Entrevista Vicente Ortun. 27/04/2020. APLANANDO DOS CURVAS.

No te pierdas la interesante y dinámica entrevista a @OrtunVicente sobre APLANANDO DOS CURVAS: la epidémica y la de la recuperación qué hicimos en el espacio de @gacetasanitaria
y el equipo de respuesta de profesionales @EASPsalud

Evolucion covid19. Miguel Molina.

El rincón de Sísifo. Cronoterapia de la hipertensión: las lagunas del Proyecto HYGIA.

https://elrincondesisifo.org/2020/04/29/cronoterapia-de-la-hipertension-las-lagunas-del-proyecto-hygia/

A finales de 2019 se publicó en el European Heart Journal el estudio Hygia cuyas conclusiones Routine ingestion by hypertensive patients of ≥1 prescribed BP-lowering medications at bedtime, as opposed to upon waking, results in improved ABP control (significantly enhanced decrease in asleep BP and increased sleep-time relative BP decline, i.e. BP dipping) and, most importantly, markedly diminished occurrence of major CVD events tuvieron un amplio eco e incluso el NIHR le dedicó un resumen estructurado comentado (REC). También se fijó en sus resultados el NEJM Journal Watch, con un generoso comentario que bendecía los resultados: This large trial provides convincing evidence that hypertensive patients will have better CV outcomes if they take their medications at bedtime.

En realidad todos (1, 2, 3) dimos por buenos los resultados del proyecto Hygia cuando, un duro editorial publicado en el Journal of Blood Pressure ha agitado los cimientos de la investigación cuestionando aspectos de forma y de fondo. Hemos traducido/adaptado el artículo para que conozcas, de primera mano, su contenido:

“Debido a que estaban intrigados por los resultados, muchos colegas y periodistas nos han hecho llegar el artículo El tratamiento antihipertensivo a la hora de acostarse mejora la reducción del riesgo cardiovascular: el estudio de cronoterapia Hygia que fue publicado en el European Heart Journal. La publicación y el editorial acompañante han recibido mucha atención en Europa, Reino Unido y EE. UU. Aunque hay varios aspectos del estudio que nos preocupan.

En primer lugar, nos resulta extraño que un gran ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 19.084 pacientes inscritos realizado en Europa durante varios años haya pasado desapercibido, con muy pocos informes al respecto en reuniones o publicaciones preliminares. Para nuestra sorpresa, el estudio antes citado incluyó esencialmente los mismos datos que otra de 2018 en la misma revista, nuevamente acompañada de un editorial. Mientras que en el documento actual los autores afirmaron en el resumen: En este ensayo de punto final prospectivo, multicéntrico y controlado, se asignaron 19.084 pacientes hipertensos (1: 1)“, en el documento anterior, de 2018, declararon: Evaluamos prospectivamente a 18.078 pacientes ambulatorios cuya presión arterial oscila entre valores normales e hipertensión“.

Sin embargo, al leer el documento de 2018, incluida la Tabla S1, es evidente que era un informe preliminar del estudio final. En el artículo actual nos sorprendió la falta de material complementario que muestre más detalles del protocolo y del análisis de datos, incluida la evaluación de las variables de resultado utilizando un diseño prospectivo aleatorizado, ciego y abierto (PROBE). La lectura del protocolo nos sugirió que no se había realizado de forma adecuada un ECA.

El protocolo de estudio publicado en 2008 en ClinicalTrials.gov previó el reclutamiento de 5.000 pacientes. El reclutamiento real comenzó en 2007 y, sin una justificación evidente, el número de participantes aumentó a 15.000 en 2014 y 18.000 en 2016. Este notable aumento es llamativo, ya que según el protocolo publicado habrían sido suficientes 10,700 personas para detectar una reducción de la morbimortalidad >20% tras una mediana de seguimiento de 5 años. Cabe destacar que la variable de resultado principal incluyó 15 ítems. La aleatorización descrita es un proceso poco claro. La base de datos aparece a modo de resumen de la de varios estudios más pequeños ya completados y publicados, como el estudio MAPEC que, con un protocolo idéntico, incluyó a 2.156 pacientes hipertensos. Además, no hay evidencia de que se hayan implementado las estrictas reglas que se aplican a los ECA, no se explica cómo se hizo el seguimiento de la realización del estudio y no hay documentación de la adscripción del comité de adjudicación de eventos o de la auditoría por parte de investigadores independientes. Por ejemplo, no está claro cómo se evaluaron y trataron los posibles eventos adversos que ocurrieron durante la noche.

