que realizar un registro en la historia clínica, habitualmente un formulario, y entregar si procede un material informativo para el paciente
El procedimiento diseñado para estos incluye un proceso de acogida a realizar por el AAC , unos criterios de exclusión, la anamnesis y exploración a realizar y la atención sanitaria a realizar.
Resfriado común
El resfriado común y el dolor de garganta es el motivo de consulta más frecuente en atención primaria. Se trata de un proceso benigno y autolimitado que en muchos casos se resuelve sin la necesidad de consultar con un profesional sanitario.
El formulario diseñado en la historia clínica contiene los criterios de exclusión y facilita la cumplimentación de la anamnesis
Desde la historia clínica se facilita el acceso al material educativo al paciente
Dolor de garganta
El dolor de garganta también es un proceso muy frecuente.Y es uno de los pocos procesos infecciosos en los que en caso de sospechar una amigdalitis aguda estreptocócica puede plantearse el tratamiento antibiótico.
El formulario contiene los criterios de Centor. Según la Guía de nuestra OSI con una puntuación de 4 se recomienda el tratamiento con Amoxicilina (500 mg cada 12 h ) o Penicilina V (500 mg cada 12 h) y Azitromicina en caso de alergia a la penicilinay con una puntuación de 2-3 realizar un test antigénico rápido aunque también puede utilizarsela prescripción diferida de antibiótico
Documentación
Hasta ahora las enfermeras atienden y resuelven múltiples problemas de salud tanto agudos como crónicos. Gran parte del control de enfermos crónicos tanto en el centro de salud como a domicilio es realizado por enfermería habitualmente de forma programada. También es una práctica generalizada la atención espontánea a mucha patología aguda: curas, heridas, etc
Existe ya suficiente evidencia sobre la eficacia y aceptabilidad por parte de la población sobre la atención a problemas de salud adicionales a los atendidos hasta ahora en nuestro medio por los profesionales de enfermería como procesos infecciosos habituales en atención primaria ( cistitis, gripe, catarro de vías altas, etc), elevación de la presión arterial, esguinces, quemaduras, etc De esta forma la atención estos nuevos procesos constituye la Gestión enfermera de la demanda (GED). Esta gestión va mas allá del triaje o clasificación de pacientes que demandan atención urgente. Se trata en definitiva que muchos de estos procesos se resuelvan en la consulta de enfermería.
La GED afecta a todo el EAP. Desde el Área de Atención al Cliente (AAC) se intenta identificar el tipo de consulta para asignar el recurso más adecuado entre los que se encuentra la GED. En caso de que la enfermera detecte que el problema necesita ser valorado por el médico de familia o pediatra se cita al paciente en su agenda.
La atención a los procesos susceptibles de GED se basan en protocolos elaborados en nuestra organización e incluyen un sistema específico de registro en la historia clínica electrónica.
Durante unos meses presentaremos estos procesos en sesiones clínicas para todo el centro. Una vez presentados los procesos ya se pueden incorporar a la cita en las agendas de enfermería
Además hay que realizar un registro en la historia clínica, habitualmente un formulario, y entregar si procede un material informativo para el paciente
El procedimiento diseñado para estos incluye un proceso de acogida a realizar por el AAC , unos criterios de exclusión, la anamnesis y exploración a realizar y la atención sanitaria a realizar.
Resfriado común
El resfriado común y el dolor de garganta es el motivo de consulta más frecuente en atención primaria. Se trata de un proceso benigno y autolimitado que en muchos casos se resuelve sin la necesidad de consultar con un profesional sanitario.
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| Formulario resfriado común |
Desde la historia clínica se facilita el acceso al material educativo al paciente
Dolor de garganta
El dolor de garganta también es un proceso muy frecuente.Y es uno de los pocos procesos infecciosos en los que en caso de sospechar una amigdalitis aguda estreptocócica puede plantearse el tratamiento antibiótico.
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| Formulario dolor de garganta |
Documentación
viernes, 22 de marzo de 2019
jueves, 21 de marzo de 2019
Doc. Rafalafena. Pautas cortas de antibióticos.
Esta tarde hemos presentado el Centro de Salud un resumen de la evidencia existente hasta el momento de las pautas cortas de antibióticos, concretando infección por infección cuál es el tratamiento y la duración de elección.
Adjuntamos la presentación y os animo a compartir dudas e impresiones al respecto. Esperamos añadir nuestro granito de arena a un uso responsable de los antibióticos.
miércoles, 20 de marzo de 2019
SMI Hosp. León. Hemorragia digestiva de origen oculto.
