Promoción de Salud: Paisajes comunitarios.

Taller participación comunitaria desde la consulta from José Javier

El pasado viernes participé en las Jornadas de Promoción de la Salud en el ámbito comunitario organizadas por el Hospital del Vinalopó de Elche... ¡¡¡Una verdadera gozada!!!... Jornada de encuentro, participación y debate en torno a la Promoción de la Salud en el Ámbito Comunitario en la que teniendo como eje la acción comunitaria que se está realizando en el Barrio de Carrús, tuvimos la oportunidad de escuchar a Joan Paredes. del Centro de Salud Publica de Valencia (projecte RIU; programa MIH-Salud), y a Ignacio Maynar. Médico de familia y Coordinador del Centro de Salud "el Progreso", que nos contagió con los resultados en salud obtenidos con el proyecto iniciado hace años en este centro. Desde el proyecto de intervención Comunitaria intercultural "yo soy Carrus", comparten con nosotros una pequeña colección de materiales de estos ponentes para que los que no pudisteis asistir podáis echar un vistazo a los proyectos y líneas de acción que se abordaron durante el encuentro. Por mi parte yo presenté mis paisajes vistos desde la perspectiva de la consulta individual y su apertura hacia al visión comunitaria

Nueva normativa de farmacovigilancia: cambios en la Unión Europea(Blog Sano y Salvo)

as últimas noticias sobre las medidas reguladoras adoptadas en la Unión Europea (UE) con respecto al tetrazepam, a la combinación de ciproterona + etinilestradiol y al ranelato de estroncio, entre otros, motivan estas líneas con el afán de explicar los cambios. Lo intentamos.

El último día del año 2010 se publicó en el Diario Oficial de la UE (DOUE) la nueva normativa en materia de farmacovigilancia, que entró en vigor en julio de 2012. Las novedades que incluye aún se están poniendo en marcha y se completarán, aproximadamente, en un par de años. Uno de los cambios más importantes ha sido el de la creación del Comité europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC, del inglés): un nuevo comité encaminado a armonizar en la UE los aspectos de seguridad de los medicamentos.

Unas ideas sobre la regulación europea de medicamentos

Para comprender estos cambios, es aconsejable revisar la situación actual: hasta julio de 2012 existía el Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia (PhVWP), que reportaba los asuntos de seguridad al Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), en donde se discuten y acuerdan las evaluaciones de los nuevos medicamentos que se autorizan por vía centralizada. El CHMP se compone de expertos de cada una de las 27 agencias nacionales junto con 5 expertos independientes. Las agencias nacionales son las que asumen de forma rotatoria la evaluación de estos “registros centralizados” de nuevos medicamentos en la UE, es decir, la evaluación completa del dossier de registro (calidad, seguridad, eficacia e información) que presenta el laboratorio farmacéutico solicitante. Una agencia nacional evalúa todo el dossier, y actúa de ponente-rapporteur y otra agencia, simultáneamente, de co-rapporteur. Reúnen sus propuestas, hacen circular el informe final entre los países concernidos y posteriormente deciden en sesión plenaria del CHMP. Si la evaluación se considera favorable, tendrá efectos para toda la UE. En ese momento, la EMA remite a la Comisión Europea (CE) el informe favorable en las condiciones de la ficha técnica para que se formalice la autorización del medicamento mediante una resolución en el DOUE. A partir de este momento, únicamente quedan en manos de los estados miembros los aspectos nacionales de su financiación, competencia que en nuestro país recae en el Ministerio de Sanidad.

Por otra parte, los medicamentos comercializados previamente a la constitución de la EMA en 1995 se mantienen bajo el control de cada agencia nacional, como “registros nacionales”. En este caso, la solicitud del registro, la evaluación del dossier y la autorización se limitan al propio país. En ciertos casos, esta autorización se puede ampliar desde un país a otros mediante lo que se conoce como “reconocimientos mutuos” (RM) de las autorizaciones iniciales. Así, un medicamento de un estado miembro de la UE puede recibir la autorización de otras agencias nacionales para su uso en otros estados de la UE, como por ejemplo ocurrió con el almotriptan (de I+D española).

¿Qué es el PRAC?

Con la nueva legislación europea, se establecen los procedimientos para acordar idénticas medidas de seguridad y de farmacovigilancia para todos los estados de la UE. Con la creación del PRAC -que sustituye al PhVWP, el anterior grupo de trabajo en farmacovigilancia- se crea un nuevo foro en donde se discuten los problemas de seguridad. Este comité, de categoría similar al CHMP de la EMA, se integra por un representante de cada uno de los 27 estados miembros de la UE, más otros 2 de Islandia y Noruega, junto con 6 expertos independientes nombrados por la Comisión Europea y un representante de los profesionales sanitarios y otro de las organizaciones de pacientes, nombrados también por la Comisión después de consultar al Parlamento Europeo. Los nombramientos en el PRAC son para un periodo de 3 años, con un presidente (chair) y un vicepresidente (vice chair) como responsables del plan de trabajo y de las reuniones, junto con el Secretariado de la EMA.

De esta manera, el PRAC se convierte en el comité de la EMA responsable de la evaluación y seguimiento de los problemas de seguridad de todos los medicamentos que estén comercializados en la UE, no solo de los de “registro centralizado”, sino también de los de “registro nacional” y por “reconocimiento mutuo”. Las recomendaciones que emita el PRAC deberán ser ratificadas posteriormente por uno de los siguientes comités:

a) Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), en caso de que el medicamento haya sido autorizado por procedimiento centralizado. Esta es la vía que seguido el análisis de la seguridad del ranelato de estroncio (autorizado en toda la UE desde 2004): el PRAC ha revisado el último IPS (Informe Periódico de Seguridad o PSUR, en inglés) que reúne todo lo último conocido del medicamento y que debe presentar, de forma periódica, el laboratorio titular de la autorización del medicamento. Pues bien, en el último PSUR del ranelato de estroncio se ha identificado un incremento en la frecuencia de los problemas cardiacos en estudios clínicos con unos 7.500 pacientes (mujeres post-menopáusicas), lo que ha motivado la propuesta de un estudio en profundidad para evaluar los beneficios y los riesgos de este fármaco. Mientras tanto, el PRAC ha recomendado un cambio en las condiciones de autorización, incluyendo que sólo debe usarse en osteoporosis severa en mujeres post-menopáusicas con alto riesgo de fractura, y en osteoporosis severa en hombres con alto riesgo de fractura. Además, ranelato de estroncio no debe ser usado en pacientes con cardiopatía isquémica o antecedentes, con arteriopatía periférica, con enfermedad cerebrovascular o con hipertensión arterial sin controlar.

b) Grupo de Coordinación de Procedimientos de Reconocimiento Mutuo y Descentralizados (CMDh), en caso de que el medicamento evaluado por el PRAC no sea de registro centralizado, como ha sucedido recientemente con el tetrazepam, que está autorizado y comercializado en más de un país de la UE. En estos casos, las recomendaciones se dirigen al CMDh, en donde se adopta la decisión final. De esta forma, para medicamentos que están autorizados por cada una de las agencias nacionales o para medicamentos de “reconocimiento mutuo”, se consigue que se adopten las mismas medidas reguladoras en todos los estados miembros de la UE. Es en este CMDh donde se deberán ratificar las recomendaciones del PRAC en relación con el tetrazepam. Posteriormente, cada agencia nacional ejecutará la medida en su territorio nacional de manera que afecte a sus medicamentos nacionales.

Todo ello en un entorno de cambios hacia la apertura, la transparencia y la comunicación que, paso a paso, se irán dando no solo en la EMA, sino en todas las agencias nacionales y, por supuesto, también en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, junto con los profesionales sanitarios, los ciudadanos y las instituciones sanitarias.

+ info:

1.- EMA. New EU pharmacovigilance legislation – Key concepts. Patient Health Protection, EMA/186974/2012. 
2.- Madurga Sanz M,  de Abajo Iglesias FJ, Montero Corominas D, Martín-Serrano García G.  El registro de los medicamentos en el contexto europeo: papel de las agencias reguladoras. Rev Pediatr Aten Primaria 2004;6: 323-43.

Urgencias diabetológicas en el PAC

Urgencias diabetológicas en el PAC from cosasdelpac

Blog Cosas del Pac, La sesión de este mes nos la han presentado nuestras compañeras Carmen Pérez Tudanca (enfermera del PAC de Zarautz) y Carmen Sierra Ron (médica del PAC de Zarautz). Entre las dos nos han recordado aspectos del manejo de las situaciones de urgencia relacionadas con la diabetes. Lo han hecho de forma muy clara, muy práctica, así que pensamos que nos resultará muy útil disponer de su cuidada presentación

La nueva Guía de Práctica Clínica de la “Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)” para el manejo de la enfermedad renal crónica

 

Presentamos la actualización de la clásica  guía de práctica clínica (GPC) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), que este enero pasado ha salido publicada en forma de la GPC Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), para la evaluación y manejo de la enfermedad renal crónica (ERC).