Estamos muy preocupados por todo lo anterior. Por ello, contactamos con algunos líderes de opinión en EE. UU. y algunos países europeos para recopilar su opinión sobre el estudio. Las respuestas recibidas en noviembre de 2019 fueron impactantes y se enviaron al director del European Heart Journal, quien las remitió al comité de ética de la revista.

Al evaluar las características de los paciente y sus cambios durante el seguimiento, surgieron múltiples problemas, aunque va más allá del propósito de este documento realizar un discusión detallada cuestionando la plausibilidad de los datos del estudio desde un punto de vista clínico.

De acuerdo con el protocolo inicial los autores incluyeron 20 centros para realizar el estudio, que aumentaron a 40 centros y 292 médicos para realizar 48 horas anuales de mediciones ambulatorias de la presión arterial (MAPA) en 19.000 pacientes. En este contexto, solo 607 pacientes abandonaron debido a mediciones inapropiadas de 48 h lo que parece imposible teniendo en cuenta las dificultades que entrañan este tipo de dispositivos. Además, desde un punto de vista metodológico, uno de nuestros colegas realizó una evaluación técnica del proyecto HYGIA. Las MAPA se realizaron con instrumentos Spacelabs que apenas duran 48 h incluso con baterías recargables. Realizar mediciones de 48 h en más de 19.000 pacientes al año daría como resultado un enorme consumo de batería. En total, el estudio HYGIA debería haber producido más de 150.000 mediciones de PA con una tasa de error <10%, que no podemos lograr en el uso clínico, ni siquiera con los dispositivos Spacelabs. Otro punto importante es la consolidación de datos. La solución ofrecida por Spacelabs no parece adecuada para manejar un conjunto de datos tan grande.

El impacto de un artículo publicado en el European Heart Journal es grande. Los periodistas de buena fe continuarán escribiendo sobre el estudio y los pacientes pueden comenzar a seguir un consejo inadecuado: tomar algunos de sus medicamentos para reducir la presión sanguínea a la hora de acostarse. Nuestra opinión es que esto no está documentado y puede ser peligroso para muchos pacientes que experimentan una PA muy baja durante la noche. La disminución excesiva de la PA durante la noche se ha asociado a un mayor riesgo de isquemia en pacientes con enfermedad coronaria y de infartos cerebrales silentes. Estos riesgos son especialmente elevados en ancianos.

Además, se ha demostrado usando el Sistema de monitorización de eventos por medicamentos (MEMS) que la adherencia a los medicamentos es significativamente menor cuando se toman por la noche.

Consideramos la situación muy grave. Como directores de revistas respaldadas por la Sociedad Europea de Hipertensión y/o miembros actuales o anteriores de comités de guías de hipertensión en Europa o EE. UU. nos sentimos en la obligación de enviar este mensaje:

Los datos procedentes del proyecto HYGIA deben interpretarse con mucha precaución. En nuestra opinión, no hay una evidencia sólida de que los medicamentos antihipertensivos se deben dosificar de forma rutinaria a la hora de acostarse, a menos que haya una indicación específica para ello, respaldada por evidencia.”

Colofón La Cronofarmacología es una rama de la Farmacología que estudia la actividad de los fármacos en función de los ritmos biológicos (por ejemplo, los circadianos) y cuyos postulados fascinan a no pocos clínicos. Quizás esto explique, al menos en parte, el amplísimo impacto del proyecto Hygia en una cuestión (cuál es el momento idóneo del día para administrar los antihipertensivos) que lleva décadas en discusión. Pero podemos sustituir los antihipertensivos por hipolipemiantes o antiulcerosos -por ejemplo- y continuar la discusión ad libitum.

Con la publicación de estudio Hygia parecía que la cuestión de los antihipertensivos parecía finalmente dilucidada cuando un editorial, tras cuyas líneas se parapetan varios popes del pantanoso mundo de la hipertensión ha roto, de momento, el hechizo. La pregunta que surge inmediatamente es ¿y ahora qué? Ahora, no queda más remedio que aclarar la cuestión y ver si la batería de argumentos dirigida a la línea de flotación de dicho estudio son salvas de artillería o hunden para siempre sus conclusiones. Mientras ello ocurre, lamentablemente, volvemos al casillero de salida.

Dicen que fue Shakespeare quien dijo aquello de Vale más ser completamente engañado que desengañado. Quizás por ello el post de hoy nos deje un regusto tan amargo…

Docencia Rafalafena. Otras formas de mantenerse informado.