La
sesión de residentes de este lunes fue presentada por la Dra. Ángela
Moreno (R1 de Medicina Familiar y Comunitaria) que repasó esta entidad
que se ve con cierta frecuencia en la práctica clínica y que constituye
un 5% de las causas de hemorragia digestiva. Comentó las posibles causas
que se encuentran por lo general en el intestino delgado, así como las
posibles técnicas de diagnóstico (cápsula endoscópica y enteroscopia con
doble balón) y un posible algoritmo diagnóstico. Su presentación se
encuentra disponible en este enlace.
lunes, 18 de marzo de 2019
viernes, 15 de marzo de 2019
Docencia Algemesí . Acné: Actualización en Dermatología para Atención Primaria (II).
Siguiendo con el ciclo de formación continuada en Dermatología para médic@s de Atención Primaria, el pasado mes de enero la Dra. Carmen Ortega, jefa del servicio de dermatología de nuestro departamento de salud, hizo un repaso exhaustivo delmanejo del acné.
Podéis consultar su presentación haciendo clic aquí. Gracias Carmen por enseñarnos tanto, y por compartir.
jueves, 14 de marzo de 2019
Blog UDFTV. Tratamiento de las cefaleas en urgencias y en situaciones especiales.
1. Individualizar el tratamiento prescrito a cada paciente
en cada tipo de crisis.
2. Utilizar la dosis óptima, es decir, aumentar la dosis si
se han utilizado dosis insuficientes.
3. El tratamiento de los ataques debe ser precoz, antes de
que aparezcan fenómenos de sensibilización que reduzcan la eficacia de los
tratamientos sintomáticos.
4. Utilizar una vía de administración adecuada (por
ejemplo: evitar la vía oral si hay vómitos).
5. La principal causa de fracaso del tratamiento es el uso
de medicaciones de eficacia insuficiente.
http://blog.udftv.com/2019/02/tratamiento-de-las-cefaleas-en.htmlmiércoles, 13 de marzo de 2019
Actualización en enfermedad celiaca en el Hospital de León.
El Dr. Luis Vaquero, del Sº de Digestivo, hizo el pasado martes 26 de
Febrero una actualización sobre la enfermedad celiaca y los proyectos
de investigación hechos en nuestro Centro. Se hace una descripción de
los trabajos orientados hacia mejorar los métodos de cribado, el
diagnóstico en los familiares de los pacientes afectados y la
importancia de la enteritis linfocítica y su relación con la enfermedad
celiaca. Se describen nuevos marcadores serológicos y nuevas opciones
terapéuticas, incluyendo cereales de nuevo diseño.
Para ver la presentación completa, pinchar AQUÍ
Para ver la presentación completa, pinchar AQUÍ
lunes, 11 de marzo de 2019
RedGdps. Las fluctuaciones ponderales son un factor de riesgo de complicaciones en el paciente con diabetes.
Sobre los cambios cíclicos de peso hemos hablado en alguna ocasión.
Realizar dietas de una manera cíclica, no constante, y con ello
aumentos y descensos súbitos de peso tiene diversas consecuencias para
la salud. Comentamos
anteriormente sobre si estos cambios cíclicos de peso podrían afectar a
algún proceso bioquímico y aumentar el riesgo de padecer cáncer. Un
tema que como vimos, al parecer, ha quedado cerrado.
En cuanto a las fluctuaciones ponderales y los resultados en el control de la diabetes mellitus (DM) no es algo del todo aclarado. Comentamos para ello un posthoc del clásico Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) teniendo en cuenta el peso al inicio del ensayo clínico aleatorizado (ECA), los cambios producidos y la variabilidad del peso corporal (VPC) en los resultados de la DM. En dicho ECA los cambios ponderales se registraron anualmente. La VPC se definió como una media en la variabilidad del peso (diferencia media absoluta entre los valores sucesivos) durante el ECA. Para el análisis de los datos se aplicó un sistema estadístico de modelos aleatorios proporcionales Cox.