La definición de ERC ha permanecido invariable desde hace años, siendo más sensible a la función renal que a las causas que generan dicha alteración y a las posibles anormalidades metabólica que la acompañan.

En este aspecto las tasas de filtrado glomerular (TFG) siguen siendo el indicador fundamental para medir la función renal, de tal modo que TFG inferiores a 60 ml/min/1,73 m2 se consideraría como una disminución de la TFG, e inferior a 15 ml/min/1,73 m2 como una clara insuficiencia renal. Así pues, señalan, que la ERC se definiría como aquellas alteraciones de la estructura o de la función del riñón que duraran al menos 43 meses y que tuvieran implicaciones para la salud. Las enfermedades del riñón pueden ser agudas o crónica, por tanto el límite temporal de los 43 meses (490 días) sería a partir del cual se definiría la cronicidad. Por otro lado, la insuficiencia renal aguda (IRA) puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, cuya resolución apoyaría del diagnóstico de IRA, o su mantenimiento en el tiempo, una IRC. Sin embargo, señalan que cronicidad e irreversibilidad no son términos sinónimos, pues según la causa y el tratamiento puede producirse la reversibilidad del proceso, o la regresión parcial del mismo.

Se admite que el daño renal va parejo con el declive de la función renal en la ERC, siendo el umbral de 60 ml/min/1,73 m2 mantenido 43 meses el que sería definitorio de ERC. Un poco por ello, el principal cambio en esta GPC ha sido, la modificación de la clasificación de la TFG, que manteniendo los 5 niveles de función renal, en el que el 3º se ha subdividido en 3a y 3b, existiendo a su vez niveles según la microalbuminuria (A1, A2, y A3). En este aspecto, se recomienda abandonar el término de “microalbuminuria”, que no gusta al parecer, por el de albuminuria, que es el que utiliza en los estadios A1, A2, y A3.
La nueva clasificación se propone con la pretensión de que pueda relacionarse estos estadios  tanto con los indicadores cardiovasculares, renales, de mortalidad, como de control (tabla). En este aspecto, se puede visualizar en forma gráfica, identificando colores diferentes los diferentes riesgos según los niveles TFG y de albuminuria.

En otro aspecto, se recomienda remitir a nivel especializado cuando la TFG fuera inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la albuminuria fuera superior a 300 mg/g de creatinina, o 300 mg/día, o la proteinuria superior 500 mg/día, y/o se pensara en el reemplazo de la función renal (diálisis) en el plazo de un año.

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1-163 Suppl. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf

Ágora Docente

Blog de la Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitaria de Menorca

La atención del lactante febril en las urgencias

Lactante febril from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca

La fiebre es una respuesta adaptativa, utilizada por casi todos los vertebrados, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. Implica una compleja coordinación de fenómenos autonómicos, neuroendocrinos y conductuales. La respuesta febril puede ser provocada por una gran variedad de agentes infecciosos y otras condiciones no infecciosas que desencadenen la respuesta inflamatoria que proporciona una ventaja adaptativa del cuerpo ante la injuria. En niño lactante con síndrome febril, cuando se le encuentra un foco evidente, su enfoque y tratamiento no presenta mayor problema, pero en aquellos en los que no encontramos foco, y que inclusive presentan buen estado general, un porcentaje nada despreciable pueden tener una bacteriemia potencialmente grave. Es en estos menores de tres años, donde su evaluación y manejo, aún es un desafío, que a la fecha aún se enfrentan los pediatras y aunque aún exista controversia respecto al protocolo diagnóstico y tratamiento, no solo por lo inespecífico de los síntomas y por la incapacidad de predecir su evolución, intentamos con esta presentación tener un protocolo diagnóstico y terapéutico aceptado que nos ayudará en el momento en que nos tengamos que enfrentar en la urgencia a un niño con síndrome febril y con ello canalizar los recursos y evitar complicaciones. Uno de los puntos claves al enfrentar un lactante febril es su edad. Mientras menor sea el niño, existe una mayor posibilidad que presente una enfermedad bacteriana grave (EBG) subyacente. La EBG se define como aquellas infecciones bacterianas que comprometen en forma importante la salud del niño (neumonía, infección urinaria, meningitis, osteoartritis). Por tanto en esta presentación explicamos cómo actuar por grupos de edad. Daremos una mirada a los principales antitérmicos y su uso, a la función de los reactantes de fase aguda y cuando solicitarlas para un diagnóstico precoz de las infecciones bacterianas invasivas en el lactante febril y conoceremos criterios de ingreso hospitalario y criterios de alta.

Sesión: Tratamiento de la trombosis venosa profunda en urgencias

Hace unos días el Dr Chicharro dio una sesión sobre el manejo de la TVP en urgencias. Se trata de una sesión corta con pautas de actuación claras. Le damos las gracias al Dr Chicharro y esperamos que os sea útil.
SESIÓN: Manejo de TVP en urgencias 

Blog Urgencia Virtual

Sesión Fármacos y Lactancia

https://docs.google.com/file/d/150gKLMKS9R-SjAm2x3QIbmVjEodUGpMD3Z1h20FTK6wBUM-_-6UX3qrT650G/edit
Blog Urgencia Virtual.

Una vez más la Dra Baviano colabora con nosotr@s compartiendo una sesión sobre fármacos y lactancia. En 20 diapositivas nos resume  los conceptos principales a tener en cuenta  cuando vamos a prescibir un fármaco a una lactante y nos indica los fármacos que se pueden dar y los que no. Con esta sesión  nos anima a no suspender  la lactancia y a acabar conla idea preconcebida de que casi todos los fármacos no se pueden dar.
Os animo a leerla y añadir las tablas a vuestros chuletarios ( en el nuestro ya están)
SESIÓN FÁRMACOS Y LACTANCIA

Los fármacos más usados en osteoporosis podrían no ser eficaces en prevenir fracturas de cadera, según investigadores

  Un grupo de investigadores en farmacoepidemiología del Servicio Navarro de Salud (SNS) ha publicado dos artículos en la revista médica British Medical Journal (open access), en los que cuestionan la eficacia de los bifosfonatos en la prevención de fracturas de cadera y fracturas atípicas de fémur (subtrocánter y diáfisis) y proponen reevaluar su uso.
   Los fármacos a los que hace referencia el estudio son los más utilizados hasta ahora en todo el mundo para la prevención de la osteoporosis y fracturas óseas, según ha informado en una nota el Gobierno de Navarra, que ha precisado que los nombres genéricos más conocidos son alendronato, risedronato e ibandronato y las marcas prescritas con mayor frecuencia, Fosamax, Fosavance, Actonel, Acrel, Miosen, Bonviva, Bondenza o Bondronat.
   El SNS analizaba este aspecto desde 2009, cuando la Agencia Española del Medicamento publicó una alerta sobre los riesgos potenciales de utilizar esos medicamentos a largo plazo y se redujo en gran medida el número de pacientes tratados con ellos.
   El objetivo era evaluar si el uso de estos medicamentos reduce la incidencia de fracturas de cadera y de fémur atípicas (subtrocánter y diáfisis) en mujeres mayores de 65 años en condiciones de uso habitual.
   Para ello, se seleccionaron más de 2.000 casos de mujeres con fractura de cadera y se compararon con más de 10.000 mujeres sin fractura de cadera. Se estudió el uso de bisfosfonatos en ambos grupos, así como la presencia de otros factores que pueden influir en la enfermedad.
   La conclusión del estudio es que no se observó que estos medicamentos sean eficaces en la prevención de fracturas de cadera. A partir del tercer año desde el inicio del tratamiento, el riesgo de fractura de cadera podría ser mayor entre las mujeres que toman estos medicamentos respecto a las que nunca los tomaron. En lo que se refiere a las fracturas de cadera atípicas (subtrocánter y diáfisis), el riesgo era cuatro veces superior en las mujeres que tomaron estos medicamentos.
   Los autores del estudio y de los artículos publicados son Juan Erviti López; Javier Gorricho Mendívil y Antonio López Andrés (Servicio Navarro de Salud); el bioestadístico Álvaro Alonso (Universidad de Minnesota - EEUU); y Francisco de Abajo, Miguel Gil, Julia Timoner y Consuelo Huerta (de la Agencia Española del Medicamento, en el artículo de fracturas de subtrocánter y diáfisis).
   Los estudios contaron con financiación del Ministerio de Sanidad y se realizaron con las historias clínicas contenidas en la base de datos de la Agencia Española del Medicamento (BIFAP), que en estos momentos cuenta con información clínicas de unos 5 millones de paciente