Estamos viviendo una época complicada en la que recibimos a diario nueva información sobre el Covid-19. En este momento de adaptación y cambios puede resultar difícil estar varias horas al día poniéndonos al día sobre este novedoso tema.

Por ello, os quería presentar un vídeo de Iván Moreno, Médico Internista experto en medicina preventiva y riesgo cardiovascular, titulado “Lo que aporta una semana…”. En él trata diversos temas relacionados con el Covid-19 de una manera divulgativa y bien fundamentada.

Trata temas como:

• ¿Aparece inmunidad tras pasar la infección?
• ¿Es posible crear una vacuna?
• ¿Tratamiento personalizado?
• ¿Es posible dar positivo en un test tras haber pasado la infección y haber dado negativo? ¿Por qué?

Quería hacer hincapié en la última parte del video en la que se trata acerca de la vuelta a la normalidad:

A finales de febrero, al ver los primeros infectados en nuestro país se inició la fase de contención. En ésta se intentó localizar a los posibles casos, realizar un aislamiento correcto y un estudio de contactos. La subida exponencial de infectados hizo imposible mantener esta fase, lo que supuso declarar el estado de alarma y avanzar a la fase de mitigación. Esta fase es la que estamos viviendo actualmente, confinados en nuestro domicilio, lo que supone un alto coste para la economía del país y para los ánimos de toda la población.

Nos encontramos ante una pandemia que ha sobrecogido enormemente a nuestro país y para poder volver a la ‘normalidad’ es necesario que alrededor del 70% de la población presente inmunidad, ya sea mediante la creación de anticuerpos tras pasar la infección o tras la vacunación. De este modo, se crearía una inmunidad de rebaño que frenaría el número de contagios.

La realidad es que en este momento estamos muy lejos de obtener ese porcentaje. Aun así, gracias al gran esfuerzo que estamos realizando con el confinamiento, se ha conseguido una R de contagio entorno a 1, por lo que se podría decir que la infección se está controlando. 

Para poder ir ‘normalizando’ nuestra situación antes de conseguir ese 70% de inmunidad es imprescindible estar preparados y seguros de que no tendremos que volver a la fase de mitigación de nuevo. Por un lado necesitamos realizar un estudio poblacional para ver la distribución de la enfermedad y volver a la fase de contención, es decir, realizar todos los test necesarios, realizar un estudio de trazados y un aislamiento de los nuevos casos correctamente. Es preciso tener un esquema claro en el que muchos trabajadores estén al cargo de todos los mecanismos y procesos necesarios.

Por otro lado, el papel de cada individuo es de vital importancia. Mantener una correcta higiene de manos, un correcto distanciamiento social, el uso de mascarillas… sigue siendo necesario. En los últimos días estamos viendo una oleada de noticias tras permitir la salida de los niños menores de 14 años acompañados por sus padres. Podemos ver fotografías y videos en las que niños juegan partidos de futbol y adultos se encuentran en grupo sin una distancia correcta de seguridad y ninguna protección. Con toda la información que recibimos a diario, tras todas estas semanas sin poder salir de casa, sin abrazar a nuestros familiares y amigos… me sigo planteando la misma pregunta, ¿somos conscientes de la responsabilidad individual que tenemos?.

Os dejo una frase del video de Iván Moreno: “Cuídate mas de lo que te obliguen.”

Os invito a que le dediquéis un tiempo al trabajo que ha hecho nuestro compañero Iván para amenizar la información que recibimos. Le damos las gracias y enhorabuena por su trabajo. Existen muchos otros vídeos igual de interesantes que podéis consultar en su canal de Youtube.

Link del video: https://www.youtube.com/watch?v=HgIfusTARPg

USALbiomédica. Cómo traducir y redactar textos científicos en español: reglas, ideas y consejos.

En la USALbiomédica destacan la publicación en abierto de la Fundación Antonio Esteve acerca de cómo traducir y redactar textos científicos en español Comparten reglas y consejos para realizar esta labor de forma efectiva.

https://usalbiomedica.wordpress.com/2020/04/23/como-traducir-y-redactar-textos-cientificos-en-espanol-reglas-ideas-y-consejos/

Salud juntos. Utilidad, adecuación y contenido de las e-consultas en subespecialidades médicas.

http://www.saludjuntos.com/

Las nuevas métricas propuestas para evaluar la idoneidad y la utilidad de las consultas electrónicas proporcionan una visión significativa de la práctica, proporcionan una base para poder comparar futuros estudios en otros entornos, y sugieren áreas para mejorar el uso de recursos y la atención al paciente.