En los 10.251 individuos del ACCORD, 911(8,9%) tenían el peso normal, 2.985 (29,1%) sobrepeso, y 6.355(62%) estaban en rango de obesidad. A los 3,5 años de seguimiento del ACCORD el 10,2% de los pacientes con DM2 padecieron el resultado primario (infarto agudo de miocardio -IAM-, accidente vásculocerebral -AVC- o muerte cardiovascular -MCV), el 4,3% sufrieron insuficiencia cardíaca (ICC) y 7% fallecieron. En cuanto a resultados microvasculares el 60,7% tuvo alguna complicación microvascular. El ACCORD fue detenido precozmente debido a un inesperado incremento de la mortalidad en el grupo que fue aleatorizado a un control glucémico intensivo. La mortalidad por cualquier causa (MCC) en el ACCORD fue de un 7%. En el grupo del tratamiento intensivo hubo un 5% de muertes frente a un 4% del tratamiento habitual.
El VPC estuvo asociado con el resultado primario, hazard ratio (HR) 1,25(IC 95% 1,15-1,36), la ICC HR 1,59(IC 95% 1,45-1,75), la mortalidad HR 1,74(IC 95% 1,63-1,85) y las complicaciones microvasculares HR 1,18(HR 1,13-1,22) (p inferior a 0,0001), en todos los modelos aplicados incluso teniendo en cuenta el índice de masa corporal (IMC).
Si bien es cierto que los individuos que murieron se encontraban en el cuartil que había ganado mayor peso (media de 8,8 kg) durante los 3,7 años de seguimiento antes de su interrupción, éstos en su mayoría pertenecían al grupo de control intensivo, que estaban en mayor medida en tratamiento con glitazonas (GTZ) e insulina (INS). Sin embargo, los individuos con peso normal al inicio del estudio pero que incrementaron su VPC al cuartil mayor tuvieron hasta tres veces mayor riesgo eventos de resultados primarios que aquellos que eran obesos al inicio pero permanecieron en el cuartil más bajo de VPC, HR 2,91 (p 0,007)
Concluyen que según los datos del ACCORD la VPC estuvo asociada significativamente con peores resultados y todo ello independientemente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del IMC. Todo ello indica que las fluctuaciones ponderales se comportarían como un valor predictivo de empeoramiento de los resultados del paciente con DM2.
En realidad es mejor mantenerse en sobrepeso (ej IMC de 27 kg/m2) que fluctuar el IMC de 25 a 35 kg/m2, señalan. La explicación se encontraría en que cuando se pierde peso y luego se gana se pierde masa magra (proteínas) y se gana más masa grasa al recuperar el peso previo, empeorando el RCV.
Sin embargo, la limitación más importante de este estudio es que conseguir HbA1c en rango de objetivo intensivo se asociaba a mayor peso, habida cuenta el tipo de fármacos que se utilizaban, algo que hay que tener en cuenta.
Yeboah P, Hsu FC, Bertoni AG, Yeboah J. Body Mass Index, Change in Weight, Body Weight Variability and Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus (from the ACCORD Trial). Am J Cardiol. 2019 Feb 15;123(4):576-581. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.11.016. Epub 2018 Dec 3.
Fonseca V, McDuffie R, Calles J, Cohen RM, Feeney P, Feinglos M, Gerstein HC, Ismail-Beigi F, Morgan TM, Pop-Busui R, Riddle MC; ACCORD Study Group. Determinants of weight gain in the action to control cardiovascular risk in diabetes trial. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2162-8. doi: 10.2337/dc12-1391. Epub 2013 Feb 14.
En cuanto a las fluctuaciones ponderales y los resultados en el control de la diabetes mellitus (DM) no es algo del todo aclarado. Comentamos para ello un posthoc del clásico Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) teniendo en cuenta el peso al inicio del ensayo clínico aleatorizado (ECA), los cambios producidos y la variabilidad del peso corporal (VPC) en los resultados de la DM. En dicho ECA los cambios ponderales se registraron anualmente. La VPC se definió como una media en la variabilidad del peso (diferencia media absoluta entre los valores sucesivos) durante el ECA. Para el análisis de los datos se aplicó un sistema estadístico de modelos aleatorios proporcionales Cox.
En los 10.251 individuos del ACCORD, 911(8,9%) tenían el peso normal, 2.985 (29,1%) sobrepeso, y 6.355(62%) estaban en rango de obesidad. A los 3,5 años de seguimiento del ACCORD el 10,2% de los pacientes con DM2 padecieron el resultado primario (infarto agudo de miocardio -IAM-, accidente vásculocerebral -AVC- o muerte cardiovascular -MCV), el 4,3% sufrieron insuficiencia cardíaca (ICC) y 7% fallecieron. En cuanto a resultados microvasculares el 60,7% tuvo alguna complicación microvascular. El ACCORD fue detenido precozmente debido a un inesperado incremento de la mortalidad en el grupo que fue aleatorizado a un control glucémico intensivo. La mortalidad por cualquier causa (MCC) en el ACCORD fue de un 7%. En el grupo del tratamiento intensivo hubo un 5% de muertes frente a un 4% del tratamiento habitual.
