Cosas del PAC. Mastoiditis aguda.

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Hay una entidad de ORL que si bien la he estudiado en más de una ocasión, es cierto que hasta el otro día creo que no la tuve presente…se trata de una complicación de la otitis media, poco frecuente pero que puede ser grave, que afecta sobre todo a niños y necesita vigilancia estrecha.

Caso clínico:

Hace unas semanas, una tarde de domingo vino al PAC donde trabajo una niña de 8 años con dolor de oído izquierdo desde hacía 3-4 días, que había tratado con ibuprofeno oral con buen control de dolor, sin fiebre y sin otorrea. Acudían una tarde de un día festivo porque les llamaba la atención una rojez a nivel retroauricular y dolor. La niña presentaba un buen estado general,  estaba afebril y refería dolor en la zona . En la exploración sólo destacaba el  signo de trago + en el OI, el CAE inflamado y con restos de supuración mucopurulenta y espesa, y un eritema cutáneo retroauricular no fluctuante  bien delimitado, sin despegamiento anterior del pabellón auricular   y con dolor a la palpación de la zona de la mastoides. El resto de la exploración por aparatos era normal.

Ante la sospecha de una mastoiditis aguda a priori no complicada, y con la ayuda  de mi compañera residente de 4º año de MFyC que me acompañaba ese día  y la informática,  buscamos  en las bases de datos  el manejo de dicha patología y pautamos  tratamiento con antibiótico (amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/día /ácido clavulánico) más ibuprofeno/8h y cita con su pediatra en 24horas.  Éste tras valoración en su consulta derivó a la paciente  a urgencias porque aunque seguía afebril, el eritema mastoideo le parecía que  se había extendido, con más dolor y el pabellón auricular estaba despegado. En el informe de servicio de Urgencias del Hospital en la otoscopia reseñan la otorrea que ocupa el CAE pero no destacan el eritema mastoideo ni el despegamiento auricular, por lo que al alta etiquetaron el cuadro como otitis media aguda   y mantuvieron el tratamiento antibiótico y control por su pediatra. La evolución parece que ha sido satisfactoria ya que no hay más consultas por este tema en su evolutivo.

Me pareció un tema que bien merecía una puesta al día por mi parte, y tras revisar UpToDate, y la guía ABE de pediatría ( tratamiento empírico de las infecciones en pediatría)  voy a comentaros  lo que he encontrado.

MASTOIDITIS AGUDA

Definición: infección de las celdillas mastoideas por extensión de la inflamación de una OMA. Es la complicación intracraneal más frecuente, aunque rara  y afecta sobre todo a niños pequeños (6m-2a).

      Etiología: los microorganismos habitualmente implicados en las mastoiditis agudas son el Streptococcus pneumoniae, el Str. pyogenes y el Staphylococcus aureus. En las crónicas sin embargo son más frecuentes el Staphylococcus aureus y la Pseudomona Aeruginosa, esta sobre todo en niños con OMA de repetición y/o tratamiento antibiótico reciente.

      Clínica: en el curso de una OMA con otalgia, otorrea y habitualmente fiebre asociada se aprecia celulitis en el área mastoidea con protusión del pabellón auricular (despegamiento anterior del mismo).Tras una primera fase inflamatoria de la mucosa de la mastoides, el cuadro puede progresar hacia una fase coalescente con destrucción de las celdillas mastoideas y la posibilidad de evolucionar hacia abcesos subperiósticos y  mastoiditis crónica.

      Diagnóstico: en las agudas es  fundamentalmente  de sospecha por los síntomas ( fiebre + OMA + tumefacción retroauricular ), y en las crónicas por cuadros de otorrea >3 semanas + hipoacusia y ausencia de  fiebre. En la otoscopia habitualmente nos encontraremos con un tímpano abombado y/o perforado con un CAE inflamado y con restos de supuración.
Los niños más pequeños  pueden mostrar llanto e irritabilidad no explicada.

A veces son necesarias pruebas complementarias  con analítica que refleje un hemograma, PCR y hemocultivo; cultivo de la otorrea  y si el cuadro es más grave con estado general afectado o diagnóstico clínico dudoso, es necesario un estudio radiológico basado sobre todo en la TAC, y si se sospecha de alguna complicación intracraneal es de elección la RNM.

      Complicaciones: poco frecuentes

• Extracraneales: abceso subperióstico mastoideo, parálisis nervio facial, hipoacusia por ocupación de oído medio, laberintitis con acúfenos y vértigo, osteomielitis, absceso de Bezold localizado en región cervical… 
• Intracraneales: meningitis, absceso cerebral, trombosis senos venosos…

      Tratamiento: en los casos a priori  no complicados y por tanto sin fiebre ni
afectación del estado general, podemos comenzar tratamiento ambulatorio con antibiótico por vía oral  con amoxicilina/ácido clavulánico a dosis de 80mg/kg/día de amoxicilina + antiinflamatorios y revisión por pediatría en 24horas.

    Si por el contrario, el paciente presenta afectación del estado general y/o fiebre u otro síntoma que nos haga sospechar una complicación  tendrá que ser derivado al hospital para valoración por ORL y  tratamiento endovenoso con amoxicilina / ácido clavulánico a dosis altas  o cefalosporinas de 3ªG + miringotomía amplia para favorecer el drenaje del oído medio con/sin colocación de drenaje posterior. Si la evolución del cuadro es buena, el paciente permanece afebril y con buena tolerancia oral  el tratamiento i.v. puede  pasar a  v.o. a las 72horas

    La duración del tratamiento en los casos de mastoiditis simple será de 2-3 semanas y las complicadas de 3-4 semanas.

   Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI BIdasoa.