Ann Intern Med, 14/04/2020 “Utility, Appropriateness, and Content of Electronic Consultations Across Medical Subspecialties: A Cohort Study”.

Las consultas electrónicas (e-consultas) pueden facilitar el acceso del paciente a especialistas, minimizar los viajes y reducir las visitas innecesarias en persona. Sin embargo, faltan métricas para permitir el estudio de consultas electrónicas y su efecto sobre los procesos y la atención al paciente.

Objetivo: Evaluar las métricas novedosas de e-consulta de adecuación y utilidad.
Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo.

Ámbito: Clínicas de atención primaria y especializada en 2 grandes hospitales universitarios y 2 comunitarios de un sistema de salud integrado.

Participantes: Pacientes con e-consultas a 5 especialidades (hematología, enfermedades infecciosas, dermatología, reumatología y psiquiatría) entre octubre de 2017 y noviembre de 2018.

Mediciones: La idoneidad de las consultas de la e-consulta se evaluó mediante la revisión de los registros médicos y se definió como el cumplimiento de los siguientes 4 criterios: no se puede responder mediante el resumen de las fuentes basadas en evidencia (“point-of-care resource test”), no solicitando solo información administrativa (logística), teniendo la urgencia clínica adecuada y teniendo la complejidad adecuada del paciente. El acuerdo entre evaluadores en las evaluaciones de la adecuación de la e-consulta se evaluó mediante la estadística κ. La utilidad de las e-consultas se evaluó por la tasa de visitas evitadas (VE), definida por la ausencia de una visita en persona a la misma especialidad dentro de los 120 días.

Resultados: En total, fueron realizadas 1.096 e-consultas elegibles por 1.096 proveedores referentes a 121 consultores especialistas. Las consultas se caracterizaron como diagnósticas, terapéuticas, para la educación del proveedor o a solicitud del paciente. La mayoría de las consultas fueron respondidas en el plazo de 1 día, con variación entre las especialidades (73,1% para psiquiatría a 87,8% para enfermedades infecciosas). En general, el 70,2% de las consultas electrónicas cumplieron los 4 criterios de adecuación; la frecuencia de los criterios no satisfechos variaba entre las especialidades. Los evaluadores acordaron la idoneidad del 94% de las consultas electrónicas (κ = 0,57 [IC 95%, 0,36 a 0,79]), lo que indica un acuerdo moderado. La tasa general de VE en las 5 especialidades fue del 81,2%; la tasa más alta fue en psiquiatría (92,6%) y la más baja en dermatología (61,9%).

Limitación: Se desconocen los resultados de la generalización fuera de un único sistema de salud integrado, donde los proveedores solicitantes y consultores comparten un registro de salud electrónico común.

Conclusión: Las nuevas métricas para evaluar la idoneidad y la utilidad de las consultas electrónicas proporcionan una visión significativa de la práctica, proporcionan una base para comparar en futuros estudios en otros entornos y sugieren áreas para mejorar el uso de recursos y la atención al paciente.

Fuente de financiación primaria: Ninguna.

Sesiones de San Blas. Deciamos ayer: Uso teléfono en Centros de Salud.

 «La obsesión de la salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante […] ha llegado el momento de quitar de las manos del médico la jeringa, como se quitó la pluma de las manos del escriba durante la reforma. La mayoría de las enfermedades curables hoy en día se pueden diagnosticar y tratar por profanos. A la gente le resulta muy difícil aceptar esta declaración porque la complejidad del ritual médico les ha ocultado la simplicidad de sus instrumentos básicos […]». Ivan Illich. Tomado de AtenPrimaria 2010: Consulta de atención primaria: ¿todo es del médico?

Rescato un artículo publicado en 2003; en el que participé hablando de gestión.

