Docencia Rafalafena. ¿Mucolíticos o agua? Repensando su papel en las infecciones respiratorias.

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1. Introducción.

Los mucolíticos son fármacos cuyo objetivo es modificar las características del moco

para hacerlo menos espeso y más fácil de eliminar. Se usan principalmente como

tratamiento sintomático en enfermedades respiratorias, tanto agudas como crónicas.

Entre los más conocidos se encuentran la N-acetilcisteína (NAC)o la carbocisteína. 

Su lógica terapéutica parece sencilla: si el moco es más fluido, se elimina mejor y mejora

la sensación de congestión y tos. Pero ¿Esta lógica se sostiene con evidencia científica?

2. Infecciones respiratorias agudas. Ni recomendados ni eficaces.

Las infecciones respiratorias agudas, como la bronquitis aguda, son de origen vírico en

la mayoría de los casos y suelen resolverse espontáneamente en 1-3 semanas. En estos

casos, el tratamiento suele ser sintomático y conservador. Aun así, el uso de mucolíticos

está bastante extendido.

2.1. Enfoque de las guías.

• UpToDate no menciona los mucolíticos como parte del manejo de la bronquitis

aguda.

• BMJ Best Practice, siguiendo la guía NICE, afirma que no deben utilizarse por su

escasa eficacia.

• La Guía del American College of Chest Physicians indica que no hay suficiente

evidencia para confirmar su efectividad y sugiere no usarlos de forma rutinaria.

• En España, la Guía del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos

(PRAN) desaconseja su uso por falta de efectividad (Grado A de recomendación).

Además, se advierte que los antihistamínicos tampoco deberían usarse en este

contexto, ya que secan las secreciones y pueden dificultar la recuperación.

2.2. Riesgos.

Aunque suelen considerarse fármacos seguros, pueden provocar efectos secundarios,

especialmente a nivel digestivo (náuseas, diarrea, dolor abdominal) y cutáneo (prurito,

erupciones). Si a esto le sumamos su nula eficacia en procesos agudos, el balance riesgo

beneficio es claramente negativo.

3. Enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC.

¿Cambia algo?

Sí, aquí la historia es distinta. En enfermedades crónicas como la bronquitis crónica y la

EPOC, el uso prolongado de mucolíticos ha mostrado beneficios modestos pero

relevantes.

Revisión Cochrane (2019)

Una de las revisiones más completas hasta la fecha incluyó 38 estudios con más de

10.000 pacientes adultos. Sus conclusiones:

• Menor riesgo de exacerbaciones en quienes tomaban mucolíticos frente a

placebo.

• Se estimó que ocho personas deben tratarse durante 9 meses para evitar una

exacerbación adicional.

• Reducción discreta de los días de discapacidad (menos de medio día por mes).

• Disminución en los ingresos hospitalarios (basado en solo 5 estudios).

• Sin efectos secundarios graves ni mayor mortalidad.

• Sin cambios relevantes en calidad de vida o función pulmonar.

Un detalle importante: los estudios más antiguos parecían mostrar mejores resultados

que los más recientes, lo cual puede indicar un sesgo de publicación o simplemente una

mejora en la metodología de los ensayos modernos.

Guía GOLD 2024

La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) menciona que, en

pacientes con EPOC que no reciben corticosteroides inhalados, los mucolíticos como la

NAC y la carbocisteína podrían reducir exacerbaciones y mejorar modestamente el

estado de salud.

Eso sí: debido a la gran heterogeneidad de los pacientes, dosis y fármacos empleados,

no se puede definir claramente qué pacientes se beneficiarían más.

4. Conclusiones.

En infecciones respiratorias agudas como la bronquitis: NO.

• No han demostrado eficacia.

• Pueden tener efectos secundarios innecesarios.

• No están recomendados en ninguna guía clínica de referencia.

• La hidratación y el manejo sintomático siguen siendo la mejor opción.

