Revista FM L. Terapia electroconvulsiva. ¿cuándo y cómo se aplica?.

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Fortes Álvarez JL, Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP, Pulido la Torre, MD, Benito Ruiz A.
fml. 2013; 17(31):6p

Terapia electroconvulsiva. ¿cuándo y cómo se aplica?
Electroconvulsive therapy. When and how to apply?
Fortes Álvarez JL1, Landa Contreras E2, Alvites Ahumada MP2, Pulido la Torre, MD3, Benito Ruiz A4
1. MIR de Psiquiatría. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
2. MIR de Psiquiatría
3. Enfermera. Centro de Salud de Villarrubia de los Ojos.
4. Medico Especialista en Psiquiatría.
Unidad Docente de Psiquiatría y Psicología Clínica. Hospital Provincial de Toledo. Servicio de Salud de Castilla La Mancha.
Correspondencia: Dr. José Luis Fortes. jlfortes@sescam.jccm.es
Citar como: Fortes Álvarez JL, Landa Contreras E, Alvites Ahumada MP, Pulido la Torre, MD, Benito Ruiz A. Terapia electroconvulsiva. ¿cuándo y cómo se aplica? fml. 2013; 17(31):6p

Palabras clave (MeSH): Terapia electroconvulsiva, Psiquiatría, Atención Primaria de Salud.
Resumen
En los años 30, se puso en evidencia que ciertos pacientes psicóticos con sintomatología activa, mejoraban significativamente cuando sufrían ocasionalmente una crisis convulsiva.
La terapia electroconvulsiva tal y como la conocemos hoy, todavía despierta cierto rechazo social, y se sigue asociando a una forma de castigo aplicado a ciertos enfermos psiquiátricos.
El conocimiento de la técnica así como sus indicaciones a la hora de aplicarla, la convierten en muy segura y con muy pocos efectos adversos para el paciente.

Keywords (MeSH): Electroconvulsive therapy, Psychiatry, Primary Health Care
Abstract
In the 30s, it became apparent that certain patients with active psychotic symptoms, improved significantly when they occasionally experienced a seizure.
Electroconvulsive therapy as we know it today, still awake some social rejection, and is still associated with a form of punishment applied to certain psychiatric patients.
Knowledge of the technique and indications when applying, make it very safe with very few side effects for the patient.


Puntos clave
La principal indicación del TEC es la depresión, particularmente en sus formas melancólicas o psicóticas.
Antes de su aplicación, son necesarias una serie de pruebas complementarias donde descartaremos principalmente patología cardiaca y neurológica.
El numero medio de sesiones oscila entre 6 y 12, pero siempre dependiendo de la patología y la respuesta individual.
En la actualidad, no disponemos de estudios que puedan demostrar las ventajas y desventajas de las diferentes frecuencias de la aplicación, en los resultados terapéuticos.
La información previa al paciente y los familiares es muy necesaria y evitaremos en parte, el concepto social tan nocivo de esta técnica.


Definición de terapia electroconvulsiva
Consiste en una técnica terapéutica basada en la inducción de manera controlada de una convulsión tónica- clónica generalizada, a través de una estimulación eléctrica.

Recuerdo histórico
Desde siempre el público profano y también en ciertos sectores de la clase médica se tiene una percepción de esta técnica como un procedimiento muy doloroso, que se utilizaba en el ámbito psiquiátrico con el fin de controlar y por que no, utilizado con fines coercitivos en cierto tipo de enfermos psiquiátricos, que por sus conductas peligrosas o de riesgo se tranquilizaban con esta forma de actuar, como se verá a continuación y nada más lejos de la realidad. Estas ideas populares, se acentuaron con películas como: "Alguien voló sobre el nido del cuco" de Milos Forman y protagonizada por Jack Nicholson que se hace pasar por loco.
Fue sobre los años 30, dónde se observó clínicamente, que ciertos pacientes psicóticos con sintomatología activa, mejoraban significativamente cuando sufrían de manera ocasional una crisis convulsiva.
En 1938 Cerletti y Bini (1,2) desarrollaron una técnica, que inicialmente se llamó terapia de electrochoque y ambos observaron como la eficacia del TEC (Terapia electroconvulsiva); tal y como se conoce hoy, iba ligada a la generación de una serie de crisis convulsivas de tipo tónico- clónicas.
En la actualidad sabemos que es una técnica muy segura, y tiene que ver con esta garantía además de usar aparatos de pulsación breve, la anestesia que se utiliza junto con los fármacos miorrelajantes y por supuesto las indicaciones de las patologias neuropsiquiatritas susceptibles de ser tratadas con este procedimiento y beneficiarse así de su rentabilidad terapéutica.