El uso del teléfono en los centros de Salud: rescatando from Javier Blanquer
Otras referencias en telación al teléfono son:

• García N. García E. Hidalgo A. Hernández M. DLaFuente S. García I. Implantación de una consulta telefónica a demanda en atención primaria. Medicina General y de Familia Jun 5, 2018 [revista digital]: disponible aquí: 
• DeLaFuente SL. García N. Hernández M. Hidalgo A. García I. García I. La consulta no presencial como herramienta de mejora de la consulta a demanda en atención primaria Semergen. 2018;44(7):458-462. 
• En pediatría: Monsalve M Peñalba AC. Lastra S. La consulta telefónica en Atención Primaria, ¿está justificada? Rev Pediatr Aten Primaria vol.15 no.60 Madrid oct./dic. 2013 

Referencias de interés en relación al uso del correo electrónico:

1. García N. García E. Hidalgo A. Hernández M. DLaFuente S. García I. Implantación de una consulta de correo electrónico en atención primaria: uso del servicio y perfil de pacientes tras los tres primeros años. Medicina General y de Familia Jun 26, 2017 [revista digital]: ]; [consultado 19 abril 2010], disponible aquí:
2. Mayer MA Leis A. El correo electrónico en la relación médico-paciente: uso yrecomendaciones generales. Aten Primaria. 2006;37(7):413-7 

Referencias de interés en relación a la consulta no presencial (no telefonica):

• Blanquer JJ. Quintana JV. La consulta no presencial: el arte de hacer sin ser visto. AMF 2019;15(7):417-424.

El uso del teléfono en los centros de Salud: rescatando from Javier Blanquer

Medicina y melodía. Deshumanización del consultorio médico.

https://medymel.blogspot.com/2020/04/deshumanizacion-del-consultorio-medico.html

La siguiente reflexión la habíamos hecho en el mes de febrero, poco antes de que se decretase el estado de alarma por coronavirus...

Hablar de humanización de la sanidad –del sistema sanitario– como bella propuesta está muy bien. Pero las palabras tropiezan con una realidad que desde la barrera no se puede ver: la masificación o saturación de los consultorios de atención primaria, el mayor inconveniente al que se enfrentan en solitario los médicos de familia. Consultas programadas, forzadas y urgentes, propias y ajenas, se agolpan como los heridos en un campo de batalla. Un caos. Sin tiempo, ¿dónde está la pretendida humanización que dignifique, mínimamente, el acto médico, el encuentro entre un profesional de la salud y un paciente que demanda ayuda? Si los medios electrónicos fallan, algo frecuente, la situación se complica, porque la gente se impacienta mucho en las esperas públicas (no tanto, o nada, en las privadas). El agobio consecuente provoca cansancio, el cansancio pérdida de concentración, y el descentramiento favorece los errores. Los médicos  de familia trabajan como si fuesen máquinas. Bueno, así parecen considerarlos los gestores: máquinas, incansables y sumisas. Y las víctimas no reaccionan; o lo hacen levemente, sin levantar la voz, lejos de conseguir un cambio que urge desde hace tiempo. Malo para los profesionales y peor para los usuarios. El drama de la deshumanización del consultorio médico se refleja perfectamente en la viñeta.

...Y ahora un interrogante tuitero ("¿Creéis que alguien se habrá dado cuenta, tras el estado de alerta, de que el 80% de las cosas por las que habitualmente hacemos consultas se pasan solas?") nos ha llevado a otro, queriendo imaginar el deseable alivio de los consultorios: ¿Servirá esta mala experiencia para aminorar la medicalización de la vida, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento? Sería ideal para centrarse en los verdaderos enfermos* y dedicarles una atención diligente y de calidad. Con la disminución de la medicina consumista ya no habría masificación de consultas ni agobio. ¡Un sueño! Evitaríamos el hacinamiento en las salas de espera (por cierto, las grandes que no estén fraccionadas convendría compartimentarlas con mamparas para minimizar los contagios de infecciones respiratorias). Y habría tiempo suficiente para atender a los pacientes como personas. Entonces ya podríamos comenzar a hablar de auténtica humanización de la sanidad.

*Recordemos que en las sociedades desarrolladas el problema mayor del incremento de la demanda asistencial es la "No-Enfermedad".

Dr. Ivan Moreno hace uno de los mejores resumenes de lo observado y vivido sobre COVID-19 hasta 25 de abril. Gooood.

Dermapixel. Fenómeno de Meyerson en una mancha salmón.