En EPOC y bronquitis crónica: DEPENDE.

• Pueden reducir exacerbaciones y días de enfermedad, aunque con beneficios

discretos.

• Podrían considerarse en pacientes seleccionados, especialmente si no están en

tratamiento con GCI.

• La elección debe ser individualizada y basada en criterios clínicos claros.

En conclusión, el uso de mucolíticos refleja cómo a veces la tradición médica o las

expectativas del paciente pesan más que la evidencia científica. Aunque pueden tener

un papel en enfermedades crónicas concretas, su uso sistemático en procesos agudos

carece de justificación.

Una buena hidratación, el reposo y una adecuada información al paciente siguen

siendo pilares fundamentales en el manejo de las infecciones respiratorias.

redGDPS. ¿Deberíamos mantener la metformina cuando el filtrado baja de 30 ml/min/1,73m2?.

Nature. Vacuna herpes zoster y demencia.

Vacuna herpes zoster y demencia

La revista Nature ha publicado experimento natural sobre el efecto de la vacunación contra el herpes zóster en la demencia. Se analizaron datos del programa de vacunación implementado en Gales en 2013. Tras siete años de seguimiento, los resultados mostraron que aquellos que recibieron la vacuna tenían un 20% menos de probabilidades de ser diagnosticados con demencia que aquellos no vacunados, siendo este efecto protector mayor entre las mujeres. Los autores sugieren que la vacuna podría reducir la reactivación del virus varicela zoster y/o inducir cambios en el sistema inmunológico que protegen contra la demencia.

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MEXEM. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV): Clasificación y Manejo Rápido para Urgencias

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BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES (BAV): Clasificación y Manejo Rápido para Urgencias **

¿Te enfrentas a un **ECG con bloqueo AV** y necesitas actuar rápido? Aquí tienes la *cheatsheet* definitiva para no perderte:

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### **Clasificación de los BAV (¡Con TIPS visuales!)**

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### **TIPS Clínicos para Urgencias**

- **¡OJO con Mobitz II y 3º grado!** Son **emergencias** (riesgo de paro).

- **BAV 1º grado asintomático:** Solo monitorización.

- **Atropina:** Útil en BAV 2º tipo I sintomático o bradicardia hemodinámicamente inestable.

- **Isquemia/infarto:** BAV 3º en IAM inferior → puede ser transitorio.

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### **¿Cuándo Derivar a Cardiología?**

- **Mobitz II o 3º grado:** Siempre.

- **BAV + Síncope/IC:** Evaluación para marcapasos.

- **Causas reversibles** (hiperkalemia, fármacos, Lyme): ¡Trátalas primero!

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### **Pregunta para el debate:**

¿Has visto algún **BAV 3º grado reversible** con tratamiento médico? ¡Comparte tu caso!

**¿Útil? ¡Comparte con tu equipo!** #Cardiología #Urgencias #ECG #MedicinaCrítica

*(Fuente: SIMERA - Sociedad de Simulación Médica y Reanimación Avanzada)*

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**Objetivo:** Que ningún BAV te pille desprevenido/a. **¿Logrado?** /

(Blog Ricardo Ruiz ) Herramientas para la Toma de Decisiones Compartidas (TDC) con el paciente.

 Iniciarse con pequeñas acciones:

elegir decisiones frecuenes utilizar herramientas visuales preguntar activamente al paciente documenta el proceso

https://ricardoruizdeadana.blogspot.com/2025/04/herramientas-para-la-toma-de-decisiones.html

Imaginemos a un médico de familia en su consulta habitual. Tiene apenas 10-15 minutos por paciente, un cúmulo de decisiones clínicas que tomar, y un paciente con múltiples condiciones crónicas, dudas y miedos. En este contexto, ¿cómo puede realmente integrar las preferencias del paciente con la evidencia científica más actualizada?