El VPC estuvo asociado con el resultado primario, hazard ratio (HR) 1,25(IC 95% 1,15-1,36), la ICC HR 1,59(IC 95% 1,45-1,75), la mortalidad HR 1,74(IC 95% 1,63-1,85) y las complicaciones microvasculares HR 1,18(HR 1,13-1,22) (p inferior a 0,0001), en todos los modelos aplicados incluso teniendo en cuenta el índice de masa corporal (IMC).
Si bien es cierto que los individuos que murieron se encontraban en el cuartil que había ganado mayor peso (media de 8,8 kg) durante los 3,7 años de seguimiento antes de su interrupción, éstos en su mayoría pertenecían al grupo de control intensivo, que estaban en mayor medida en tratamiento con glitazonas (GTZ) e insulina (INS). Sin embargo, los individuos con peso normal al inicio del estudio pero que incrementaron su VPC al cuartil mayor tuvieron hasta tres veces mayor riesgo eventos de resultados primarios que aquellos que eran obesos al inicio pero permanecieron en el cuartil más bajo de VPC, HR 2,91 (p 0,007)
Concluyen que según los datos del ACCORD la VPC estuvo asociada significativamente con peores resultados y todo ello independientemente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y del IMC. Todo ello indica que las fluctuaciones ponderales se comportarían como un valor predictivo de empeoramiento de los resultados del paciente con DM2.
En realidad es mejor mantenerse en sobrepeso (ej IMC de 27 kg/m2) que fluctuar el IMC de 25 a 35 kg/m2, señalan. La explicación se encontraría en que cuando se pierde peso y luego se gana se pierde masa magra (proteínas) y se gana más masa grasa al recuperar el peso previo, empeorando el RCV.
Sin embargo, la limitación más importante de este estudio es que conseguir HbA1c en rango de objetivo intensivo se asociaba a mayor peso, habida cuenta el tipo de fármacos que se utilizaban, algo que hay que tener en cuenta.
Yeboah P, Hsu FC, Bertoni AG, Yeboah J. Body Mass Index, Change in Weight, Body Weight Variability and Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus (from the ACCORD Trial). Am J Cardiol. 2019 Feb 15;123(4):576-581. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.11.016. Epub 2018 Dec 3.
Fonseca V, McDuffie R, Calles J, Cohen RM, Feeney P, Feinglos M, Gerstein HC, Ismail-Beigi F, Morgan TM, Pop-Busui R, Riddle MC; ACCORD Study Group. Determinants of weight gain in the action to control cardiovascular risk in diabetes trial. Diabetes Care. 2013 Aug;36(8):2162-8. doi: 10.2337/dc12-1391. Epub 2013 Feb 14.
lunes, 4 de marzo de 2019
Mi propio lío. Validez de exploraciones y pruebas complementarias en Atención primaria.
Menudo final de Enero que nos regaló Cruz para
finalizar su rotación por Atención Primaria. Correr bajo la lluvia con
desfibrilador al hombro, escuchar a enfermos con cáncer y a sus
familias, sentir el agradecimiento de una asociación de vecinos a la que
vamos a dar una charla, acostarse más tarde de lo recomendable para
preparar su fantástica sesión clínica…
Creo que soy un poco pesado con las/los estudiantes de Medicina que rotan por la consulta 6 del Centro de Salud: lee-este-artículo-que-es-muy-interesante; son-las-dosymedia-vamos-a-hacer-un-par-de-visitas-a-domicilio; busca-para-mañana-la-respuesta-de-esta-pregunta-clínica…. Este año incluso añadimos una recomendación musical cada semana :___)
… Y la sesión clínica ante las/los compañeras/os del centro de salud, esta vez acerca de la evidencia aplicada a las exploraciones, criterios clínicos y pruebas complementarias. Un tema muy transversal, complejo, pero muy bien resuelto.