Agomelatina: Lo último en antidepresivos

Durante el último tiempo, connotadas eminencias de la psiquiatría “biológica” (hombres de la talla de Stahl, Kasper y Gorwood) han recomendado con entusiasmo la prescripción de la última novedad en antidepresivos: la agomelatina (agonista melatoninérgico y antagonista 5HT2C). Sus opiniones –que hablan de un antidepresivo “único”, “diferente”, “energizante”, “innovador” e incluso “atractivo”– parecen dibujar un verdadero brote de esperanza en medio del reseco panorama de la innovación psicofarmacológica (y de la inquietante controversia respecto de la verdadera utilidad de los antidepresivos). En la misma dirección apuntan varios artículos sobre la droga, entre los cuales destaca esta revisión de Hickie y Rogers publicada el año pasado en The Lancet. Ante tales recomendaciones, el psiquiatra de a pie –con escaso tiempo y entrenamiento para la revisión minuciosa de la evidencia– puede tender comprensiblemente a asimilar una imagen positiva del medicamento. Mal que mal, se trata de expertos universalmente reconocidos: académicos que no sólo saben de neurotransmisores y vías neurales mucho más que el clínico promedio, sino que además han sido capaces de elaborar especulaciones altamente convincentes para explicar los efectos supuestos de los psicofármacos, y de transmitirlas con notable dominio escénico –y coloridas diapositivas– a grandes audiencias de médicos alrededor del mundo. Que dichos expertos reciban suculentos honorarios por concepto de “consultorías” y “conferencias” de parte de una larga lista de laboratorios (incluyendo al fabricante de la agomelatina) no es algo que escape de la norma hoy en día, ni parece por tanto motivo suficiente para dudar de la rigurosidad de sus evaluaciones. ¿O sí…? ¡Veamos! Tal como hicimos hace poco a propósito de la última estatina, contrastemos lo que dicen las entusiastas voces del marketing farmacéutico (esto es: las voces de quienes trabajan para los departamentos de marketing de los laboratorios, sean visitadores médicos o médicos visitadores), con lo que han concluido las evaluaciones de la evidencia por parte de expertos imparciales. Para empezar, al menos cuatro organismos calificados e independientes evaluaron la evidencia disponible al momento de la aprobación de la droga por la European Medicines Agency (EMA) y emitieron informes al respecto. Se trata de Prescrire, Australian Prescriber, The Midlands Therapeutics Review and Advisory Committee y el Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (cuyo informe es el resultado de la evaluación conjunta de los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Cataluña, País Vasco, Aragón y Navarra). De la lectura de estos cuatro informes –coincidentes entre sí– es posible recoger las siguientes conclusiones: Los ensayos clínicos frente a placebo arrojaron resultados discordantes sobre su eficacia (3 ensayos positivos de un total de 7), mostrando en el mejor de los casos una superioridad marginal de la droga sobre el placebo. En dosis de 25 mg/día parece ser menos eficaz que otros antidepresivos, y en dosis máximas (50 mg/día) no aumenta su eficacia (i.e., no se encuentra gradiente dosis/efecto). Datos disponibles indican que es de dudosa seguridad hepática. No está suficientemente claro cuál es la relación riesgo/beneficio de este fármaco. Ninguno de los cuatro organismos evaluadores recomienda su uso ni su prescripción. Por otra parte, una incisiva ráfaga de cartas (1, 2, 3, 4, 5, 6) provenientes de expertos de diferentes países fue publicada en enero pasado en The Lancet, en respuesta al artículo apologético de Hickie y Rogers (ambos vinculados al fabricante del fármaco). Por esos días, pudo verse al mismísimo editor de la revista ofreciendo disculpas y explicaciones en Twitter (1, 2, 3, 4, 5). Al mes siguiente, Barbui y Cipriani (sin conflictos de interés que declarar) dedicaron a la agomelatina un comentario demoledor en el Evidence Based Mental Health (del grupo BMJ), titulado “Agomelatine and the brave old world of narrative-based medicine”. En él critican duramente la publicación de revisiones no sistemáticas de ensayos clínicos, y muestran cómo este formato permite a los autores arribar a las conclusiones que deseen, y a los laboratorios contar con “artículos publicados” para distribuir entre los médicos. “Si los datos clínicos presentados en estos artículos de revisión sobre la farmacología de la agomelatina hubiesen sido analizados con la metodología Cochrane estándar, la conclusión habría sido que la eficacia de la agomelatina es mínima”, subrayan. “En comparación con placebo, el tratamiento agudo con agomelatina se asocia con una diferencia de 1,5 puntos en la escala de Hamilton”, en un cuadro donde resulta “improbable que una diferencia menor de 3 puntos pueda ser considerada clínicamente significativa”. Por último, cabe agregar que si bien la agomelatina fue aprobada por la EMA (al segundo intento), no ha sido aprobada por la FDA, peculiaridad que comparte con la tristemente célebre reboxetina. En el caso de la agomelatina, fue la propia Novartis (compañía que compró los derechos para su comercialización en Estados Unidos) la que decidió abandonar la “prometedora molécula” luego de los desalentadores resultados de sus ensayos clínicos americanos, incluyendo el último interrumpido por razones de seguridad. De hecho, una nueva alerta de hepatotoxicidad acaba de ser emitida para esta droga (1, 2). Y a usted, ¿qué de todo esto le han contado los visitadores? DEL BLOG MEDICOS SIN MARCA

DELIRIUM: diagnóstico y tratamiento

Delirium from Alberto Pedro Salazar

DEL BLOG LOS MARTES DOCENCIA EN ALGEMESÍ

“asenapina (Sycrest®) en episodios de manía. Otro fármaco más, sin ventajas y complicado de administrar”

http://www.navarra.es/home_es/Temas/Portal+de+la+Salud/Profesionales/Documentacion+y+publicaciones/Publicaciones+tematicas/Medicamento/FET/2013/FET+2013+N+2.htm

Guía Rápida de Dosificación Práctica en Pediatría

 Hoy os traemos el enlace de la versión pdf, que tan útil puede seros en las guardias, y que podéis descargar gratuitamente haciendo clic aquí.

http://www.guiafarmapediatrica.es/sites/default/files/guia_rapida_dosificacion_2010.pdf

Manejo farmacológico del dolor neuropático en atención primaria. Publicado por DOCENCIA ALTO PALANCIA

Manejo farmacológico del dolor neuropático en atención primaria from docenciaaltopalancia

Sesión clínica las recomendaciones según la Guía NICE del manejo farmacológico del dolor neuropático en Atención Primaria.

Manejo diferencial de las hipertransaminasemias

Manejo diferencial de las hipertransaminasemias from Galenonovato

Blog de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén.

(NICE) Publicado el borrador de la guía de pie diabético

http://guidance.nice.org.uk/CG/Wave0/659/Scoping/ScopeConsultation

(JAMA) La polypill sigue atascada ...afortunadamente

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1671770La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial y afecta a la mitad de todos los individuos en la mitad de la vida. La carga de las enfermedades cardiovasculares en los países en desarrollo está aumentando considerablemente, y la enfermedad cardiovascular se está convirtiendo en la principal causa de muerte. El concepto de combinar antihipertensivos, estatinas y aspirina en una sola píldora combinada, de dosis fija, para prevenir el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular es un aspiración de hace una docena de años, pero todavía no hay licencia de  tal píldora se en la mayoría de los países.

Bromuro de glicopirronio, en la línea de salida( Via Sala de Lectura)

http://elrincondesisifo.wordpress.com/2013/04/17/bromuro-de-glicopirronio-en-la-linea-de-salida/#more-5948

nueva vuelta de tuerca al tratamiento de la EPOC con la comercialización, esta semana, del bromuro de glicopirronio (Seebri Breezhaler, Novartis). Como no hemos encontrado ninguna evaluación al dente en español, hemos echado mano de nuestras fuentes de cabecera, que sí que tienen evaluado este medicamento. Con las limitaciones propias de este medio y tras leer atentamente lo publicado, éstas son nuestras conclusiones…

¿Qué es? bromuro de glicopirronio es un anticolinérgico de larga duración de administración por vía inhalatoria indicado, según la ficha técnica, en el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los síntomas en pacientes adultos con EPOC. La dosis recomendada es de 1 cápsula diaria de 63 μg, equivalente a 50 μg de glicopirronio.