La Toma de Decisiones Compartidas (TDC) no es una moda ni una teoría abstracta. Es una competencia práctica y humana que mejora los resultados clínicos, refuerza la relación médico-paciente y reduce el riesgo de intervenciones innecesarias o mal toleradas. En este artículo práctico se aborda cómo implementar la TDC en el día a día, superando barreras reales con herramientas accesibles y estrategias claras, realista y motivadoras para médicos de familia que deseen aplicar la TDC en su práctica diaria.

1. ¿Qué es la TDC y por qué es clave en atención primaria?

La toma de decisiones compartidas (TDC) es una competencia esencial en la medicina de familia moderna. Este enfoque busca integrar la mejor evidencia científica disponible con los valores, preferencias y circunstancias individuales del paciente. Frente a un escenario clínico cada vez más complejo, con múltiples opciones terapéuticas y decisiones sensibles al contexto, la TDC fortalece la alianza terapéutica, mejora la adherencia y promueve resultados clínicos y humanos superiores.

La TDC consiste en un proceso colaborativo donde médico y paciente trabajan juntos para tomar decisiones clínicas fundamentadas en la mejor evidencia disponible y en las preferencias, valores y circunstancias del paciente.

No se trata simplemente de informar al paciente o de cederle la responsabilidad de decidir. Se trata de ayudar a decidir una opción razonada y personalizada. En medicina de familia, donde las decisiones no siempre tienen una única respuesta correcta (iniciar estatinas, anticoagular a un paciente muy mayor, elegir un método anticonceptivo), la TDC se convierte en una dimensión más de la calidad.

Ejemplo real: Ana, 63 años, tiene diabetes tipo 2, hipertensión hipercolesterolemia y artrosis. Pregunta si debe iniciar estatinas. Su médico explica el beneficio relativo en prevención cardiovascular, pero Ana teme efectos secundarios. A través de una conversación guiada y una tabla visual del beneficio absoluto, Ana decide priorizar control glucémico y cambios de estilo de vida por ahora. El médico documenta la decisión y acuerdan reevaluarla en seis meses.

2. Principales barreras y cómo superarlas

• Tiempo limitado: La TDC no requiere consultas largas, sino estructuradas. Usar preguntas clave ("¿Qué le preocupa más de esta decisión?") y el empleo de ayudas visuales puede ahorrar tiempo.
• Falta de formación: Muchos médicos no fueron entrenados en habilidades de comunicación orientadas a la TDC. Esto se aprende y mejora con la práctica.
• Pacientes poco participativos: No todos los pacientes desean tomar decisiones. Respetémoslos. Pero muchos sí quieren que sus valores sean tenidos en cuenta. Basta con abrir el espacio y ofrecer opciones.
• Incertidumbre clínica: En decisiones con más de una opción válida, reconocer y comunicar esa incertidumbre genera confianza, no inseguridad.

Consejo práctico: Inicie por una decisión frecuente en su consulta donde existan varias opciones razonables y ensaye el modelo TDC en esos casos.

3. Herramientas clínicas que facilitan la TDC

• Ayudas para la decisión: Folletos, apps o fichas visuales que comparan opciones con datos claros. Pueden imprimirse o entregarse digitalmente.

• Option Grids®: Tablas con lenguaje sencillo que comparan tratamientos. Disponibles en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22854227/
• NHS Decision Aids: Herramientas específicas por patología, como cáncer de próstata o dolor lumbar. Disponibles en: https://www.england.nhs.uk/personalisedcare/shared-decision-making/decision-support-tools/
• Ottawa Personal Decision Guide: Plantilla imprimible que ayuda a los pacientes a aclarar sus valores. Disponible en: https://decisionaid.ohri.ca/docs/das/OPDG.pdf
• Web de Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center: Recursos educativos y ayudas clínicas. Disponible en: https://shareddecisions.mayoclinic.org/
• DAISI app (Decision Aids Implementation Support Initiative): App móvil con ayudas para TDC basadas en evidencias.