Aquí queda el material. Merece la pena. ¡Felicidades, Cruz!
https://mipropiolio.wordpress.com/2019/03/03/sesion-y-notas-validez-de-exploraciones-y-pruebas-complementarias-en-atencion-primaria/
Creo que soy un poco pesado con las/los estudiantes de Medicina que rotan por la consulta 6 del Centro de Salud: lee-este-artículo-que-es-muy-interesante; son-las-dosymedia-vamos-a-hacer-un-par-de-visitas-a-domicilio; busca-para-mañana-la-respuesta-de-esta-pregunta-clínica…. Este año incluso añadimos una recomendación musical cada semana :___)
… Y la sesión clínica ante las/los compañeras/os del centro de salud, esta vez acerca de la evidencia aplicada a las exploraciones, criterios clínicos y pruebas complementarias. Un tema muy transversal, complejo, pero muy bien resuelto.
Aquí queda el material. Merece la pena. ¡Felicidades, Cruz!
https://mipropiolio.wordpress.com/2019/03/03/sesion-y-notas-validez-de-exploraciones-y-pruebas-complementarias-en-atencion-primaria/
Quid pro quo. Efectos glucémicos y neurológicos de las fluorquinolonas y quinolonas.
Hoy hablamos de un comentario publicado en medscape sobre el particular,
y que ahonda en efectos secundarios, al margen de los clásico de
afectación de los tendones, músculos o huesos (dolor muscular,
inflamación tendinosa, debilidad, dolor articular), problemas en la
visión u oído, alteraciones del gusto y del olfato u aquellos
relacionados con neuropatía o prolongación del intervalo QT, de los que
hemos hablado, a otros relacionados con el sistema nervioso, como
efectos psiquiatricos tipo confusión, depresión, pensamientos suicidas, o
insomnio; y aquellos relacionados con la glucemia, como el coma
hipoglucémico. En este aspecto, la nota advierte que hay que tener
precaución sobre los niveles de glucemia o del estado mental en aquellos
a los que se les prescribieron quinolonas.
Estas recomendaciones vienen del análisis de seguridad hecho por la FDA tras analizar los datos de la FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) y de la literatura publicada y que ha obligado el etiquetado de 5 quinolonas: el ciprofloxacino, gemifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, y el ofloxacino.
En cuanto al coma hipoglucemico la FAERS detectó 56 comunicaciones entre el 1987 y abril del 2017 y 11 más casos publicados al respecto. La mayoría de ellos eran personas mayores con enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes (DM). Entre ellos 47 recibían medicación antidiabética y 35 sulfonilureas. Sin embargo, un tercio de los pacientes no tenían DM ni tomaban medicación al respecto. Asimismo, de los 67 casos, 9 mantuvieron una incapacidad permanente y 13 murieron por la hipoglucemia.
Por ello los paciente son DM que reciben estos fármacos deben ser advertidos de los riesgos de hipoglucemia, ser conscientes de la sintomatologia hipoglucémica y hacer un seguimiento (monitorizacion) de la glucemia. Asimismo es interesante llevar suplementos de glucosa encima o glucagon inyectable por si necesitaran utilizarlos. En el caso de hipoglucemia se debería interrumpir el tratamiento antibiótico y buscar una alternativa.
En cuanto a los efectos adversos psiquiátricos son variables según toda la familia de quinolonas, e incluyen ansiedad, confusión, depresión, alucinaciones y psicosis. A su vez incluyen advertencias especiales en delirium, desorientación, alteración de la atención, pérdida de memoria y nerviosismo. Estos efectos se han observado incluso con una sola dosis de fármaco.
En un metaanálisis reciente comparando esta familia con otros antibióticos (cotrimoxazol, macrólidos, cefuroxima, amoxicilina-clavuláncio o placebo), comentan que se encontro que las fluoroquinolonas se asociaban a un 40% mayor riesgo de efectos adversos, odds ratio 1,40 (IC 95% 1,12-1,75).
Por todo ello se insiste en que las fluoroquinolonas inyectables debieran utilizarse con precaución en pacientes ancianos con ERC en los que existe riesgo de acumulación del fármaco y en aquellos pacientes con DM sobre todo si toman medicación hipoglucémica debido el riesgo de hipoglucemias.
Las alternativas que se proponen en infecciones bacterianas agudas o crónicas o urinarias son la amoxicilina/clavulánico en sinusitis bacterianas e infecciones urinarias. En éstas a su vez se puede utilizar el cotrimoxazol (TMP/SMX) o la nitroflurantoina.
Los pacientes a los que se les precriben las fluoroquinolonas deben ser conscientes de los potenciales efectos secundarios en su memoria, atención, nerviosismo u otros más graves como hipoglucemias relacionados con las mismas.
