Circulation ¿Qué pasa con la antiagregación en pacientes en tratamiento con dabigatrán?

Subanálisis del estudio RE-LY en el que se analiza el subgrupo de pacientes en tratamiento con antiagregación y que además recibió anticoagulación oral (con dabigatrán o warfarina).
La evaluación del tratamiento anticoagulante a largo plazo en el ensayo aleatorizado RE-LY demostró que dabigatrán etexilato 150 mg BID fue superior, y dabigatrán etexilato 110 mg BID no fue inferior a la warfarina en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular. En este análisis de subgrupos, se evalúa la eficacia y seguridad de dabigatrán en pacientes que recibieron y no recibieron antiagregantes concomitantemente en el estudio.
Para el análisis se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox con ajustes para los factores de riesgo de sangrado. Un análisis en función del tiempo se realizó para comparar los pacientes con tratamiento antiagregante concomitante con los que no. De los 18.113 pacientes, 6.952 (38,4%) recibieron concomitantemente aspirina o clopidogrel en algún momento durante el estudio. El dabigatrán etexilato 110 mg BID no fue inferior a la warfarina en la reducción del ictus y la embolia sistémica, si los pacientes recibieron antiagregantes plaquetarios (hazard ratio [HR], 0,93; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,70-1,25) o no los recibieron (HR, 0,87; IC 95%, 0,66-1,15; P = 0,738 interacción). Hubo menos hemorragias mayores que con warfarina en ambos subgrupos (HR, 0,82, 95% CI, 0,67-1,00 para los pacientes que utilizan antiagregantes plaquetarios, HR, 0,79, 95% CI, 0,64-0,96 para los pacientes que no lo hicieron, la interacción P = 0,794). El uso de dabigatrán etexilato 150 mg dos veces al día redujo el objetivo compuesto primario (ictus y embolia sistémica) comparado con la warfarina. Este efecto parece que se atenua en los pacientes que utilizan antiplaquetarios (HR, 0,80, IC 95%, 0,59 a 1,08) en comparación con aquellos que no lo hicieron (HR, 0,52, 95% CI, 0,38-0,72, para la interacción = 0,058). Las hemorragias graves fueron similares a la warfarina sin importar el uso antiplaquetario (HR, 0,93, 95% CI, 0,76-1,12 para los pacientes que utilizan antiagregantes plaquetarios, HR, 0,94, 95% CI, 0,78-1,15 para los pacientes que no lo hicieron, p para la interacción = 0,875 ). En el análisis en función del tiempo, el uso concomitante de un antiagregante solo parecía aumentar el riesgo de hemorragia mayor (HR, 1,60, 95% CI, 1,42-1,82). El uso dual de antiplaquetarios parecía aumentar aún más este riesgo (HR, 2,31, IC 95%, 1,79-2,98). El riesgo absoluto fue más bajo con dabigatrán etexilato 110 mg, en comparación con dabigatrán etexilato 150 mg o warfarina.
En conclusión, el uso concomitante de fármacos antiplaquetarios parece aumentar el riesgo de hemorragia mayor en el RE-LY sin afectar a las ventajas de dabigatrán sobre warfarina. Elegir entre dabigatrán etexilato 110 mg dos veces y dabigatrán etexilato 150 mg dos veces, requiere de una evaluación cuidadosa de las características que influyen en el equilibrio entre el riesgo y el beneficio.

Comentario

Se trata de un subanálisis post-hoc de los resultados del ensayo clínico RE-LY. A pesar de todas las limitaciones que dichos análisis presentan, los datos analizados son bastante esperables, pero había que demostrarlos. Además son muy importantes porque la antiagregación del paciente en tratamiento con los nuevos anticoagulantes es un escenario que iremos encontrándonos cada vez con mayor frecuencia. Los datos de este subanálisis demuestran que los pacientes tratados con antiagregantes presentan algo menos de eficacia con respecto a la dosis más efectiva (150 mg), y no modifica la eficacia (es decir, no es inferior a la warfarina) de la dosis más baja con respecto a la warfarina. Sin embargo, en el seguimiento sí que se incrementaba el sangrado (solo el mayor) en los pacientes tratados con un antiagregante sobretodo con dabigatrán 150 y warfarina y sobretodo si concomitantemente se les daban dos antiagregantes. Todo ello hace pensar que a la hora de cambiar warfarina por los nuevos anticoagulantes, se deberá de individualizar el riesgo a cada paciente según los factores establecidos y el uso de fármacos que incrementen dicho riesgo, así como a la hora de elegir una dosis adecuada en cada paciente.

Referencia

Concomitant Use of Antiplatelet Therapy with Dabigatran or Warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Trial

• Antonio L. Dans, Stuart J. Connolly, Lars Wallentin, Sean Yang, Juliet Nakamya, Martina Brueckmann, Michael Ezekowitz, Jonas Oldgren, John W. Eikelboom, Paul A. Reilly, Salim Yusuf.
• Circulation. 2013 Feb 5;127(5):634-40.