¿Qué evidencia avala el uso de glicopirronio? el expediente científico se basa en los resultados de 2 ensayos clínicos conocidos como GLOW1 (n= 822; ECA vs placebo; 26 semanas de duración) y GLOW2 (n= 1.066; ECA vs placebo vs tiotropio; 52 semanas;) ambos financiados por Novartis. Su diseño es similar, incluyó a pacientes ≥40 años, fumadores, con diagnóstico de EPOC -según GOLD- y un FEV1 ≥30% y <80% del valor previsto. La variable de resultado principal fue en los 2 casos la FEV1 a las 12 semanas. Otras variables secundarias investigadas en estos estudios incluyeron el índice de transición de disnea y el cuestionario respiratorio de St. George. Hay un tercer estudio denominado GLOW3 (n=108; ECA vs placebo con diseño cruzado; 3 semanas) que investigó su impacto sobre la tolerancia al ejercicio. Los 3 estudios excluyeron, entre otros, a pacientes con una cardiopatía isquémica inestable, antecedentes de IAM, una arritmia (excepto una FA crónica) o una prolongación del intervalo QTc.

Doctor Gilbertman....supongo. La necesidad de Puntos de Atención Continuada.

La necesidad de Puntos de Atención Continuada.

Ambulancia Búlgara de la 1ª Guerra Mundial.

Sabéis que soy Médico de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud en el Centro de Salud Estepa (Sevilla).

Pues bien, una de nuestras funciones cuando se trabaja en el ámbito rural,  es realizar guardias en los Puntos de Atención Continuada (PAC).

Yo lo considero un trabajo completamente diferente a mi trabajo habitual.
En mi consulta.

No conozco a la mayoría de los pacientes.
Ni ellos quieren conocerme a mí.

Quiere que se les resuelva su problema puntual.
Y nuestro contrato médico se basa en este principio.

La entrevista es completamente distinta a la de un médico de cabecera.
Porque se pierde la visión de la longitunalidad temporal.
Realizando, de pronto, un corte transversal en su curriculum vital.
Con un problema médico concreto.

Y he de reconocer que este trabajo me gusta menos.

Pero es lo que toca.
Y lo hago lo mejor posible.
Por supuesto.

Y lo hago lo mejor posible porque pienso que los PAC son necesarios.

¡Escuchad políticos!
Necesarios.

Y os explicaré porqué.

En lugares rurales donde disminuye la accesibilidad de servicios de emergencias sanitarias los PAC somos imprescindibles.

Porque podemos salvar vidas.

Hay patologías que un retardo en la primera actuación sanitaria puede provocar un resultado fatal.
Desastroso.
Ya que hablamos de muertes.

Y la vida humana no tiene precio.
O no debería tenerlo.

Por tanto debemos estar ahí, cerca, para poder actuar rápidamente en el caso de una emergencia vital.

Pero también es importante actuaciones por parte de los directivos a las que no suelen prestar demasiada atención.

Y es a la necesidad de proporcionarnos recursos para estar bien formados.

Imprescindible que se nos reciclen regularmente por parte de la administración en materias de emergencias.

Porque hay que actuar rápido.
Vale.

Pero también debemos actuar de manera correcta y actualizada.

Y que no tengamos que formarnos por propia iniciativa, con nuestro tiempo y con nuestro dinero cuando realizamos estas tareas dentro de los servicios sanitarios públicos.

En segundo lugar, realizamos una función de filtro para los Servicios de Urgencias Hospitalarios.

Atendemos cualquier patología que el paciente diga que es urgente.

Al lado de su casa.
O en ella.

Y esa falta de discriminación, significa que solo una pequeña parte sea realmente grave.

Y por tanto, muy poco de lo que vemos pasa al siguiente nivel.
Solucionando una inmensa mayoría de los problemas que nos llegan.

En el caso del PAC de Estepa es una gran magnitud de pacientes.
Debido a dos razones fundamentales.

Primera que estamos lejos del Hospital de Referencia.
En mi caso del Hospital de Osuna.

 Y segunda porque la población no quiere perder mucho  de su tiempo.
Que es lo que ocurre cuando se realiza una visita al Servicio de Urgencias Hospitalario.

Esta función de filtro es muy sacrificada.
Dura.
Poco valorada.
Ni por la población, ni por los compañeros ni por la administración.


Población que se enfada cuando llevas retraso.
Y que a veces, llega a impedirte comer e ir al baño.

En serio.

Compañeros de los que sueles recibir críticas.

Los Médicos de Urgencias Hospitalarios muchas veces no entienden porqué derivas este o aquel paciente desde el Centro de Salud.
Pero, posteriormente, qué extraño, les realiza esta o aquella radiografía, de la que nosotros no disponemos en los PAC.

Y administración que nos valora poco.
Porque cuando estas atendiendo pacientes toda la tarde y parte de la madrugada con problemas médicos menores, el dinero que te pagan llegas a pensar que está poco justificado.

Vamos, que te pagan poco.
Y si encima eres andaluz, y eres el el médico peor pagado de España, ni te cuento.

En tercer lugar cumplimos una función docente.

Nuestros residentes de Medicina de Familia deber formarse y aprender las técnicas de las guardias de Atención Primaria.
Para que en un futuro sean solventes en sus decisiones.

Aquí apelo de nuevo a la formación.

Para que aquellos que sean tutores de guardias lo sean justificadamente.
Y éstos puedan aprender de tutores bien formados.

Y no para que aquellos que tengan EIR puedan estar más descansados durante las horas de Atención Continuada.

Que es lo que ocurre en multitud de ocasiones.

Y en cuarto y último lugar, es necesario porque damos seguridad a la población.

Es un intangible. 
Lo sé.

Pero la población se encuentra más segura con nosotros.
Ahí al lado
Por si hace falta.

Los pacientes crónicos se pueden incluso descompensar solamente de pensar que van a tener que consultar sus problemas a un Hospital que se encuentra a 30 Kilómetros de distancia de su domicilio.

Y esa función también las cumplimos nosotros.

Y lo hacemos bien.

Evitar la ansiedad anticipatoria.

Este artículo fue escrito tras una guardia en la que no recuerdo cuantos pacientes vi.
Y en las que solamente pude descansar durante dos horas. 
Las que iban desde las cinco a las siete de la mañana del Sábado 16 de Marzo del 2013.

Publicado por Gilbertman García en domingo, marzo 17, 2013

(Ann Intern Med) Tamoxifeno y raloxifeno disminuyen el riesgo de sufrir un ca de mama. Peeero...

Reducen la incidencia de cáncer de mama invasivo y fracturas y el aumenta  la incidencia de eventos tromboembólicos. El tamoxifeno fue más eficaz que el raloxifeno pero también aumentó la incidencia de cáncer de endometrio y las cataratas. El uso está limitado por los efectos adversos y métodos imprecisos para identificar candidatos.

http://annals.org/article.aspx?articleID=1676456 

(BMJ) Análisis post hoc de dutasterida en pacientes con HBP asintomáticos

http://www.bmj.com/content/346/bmj.f2109.pdf%2BhtmlEste estudio es el primero en explorar el beneficio de tratar a hombres asintomáticos o ligeramente sintomáticos con una próstata agrandada. Dutasteride disminuyó significativamente la incidencia de la progresión clínica de la hiperplasia benigna de próstata.

Tetrazepam (Myolastan®): Actualización de la información sobre la revisión europea del balance beneficio-riesgo

Última actualización: 15/04/2013

Puede consultar esta nota en formato pdf

TETRAZEPAM (MYOLASTAN®): ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN SOBRE LA REVISIÓN EUROPEA DEL BALANCE BENEFICIO-RIESGO

Fecha de la nota: 12 de abril de 2013
Fecha de publicación en la Web: 15 de abril de 2013
Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 10/2013

El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la suspensión de comercialización de los medicamentos que contienen tetrazepam. Esta recomendación no es definitiva y debe ser confirmada en las próximas semanas en el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh) del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda mientras tanto no sobrepasar los 7 días de duración en el caso de nuevos tratamientos, vigilar la posible aparición de reacciones cutáneas e informar a los pacientes de que en tal caso acudan al médico y revisar de forma no urgente los posibles tratamientos con tetrazepam de duración mayor a una semana.