Como ya se había comentado en este blog hace algún tiempo, este fenómeno se describe como la aparición espontánea de una reacción inflamatoria de carácter eccematoso sobre una lesión cutánea preexistente. Otros términos utilizados para referirnos a esta situación son “halo-eccema” o “halo-dermatitis”.  Fue descrito por primera vez en 1971, inicialmente en lesiones melanocíticas, aunque posteriormente ha sido relacionado también con queratosis seborreicas, dermatofibromas, molluscum, malformaciones vasculares y otro sinfín de lesiones dermatológicas. Su origen es desconocido y no se relaciona con un peor pronóstico ni con un aumento del potencial de malignización o potenciales complicaciones de la dermatosis subyacente.
https://www.dermapixel.com/2020/04/fenomeno-de-meyerson-en-una-mancha.html

RedgedapS. 20 años de beneficios y seguridad del control tensional y glucémico intensivo en el estudio ADVANCE.

http://redgedaps.blogspot.com/2020/04/20

Los beneficios en MCV y MCC del control intensivo PA del ADVANCE se van reduciendo con el tiempo aunque existiendo pequeñas diferencias al final del mismo. Algo que no ocurrió con el control glucémico intensivo.
En sentido contrario el control  intensivo de la glucemia en el ADVANCE se asocia con una reducción a largo plazo (10 años) de ERT sin que con ello se incremente el riesgo de EvCV o MCV o MCC.  Estos beneficios son mayores si se previene la función renal (cuanto antes mejor) y la PA está bien controlada. 
En el ADVANCE los episodios de hipoglucemia grave,  estuvieron claramente relacionados con un incremento del riesgo de padecer eventos macro y microvasculares y MCV y MCC.
A diferencia de los estudios realizados con pacientes con DM recién diagnosticados, fueran el  DCCT-EDIC (Diabetes Control and Complications Trial) y el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group), no pudo demostrarse un efecto legado CV tras un tratamiento intensivo glucémico una vez finalizado el estudio, solo en la prevención del empeoramiento de la nefropatía.
Las diferencias sin embargo en descenso de la HbA1c fueron distintas, de un 0,67% a los 5 años con el ADVANCE, a un 2% a los 6,5 años con el DCCT y de un 0,9% a los 10 años con el UKPDS.

Las conclusiones son que en pacientes evolucionados con DM2 el control de la PA con perindopril-indapamida durante una media de 4,5 años proporcionó unos beneficios que se fueron atenuando con el tiempo a nivel MCC, MCV, algo que no se demostró tras 5 años con el control intensivo glucémico. Pero sí que se mantuvo el beneficio en la ERT.

(Preevid) Uso de heparina en paciente ambulatorio con #COVID19 no grave

El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV)  en pacientes hospitalizados con COVID-19 es un problema emergente. Recientes series de casos^(1,2) informan de un 25% y un 27% de casos de tromboembolismo venoso (TEV) en los pacientes con neumonía grave por COVID-19 (en una de ellas los pacientes recibieron tromboprofilaxis según el protocolo local⁽²⁾), y los documentos de consenso y los sumarios de evidencia consultados sugieren la utilización de medidas de profilaxis de TEV (tromboprofilaxis farmacológica y/o mecánica) en los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave.
http://www.murciasalud.es/preevid/23616

#COVID19 Las 4 proximas oleadas que deberá afrontar el sistema sanitario.... Francesc Borrell.

Articulo completo en "Economia y Salud".
http://www.aes.es/blog/2020/04/19/la-salida-mejorar-la-capacidad-de-respuesta-sanitaria-y-social/

Tabla actualizada con complementos para Chrome que pueden ser útiles para profesionales sanitarios .

Algunos de los nuevos (p.ej: 22 a 25 y 32) son especialmente prácticos para ↑ velocidad de navegación y simplificar interacción con páginas web.
https://docs.google.com/spreadsheets/

Manejo del paciente pediátrico ante sospecha de infección por el nuevo #coronavirus SARS-CoV-2 EN ATENCIÓN PRIMARIA (COVID-19).

https://www.aeped.es/

La publicación de este documento sigue las mismas directrices que las indicadas en el documento técnico Manejo en atención primaria de pacientes con COVID-19, versión de 28 de febrero de 2020, coordinado por el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación y, con la participación de diferentes sociedades científicas sanitarias, realizado para población adulta, incorporando aquellas particularidades inherentes a la atención de la población infantil.

Como se recoge en el documento citado, los centros de salud y en concreto las consultas de pediatría de atención primaria (AP) pueden ser las puertas de entrada de nuevos casos de COVID-19 (se denominan así todas las posibles manifestaciones respiratorias ocasionadas por la infección por SARS-CoV-2).

Atendiendo, por un lado, a las características de la población infantil, muy demandante de atención médica en esta época del año y siendo la patología respiratoria una de las causas más frecuentes, y por otro a las características de la COVID-19 en niños, consideramos de suma importancia la elaboración de este documento.