• Tablas de beneficio absoluto: Mostrar el NNT (número necesario a tratar) de forma visual (100 caritas felices, 3 con beneficio) ayuda a la comprensión.
• Guías clínicas con enfoque TDC: Algunas guías (como NICE) presentan recomendaciones divididas según valores del paciente.
• Tablas de beneficio absoluto: Mostrar el NNT (número necesario a tratar) de forma visual (100 caritas felices, 3 con beneficio) ayuda a la comprensión.
• Guías clínicas con enfoque TDC: Algunas guías (como NICE) presentan recomendaciones divididas según valores del paciente.

Ejemplo práctico: Un paciente de 70 años con EPOC leve duda en iniciar broncodilatadores. Se le muestra una hoja con pros y contras, y un diagrama de flujo con cuándo escalonar tratamiento. Decide esperar con control cercano.

4. Modelos conversacionales paso a paso

El modelo SHARE (Agency for Healthcare Research and Quality) resume bien la estructura conversacional:

1. S: Busque participación ("Quiero que decidamos esto juntos").
2. H: Hable sobre opciones.
3. A: Analice riesgos y beneficios.
4. R: Respete las preferencias del paciente.
5. E: Evalúe la decisión tomada.

Consejo práctico: Tenga frases modelo listas. Por ejemplo, "Algunas personas prefieren evitar medicación, aunque el beneficio sea bajo, otras prefieren tratar proactivamente. ¿Cómo lo ve usted?"

5. ¿Y si uso tecnología en consulta?

Hay herramientas validadas, gratuitas y visuales que puede usar desde el móvil o el ordenador en presencia del paciente:

• REGICOR: Calculadora de riesgo cardiovascular.
• QRISK3: Calculadora de riesgo cardiovascular.
• Option Grids: Cuadros comparativos con lenguaje sencillo.
• iPrevent: Herramienta para riesgo oncológico individual.

Ejemplo real: Luis, 58 años, fumador, pide chequeo. Con REGICOR calculan su riesgo a 10 años (17%). Le muestran cómo baja si deja de fumar y toma estatinas. Luis decide dejar el tabaco y postergar estatinas por ahora.

6. Ética, legalidad y documentación

La TDC fortalece el consentimiento informado. El registro debe incluir:

• Opciones discutidas.
• Riesgos explicados.
• Preferencias expresadas.
• Decisión consensuada.

En pacientes con capacidad limitada, debe evaluarse la competencia, involucrar cuidadores y, si procede, documentar voluntades anticipadas.

Consejo práctico: Use frases en la historia como: “Se explicaron opciones A y B. El paciente, informado y comprendiendo beneficios/riesgos, prefiere opción A. Seguimiento pactado en X semanas.”

7. ¿Cómo lo integro sin alterar mi trabajo habitual?

• Prepare la consulta: si sabe que se enfrentará a una decisión (ej. revisión de osteoporosis), tenga a mano el material.
• Use auxiliares: enfermería puede entregar fichas explicativas antes.
• Posponga decisiones complejas: no todo debe decidirse en una sola consulta.

Ejemplo práctico: Julia, con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc = 2, no sabe si anticoagularse. El médico entrega una hoja explicativa y acuerdan tomar la decisión en la próxima consulta tras conversarlo con su familia.

8. Qué dice la evidencia sobre la TDC

Revisiones sistemáticas muestran que la TDC:

• Mejora el conocimiento del paciente.
• Disminuye el conflicto decisional.
• Aumenta la adherencia.
• Reduce el uso innecesario de antibióticos, opioides y procedimientos.

Estudio clave: En una cohorte de 500 pacientes con dolor lumbar, quienes recibieron TDC tuvieron menor uso de AINES y mayor satisfacción con el tratamiento elegido.

9. Formarse en TDC: accesible y útil

• Cursos online gratuitos (p. ej. AHRQ, NICE).
• Talleres en congresos.
• Simulación con pacientes estandarizados.