Food and Drug Administration. Safety Announcement: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. July 10, 2018. Source Accessed October 13, 2018.
Lindsay A. Slowiczek, More Fluoroquinolone Safety Concerns. Medscape. December 13, 2018
QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA: NUEVAS RESTRICCIONES DE USO. Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) Información para profesionales sanitarios
Tandan M, Cormican M, Vellinga A. Adverse events of fluoroquinolones vs other antimicrobials prescribed in primary care: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents. 2018;52:529-540.
Estas recomendaciones vienen del análisis de seguridad hecho por la FDA tras analizar los datos de la FDA Adverse Event Reporting System (FAERS) y de la literatura publicada y que ha obligado el etiquetado de 5 quinolonas: el ciprofloxacino, gemifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, y el ofloxacino.
En cuanto al coma hipoglucemico la FAERS detectó 56 comunicaciones entre el 1987 y abril del 2017 y 11 más casos publicados al respecto. La mayoría de ellos eran personas mayores con enfermedad renal crónica (ERC) o diabetes (DM). Entre ellos 47 recibían medicación antidiabética y 35 sulfonilureas. Sin embargo, un tercio de los pacientes no tenían DM ni tomaban medicación al respecto. Asimismo, de los 67 casos, 9 mantuvieron una incapacidad permanente y 13 murieron por la hipoglucemia.
Por ello los paciente son DM que reciben estos fármacos deben ser advertidos de los riesgos de hipoglucemia, ser conscientes de la sintomatologia hipoglucémica y hacer un seguimiento (monitorizacion) de la glucemia. Asimismo es interesante llevar suplementos de glucosa encima o glucagon inyectable por si necesitaran utilizarlos. En el caso de hipoglucemia se debería interrumpir el tratamiento antibiótico y buscar una alternativa.
En cuanto a los efectos adversos psiquiátricos son variables según toda la familia de quinolonas, e incluyen ansiedad, confusión, depresión, alucinaciones y psicosis. A su vez incluyen advertencias especiales en delirium, desorientación, alteración de la atención, pérdida de memoria y nerviosismo. Estos efectos se han observado incluso con una sola dosis de fármaco.
En un metaanálisis reciente comparando esta familia con otros antibióticos (cotrimoxazol, macrólidos, cefuroxima, amoxicilina-clavuláncio o placebo), comentan que se encontro que las fluoroquinolonas se asociaban a un 40% mayor riesgo de efectos adversos, odds ratio 1,40 (IC 95% 1,12-1,75).
Por todo ello se insiste en que las fluoroquinolonas inyectables debieran utilizarse con precaución en pacientes ancianos con ERC en los que existe riesgo de acumulación del fármaco y en aquellos pacientes con DM sobre todo si toman medicación hipoglucémica debido el riesgo de hipoglucemias.
Las alternativas que se proponen en infecciones bacterianas agudas o crónicas o urinarias son la amoxicilina/clavulánico en sinusitis bacterianas e infecciones urinarias. En éstas a su vez se puede utilizar el cotrimoxazol (TMP/SMX) o la nitroflurantoina.
Los pacientes a los que se les precriben las fluoroquinolonas deben ser conscientes de los potenciales efectos secundarios en su memoria, atención, nerviosismo u otros más graves como hipoglucemias relacionados con las mismas.
Food and Drug Administration. Safety Announcement: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. July 10, 2018. Source Accessed October 13, 2018.
Lindsay A. Slowiczek, More Fluoroquinolone Safety Concerns. Medscape. December 13, 2018
QUINOLONAS Y FLUOROQUINOLONAS DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA: NUEVAS RESTRICCIONES DE USO. Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) Información para profesionales sanitarios
Tandan M, Cormican M, Vellinga A. Adverse events of fluoroquinolones vs other antimicrobials prescribed in primary care: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents. 2018;52:529-540.
viernes, 1 de marzo de 2019
Médicos de Osuna. IBP.
Ya he tocado este tema en alguna ocasión en este blog: "La difícil desprescripción del protector gástrico", porque me preocupa el auge y la banalización que hacemos tanto médicos como pacientes del uso de los mal llamados "protectores gástricos", entre los que me incluyo, ya que mis estadísticas de prescripción de estos fármacos así lo reflejan, y es que estoy por encima de la media de su uso, a pesar de mi concienciación y conocimiento de su manejo y pienso ¿qué razones hay para que no pueda disminuir su uso entre mis pacientes que no tengan indicación clínica?.