Indicaciones
Al ser una técnica relativamente invasiva, junto con el concepto social tan nocivo de la técnica, se utilizaba hasta hace poco, dentro los tratamientos de apoyo o como último recurso, cuando han fallado otras modalidades terapéuticas.
No nos cansaremos de decir durante esta revisión, que hoy por hoy es muy segura y los profesionales de la salud debemos informar y aclarar a los pacientes y familiares sobre los beneficios de la técnica, haciendo mucho hincapié en su seguridad clínica y teniendo claro cuáles son sus indicaciones.
Entre las patologías que se pueden beneficiar de la terapia electroconvulsiva se encuentran:
1. Depresión mayor
2. Manía
3. Esquizofrenia y otras psicosis funcionales:
a) Exacerbaciones de la esquizofrenia (Tharyan y Adams),(3):
1. con catatonía.
2. cuando la sintomatología afectiva es la predominante
3. cuando hay antecedentes de respuesta favorable al TEC
b) Trastorno esquizofreniforme y esquizoafectivo.
Yudofski (4), autor de referencia internacional en el ámbito de la Psiquiatría, en 1981 publica una serie de patologías que según su criterio son reconocidas para realizar TEC:
1. Trastornos afectivos graves que no responden al tratamiento psicofarmacológico adecuado.
2. Pacientes con depresión delirante.
3. Ancianos que no pueden tolerar los efectos cardiovasculares, genitourinarios o neurológicos de loas agentes antidepresivos o antipsicóticos.
4. Pacientes cuyos síntomas agudos son tan llamativos y graves (excitación maniaca, conducta suicida activa, retraso psicomotor o catatonia) que requieren una respuesta rápida e importante.
5. Pacientes con antecedentes de episodios depresivos que han tenido una buena respuesta a tratamientos electroconvulsivos previos.
Esta clasificación esta referenciada en ancianos, lo que da más confianza en cuanto seguridad del TEC.
Hay estudios muy conocidos y referenciados en la comunidad científica donde se valoran las ventajas que ofrece el TEC en el manejo de las depresiones resistentes a otros tratamientos médicos y en pacientes con diagnóstico de TAB, en particular en cicladotes rápidos. (Margoob y cols), (5)
Si nos fijamos es muy superponible a la primera clasificación.

Resumiendo, la principal indicación del TEC es la depresión, particularmente en sus formas melancólicas o psicóticas, y es aquí donde más se ve la eficacia y la rapidez de acción del TEC.
Adelantamos como se verá más tarde que, existen tres variables fundamentales para ver su eficacia como respuesta al tratamiento:
1. colocación de electrodos,
2. duración de la estimulación
3. propiedades electrofisicas de la estimulación
Greenhalgh et al, (6) en 2005 hizo una revisión sistemática sobre el coste efectividad de la aplicación de esta técnica en la enfermedad depresiva, esquizofrenia, catatonía y mania, siendo los resultados muy favorables desde el punto de vista económico frente a otros tratamientos crónicos utilizando exclusivamente psicofármacos.

