Quid pro quo. Las estatinas en prevención primaria una decisión compartida.

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El tema de las estatinas en prevención primaria sigue dando que hablar. Es un tema que flutua entre los beneficios en forma de reducción de riesgos absolutos (o número necesario a tratar -NNT), el coste (cada vez más baratos) y los efectos secundarios (variables según las fuentes).
En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el balance es favorable a su utilización, sin embargo en aquellos sin esta alteración metabólica su prescripción es aun controvertida. 
Este artículo muestra como las variaciones en las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) en el tiempo incrementan el número de individuos sanos que toman estatinas aún existiendo una carencia de evidencias en este sentido. Así los autores de este artículo examinaron los efectos en las GPC Europeas sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV) desde los años 1987 al 2016 aplicándolas a una cohorte de personas mayores de Irlanda. Así, en dicha cohorte el 30%  de los adultos mayores de 50 años tenían prescritas las estatinas, de los cuales ⅔  de ellos lo eran por criterios de prevención primaria y del mismo modo  ¾ de las mujeres que tomaban las estatinas lo hacía en prevención primaria en comparación de ½ de los varones. ¿Realmente estos datos están justificados?, se preguntan.
En individuos mayores de 50 años de dicha cohorte la recomendación de prescribir estatinas se elevó del 8% según las GPC del 1987 al 61% con la GPC del 2016. O lo que es lo mismo el NNT para prevenir un evento cardiovascular (EvCV)  paso de 40 en el 1987 a 400 en el 2016 para los mismos individuos de bajo riesgo, o aquellos sin EvCV previos. 
¿Existen evidencias que justifiquen estos cambios?
Evaluaron los datos de la población de entre 62 y 69 años que tomaba estatinas entre uno y cinco años del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, encontrando que hubo una reducción relativa significativa de mortalidad por cualquier causa (MCC) riesgo relativo (RR) 0,91 (IC 95% 0,85 a 0,97), mortalidad cardiovascular (MCV) RR  0,85 (0,77 a 0,95), eventos coronarios mayores RR 0,71 (0,65 a 0,77), y EvCV mayores RR 0,75 (0,70 a 0,80). Sin embargo, señalan que la reducción neta del riesgo absoluto depende del riesgo de ECV basal que depende de la edad, del sexo, el hábito tabáquico, del colesterol y de la presión arterial (PA). Cuando se estratifica de esta manera los efectos de las estatinas sobre los resultados no llega a la significación estadística generando incertidumbre sobre el posible efecto preventivo de las estatinas en prevención primaria en ciertos subgrupos de pacientes. 
El criterio de prescribir estatinas se fundamenta en que los beneficios superan o al menos compensan los efectos secundarios. Los autores comentan el riesgo de miopatía, rabdomiolisis, diabetes y accidente vásculo-cerebral (AVC) hemorrágicos, unos efectos adversos y en buena medida son controvertidos, sobre todos los de la miopatía, según los estudios sean ensayos clínicos o estudios observacionales, como hemos comentado en algún post.
Otros análisis del CTT muestran reducciones de los EvCV mayores en adultos entre 55-70 años  sin EvCV previos no, sin embargo, en mayores de 70 años. Si aplicamos los datos conocidos al CTT por cada 10.000 pacientes tratados con estatinas durante 5 años habrán 5 casos de miopatía, entre 5-100 casos de DM, y entre 5-10 casos de AVC hemorrágicos. Según otras fuentes la miopatía (solo sintomatología) sería tan frecuente como 530 casos por 10.000 pacientes tratados durante 5 años.
La conclusión de este artículo es que el RR de por si nos dice poco en ciertos colectivos en los la reducción del riesgo absoluto en muchas ocasiones es pequeño y no justificando el ingerir una medicación diaria de por vida al margen de sus efectos secundarios. 
En mi opinión dejando al margen los costes de la medicación, pocos en la actualidad, los efectos secundarios serían el principal condicionante de prescribir o no las estatinas a ciertos colectivos como las personas mayores o las mujeres, de ahí que la decisión debe ser compartida.

 Byrne P, Cullinan J, Smith SM. Statins for primary prevention of cardiovascular disease. BMJ. 2019 Oct 16;367:l5674. doi: 10.1136/bmj.l5674.

Sue Hughes. 'Low Value' Care? More Controversy for Statins in Primary Prevention. Medscape 
October 30, 2019