Fractura osteoporótica: prevención( Las sesiones de San Blas)

Hay gentes tan llenas de sentido común, que no les queda el más pequeño rincón para el sentido propio. Miguel de Unamuno

Desde el Grupo de Enfermedades Reumáticas de la semFYC nos llega el siguiente documento de "sentido común" basado en la evidencia y no de uso común:

Prevención de la fractura osteoporótica. Decálogo para Atención Primaria

1. Considera todos los factores de riesgo de fractura, sobre todo edad, antecedentes personales de Fx (atento a las Fx vertebrales asintomáticas), padres con Fx de cadera, índice de masa corporal (IMC) bajo (< 19), riesgo de caídas y uso de corticoides orales (> 5 mg/día/3 meses).  
2. La OP densitométrica (T < –2,5) no es una «enfermedad», es otro factor de riesgo para fractura.
3. Aplica medidas preventivas no farmacológicas a toda la población: no fumar ni beber, hacer ejercicio durante 30 minutos 3 veces a la semana y tomar suficiente calcio en la dieta (1.000 mg/día equivalentes a 4-5 vasos leche).
4. No hace falta la densitometría siempre, ni tampoco para cribado. Úsala para decidir sobre el tratamiento si hay factores de riesgo sin fractura previa. Distáncialas al menos 2 años. No pidas otras pruebas, salvo si hay sospecha de OP o Fx secundaria (hipogonadismo, artritis reumatoide, mieloma, tumores, etc.). La radiografía lumbar se pide si hay dolor o reducción de estatura. 
5. Utiliza alguna escala (FRAX©, Qfracture© o escala no cuantitativa de la semfyc) para ponderar los factores de riesgo. Puedes usarlas sin densitometría. Son orientativas, pues no están validadas en España, pero ayudan a decidir el tratamiento según el riesgo individual.
6. Nunca olvides la prevención secundaria cuando ya ha habido una Fx por fragilidad; son los pacientes que más se beneficiarán de tu tratamiento. La prevención primaria es para anticiparse cuando el riesgo es alto. 
7. La vitamina D es deficitaria en la mayoría de los casos, debe estar siempre asociada al tratamiento de la OP con suplementos al menos de 800 UI/día. 
8. El alendronato es la primera opción terapéutica en mujeres por los datos de eficacia en vértebra y cadera, seguridad y precio. Puedes darlo asociado a vitamina D. Si no puede usarse, otra buena opción es risedronato. Mantenlos entre 3-5 años y reevalúa el riesgo; si persiste elevado, puedes mantener la administración de alendronato hasta 10 años o usar fármacos de otro grupo. 
   El resto de bisfosfonatos orales (ibandronato, etidronato) son alternativas que no han demostrado eficacia en prevención de fractura de cadera.Hay otras opciones de tercera (raloxifeno, ranelato de estroncio) o cuarta elección (teriparatida, paratohormona [PTH]).  
   En OP por corticoides o en OP en hombres, el risedronato es la primera opción.  
   Revisa el cumplimiento a menudo. Con cualquier tratamiento, asegura un aporte suficiente de vitamina D y calcio. 
9. En caso de mala respuesta a los orales porque el paciente sigue teniendo Fx, puede prescribirse teriparatida por vía subcutánea, zoledronato intravenoso o denosumab por vía subcutánea. Quizás sea el momento para derivar al especialista hospitalario.
10. Puedes esperar un beneficio en reducción relativa de Fx vertebral aproximado del 40-60% con cualquier tratamiento. Para Fx no vertebral y cadera solo algunos tratamientos son eficaces (alendronato, risedronato, zoledronato, denosumab). 

En cuanto a los efectos secundarios graves (osteonecrosis o fractura atípica con la administración de bisfosfonatos^-; síndrome DRESS con ranelato de estroncio; tromboembolismo con raloxifeno; tumores óseos con teriparatida) son raros, se presentan principalmente en tratamientos largos o intravenosos.