Todos los medicamentos que prescribimos si no tienen una indicación clínica precisa no deberíamos hacerlo, ya que estamos poniendo en riesgo la salud de nuestros pacientes, creo además que en el pueblo donde hago la mayoría de mis prescripciones corre un bulo de uso inadecuado de los protectores gástricos que deberé abordar también.
Todos los medicamentos que prescribimos si no tienen una indicación clínica precisa no deberíamos hacerlo, ya que estamos poniendo en riesgo la salud de nuestros pacientes, creo además que en el pueblo donde hago la mayoría de mis prescripciones corre un bulo de uso inadecuado de los protectores gástricos que deberé abordar también.
"Cuando los IBP están inapropiadamente prescritos, o tomados durante demasiado tiempo, pueden contribuir a la polimedicación con sus riesgos asociados: falta de adherencia, prescripciones en cascada, reacciones adversas, errores en medicación e interacciones farmacológicas".
Los "protectores de estómago" (Inhibidores de la Bomba de Protones, IBP en adelante), son fármacos que previenen el paso final de la secreción de ácido gástrico al bloquear la enzima adenosina trifosfatasa de hidrógeno/potasio, es decir, la “bomba de protones”, en las células parietales del estómago.
Existen en el mercado 5 tipos de IBP con presentaciones vía oral, intravenosa o ambas; estos son: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. El omeprazol es el más antiguo, más utilizado y de menor precio.
Los IBP son uno de los subgrupos terapéuticos más prescritos en España y, desde la comercialización del omeprazol en 1988, su consumo en nuestro país se ha incrementado exponencialmente en los últimos años, además España lidera el consumo de antiulcerosos en la Unión Europea con 120,7 DHD (la media para el conjunto de los países europeos es de 71,4 DHD), además la mayoría de los pacientes son personas mayores polimedicadas y que suponen un importante gasto farmacéutico para el Sistema Nacional de Salud.
"NO HACER: No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo de complicaciones GI."
Los IBP están indicados para la prevención y el tratamiento de las siguientes afecciones relacionadas con la secreción de ácido gástrico:
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y complicaciones asociadas:
- Esofagitis erosiva
- esófago de Barrett
- Úlceras gástricas y duodenales asociadas con el tratamiento de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
- Erradicación de Helicobacter pylori (en combinación con un antibiótico)
- Síndrome de Zollinger-Ellison
Por lo general, se recomienda un curso corto de tratamiento con un IBP, es decir, de cuatro a ocho semanas, para aliviar los síntomas de ERGE y permitir la curación de cualquier lesión esofágica asociada.
La mayor parte de las veces los prescribimos para evitar lesiones derivadas del uso de AINEs, mayoritariamente lo deberíamos de hacer en personas con factores de riesgo. Estos factores de riesgo de complicaciones GI asociados con el tratamiento a largo plazo con AINE incluyen:
- Edad 65 años
- Antecedentes de úlceras o hemorragias gástricas o duodenales.
- Uso de otros medicamentos que aumentan el riesgo de eventos adversos GI, como: anticoagulantes, aspirina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), corticosteroides.
- Comorbilidades, como: Enfermedades cardiovasculares, diabetes, insuficiencia renal o hepática.
- Factores de estilo de vida, por ejemplo, fumar, consumo excesivo de alcohol
- Riesgo de fractura
- Deficiencias nutricionales
- Riesgo de infección
- Hipomagnesemia
- Además, se identificó el uso de IBP como un predictor de mortalidad cardiovascular.
- Se identificó como un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa.
- Los cocientes de riesgo para mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular fueron más altos entre los pacientes con IBP que con los que no tomaron IBP.
- Un meta-análisis reciente encontró un 43% de aumento en el riesgo de cáncer gástrico entre los usuarios de IBP a largo plazo, pero no fue capaz de ajustarse para H pylori, el principal factor de confusión.
- La terapia de IBP, ”aunque generalmente se considera segura”, está asociada con el empeoramiento de la atrofia gástrica, particularmente en pacientes infectados con H pylori.
- Se ha demostrado que la erradicación del H. pylori reduce el riesgo de cáncer gástrico en un 33% a 47%, pero muchos pacientes desarrollan cáncer gástrico incluso después de la erradicación del H pylori.