Preparación previa del paciente
Antes de aplicar el TEC al paciente, se hacen necesarios conocer una serie de parámetros clínicos, por lo que se deben efectuar una bateria de pruebas complementarias para comprobar la correcta normalización de dichos parámetros. (7)
Por supuesto, es necesario que el paciente nos de su consentimiento una vez informado de los beneficios terapéuticos que puede tener esta técnica en su enfermedad, informándole de los riesgos de la misma así como de sus efectos adversos.
Además de una detallada exploración física completa , debemos solicitar Bioquímica, con hemograma y coagulación, Radiografia de tórax en proyección P-A y L. ECG y TAC craneal acompañado de fondo de ojo para descartar hipertensión intracraneal.
Se realizara una interconsulta a Anestesia para que valore el riesgo de la inducción anestésica con el consiguiente consentimiento informado.
El paciente debe permanecer en ayunas un mínimo de 6-8 horas y no debe haber recibido medicación oral desde las 12 horas previas al TEC.
De media el número de sesiones están entre 6 y 12 sesiones según patología e idiosincrasia del paciente. En nuestro servicio de dan 2-3 veces por semana, y los psiquiatras con pacientes candidatos deben reservar los días que quieran realizar los TEC. De todas formas el número de sesiones vendrá determinado por la clínica y las características individuales tal y como se mencionó anteriormente, así en los enfermos con depresión suelen mejorar entre las 5 y 10 sesiones, sin embargo en el caso de algunos esquizofrénicos no se alcanza una mejoría significativa hasta que no se les aplique 20 o 25 sesiones.
En la actualidad, no disponemos de estudios que puedan comparar las ventajas y desventajas de las diferentes frecuencias del TEC en el tratamiento inmediato de las enfermedades indicadas para su aplicación.
Debemos tener en cuenta también que ciertos tratamientos pueden modificar los efectos deseados del TEC, así Liang y Yang (8) publicaron como el alopurinol aumentaba la duración de la crisis. Existen otras situaciones previas al TEC que modifican sus resultados, así la utilización de xantinas (aminofilina y teofilina) y el consumo de cafeina prolongan de manera llamativa la duración de la crisis. (Navines) (9)
Hay series de casos clínicos publicadas, que confirman esta singularidad individual en su aplicación, incluso si hacemos referencia a las etnias y así recientemente Podawiltz y cols (10) observó la excelente respuesta de hispanos diagnosticados de depresión resistente que viven en USA comparados con otras etnias, cuando se sometían a TEC.

Aplicación de TEC
Antes de proceder a la estimulación del paciente, debemos tener preparado el aparato de aplicación del TEC (Figura 3), en nuestro caso de pulso breve, ambú con conexión de oxígeno, mascarilla de oxígeno y el carro de paradas perfectamente dotado y adaptado a cualquier incidencia desagradable que pueda acontecer.
Se aplica en un Box específico en el servicio de Reanimación de nuestro Hospital destinado para este fin.

