Docencia Rafalafena. Lesiones purpúricas.

https://rafalafena.wordpress.com/2021/06/04/lesiones-purpuricas/

Esta semana me gustaría repasar una entidad que vemos bastante frecuentemente en la consulta y que puede ofrecer dudas en el manejo de los pacientes. Así que esta semana os voy a realizar un resumen de las lesiones purpúricas.

La púrpura es una lesión eritematosa que no se blanquea a la vitropresión que está causada por la extravasación de hematíes. Puede dividirse de varias maneras:

• Por tamaño: < 4mm (petequias), 4-10mm y >10mm (equimosis).
• Palpable o no palpable.

Ante este tipo de lesiones el primer paso para orientarlas sería indagar sobre si es una lesión primaria (aparece espontáneamente sobre piel sana) o si es una lesión secundaria (había una lesión previa o la acción de un agente externo como picaduras, traumatismos o eccemas).

La púrpura primaria es más frecuente y para determinar la etiología se deben distinguir entre palpables y no palpables:

• Púrpuras no palpables:
  • Origen cutáneo:
    • Púrpura de Bateman o senil: aparición de equimosis en los antebrazos en pacientes de edad avanzada debido a la atrofia cutánea. Se agrava por los traumatismos, antiagregantes, anticoagulantes o corticoides.
    • Capilaritis: máculas de color pardo con petequias en su interior, de morfología numular y de predominio en miembros inferiores.
  •  Origen sistémico: Suelen deberse a alteraciones de la coagulación como trombopenia (<20.000plaquetas/mm³), alteraciones del funcionamiento de las plaquetas y defectos de los factores de coagulación.
    • Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI): se asocia a sangrado mucocutáneo y recuento bajo de plaquetas.
    • Púrpura trombopénica trombótica (PTT): anemia hemolítica microangiopática, trombopenia, insuficiencia renal, sintomatología neurológica y fiebre.
    • Necrosis cutánea por dicumarínicos: zonas dolorosas de eritema que evolucionan a placas purpúricas y posteriormente úlceras necróticas localizadas en zonas con panículo adiposo abundante (mamas, abdomen…). Se debe a un déficit de un factor de la coagulación, el más frecuente es el déficit de proteína C, y aparece entre el 3er y el 10º día de la introducción de los dicumarínicos.
    • Elevación de la presión venosa intravascular secundario a fenómenos de Valsalva (tos, presión esfingomanómetro…).
• Púrpuras palpables: Primero hay que tener en cuenta el estado general del paciente (tensión arterial, fiebre, etc).
  • Vasculitis. La más frecuente es la vasculitis leucocitoclástica:
    • Causa más frecuente de púrpura palpable.
    • Aparece en miembros inferiores o región sacra en pacientes encamados.
    • Escasa afectación sistémica.
    • Aumento de VSG y ligera leucocitosis.
    • Puede estar asociada a fármacos, infecciones, enfermedades autoinmunes, etc.
  • Causas embólicas en el contexto de enfermedades infecciosas graves (meningococemia aguda fiebre por Ricketsia, ectima gangrenoso…).