Sospecha clínica de hipertensión arterial secundaria en Atención Primaria. Trencadors docent.

La prevalencia de la hipertensión arterial en la población general es del 35-40% y aumenta con la edad. Su abordaje consiste en su detección-clasificación (medida correcta de la PA y estadiaje) , la valoración del riesgo cardiovascular global del paciente y la evaluación de las lesiones de órgano y las condiciones clínicas asociadas a la hipertensión. No obstante, en el estudio del paciente hipertenso es obligado "pensar" en aquellas causas secundarias de hipertensión. 

Afortunadamente, la hipertensión arterial secundaria es poco frecuente (representa tan solo entre el 5-15% de los pacientes hipertensos) pero es de vital importancia su diagnóstico debido a que en la mayoría de ocasiones existe una causa responsable tratable. En Atención Primaria la causa más frecuente de HTA secundaria es la ingesta de anticonceptivos hormonales, seguida de la hipertensión producida por alteración renal. En este caso lo más adecuado sería retirar el fármaco potencialmente causante y descartar en segundo lugar una enfermedad renal. Es evidente que si se sospecha de entrada que la causa es el anticonceptivo se suspende y se cita al paciente para observar la evolución. 

nefrología al día (cap 14)

La sospecha clínica de una hipertensión arterial secundaria suele estar determinada por los hallazgos en la anamnesis, exploración física o resultados en la exploraciones complementarias solicitadas. En otras ocasiones la sospecha diagnóstica resulta de una HTA resistente al tratamiento farmacológico en un paciente tratado previamente. En aquellos pacientes menores de 30-35 años de edad, debut de una hipertensión a los 50 años,  cifras de hipertensión severas en grado 3 o una hipertensión arterial resistente será básico descartar una hipertensión arterial secundaria.

En el caso de Virginia, el hecho de presentar cifras de tensión arterial tan elevadas obliga en cierta medida a instaurar tratamiento farmacológico de entrada para evitar una complicación inmediata de la hipertensión. Otra cosa es solicitar de inicio todas las exploraciones complementarias. En este caso podríamos haber esperado antes de descartar otras entidades (en estos casos siempre debe actuarse por sospecha clínica).
Decidimos pautar tratamiento con calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos por sus orígenes de raza negra, pero otras opciones de trataminento también hubieran sido correctas como por ejemplo IECAS.  A los veinte días de la retirada del NuvaRing la tensión arterial se normalizó (bajo tratamiento farmacológico) y decidimos retirar los fármacos antihipertensivos con control estricto de la tensión arterial. La paciente siguió con cifras de tensión arterial normales por lo que casi podemos afirmar que esa era la causa. Hay que tener en cuenta que la tensión arterial puede permanecer elevada incluso hasta los 3-6 meses de la retirada de ACHO por lo que el seguimiento del paciente es fundamental. 

SOSPECHA CLÍNICA DE HTA SECUNDARIA / CAUSAS DE HTA SECUNDARIA 

Nefrológicas

Descartar causas renales parenquimatosas: pacientes jóvenes con historia de infecciones urinarias de repetición, nefrolitiasis múltiple, uropatía obstructiva, ingesta crónica de AINEs, enfermedades autoinmunes o conectivopatías,  elevación de las cifras de creatitina/disminución del filtrado glomerular, proteinuria, episodios de hematuria, palpación de quistes renales en la exploración física, alteraciones ecográfica como la disminución del tamaño renal o múltiples quiste renales bilaterales. Pruebas complementarias de elección:  radiografía de abdomen, ecografía renal y biopsia renal.

Reno-vasculares

Descartar lesiones ateroescleroticas, displasia fibromuscular, aneurismas, arteritis. Comienzo antes de los 30 o después de los 50 años, comienzo brusco de la HTA, HTA grave o resistente, paciente con multiples factores de riesgo cardiovascular, soplos abdominales, disminución del filtrado glomerular tras inicio de tratamiento con IECAs o ARA II, , valores altos de renina, hipopotasemia, asimetria renal radiológica. Pruebas complementarias de elección: eco-Doppler de arterias renales, angiorresonancia y angiografía renal.

Farmacológicas

Ingesta de fármacos o tóxicos: ACHO, regaliz, cocaína, anfetaminas, alcohol,  gotas nasales vasoconstrictoras, glucocorticoides, AINES, ciclosporina, antidepresivos, EPO, etc.

Endocrinológicas 

Descartar feocromocitoma, aldosteronismo, Cushing, hipotirodismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,  etc.

        -  Feocromocitoma: jóvenes, crisis hipertensivas con clínica de palpitaciones, sudoración, cefalea, palpitaciones, hipotensión postural. Pruebas complementarias: alteración de la  metanefrinas urinarias y plasmáticas, ecografía renal, RMN suprarrenales.

  

    -    Síndrome de Cushing: pacientes con obesidad troncular, facies en luna llena, estrías cutáneas abdominales rojo , hirsutismo, acné. Pruebas complementarias: hipopotasemia con alcalosis metabólica, hiperglucemia, Alteración de cortisol libre urinario, ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN)

Neumológicas: 

Descartar el síndrome de apnea del sueño: obesidad, con factores de riesgo cardiovascular, hipersomnia diurna, ronquidos, cambios en el humor, apneas presenciadas, presencia de hipertensión pulmonar -cor pulmonale. Pruebas complementarias:  polisonmniografía, oximetría nocturna

Patología de la aorta:

Sospcha en asimetrías en los pulsos periféricos (presión arterial mayor de 20mmHg en el brazo derecho con respecto al izquierdo), asimetría en pulsos femorales , soplo abdominal. Pruebas complementarias: rx de tórax (muescas subcostales),  ecocardiografía, TAC y RMN.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIA A SOLICITAR TRAS LA SOSPECHA CLÍNICA DE UNA HTA SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hemoglobina y hematocrito

glucosa plasmática en ayunas y Hba1c
colesterol total, LDL, HDL
triglicéridos en ayunas
creatinina plasmática
urato
Sodio,  potasio y calcio plasmáticos
estudio de orina reciente: proteinas, cociente microalb/creat
TSH
Determinación plasmática de la actividad de la renina, aldosterona (según sospecha clínica)
Orina de 24 horas: cuantificación de cortisol, metanefrinas y catecolaminas (segúin sospecha clínica)
Ecografía de abdomen / TC abdominal -suprarrenales (según sospecha clínica)

Ecodoppler de arterias renales-angiorresonancia-arteriografía renal (hospitalario) 

ECG 12 derivaciones 

Radiografía de tórax (según sospecha clínica)
Polisomnografía nocturna (según sospecha clínica)
Fondo de ojo (según sospecha clínica)

La exploraciones complementarias se solicitarán en función de la sospecha diagnóstica y de la cartera de servicios de Atención Primaria. En los hospitales suelen existir unidades de hipertensión arterial de referencia. La sospecha de una HTA secundaria puede ser derivada a estas unidades que podrán solicitar las exploraciones complementarias de segundo nivel. En caso de que detectemos una causa renal o endocrina deberá ser derivada a la unidad de nefrología o endocrinología correspondiente para su manejo no precisando en principio la derivación a estas unidades. Por ejemplo, el mane jo de un feocromocitoma o sd de Cushing depende en gran medida del endocrinólog@, así como el manejo de la poliquistosis renal depende del nefrólog@.

Enlaces de interés:

Hipertensión arterial secundaria (Fisterra)

Hipertensión arterial secundaria (Nefrología al día)