Como continuación de la Nota Informativa MUH (FV) 04/2013 sobre la revisión del balance beneficio-riesgo de tetrazepam (Myolastan®), la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) informa de las conclusiones y recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC).
En su última reunión celebrada entre los días 8 y 11 de abril, el PRAC ha evaluado los datos disponibles sobre tetrazepam en sus indicaciones autorizadas, en particular los referentes a las reacciones cutáneas notificadas en Europa y los publicados en la bibliografía.
Las conclusiones de esta revisión han sido que el uso de tetrazepam se asocia a un riesgo de aparición de reacciones cutáneas, que ocasionalmente pueden ser graves. Adicionalmente, se ha considerado que frente a este riesgo, los datos relativos a la eficacia clínica no son lo suficientemente sólidos como para considerar favorable el balance beneficio-riesgo de tetrazepam, o que éste pudiera mantenerse favorable con medidas adicionales de minimización de riesgos.
Tomando como base estas conclusiones, el PRAC ha recomendado suspender la autorización de comercialización en Europa de los medicamentos que contienen tetrazepam.
Dado que estos medicamentos tienen autorización nacional en todos los países en los que se encuentran disponibles, esta recomendación deberá ser valorada por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas, en las próximas semanas.
Hasta que se alcance una decisión final sobre la suspensión o el mantenimiento de la autorización de comercialización de tetrazepam y considerando que las reacciones cutáneas graves suelen aparecer durante el primer mes de tratamiento, como medida de precaución la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

• No sobrepasar los 7 días de duración en el caso de iniciarse nuevos tratamientos.
• Vigilar la posible aparición de reacciones cutáneas en los pacientes que inicien o que ya se encuentren en tratamiento con tetrazepam.
• Informar a los pacientes de que en el caso de aparición de una reacción cutánea acudan al médico.
• Revisar de forma rutinaria los posibles tratamientos prolongados en pacientes que utilizan actualmente tetrazepam, dado que los datos de que dispone la AEMPS indican un uso elevado, y en muchos casos prolongado, de tetrazepam en España.

Por último se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose realizar a través de la web https://www.notificaram.es

RANELATO DE ESTRONCIO (OSSEOR®, PROTELOS®): RIESGO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Última actualización: 16/04/2013

Puede consultar esta nota en formato pdf
Fecha de publicación: 16 de abril de 2013 Categoría: MEDICAMENTOS DE USO HUMANO, SEGURIDAD.
Referencia: MUH (FV), 11/2013

El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha recomendado la revisión del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio, así como no utilizar este medicamento en pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica.
Esta recomendación debe ser confirmada en las próximas semanas en el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP).
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda mientras tanto restringir el uso de ranelato de estroncio a pacientes con osteoporosis severa y alto riesgo de fracturas y no iniciar el tratamiento en pacientes con elevado riesgo de cardiopatía isquémica.

Ranelato de estroncio (Osseor®, Protelos®), está autorizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres tras la menopausia a fin de reducir la aparición de fracturas vertebrales y de cadera así como en la osteoporosis en hombres adultos con riesgo elevado de fractura.
En su última reunión celebrada entre los días 8 y 11 de abril, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha evaluado los datos procedentes del último informe periódico de seguridad de ranelato de estroncio, el cual incluye nuevos datos que muestran un incremento de riesgo de infarto de miocardio.
La información evaluada por el PRAC procede de datos agrupados de ensayos clínicos realizados frente a placebo (aproximadamente 7500 pacientes tratados con ranelato de estroncio o placebo). Estos datos muestran de forma global un incremento de riesgo de infarto de miocardio en los pacientes tratados con ranelato de estroncio respecto a placebo sin que se observe un aumento en la mortalidad.
Teniendo en cuenta esta nueva información, así como los riesgos ya conocidos para ranelato de estroncio de tromboembolismo venoso y de reacciones cutáneas graves (ver nota informativa MUH (FV) 04/2012), el PRAC ha concluido que se debería revaluar con detalle su balance beneficio-riesgo en las indicaciones autorizadas y que mientras esta evaluación se lleva a cabo se deberían introducir las siguientes restricciones en las condiciones de uso de estos medicamentos:

• Limitar las indicaciones al tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y de la osteoporosis severa en hombres con alto riesgo de fractura.
• No utilizar ranelato de estroncio en pacientes con:
  • antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.
  • hipertensión arterial no controlada.

Estas recomendaciones del PRAC deberán ser valoradas en las próximas semanas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
La AEMPS informará de las conclusiones finales. Mientras tanto, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

• Cuando se establezca un tratamiento con ranelato de estroncio, se deben tener en cuenta las indicaciones mencionadas anteriormente.
• No iniciar el tratamiento o valorar cuidadosamente el mismo en pacientes con elevado riesgo de cardiopatía isquémica.

Por último se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose realizar a través de la web https://www.notificaram.es

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(RDTC) Tadalafilo en HBP. Seguro y eficaz. Pero no coste-efectivo

http://www.nyrdtc.nhs.uk/docs/nde/NDE_126_Tadalafil_for_BPH.pdf
Tadalafilo ha estado disponible para el tratamiento de la disfunción eréctil durante más de diez años. La dosis de 5mg una vez al día recientemente se ha aprobado para el tratamiento de los signos y síntomas dela hiperplasia prostática benigna (HPB) en hombres adultos. Tadalafilo tiene un perfil de seguridad bien establecido y tadalafilo 5 mg al día se ha demostrado que tienen un efecto mayor sobre los síntomas de HPB que el placebo, aunque no parece ser más eficaz que los tratamientos actuales. Tadalafil 5mg diaria es poco probable ser una alternativa rentable a la terapia actual con alfa-bloqueantes o inhibidores de la 5-alfa reductasa en pacientes con BPH.

(Thorax) La azitromicina no previene las exacerbaciones en pacientes con asma grave, ECA

http://thorax.bmj.com/content/68/4/322.short?rss=1&amp%3bssource=mfr

Broncodilatadores y antiinflamatorios en neumología

Dr borrego broncodilatadores neumo 2 from Juan Delgado Delgado

Una actualización de nuestro compañero el Dr. Borrego sobre el tema de broncodilatadores y antiinflamatorios en neurología, resumidos en una sola página. Podéis descargar su presentación haciendo click aquí. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

¿Cómo tratar a un paciente con hipertensión arterial diastólica persistente?, ¿difiere del tratamiento habitual de la hipertensión arterial?

Pregunat Previd

Respuesta

Para contestar a esta pregunta asumimos que nos encontramos ante un paciente que presenta, de forma mantenida, cifras elevadas de presión arterial diastólica (≥ 90 mmHg) manteniendo las cifras de presión arterial sistólica dentro de los valores normales (< 140 mmHg).
Tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC) de reciente actualización^(1,2,3) y sumarios de evidencia^(4,5) sobre el manejo de la hipertensión no se ha encontrado mención a que la actitud terapeútica de un paciente con hipertensión diastólica aislada haya de ser diferente a la situación clínica en la que están aumentados tanto los valores de presión arterial sistólica como los de presión arterial diastólica.
En una reciente GPC canadiense⁽¹⁾ se especifica de forma concreta que, en pacientes con hipertensión diastólica con o sin hipertensión sistólica y sin ninguna indicación clínica modificante (sin comorbilidad asociada):

• El tratamiento inicial debería ser la monoterapia con un diurético tiazidico (Grado de recomendación -GR- A)*, un beta-bloqueante (en pacientes menores de 60 años, GR B)*, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (en pacientes no negros, GR B)*, un antagonista de los canales del calcio de acción prolongada (GR B)*, o un antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA-II) (GR B)*.
• Se deben utilizar otros fármacos antihipertensivos si no se logran controlar los niveles de presión arterial  con las dosis estándar de monoterapia (GR B)*. El fármaco complementario debería ser escogido entre las opciones de primera línea.
• La terapia de combinación usando dos agentes de primera línea también puede ser considerada como tratamiento inicial de la hipertensión (GR C)* si la presión arterial sistólica se situa 20 mmHg por encima del valor objetivo (140 mmHg) o si la presión arterial diastólica está 10 mmHg por encima del objetivo (90 mmHg).
• Si la presión arterial todavía no está controlada con una combinación de dos o más agentes de primera línea, o hay efectos adversos, se pueden añadir otros fármacos antihipertensivos (GR D)*.

La presión arterial diastólica objetivo del tratamiento es, como se ha mencionado arriba, conseguir un nivel de presión < de 90 mmHg (GR A)* en pacientes no diabéticos. En el caso de pacientes diabéticos el valor objetivo de presión arterial diastólica se establece en menos de 80 mmHg (GR A)*.
* Ver grados de recomendación en el texto completo de la guía.