La anestesia se suele realizar fármacos de vida media corta como el metohexital (menos arritmógenico) o el Tiopental. (González el al) (11)
La relajación muscular se realiza al minuto de que la anestesia se haga notar y para ello se inyecta succinilcolina, esto se pone de manifiesto clínicamente a través de unas fasciculaciones visibles desde el primer momento que duran pocos segundos. La finalidad de la relajación es reducir al mínimo el riesgo de fracturas óseas como consecuencia de la fuerte actividad motora que acontece durante la convulsión.
En nuestro servicio se utiliza la atropina para evitar la bradicardia refleja del procedimiento, aparte de reducir las secreciones orales y respiratorias.
Se utiliza oxigenación para proteger al cerebro de la anoxia que genera la crisis, para ello se suele utilizar ventilación forzada positiva.
El TEC puede ser bilateral o unilateral según la colocación de los electrodos, parece ser que la forma bilateral es más efectiva pero también tiene mas efectos secundarios. En España la colocación unilateral es la preferente.
La forma más tradicional de colocar los electrodos es de forma bifronto-temporal, sin embargo algunos psiquiatras comienzan a aplicar inicialmente de forma unilateral y si no se obtiene respuesta después de 6 o más sesiones se pasan a aplicarlos de forma bilateral.
La aplicación del estimulo eléctrico se realiza con una intensidad de forma que provoque una crisis que dure de 25 a 30 segundos, medida esta por criterios conductales o electrofisiológicos para que sea eficaz. Hoy en día en los hospitales se utilizan aparatos de pulsación breve que aplican un estimulo eléctrico generalmente en 1 ó 2 ms a una frecuencia de 30 a 100 pulsos por segundo.
El primer signo conductual de la crisis, es por lo general, la contracción tónica plantar que dura 10-20 segundos que marca la fase tónica, para posteriormente aparecer la fase clónica evidenciable por la aparición de la actividad poli-punta en el EEG.
En el registro electroencefalográfico se aprecia tras la convulsión unos 60- 90 segundos de supresión postictal, seguido de ondas delta y theta de alto voltaje, a la media hora el EEG se normaliza de forma similar al inicial antes de aplicar el estímulo eléctrico.
Se ha comprobado recientemente que dos meses posteriores al TEC, los EEG presentan un aumento de ondas lentas a nivel prefrontal, curiosamente son los que mejor han respondido al TEC.
Durante la descarga se debe sujetar al paciente por las prominencias óseas, a nivel de hombros y caderas con el fin de evitar lesiones. También no debemos olvidar proteger los dientes y la lengua del paciente mediante un bloque de mordida antes de aplicar la descarga.
Es frecuente y así ocurre en nuestro Hospital que el aparato que proporciona el estímulo, monitorice además de forma sencilla y práctica tanto el ECG como la presencia de puntas en el registro EEG. (Figura 3 y 4)
La variedad del estímulo varía considerablemente de forma individual, siendo esta diferencia mayor en la génesis de la primera crisis.
El paciente durante el proceso estará situado en decúbito supino, se le colocarán los electrodos para el registro cardiológico y cerebral tal como muestran las imágenes. (Figuras 1 y 2)
Una vez aplicado el TEC, el paciente debe permanecer en la Unidad de Reanimación unas 2-3 horas para comprobar la recuperación óptima del paciente y anotar las incidencias que puedan surgir, no debemos olvidar que el despertar puede ser muy confuso y el paciente se puede mostrar perplejo.
En cuanto los efectos secundarios , el más destacado y conocido es la presencia de un periodo confusional nada más terminar la convulsión, acompañado de cierta amnesia que permanece mientras dura el tratamiento, esta amnesia es tanto anterógrada como periepisódica
La normalización de la función cognitiva después del TEC suele oscilar entre 24 horas y 7 días, aunque se ha descrito alteraciones de la memoria hasta 6 meses después del TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente precedentes y posteriores al curso del TEC, hecho que afortunadamente no es muy frecuente.
De forma generalizada, los expertos que trabajan con TEC, aseguran que las alteraciones cognitivas asociadas al uso del TEC, se limitan principalmente a los 3 primeros días después del tratamiento.
Otro efecto adverso y desagradable es la aparición, durante el tratamiento de cuadros hipomaniacos que requieren un diagnóstico diferencial entre una euforia orgánica y una manía emergente en pacientes con procesos afectivos.
Si el paciente está tomando litio se aconseja antes de aplicar el TEC mantenga unos niveles en el extremo inferior del rango terapéutico, pues tal como demostró Thirthalli y cols, (12) en una publicación de este año, los tiempos de apnea y la recuperación postanestesia es peor si están mas impregnados de litio.

Mecanismo de acción
Para buscar una explicación a la eficacia del TEC, los expertos se basan en que con esta técnica se produce una liberación importante de neurotransmisores, opiáceos endógenos, catecolaminas y cambios en las vías neuroendocrinas, así como una potenciación de las vías monoaminergicas que van desde las zonas diencéfalicas (importante en la generación de la crisis), al hipotálamo y regiones límbicas.
En general casi todos los sistemas de neurotransmisores se ven afectados por el TEC, esto es, los mismos cambios que se suelen apreciar con los tratamientos antidepresivos, debemos destacar un aumento de los receptores de serotonina postsinápticos, además de cambios en el sistema dopaminérgico, muscarínico y colinérgico. (Yatham y cols) (13)