Los niños son población susceptible de infectarse, aunque según datos recientes, publicados en línea el 24 de febrero de 2020, de 72.314 casos confirmados por el Centro Chino para el control y la prevención de enfermedades, solo el 1% tenían entre 10 y 19 años y el 1% menos de 10 años.

Según los datos disponibles hasta la fecha, los niños con COVID-19 tienen buen pronóstico, y en casos leves se recuperan en 1-2 semanas después del inicio de la enfermedad. No se han reportado casos graves ni fallecimientos en niños. En Wuhan, hasta el 22 de enero todos los casos graves tenían 15 o más años.

La mayoría de los casos confirmados fueron secundarios a su exposición a contactos familiares. Sin embargo, se puede producir el contagio de niños a adultos, como se ha reflejado en una serie de casos pediátricos en China. Por otro lado, se ha visto que la eliminación del virus en las secreciones respiratorias y en las heces es más prolongada en los niños con síntomas leves que en los adultos, hecho que ocasiona un gran desafío para el control de la infección.

Por lo tanto, los niños deben de participar en las acciones preventivas habituales para la contención y expansión de la infección y la protección de los profesionales sanitarios es crucial en la valoración y exploración de los niños con infecciones respiratorias .

• Guía visual de manejo de COVID19 en AP.pdf
• Manejo del paciente pediátrico ante sospecha de infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 en atención primaria a 07 - 04 - 2020.pdf

Rincón de Sísifo. Uso de IECA y ARA2 en la pandemia por COVID-19. De la teoría a la práctica.

Fuente

En un post anterior abordamos la cuestión de la posible asociación entre el consumo de antihipertensivos del eje renina-angiontensina (IECA y ARA2) y el aumento de la mortalidad en personas infectadas por el COVID-19 o, según otras fuentes,  un efecto protector, en estas circunstancias. Muchas sociedades científicas, como la European Society of Cardiology recomiendan a médicos y pacientes continuar el tratamiento con sus antihipertensivos habituales ante la falta de evidencia científica o clínica que sugiera que deban ser interrumpidos por la infección por COVID-19.

Aunque las recomendaciones actuales son claras, en la entrada de hoy hemos traducido y adaptado un artículo de Allan Brett, director del NEJM Journal Watch (una de esas fuentes que conviene tener siempre a un click de distancia) en el que -pasando de la teoría a la práctica- se pregunta ¿Cómo deben afrontar los médicos, en las circunstancias actuales, la incertidumbre  sobre los pacientes que toman IECA o ARA2?

Como veremos a continuación, la pregunta no es nada retórica y esperamos que la respuesta sea de ayuda a todos los que estos días lidian con el COVID-19 con la mochila cargada de incertidumbres. Va por ti que, antes que nada, eres persona…

“Muchos pacientes y médicos conocen la interacción entre el SARS-CoV-2, el coronavirus responsable del COVID-19 y el sistema renina-angiotensina. Los pacientes preocupados por su susceptibilidad al coronavirus ya están preguntando si deben continuar tomando IECA y ARA2 y los pacientes que resulten positivos para el virus probablemente tendrán la misma preocupación.

El problema es el siguiente: los expertos han postulado efectos potencialmente dañinos y potencialmente beneficiosos de estos medicamentos en la historia natural de COVID-19. La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) unida a la membrana participa en la entrada de SARS-CoV-2 en células humanas, y los estudios en animales muestran que IECA y ARA2 regulan al alza la expresión de la ACE2. En teoría, este efecto podría aumentar el riesgo o la gravedad de COVID-19. Por el contrario, algunos investigadores especulan que IECA y ARA2 podrían beneficiar a los pacientes con COVID-19 a través de diversos mecanismos. Por ejemplo, la ACE2 convierte la angiotensina II en angiotensina, que tiene propiedades vasodilatadoras y antiinflamatorias potencialmente beneficiosas y la regulación positiva de la ACE2 (con estos antihipertensivos) podría mejorar este proceso. Los estudios observacionales no han arrojado datos convincentes sobre si a los pacientes con COVID-19 que toman estos medicamentos les va mejor o peor que a pacientes similares que no los toman.

Las sociedades científicas han recomendado que los pacientes que reciben IECA y ARA2 deben continuar tomándolos. Por ejemplo, una declaración del ACC/AHA señala que “no hay datos experimentales o clínicos que demuestren resultados beneficiosos o adversos con el uso de IECA o ARA2”. La declaración recomienda continuar con estos medicamentos si se recetan en indicaciones apropiadas y aconseja a los médicos que no los prescriban o  deprescriban “más allá de las acciones basadas en la práctica clínica estándar”.