Referencias (5):

1. Canadian Hypertension Education Program (CHEP) recommendations on management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy.2013 [Texto Completo] [Consulta: 22/03/2013]
2. Luehr D, Woolley T, Burke R, Dohmen F, Hayes R, Johnson M, Kerandi H, Margolis K, Marshall M, O’Connor P, Pereira C, Reddy G, Schlichte A, Schoenleber M. Institute for Clinical Systems Improvement. Hypertension Diagnosis and Treatment. http://bit.ly/Hypertension1112. Updated November 2012. [Texto Completo] [Consulta: 22/03/2013]
3. Hypertension.The clinical management of primary hypertension in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, August 2011. [Texto Completo] [Consulta: 22/03/2013]
4. Kaplan NM, Domino FJ. Overview of hypertension in adults. This topic last updated: oct 25, 2012. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013. (Consultado en www.uptodate.com)
5. Hypertension.Updated 2013 Mar 05. Accesible desde Dynamed: www.ebscohost.com/dynamed

Estas referencias son del tipo:

1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
2. Ensayos clínicos: 0 referencia
3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
4. Consenso de profesionales: 0 referencia
5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
6. Sumario de evidencia: 2 referencias
7. Información para pacientes: 0 referencia

MINERVA-Informe exhaustivo sobre nuevos anticoagulantes:indicaciones y resumen de estudios

http://www.minerva-ebm.be/fr/thematicfile.asp?id=2

Diagnóstico de la EPOC y evaluación de la gravedad según GesEPOC

http://vimeo.com/41086979

Diagnóstico de la EPOC y evaluación de la gravedad según GesEPOC
Ponente: Dr. Jesús Molina. Médico de familia del Centro de Salud Francia en Madrid y miembro del comité científico de GesEPOC (Guía Española de la EPOC).

Tratamiento de la EPOC agudizada según GesEPOC

http://vimeo.com/41089091
Ponente: Dr. Juan José Soler Cataluña. Presidente de la Sociedad Valenciana de Neumología y Director del Plan de Salud en EPOC de la Comunitat Valenciana.

Tratamiento de la EPOC estable según GesEPOC

http://vimeo.com/41088193

Tratamiento de la EPOC estable según GesEPOC
Ponente: Dr. Marc Miravitlles. Neumólogo del IDIBAPS. Hospital Clínic de Barcelona. Coordinador de la Guía Española de la Epoc (GesEPOC).

Todos los IBP son iguales para el manejo de la ERGE

http://www.hemosleido.es/2013/04/08/todos-los-ibp-son-iguales-para-el-manejo-de-la-erge/
Todos los inhibidores de la bomba de protones (IBP) tienen una eficacia parecida, según las Guías para el Diagnostico y Manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico de los especialistas del Colegio Americano de Gastroenterología publicadas en American Journal of Gastroenterology.
 
Entre las recomendaciones fuertes con el más alto nivel de evidencia:
 
- No utilizar radiografías con bario para diagnosticar la ERGE. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia)
 
- Un tratamiento de 8 semanas con IBP es la terapia de elección para el alivio de los síntomas y la curación de la esofagitis erosiva. No hay grandes diferencias en la eficacia entre los diferentes IBP. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
- No es necesario cambiar el IBP entre los usuarios que toman clopidogrel, ya que no parece haber un mayor riesgo de episodios cardiovasculares adversos. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
- El tratamiento quirúrgico es una opción de tratamiento para la terapia a largo plazo en pacientes con ERGE. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
- El tratamiento quirúrgico generalmente no se recomienda en pacientes que no responden al tratamiento con IBP. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
 
- La terapia quirúrgica es tan eficaz como la terapia médica para los pacientes cuidadosamente seleccionados con ERGE crónico cuando se realiza por un cirujano experimentado. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia).
blog hemos leido

El Gobierno amplía a los 18 años la edad de atención pediátrica

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2013/04/el-gobierno-amplia-los-18-anos-la-edad.htmlTenía que pasar. Ha tardado pero al final ha pasado, se ha aprobado la ampliación de la edad pediátrica a los 18 años. En principio a nivel hospitalario, leemos, pero como entonces, todo es cosa de tiempo y se implantará en atención primaria (AP). Y probablemente, con la aquiescencia de las sociedades de medicina de familia, que en su día no se opusieron a la ampliación a 14 años, y ahora no creo que hagan ascos a los 18 años.
Y, sorprendentemente, se hace en una época de crisis de económica donde los efectivos especialistas pediátricos son insuficientes para las necesidades creadas, y cuando se sabe que cuanto más especialización más recursos humanos se precisan.
Y, es que por un lado, gran cantidad de las plazas de pediatría de atención primaria están cubiertas por médicos de familiar (en lugares llega al 30-40%) y la atención de urgencia de los niños en atención primaria (y en la mayoría de hospitales de 1º nivel) no están atendidas por pediatras.
Pero España es diferente. Teniendo uno de los porcentajes de médicos especialistas en pediatría por número de habitantes más altos de Europa (nuestro sistema es único), sigue necesitando especialistas de pediatría en el primer nivel, y no solo eso, fuerza la máquina,  añade más leña al fuego, para que la necesidad sea aún mayor. ¡Quien lo entiende!.
Será, como en aquel entonces por los 70-80, cuando las plantas de pediatría hospitalarias se vaciaron de niños (ya no habían niños a quienes hidratar…), y se solicitó aumentar la edad pediátrica a los 14, y ahora que quizás este 30% de pediatras – los del hospital, los subespecialistas, la élite- demanden a toda costa aumentar la edad pediátrica para no ver peligrar sus puestos de trabajo. Porque, a los pediatras de AP, no les faltan los niños, les sobran.
No sé. Y es que aunque a los políticos se les llene la boca de bonitas palabras, normalmente las explicaciones son más prosaicas, más laborales, y no tan ideales en defensa de los derechos del niño.
Sea como fuere, supongo que las sociedades de medicina familiar, hoy, como entonces, solo pensaran que estas medidas les quitan trabajo, y mirarán para otro lado.
Pienso, que esta medida es la puntilla final a un proceso que se inició con la reforma de la atención primaria, allá por el 1982, en la que la SemFyC, como sociedad más visible, y motora del cambio, tuvo gran parte de culpa. Culpa por omisión, por aquiescencia tácita, y que el tiempo y los intereses laborales han acabado por consolidar: la desaparición de la medicina  familiar.

-Seguí Díaz, M. Perspectivas de futuro de la atención primaria ante la falta de médicos. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2008;15:81-6

-Seguí Díaz, M. Quién debe atender a los niños: la opinión del médico de familia. Semergen. 2006;32:390-8.

Ocularis Pregunta Trivial XLII

Pregunta Trivial (XLII) 

¿Qué característica dota a algunos animales de mayor percepción cromática que el ser humano?

a) Más conos (20%, 18 Votos)
b) Más bastones (11%, 10 Votos)
c) Más tipos de conos (47%, 41 Votos)
d) Más tipos de bastones (13%, 11 Votos)
e) Más ojos (9%, 8 Votos)

A la visión del color le hemos dedicado dos artículos (el primero y el segundo). Además, hemos tocado también el tema siempre que hemos hablado de los conos, que son las células de la retina capaces de dar información sobre el color. Recientemente, en el artículo más reciente sobre el viaje por el sistema visual, hemos hablado también de los conos. Decíamos que el ser humano tiene tres tipos de cono (L, M y S) según contengan, respectivamente, eritropsina, cloropsina o cianopsina. Cada una de estas tres opsinas son moléculas que reaccionan de forma diferente según el color de la luz que llega a ellas.
Los bastones no afectan a la visión cromática, por lo que ya podemos descartar las opciones “c” y “d”. Aunque es muy habitual que los animales tengan un solo par de ojos, nos podemos encontrar animales con por ejemplo 4 pares, como muchas arañas. También nos encontramos insectos con “ojos” repartidos por su cuerpo además de los grandes ojos compuestos de la cabeza. Estos ojos “adicionales” suelen ser en realidad ocelos, estructuras simples que no reciben una imagen del exterior y simplemente informan de luz y movimiento. Realmente tener más ojos no aporta al animal ver más y mejor los colores. La opción “e” la podemos descartar.
El tener mayor número de conos puede significar una mayor densidad de éstos en la retina. Eso puede dar al animal una mayor nitidez de imagen, si la óptica del ojo es la adecuada. Sin embargo, lo que nos permiten discriminar colores es la respuesta combinada de los diferentes tipos de conos frente a la luz que llega a la retina. Descartamos la opción “a”.
Teniendo tres tipos de fotopsinas, y por tanto tres tipos de conos, el ojo humano tiene una determinada capacidad de discriminación cromática. Si por ejemplo tuviéramos otro tipo adicional de conos, con otra fotopsina más, sería un cuarto color básico sobre el que la retina puede descomponer la luz. Eso lo encontramos principalmente en las aves. Los ojos tetracromáticos ven más colores que los tricromáticos como los humanos. Rizando el rizo, hay algunas especies que en vez de una opsina adicional, tienen dos. El resultado: cinco tipos de cono diferente. Nuevamente los ojos pentacromáticos los encontramos en las aves, como las palomas.
Por lo tanto, la clave es tener más tipos de conos. La opción “c” es la correcta, que es además la mayoritariamente votada. Felicidades a los acertantes.

Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) para el cribado de la diabetes tipo 2 en el adulto(Quid pro quo)

Recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)  para el cribado de la diabetes tipo 2 en el adulto

Los dos acontecimientos que han modificado el concepto de prevención secundaria de la diabetes tipo 2 (DM2), fueron, en mi opinión, la creación en el 2002 de la definición de pre-diabetes,  o de aquellos individuos con alto riesgo de convertirse en DM2, y  la introducción de la hemoglobina glicada (HbA1c) como manera de conocer la glucemia media de los 2-3 meses previos a la determinación de ésta y que este parámetro se introdujera en el diagnóstico de la DM2.
Por otro lado, el objetivo del cribado de la DM2, es el de la prevención de las complicaciones crónicas de la DM2, sean microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) o macrovasculares  (accidente vásculocerebral, infarto de miocardio).
El documento que comentamos es una actualización de uno anterior del 2005 del CTFPHC referente a las recomendaciones para el cribado de la DM2 en adultos asintomáticos, de manera que no es de aplicación en individuos con síntomas de DM2 o con riesgo de diabetes tipo 1 (DM1). Para dar estas recomendaciones la  CTFPHC se planteó una serie de preguntas que contestó mediante una metodología de búsqueda de la evidencia (revisión sistemática) aplicando grados de evidencia a las recomendaciones según el sistema del  Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).
Las recomendaciones se dividen según el individuo tenga, bajo, moderado, alto, o muy alto riesgo de debutar como DM2. Definen alto riesgo o muy alto riesgo según la escala de  FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), encontrándose el umbral cuando se supera la puntuación de 15.
En esta GPC, se habla de  las distintas ecuaciones de riesgo, y  se compara la FINDRISC con  el Canadian Diabetes Risk Assessment Questionnaire (CANRISK), aunque se prefiere a la primera, dado en la actualidad está más validada, y dejando a la segunda como una alternativa a ésta.
En los individuos de bajo o moderado riesgo (determinado por  alguna ecuación validada de riesgo), no se recomienda el cribado rutinario de la DM2, aunque existe poca evidencia al respecto, pues no influye , o no existen pruebas de que influya ésta en los resultados intermedios o finales de las complicaciones de la DM2. Si bien es cierto que modelos simulados (hemos comentado alguno al respecto) han mostrado su costeefectividad al respecto en adultos que empezaron el cribado entre los 30-45 años y que en estos los efectos secundarios serían mínimos (ansiedad...). Con todo, el problema del cribado innecesario es el riesgo potencial de sobrediagnóstico.
En los adultos de alto riesgo se recomienda un cribado rutinario cada 3-5 años mediante la HbA1c, aunque esta práctica  también tenga pocas evidencias a nivel macrovascular. Del mismo modo, modelos recientes sugieren beneficios claros del cribado en aquellos individuos de alto riesgo. En cuanto a la frecuencia del cribado tampoco existen estudios al respecto, aunque los modelos  muestran los mismos beneficios a los 3 como a los 5 años de hacer el cribado.
En los individuos de muy alto riesgo se recomienda un cribado de la DM2 anualmente con HbA1c. Con esta frecuencia modelos simulados muestran descensos en las complicaciones microvasculares. Sin embargo, estos potenciales beneficios chocan con el riesgo de dar resultados falsos positivos  al ser el cribado muy frecuente.
Una GPC muy interesante.

Health Care, Pottie K, Jaramillo A, Lewin G, Dickinson J, Bell N, Brauer P, Dunfield L, Joffres M, Singh H, Tonelli M. Recommendations on screening for type 2 diabetes in adults.  Canadian Task Force on Preventive. CMAJ. 2012 Oct 16;184(15):1687-96. doi: 10.1503/cmaj.120732.

(Ann Intern Med) Abandono del tto con estatinas en la práctica diaria

http://annals.org/article.aspx?articleid=1671715
Eventos relacionados con estatinas  son comúnmente reportados y a menudo conducen a la interrupción del tto . Sin embargo, la mayoría de los pacientes que son puestos a prueba nuevamente pueden tolerar las estatinas a largo plazo. Esto sugiere que muchos de los eventos relacionados con las estatinas pueden tener otras causas, ser tolerables, o pueden ser específicos para las estatinas individuales en lugar de un efecto de clase.

LA ATENCION AL LACTANTE EN URGENCIAS(AGORA DOCENTE)

Lactante febril from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca

Trombocitopenia incidental

Presentación de un caso
Una mujer de 64 años, asintomática, consulta a su médico de cabecera por fatiga y pérdida de peso. En el hemograma completo presenta hemoglobina de 125 g/L, volumen corpuscular  medio, 90 fl (80-99; 1fL=1 μm3), plaquetas 54×10⁹/L (150-400), leucocitos 6,3×10⁹/L (4-11), y neutrófilos 4,8×10⁹/L (2-7.5). El extendido de sangre periférica confirma la trombocitopenia con normalidad del resto de las células.
¿Cuál debería ser la investigación siguiente?
La trombocitopenia puede ser el resultado de la producción alterada de las plaquetas (por ej., por disfunción medular), de su mayor destrucción (inmune o no inmune), de su distribución anormal o, de una combinación de estos factores.
Si se detecta trombocitopenia aislada en forma incidental en un paciente asintomático que no está bajo tratamiento farmacológico importante y su extendido de sangre periférica es normal, comúnmente se trata de una trombocitopenia inmune (TPI). No hay datos precisos sobre la frecuencia relativa de las diferentes causas de trombocitopenia, aunque en la actualidad hay un registro internacional de adultos y niños.
La TPI es un trastorno adquirido caracterizado por  trombocitopenia aislada <100×10⁹/L, provocada por una mayor destrucción plaquetaria y el deterioro de su formación. En el mundo desarrollado, se registran anualmente 6/100.000 casos incidentales de TPI crónica en adultos, con igual proporción en ambos sexos, aunque es más común en las mujeres de 30 a 60 años.
En los niños, la incidencia estimada es de 2-6/100.000 casos/año. Es un diagnóstico de exclusión, sin pruebas específicas que ayuden al diagnóstico definitivo. La TPI puede ser primaria o secundaria a otras condiciones (lupus eritematoso sistémico, trastornos linfoproliferativos, VIH y hepatitis C). Aunque la evidencia para orientar las investigaciones es limitada, recientemente se han publicado normas por consenso internacional para el manejo de la TPI primaria. El interrogatorio y el examen clínico pueden establecer la causa subyacente.