Contraindicaciones
Debemos tener muy en cuenta una serie de situaciones de alto riesgo que pueden contraindicar el uso del TEC y por lo tanto debemos estar atentos en la exploración inicial del paciente candidato a TEC, entre ellos están:
1. lesiones cerebrales ocupantes de espacio, por el riesgo de herniación tentorial además de hemorragia. - si la lesión ocupante es pequeña se puede valorar la aplicación previa de dexametasona con el fin de disminuir el edema periférico.
2. Infarto agudo de miocardio reciente- 2 meses-
3. Hemorragia cerebral reciente.
4. Glaucoma.
5. Riesgo de reacciones infrecuentes a la anestesia.
6. Si se toman IMAOS deben retirarse por lo menos 2 semanas antes de la aplicación del primer TEC.
Debemos advertir que el embarazo normal no es una contraindicación de TEC, de hecho hay casos publicados de gestantes sometidas a TEC, y que no han tenido ninguna repercusión clínica ni para el feto ni para la madre, uno de estos más llamativos fue el descrito en el 2006 por Prieto y cols(14) que se aplicó TEC a una gestante de 35 años en el tercer trimestre, con una depresión severa recibiendo 9 sesiones, tres por semana. Durante el tratamiento la paciente recibió anestesia con propofol y succinilcolina e intubación traqueal, no habiendo detectado cambios hemodinámicas de interés, ni signos de distress respiratorio en el feto. El niño nació por parto vaginal sin ninguna complicación.
Referente a la edad, la limitación no está muy clara hay series publicadas de niños a los que se les aplicó TEC sin efectos adversos descritos por este tratamiento, como el caso de un niño de 14 años diagnosticado de retraso mental y autismo, que debutó con catatonia maligna y Wachtel y cols(15)resolvieron con la aplicación de TEC bilateral y lorazepam. Baeza y cols(16)en la misma línea han descrito una serie de casos de adolescentes diagnosticados de esquizofrenia tratados con TEC.

Bibliografía
1. Cerletti V. L´Elettroshock. Rivista di frenatria. 1940,vol1: 209-310
2. Ugo Cerletti (1877-1963). Am J Psychiatry 156:630, April 1999.
3. Tharyan P, Adams CE. Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev. 2005 apr18;(2): CD000076.
4. Yudofsky SC. Electroconvulsive therapy in the eighties: Techniques and tecnologies. Am J Psychother 1982;36(36).
5. Margoob MA, Ali Z, Andrade C. Efficacy of ECT in chronic, severe, antidepressant- and CBT- refractory PTSD: an open, prospective study. Brain stimul 2010 Jan;3(1):28-35.
6. Greenhalgh J, Knight C; Hind D, Beverley C, Walters S Clinical and cost- effectiveness of electroconvulsive therapy for depressive illness, schizophrenia, catatonia and mania: systematic reviews and economic modelling studies. Health Technol Assess. 2005 mar;9(9):1-156.
7. Protocolo de terapia electroconvulsiva (TEC). Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Servicio de Salud Mental. Diciembre de 2007.
8. Liang CS, Yang FW. Allopurinol may prolong seizure duration on electroconvulsive therapy: a case report. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2010 summmer, 22(3):352.
9. Navines R, Bernardo M Martinez- Palli G, Blanch J, Salva J Optimización de la terapia electroconvulsiva. Estrategias para una adecuada convulsión: papel de la cafeina. Actas Esp Psiquiatr. 2000 May-jun;28(3):194-201.
10. Podawiltz A , Culpepper L Treatment- resistant depression in hispanic patients, J Clin Psychiatry. 2010 Jun; 71(6):12
11. Gonzalez A, Cortinez L, De la Cuadra JC, Carrasco E; Rioseco A, Leniz P Anestesia en terapia electroconvulsiva. Experiencia clínica. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007 Aug- Sep;54(7):414-20.
12. Thirthalli J, Harish T, Gangadhar BN A prospective comparative study of interaction between lithium and modified electroconvulsive therapy.. World J Biol Psychiatry. 2010 Jul 20.
13. Yatham LN, Liddle PF, Lam RW, Zis AP, Stoessi AJ, Sossi V.Effect of electroconvulsive therapy on brain 5-HT(2) receptors in major depression. Br J Psychiatry. 2010 Jun; 196(6):474-9.
14. Prieto M, Palomero R, Yusta M, Alonso B, Muriel V. Terapia electroconvulsiva en el tercer trimestre de la gestación. A propósito de un caso. Rev Esp Anestesiolog Reanim. 2006 Dec;53(10):653-6.
15. Wachtel LE, Griffin MM, Dhossche DM, Reti IM Brief report: Electroconvulsive therapy for malignant catatonia in autistic adolescent.. Autism, 2010 jul;14(4):349-58.
16. Baeza I, Flamarique I, Garrido JM, Horga G, Pons A Bernardo M et al. Clinical experience using electroonvulsive therapy in adolescents with schizofrenia spetrum disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010 Jun; 20 (3): 205-9.