Consejo práctico: Participe en actividades breves donde pueda practicar y recibir retroalimentación. Incluso grabar sus propias consultas (con consentimiento) ayuda a identificar oportunidades de mejora.

10. Conclusiones y primeras acciones

La TDC no es una utopía. Puede iniciarse hoy mismo con pequeñas acciones:

• Elegir una decisión frecuente (ej. estatinas, manejo de HTA, colonoscopia).
• Tener a mano una herramienta visual o app.
• Preguntar activamente por las prioridades del paciente.
• Documentar el proceso con frases breves.

Frase para iniciar una TDC: “Hay varias formas razonables de manejar esto. Quiero explicárselas y saber cuál se ajusta más a usted.”

Al implementar decisiones compartidas, usted no solo mejora la calidad técnica del acto médico, sino que también devuelve a sus pacientes algo esencial: el control informado sobre su salud.

Nature Medicine. ¿Cuál es la mejor dieta para un envejecimiento saludable?

https://www.nature.com

Fuente: Nature Medicine Optimal dietary patterns for healthy aging

Una dieta resultó como clara ganadora en un estudio de 3 décadas en el que participaron más de 105.000 hombres y mujeres de entre 39 y 69 años de edad y ocho patrones dietarios, informaron investigadores en una publicación reciente de la revista Nature Medicine.

Las personas cuyo patrón dietético se aferraba más al Índice Alternativo de Alimentación Saludable (AHEI) en la mediana edad tenían la mayor probabilidad de buena salud en sus 70 años, refieren los autores. Aquellos con la puntuación más alta de AHEI tenían 86% mejores probabilidades de envejecimiento saludable a los 70 años, y tenían 2,2 veces más probabilidades de estar sanos a los 75, de acuerdo a los resultados.

El AHEI se centra en una dieta rica en frutas, verduras, granos integrales, nueces, legumbres y grasas saludables, y baja en carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas, sodio y granos refinados. “Nuestros hallazgos sugieren que los patrones dietéticos ricos en alimentos a base de plantas, con la inclusión moderada de alimentos sanos basados en animales, pueden promover el envejecimiento saludable general y ayudar a dar forma a futuras pautas dietéticas”, afirmó la co-investigadora principal Marta Guasch-Ferré, profesora asociada de salud pública en la Universidad de Copenhague y profesora asociada adjunta de Nutrición en el Harvard T.H. Chan School of Public Health.

Investigadores de Harvard crearon la AHEI en 2002 como una alternativa al índice de alimentación saludable del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, que mide cómo las dietas de las personas se adhieren a las directrices federales para los estadounidenses. Ambos índices son similares, pero el AHEI está más orientado a reducir el riesgo de enfermedades crónicas.

Para el nuevo estudio, los investigadores analizaron cuestionarios de dieta rellenados regularmente por profesionales de la salud que participan en dos estudios médicos a largo plazo. El equipo marcó lo bien que los participantes siguieron ocho dietas saludables: el AHEI, el Índice Mediterráneo Alternativo, los enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH), la Intervención Mediterránea-DASH para Retraso Neurodegenerativo (MIND), la dieta basada en plantas, el Índice Planetario Dietético de Salud (PHDI), el Patrón Dietético Empírico Inflamatorio y el Índice dietario empírico para la hiperinsulinemia.

Durante 30 años de seguimiento, casi 9.800 participantes, más del 9%, envejecieron de manera saludable, afiermaron los investigadores. Llegaron a los 70 años libres de enfermedades crónicas mayores y con su salud cognitiva, física y mental intacta. Pero el AHEI demostró ser la dieta saludable líder, seguida por el PHDI. Esa dieta considera la salud humana y ambiental al enfatizar los alimentos a base de plantas y minimizar los productos animales.