El uso de IBP debe revisarse periódicamente para determinar si aún se indica el uso a largo plazo. Para las personas que toman múltiples medicamentos, detener el tratamiento innecesario con un IBP tiene el beneficio adicional de reducir la cantidad de medicamentos que están tomando, y puede mejorar la adherencia a su régimen de medicamentos que son necesarios.
Las estrategias de estilo de vida que pueden ayudar a minimizar los síntomas de reflujo incluyen:
- Pérdida de peso para personas obesas o con sobrepeso.
- Dejar de fumar
- Evitar los alimentos que exacerban los síntomas, por ejemplo, alcohol, café y alimentos picantes, grasos o ácidos.
- Comer comidas más pequeñas y evitar las comidas tres o cuatro horas antes de acostarse.
- Elevar la cabecera de la cama, pero sin usar almohadas adicionales, ya que esto puede empeorar los síntomas al aumentar la presión intraabdominal.
- Relajación para reducir el estrés y la ansiedad.
- Pacientes que han estado tomando un IBP durante un mínimo de cuatro semanas y han tenido una resolución completa de sus síntomas
- Donde los riesgos asociados con el tratamiento continuo superan los beneficios (relación riesgo / beneficio negativo)
- Cuando no se indica el uso continuo, por ejemplo, se prescribe para la profilaxis de úlceras y se ha suspendido el AINE.
- el esófago de Barrett
- el tratamiento crónico con AINE o erosivo, ulcerativo o estenosante (estrechamiento del esófago)
- ERGE confirmada por endoscopia.
- Sin embargo, se recomienda una revisión periódica del tratamiento con IBP para garantizar que se utiliza la dosis efectiva más baja para controlar sus síntomas.
Protocolo de reducción
Existen varios enfoques para reducir el tratamiento con IBP y no hay evidencia de que un protocolo sea superior a otro. El proceso de extracción de un IBP debe ser individualizado para el paciente y guiado por la presencia o ausencia de síntomas en cada paso. Es posible que algunos pacientes solo necesiten una dosis menor antes de que puedan detener su IBP, otros pueden requerir varia reducciones de dosis y el uso de otros tratamientos para controlar los síntomas de rebote. Algunos pacientes pueden continuar usando un IBP según sea necesario para los síntomas ocasionales de ERGE
Se puede llevar a cabo un protocolo de reducción de dos a cuatro semanas de la siguiente manera:
- Paso 1: Establecer los requisitos regulares de IBP del paciente.
- Paso 2: Reduzca a la mitad la dosis diaria de IBP o cambie la frecuencia de la dosificación, por ejemplo, dos veces al día o una vez al día o de uso diario a días alternos. Es probable que los pacientes que han estado en una dosis alta necesiten una segunda o tercera reducción para alcanzar la dosis más baja, por ejemplo, 10 mg en días alternos.
- Paso 3: Detener el IBP
Si en algún momento durante el proceso de reducción o después de la interrupción, aparecen síntomas de reflujo ácido, pruebe un antagonista del receptor de histamina H2, por ejemplo, ranitidina, 150 mg dos veces al día, o un antiácido, por ejemplo, tabletas de hidróxido de aluminio o un medicamento que contenga alginato.
Si a pesar de estas medidas, los síntomas persisten, por ejemplo, más de tres veces por semana o por más de un mes, y afectan la calidad de vida del paciente, considere regresar a la dosis previa de IBP y, si corresponde, realizar pruebas de H. pylori.
En adultos mayores de 18 años que han completado un periodo de tratamiento con IBP de al menos 4 semanas indicado para esofagitis leve-moderada o ERGE, y con resolución de los síntomas, la GPC aconseja: Disminuir la dosis diaria (p. ej., omeprazol 10 mg/d) o interrumpir y cambiar a una pauta a demanda (si es necesario). Recomendación fuerte (evidencia de baja calidad).
Como alternativa, la GPC sugiere:
Considerar el cambio a anti-H2 (ranitidina, famotidina) como alternativa a los IBP. Recomendación débil (evidencia de moderada calidad), por el riesgo de reaparición de síntomas.
ADUYÁN. HEMATURIA.
(2018 02-28) hematuria (doc) from UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
Se define hematuria como la aparición de sangre en la orina. La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16% de la población general, aunque en adultos puede alcanzar el 33%. Su detección debe llevar a descartar la existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias.
Se define hematuria como la aparición de sangre en la orina. La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16% de la población general, aunque en adultos puede alcanzar el 33%. Su detección debe llevar a descartar la existencia de un proceso patológico renal o de las vías urinarias.
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