Expertos de la SER dan las claves para identificar los casos que deben seguirse en Reumatología y facilitar el diagnóstico de enfermedades como la espondiloartritis axial.
El dolor de espalda es una de las principales causas de consulta en Atención Primaria (AP) y uno de los primeros motivos de absentismo laboral. De la lumbalgia se dice que es el precio que hay que pagar por nuestra posición bípeda, y la mayoría de las veces los episodios son agudos, de causa mecánica y remiten espontáneamente. Sin embargo, es importante que el médico de AP detecte los casos en los que el dolor es de tipo inflamatorio para poder derivar el reumatólogo y diagnosticar precozmente enfermedades como la espondiloartritis axial, cuya evolución mejora con el tratamiento temprano.
"La lumbalgia es una dolencia muy frecuente en nuestra sociedad. Aumenta su frecuencia con la edad, de manera que en individuos de más de 65 años, más del 50% va a presentar algún episodio de dolor vertebral; y en la población activa de menos de 45 años va a suponer la primera causa de incapacidad laboral. Solamente por el hecho de su gran prevalencia, debemos saber enfrentarnos a la lumbalgia", comprende Mireia Moreno, reumatóloga del Hospital Parc Taulí de Sabadell y portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER).
Aunque la mayoría de las veces se trata de lumbalgia mecánica, "en algunas ocasiones requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz para mejorar los desenlaces como sería el caso de la espondiloartritis, metástasis o tumores primarios, fracturas agudas, discitis sépticas…".
La reumatóloga señala que a través de la anamnesis y la exploración se puede valorar si el dolor es de origen local o referido, mecánico o inflamatorio; de instauración aguda, crónica o subaguda; si hay síntomas sistémicos asociados al dolor y los antecedentes patológicos del individuo y su edad. Así se podrán identificar pacientes o situaciones de riesgo que se deben tener en cuenta y pueden requerir un mayor seguimiento.
Signos de alarma
La experta indica que el interrogatorio debe ir dirigido a detectar signos de alarma, que son los siguientes:
- Dolor lumbar de características inflamatorias
- Fiebre
- Antecedente traumático
- Antecedente oncológico
- Síndrome tóxico o constitucional asociado
- Contexto de inmunosupresión
- Contexto de osteoporosis y/o
- Déficit neurológico
Dolor local o referido
Asimismo, en el cuestionario que el médico de familia haga al paciente también debe ir encaminado a determinar si es un dolor referido o local. ¿Cómo distinguirlos?
- El dolor local, explica Moreno, se debe a la lesión en alguna estructura de la columna vertebral, como discos, vertebras o ligamentos, entre otros. No se ve influenciado con la movilidad de la columna y no suele asociar otra sintomatología asociada sistémica.
- Sin embargo, el dolor referido desde alguna víscera, por litiasis renal o biliar, pancreatitis, neoplasias abdominales, ulcus péptico o disección de aorta entre otras causas, no se ve influenciado tanto por la movilidad de la columna y en cambio suele asociar a otra sintomatología, como hematuria, fiebre o dolor abdominal.
Moreno señala que en la exploración es importante valorar si el dolor mejora o empeora con la movilidad de la columna. Si el dolor no cambia con los movimientos posiblemente sea referido.
También afirma que hay que realizar maniobras lumbares y radiculares para intentar orientar dónde puede estar el origen del dolor (discopatía, radiculopatía, artrosis de elementos posteriores, artrosis vertebral, claudicación…)
Mecánico o inflamatorio
También da las claves para distinguir rápidamente si es un dolor de tipo inflamatorio:
- La lumbalgia mecánica, que es la más frecuente, es la que empeora con el movimiento y mejora con el reposo. Entre sus posibles etiologías están la hernia o protrusión discal, la discartrosis, la artrosis interapofisarias, la escoliosis y la fractura vertebral.
- La lumbalgia inflamatoria el dolor es constante (diurno y nocturno). Se caracteriza por rigidez matutina, aumento de VSG y PCR y signos y síntomas sistémicos. La primera causa de dolor inflamatorio es la espondioartritis, pero también puede deberse a otros procesos como la espondilodiscitis, una metástasis o tumor primario, una fractura vertebral o infecciones.
Espondiloartritis axial
La espondiloartritis axial es la principal causa de lumbalgia inflamatoria. El reumatólogo Ángel García Aparicio, del Hospital de Toledo y también portavoz de la SER, recuerda que "es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones vertebrales y sacroilíacas, que evoluciona desde una forma sin afectación en la radiografía convencional (espondiloartritis axial no radiológica), hasta otra con sacroileítis radiológica, espondilitis anquilosante".
García Moreno alerta que el principal síntoma que debe alertar a un médico de AP ante una espondiloartritis es el dolor lumbar inflamatorio, y apunta que se recomienda la investigación de espondiloartritis en menores de 45 años.
El especialista expone que el dolor asociado a la esta enfermedad es típicamente nocturno e interfiere con el descanso, especialmente en la segunda parte de la noche. "Generalmente obliga a levantarse, mejora con la actividad física y empeora con el reposo. Al preguntar por la duración se trata de un proceso crónico, entendiendo como tal el dolor que dura tres meses o más y que el paciente percibe como continuo".
Además, suele responder bien a la toma de AINE. "También es conveniente preguntar en la anamnesis por la existencia de uveítis del segmento anterior, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal".
Ante un paciente con sospecha de lumbalgia inflamatoria García Aparicio advierte de que puede ser de utilidad la realización de una radiografía postero-anterior de pelvis y sacroilíacas, un análisis para la medición de la VSG y la PCR, y según su disponibilidad en AP, el antígeno HLA-B27. "Ante una lumbalgia crónica resulta de gran utilidad en el proceso diagnóstico de la espondiloartritis la existencia de casos familiares de EA, psoriasis o EII", añade.
Derivación a Reumatología
"Es fundamental que el servicio de Reumatología esté preparado para asumir las derivaciones de este tipo de patología de una forma ágil. De la misma manera , los criterios de derivación deben ser consensuados con los médicos de AP del área correspondiente; de esta forma se evitarán errores o retrasos", asegura el reumatólogo.
Resalta, que de forma general, se deben deriva a Reumatología los pacientes menores de 45 años con dolor lumbar crónico si es de tipo inflamatorio y/o signos indicativos de espondiloartritis (talalgia, artritis, psoriasis, uveítis, dactilitis, enfermedad inflamatoria
intestinal o antecedentes familiares de espondilitis anquilosante) o HLA B27 positivo, elevación de PCR o radiografía de pelvis indicativa de sacroileítis.
"Cuando se ha establecido el diagnóstico de espondiloartritis puede ser necesaria la derivación a otro especialista: dermatólogo, gastroenterólogo u oftalmólogo, según la presencia de manifestaciones extraarticulares", advierte García Aparicio.
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