Específicamente, el AHEI tuvo la asociación más fuerte con una mejor salud física y mental en la vejez, mientras que el PHDI tuvo la asociación más fuerte con una mejor salud cognitiva, dice el estudio. La mayor ingesta de alimentos ultraprocesados, en particular carne procesada y bebidas azucaradas o dietéticas, se asoció con menores posibilidades de envejecimiento saludable.

En su página web, Harvard recomienda que las personas que siguen la AHEI coman:

-Cinco porciones de verduras al día, incluyendo ayudas adicionales de verduras de hoja verde que pueden reducir el riesgo de diabetes. Saltar papas y papas fritas.

-Cuatro porciones al día de frutas, que pueden proteger contra enfermedades cardíacas y algunos cánceres.

-Alrededor de cinco a seis porciones al día de granos enteros, que pueden prevenir enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer de colon.

-Una porción diaria de nueces, legumbres o tofu, que añade proteínas a la dieta y podría ayudar a prevenir diabetes y las enfermedades del corazón.

-Al menos una porción de pescado por semana, lo que proporciona ácidos grasos que son buenos para el cerebro y el cuerpo.

Docencia Rafalafena. Manejo de la leucopenia en la consulta de Medicina de Familia.

 PDF

Docencia Alto Palancia. SESIÓN CLÍNICA. Infiltraciones en A.P.

 docenciaaltopalancia.blogspot

Las infiltraciones en la consulta de A.P. permiten acortar tiempos de recuperación y proporcionan confort al paciente cuando son eficaces. La Dra. Nuria Orozco preparó y presentó una sesión sobre infiltraciones factibles en nuestra consulta.

(Arthritis Rheumatol) Síndrome de activación macrofágica.

 https://acrjournals.onlinelibrary.wiley.com/

El síndrome de activación de macrófagos (SAM) es un estado de hiperactivación inmunitaria que puede dar lugar a una disfunción multisistémica de órganos terminales potencialmente mortal. A menudo denominada "tormenta de citoquinas", el SAM se produce entre las enfermedades reumáticas más típicas en la enfermedad de Still, pero también en el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Kawasaki. El SAM también puede acompañar a infecciones, neoplasias malignas y errores congénitos de la inmunidad. Esta revisión proporciona una guía práctica y basada en la evidencia para la comprensión, el reconocimiento y el tratamiento del SAM en niños y adultos, con un enfoque principal en el SAM que complica la enfermedad de Still.

El Rincón de Sísifo. (Lancet) ACOD vs no anticoagulación en pacientes con FA que han sobrevivido a una hemorragia intracerebral. Estudio PRESTIGE-AF.

https://elrincondesisifo.org

Hace unos días se publicó en The Lancet un ensayo clínico que ha tenido como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de los ACOD en comparación con no anticoagular en sobrevivientes de hemorragia intracerebral con fibrilación auricular. Por tanto, se trata de dilucidar, en pacientes de alto riesgo hemorrágico, qué opción terapéutica es la más apropiada, en un duelo titánico entre los 2 criterios de valoración más importante de un medicamento: la seguridad y la eficacia. Pasa y descubre, en esta ocasión, quién gana la partida.

Metodología Ensayo clínico abierto en fase 3 en el que 319 pacientes con FA que habrían sufrido un ictus hemorrágico previo (mediana de edad de 79 años; 35% mujeres) fueron aleatoriamente asignados (se explicita el método de aleatorización) a un grupo tratado con un ACOD (apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán; posología según ficha técnica) o ninguna anticoagulación. Los criterios de inclusión más relevantes fueron: edad ≥18 años; FA; antecedentes de hemorragia intracerebral espontánea; CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y ≥ 3 en mujeres y puntuación de ≤4 en la escala de Rankin. Los 2 variables de resultado coprimarios fueron el primer ictus isquémico incidente y la primera hemorragia intracerebral recurrente. Evaluación jerarquizada de las variables. Mediana de seguimiento de 1,4 años. Análisis por intención de tratar. Más información en el material complementario.