Historia
Edad
La mielodisplasia es más común en los ancianos mientras que en los jóvenes es importante  hacer el diagnóstico diferencial con la trombocitopenia congénita (por ej., la anomalía de May-Hegglin y el síndrome de Bernard-Soulier). En los niños es más probable que la TPI sea más frecuentemente de carácter inmune que hereditario; puede aparecer después de una infección viral y es de corta duración; la mayoría de los niños se recupera espontáneamente. Por el contraio, en los adultos tiende a desarrollarse en forma insidiosa siguiendo una evolución crónica.
Hematomas o hemorragias
La presencia de hematomas o hemorragias indica que la trombocitopenia es “verdadera”, y deben hacerse los estudios correspondientes cuanto antes, con el fin de detectar una coagulopatía. En concreto, se debe recabar información sobre la aparición de epistaxis, hematuria, menorragia y sangrado excesivo y también sobre antecedentes que puedan evidenciar una anormalidad de la hemostasia (cirugía, extracción dental, parto). Si el antecedente es reciente (especialmente con hemogramas normales previos) se puede sospechar una causa adquirida mientras que si el antecedente es de larga data (con o sin historia familiar) es más probable que se trate de una causa hereditaria leve.
Síntomas constitucionales
La presencia de fiebre, sudores nocturnos y adelgazamiento debe ser investigada con prontitud  bajo la sospecha de linfoma, infección o cáncer. Los pacientes con TPI suelen sentirse bien sin experimentar síntomas específicos.
Infección y antecedentes inmunológicos
En ocasiones, la trombocitopenia es la primera manifestación de infección VIH o hepatitis C en pacientes que por lo demás están bien; es importante evaluar los factores de riesgo  y no desestimar el cribado.
La infección por Helicobacter pylori también ha estado asociada a la TPI y debe ser considerada en pacientes con dispepsia. La respuesta al tratamiento de erradicación es variable.
También pueden ser importantes otras infecciones agudas o crónicas recientes (por virus, bacterias o protozoarios), algunas vacunas (con virus vivos atenuados) o el antecedente de autoinmunidad (por ej., erupciones o artralgias).
Consumo de medicamentos o alcohol
Una causa potencial de trombocitopenia son todos los medicamentos iniciados recientemente (prescritos o no). Algunos (como los citotóxicos) provocan una trombocitopenia predecible, mientras que otros dan como resultado una trombocitopenia idiosincrásica.
El consumo de quinina (agua tónica) puede provocar trombocitopenia importante a través de un mecanismo mediado por la inmunidad.
Un número cada vez mayor de pacientes es dado de alta a la comunidad con tratamiento tromboprofiláctico por lo que es necesario considerar la trombocitopenia inducida por heparina en los pacientes que han comenzado ese tratamiento recientemente (<14 días); estos pacientes pueden haber tenido o no manifestaciones trombóticas. La heparina de bajo peso molecular tiene casi 10 veces menos probabilidad de producir este efecto que la heparina no fraccionada.
La ingesta excesiva de alcohol es una causa común de trombocitopenia moderada (frecuentemente con macrocitosis), a menudo con un recuento de plaquetas de 75-100×10⁹/L.
Cáncer
El cáncer puede causar trombocitopenia a través de muchos mecanismos, entre ellos la infiltración de la médula ósea y la hemólisis microangiopática crónica.
Embarazo
El embarazo amplía el diagnóstico diferencial y debe ser tenido en cuenta en las mujeres en edad fértil.  La trombocitopenia gestacional es leve (>80×10⁹/L), común, y aparece en el  tercer trimestre sin consecuencias clínicas adversas.
Sin embargo, los trastornos hipertensivos (la hemólisis de la preeclampsia y del síndrome HELLP) también pueden ocurrir en el tercer trimestre y requieren la interconsulta obstétrica urgente.
La coagulación intravascular diseminada puede precipitarse por emergencias obstétricas como el desprendimiento de placenta, la hemorragia posparto, la embolia de líquido amniótico o la sepsis.
La TPI se puede presentar en forma incidental durante el embarazo debido a que es una enfermedad que afecta con frecuencia a las mujeres de esa franja etaria.
La púrpura trombocitopénica trombótica es una afección grave e infrecuente que puede producirse en el tercer trimestre del embarazo.
Examen clínico
La detección de petequias, hematomas, mucosas sangrantes y metrorragia en el examen clínico puede ayudar a definir la gravedad de la trombocitopenia y el riesgo de hemorragia.
Las linfoadenopatías o la hepatoesplenomegalia hacen sospechar una enfermedad linfoproliferativa o autoinmune, cáncer o infección.
Las manifestaciones de una hepatopatía crónica son importantes. Aun en ausencia de hiperesplenismo, la enfermedad hepática puede causar trombocitopenia a través de muchos mecanismos, incluyendo la producción alterada de trombopoyetina.
Investigaciones en atención primaria
Ante el hallazgo incidental de trombocitopenia se debe repetir el recuento de plaquetas y realizar un extendido de sangre periférica. La comparación con resultados anteriores puede mostrar modificaciones en el tiempo. El momento del estudio, el grado de trombocitopenia, el contexto clínico y la presencia o ausencia de hemorragia orientarán las futuras investigaciones y la necesidad de la consulta al especialista.
En todos los pacientes es importante hacer un extendido de sangre periférica para confirmar si la trombocitopenia es verdadera o ficticia (agregación plaquetaria por anticuerpo EDTA o por la presencia de plaquetas gigantes que no son contadas por los analizadores automáticos).
Si hay agregación plaquetaria, el hemograma completo será más preciso si se realiza con una muestra citratada.
En la TPI, los eritrocitos y los leucocitos tienen morfología normal mientras que las plaquetas pueden ser grandes pero de aspecto normal.
Otras anormalidades en el extendido de sangre periférica pueden señalar la causa subyacente de la trombocitopenia. Los signos de otras condiciones son: displasia (en la mielodisplasia), células anormales circulantes (como los linfoblastos) y fragmentos de eritrocitos (coagulopatía intravascular diseminada o púrpura trombocitopénica trombótica). Estos hallazgos deben motivar la consulta con el hematólogo para excluir el diagnóstico potencialmente fatal de púrpura trombocitopénica trombótica. Esta enfermedad requiere una plasmaféresis inmediata. Otras manifestaciones clínicas que la caracterizan (síntomas neurológicos, fiebre y disfunción renal) no siempre están presentes.

 ¿Cuándo se debe derivar al paciente?
Los pacientes con trombocitopenia  aislada (<100-150×109/L plaquetas) sin manifestaciones típicas (linfoadenopatías o fiebre) no requieren la consulta especializada, particularmente si el recuento se mantiene estable.
En atención primaria es conveniente hacer hemogramas periódicos de control para confirmar que el recuento de plaquetas no sigue disminuyendo o aparece otra alteración. Por ejemplo, en ciertas ocasiones, la trombocitopenia aislada sin blastos circulantes en sangre periférica es la presentación inicial de la leucemia aguda.
Si otro hemograma realizado 6 semanas después del hemograma de control no muestra modificaciones se puede continuar el seguimiento periódico durante varios meses. Los pacientes tienen que estar advertidos de que deben consultar ante la aparición de síntomas nuevos como hematomas o sangrado.
Las indicaciones de derivación urgente son:
•  La tTrombocitopenia  grave (20×109/L).
•  La hHemorragia grave.
•  Presencia de eritrocitos fragmentados o blastos en el extendido de sangre periférica.
La derivación también está indicada si el paciente tiene síntomas constitucionales, hematomas, hemorragias menores o anormalidades en el examen físico (adenopatías o esplenomegalia) o el extendido de sangre (displasia).
Si el recuento de plaquetas es <100×109/L o si el paciente también tiene anemia, neutropenia u otras alteraciones del hemograma como macrocitocis es conveniente la derivación o la consulta hematológica. Muchas de estas situaciones pueden ser consultadas sin derivar al paciente al hospital para una revisación formal.
En los pacientes >60 años y aquellos con síntomas sistémicos o signos sugestivos de cáncer hematológico, las guías por consenso recomiendan hacer un medulograma (después de la derivación) sobre todo para descartar la displasia.
Evolución de la paciente del caso clínico
Luego de la derivación al hematólogo y un período de observación cuidadosa, el recuento de plaquetas de la paciente descendió más (<30×109/L). Los estudios posteriores confirmaron la presencia de megacariocitos sin anormalidades morfológicas, lo que sustenta el diagnóstico de TPI.
La decisión de comenzar el tratamiento debe contemplar el riesgo de sangrado del paciente versus los efectos colaterales del tratamiento. El riesgo de hemorragia está influenciado no solo por el recuento de plaquetas sino también por la edad y por las comorbilidades como la disfunción hepática y renal.
Un recuento de plaquetas >30×10⁹/L raramente requiere tratamiento si no hay hemorragia, trauma, cirugía o tratamiento anticoagulante indicado.
Si el recuento de plaquetas es <50×10⁹/L, es necesario evitar los agentes antiplaquetarios como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroides, siempre que sea posible.
Si se decide hacer tratamiento de la TPI (como en este caso), la primera opción es la administración de inmunosupresores, comenzando comúnmente con corticosteroides.
El ácido tranexámico puede ser útil para el manejo de la hemorragia de las mucosas pero debe evitarse cuando hay hematuria debido al riesgo de retención del coágulo.
Al comienzo, la paciente respondió al tratamiento esteroide pero tuvo varias recaídas al suspender el medicamento.
Las opciones terapéuticas de segunda línea son el rituximab—el cual todavía no ha sido aprobado para la TPI aunque su eficacia ha sido comprobada— y, la esplenectomía laparoscópica, para la remisión a largo plazo.
Otros agentes cuya eficacia ha sido probada en estudios controlados aleatorizados son los agonistas de los receptores de trombopoyetina, el romiplostim o el eltrombopag, aunque su costo es elevado. El romiplostim está aprobado por NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) para los pacientes con síntomas graves y refractarios al tratamiento clásico.
FUENTE INTRAMED