La declaración del ACC/AHA proporciona un buen punto de partida cuando los pacientes consultan si deben continuar o detener el tratamiento con estos fármacos; discutirlo con ellos resolverá muchas veces el problema. Sin embargo, es posible que algunos pacientes no se tranquilicen con las recomendaciones impersonales de las sociedades científicas, por lo que les preguntarán a sus médicos “¿qué aconsejan ustedes?” En tales casos, otro enfoque sería enmarcar la decisión en términos de arrepentimiento anticipado, un concepto de la psicología de la toma de decisiones bajo incertidumbre.

Consideremos dos escenarios básicos en el contexto actual, sin datos sobre si tomar un IECA o un ARA2 es beneficioso, dañino o indiferente respecto a la historia natural del COVID-19:

·         Se continúa con el medicamento, el paciente desarrolla una enfermedad grave y eventualmente aprendemos (retrospectivamente) que continuar con estos fármacos empeora la enfermedad en algunos casos.

·         Se suspende el medicamento, el paciente desarrolla una enfermedad grave y eventualmente aprendemos (también de forma retrospectiva) que continuar con estos antihipertensivos mitiga la enfermedad en algunos casos.

Discutir estos escenarios hipotéticos en las consultas no debe ser una tarea sencilla. No nos queda claro si la mayoría de los pacientes estarían cómodos enfocando así la cuestión. En estos casos, creemos que la anticipación personal del arrepentimiento por parte del médico tras unos resultados clínicos adversos, también podría desempeñar un papel relevante.

En pocas palabras, los médicos se sienten mal cuando sus decisiones clínicas provocan un daño, incluso cuando esas decisiones reflejan un estándar de atención y fueron razonables en condiciones de incertidumbre. En una encuesta reciente sobre el arrepentimiento entre los médicos que cometieron errores diagnósticos, muchos de los cuales fueron lesivos para los pacientes, los investigadores concluyeron que “incluso si el daño a los pacientes es inevitable, el arrepentimiento después de los diagnósticos puede ser devastador para los médicos, convirtiéndolos en las segundas víctimas.” Además, creemos que muchos médicos experimentan peores daños emocionales después de actos de comisión que de omisión (suponiendo que estos también fueron coherentes con los estándares de atención).

En el caso de un paciente que ya está tomando un IECA o un ARA2, continuar con el medicamento (es decir, mantener el status quo) sería un acto de omisión. Por el contrario, suspender el medicamento sería un acto de comisión y probablemente sería emocionalmente más costoso para el médico si los estudios finalmente demuestran que el medicamento podría haber conferido beneficios en pacientes con COVID-19. Para un clínico en quien esta distinción resuena, el análisis favorecería la continuación del tratamiento; Es importante destacar que también estaría en consonancia con las recomendaciones de las sociedades científicas lo que a su vez le proporcionaría una fuente adicional de respaldo.

Obviamente, en algunos casos, los factores clínicos tradicionales serían decisivos. Por ejemplo, suspender un IECA o un ARA2 en un paciente sano con HTA leve conlleva menos riesgo que hacerlo en un paciente con una insuficiencia cardíaca compensada.”

Colofón Surfear la ola de la evidencia es siempre complicado, pero a veces -como en las circunstancias actuales- puede ser dramático para las personas que a diario se enfrentan a cuestiones –ya se en una UCI, en una residencia de ancianos o en la consulta de atención primaria- para las que la Ciencia no tiene respuesta. 

Nosotros tampoco la tenemos. Por eso, para nuestro habitual punto y final hemos tomamos prestado el último párrafo del artículo de Brett:

“La toma de decisiones bajo incertidumbre es necesariamente estresante, en medicina y en general. Algunas personas quedan inmovilizadas ante la necesidad de conseguir un equilibrio en torno a las opciones disponibles. Una posición sensata para los médicos con exceso de trabajo y estresados ​​que se enfrentan a la pandemia es reconocer que, por ahora, desconocemos el efecto de IECA y ARA2 en la historia natural de COVID-19. Por ello deben intentar tomar decisiones que minimicen el arrepentimiento futuro para ellos y para sus pacientes, si la decisión finalmente se demuestra como incorrecta.”

La inseguridad, la incertidumbre, la desconfianza, son acaso nuestras únicas verdades, puso Antonio Machado en boca de Juan de Mairena. Y por hoy, nada más que añadir…