Resultados Como puede apreciarse, los resultados van en distinta dirección en función de si se considera la eficacia (tasa de nuevos ACV isquémicos) o la seguridad (ACV hemorrágicos recurrentes). Ambos son estadísticamente significativos:

Cálculo de NNT y NNH :

De los datos crudos incluidos en la tabla 2 del original se obtiene -como puede verse- un NNT de 9 (IC95% 6 a 16) para la eficacia y un NNH de 16 (IC95% 10 a 46) para la seguridad. Estos datos no coinciden -aunque son similares en magnitud- con los calculados por los autores a partir de las tasas de eventos por cada 100 pacientes y año. También es destacable que la covariable de ictus hemorrágicos no alcanzó los criterios de no inferioridad prefijados en el protocolo del estudio.

Conclusión de los autores Los ACOD previenen eficazmente los ictus isquémicos en pacientes con FA que ha sobrevivido a una hemorragia intracerebral, pero parte de este beneficio se ve compensado por un riesgo sustancialmente mayor de hemorragia intracerebral recurrente. Para optimizar la prevención del ictus en estos pacientes vulnerables, se necesitan más pruebas de los ensayos en curso y un metanálisis de los datos aleatorizados, así como la evaluación de alternativas médicas o mecánicas más seguras en pacientes seleccionados.

Fuente de financiación Comisión Europea

Comentario El estudio de hoy se trata de dar respuesta a una viejo dilema clínico: qué hacer con aquellos pacientes con una FA y antecedentes de hemorragia intracraneal en los que, por una parte, persiste la necesidad de anticoagular y, por otra, hay un riesgo hemorrágico elevado. Como los ACOD están formalmente contraindicados en caso de hemorragia intracraneal reciente, se podría salvar este match ball pautando una cumarina. Por ello, hubiera sido de gran interés utilizar un antivitamina K como comparador. Pero el estudio no contempla esta posibilidad -algo no sólidamente justificado por los autores- sino que eligió como la opción no hacer nada que, como planteamiento teórico nos parece interesante, pero teniendo en cuenta lo que se juegan los pacientes y existiendo una alternativa segura y eficaz, nos parece un despropósito -que, dicho sea de paso, sesga al alza el resultado de eficacia- por mucho comité ético que haya mediado. Y si no, responde: ¿Habrías participado tú en este ensayo clínico, en caso de cumplir los criterios de inclusión? ¿O habrías preferido pasar por el incordio del acenocumarol, sobre todo, conociendo la evidencia existente? Antes de contestar, ten presente que la covariable referida a los eventos hemorrágicos no cumplió -en la opción no hacer– el criterio de no inferioridad, todo lo cual parece confirmar que partimos de un problema grave en la elección del comparador.

Otra opción, tampoco tenida en cuenta por los investigadores habría sido un ensayo clínico con 3 brazos, para confrontar ACOD, antivitamina K y la opción no hacer. Con los mismos reparos éticos -al menos- habría respondido a más preguntas. Sea como fuere, los resultados sitúan al prescriptor en el filo de la navaja: añadir un ACOD -en las condiciones experimentales ensayadas- beneficia a los pacientes, a cambio de pagar un elevado coste en términos de seguridad. Las limitaciones del ensayo reconocidas por los autores (infrarrepresentación de las mujeres, corta duración del seguimiento, etc) tampoco ayudan a consolidar las conclusiones. El bajo número de eventos registrados, después de modificar el tamaño muestral, tampoco. Ni su (incomprensible) diseño abierto.

Cerramos el círculo señalando a los pacientes que no pueden/deben tomar una cumarina por cualquier circunstancia como los verdaderos destinatarios de las conclusiones de este estudio. No obstante, esta característica no se contempló como criterio de inclusión. De hecho, se aleatorizó al 97,6% de la muestra reclutada.

En fin, una oportunidad perdida y, esta vez, no podemos echarle la culpa a la pérfida industria.

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