jueves, 12 de septiembre de 2013

(NPS) Antipsicóticos en demencia

Resumen

  • Las personas con demencia a menudo exhiben un comportamiento agresivo, violento o socialmente inaceptable que coloca a sí mismos, otros pacientes y sus cuidadores en riesgo de daño físico y psicológico.
  • Los antipsicóticos tienen una larga historia de ser utilizado para reducir el impacto de BPSD en los pacientes y cuidadores, pero la evidencia de su eficacia es modesta y que están asociados con efectos secundarios graves. También existe la preocupación creciente de que los antipsicóticos pueden usarse inapropiadamente para sedar a pacientes como medio de control de la conducta.
  • Los antipsicóticos se deben utilizar solamente en casos severos de BPSD cuando las intervenciones no farmacológicas han fracasado, y sólo por períodos cortos con revisión periódica.

Puntos prácticos

  • BPSD son comunes
    Casi todos los pacientes con demencia presentan BPSD durante el curso de su enfermedad. Muchos pacientes presentan múltiples tipos de BPSD.
  • BPSD puede tener un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes y cuidadores
    considerar e investigar cualquier denuncia de BPSD y tratar en consecuencia. 1
  • Gestión de BPSD puede ser desafiantes
    estrategias, tanto farmacológicas como no farmacológicas pueden reducir parcialmente la frecuencia o el impacto conducta. 1
  • Utilice las intervenciones no farmacológicas primera línea
    Hay varias estrategias psicosociales que pueden ayudar a reducir la frecuencia y severidad de los síntomas behaviourial. 1
  • Los antipsicóticos pueden ser útiles en algunos pacientes
    Siga las recomendaciones de las guías en la prescripción: 2
  • utilizar sólo en casos graves de SCPD 1
  • determinar otras causas de la conducta antes de prescribir y tratar en consecuencia
  • empezar con una dosis baja, revisar periódicamente y detener lo antes posible.

Tratamiento de la demencia: aspectos psicológicos y conductuales

Casi todas las personas con demencia experimentan perturbaciones behaviourial y psicológica durante el curso de su enfermedad. 3
BPSD puede manifestarse como apatía, depresión, agitación y ansiedad, y más raramente como euforia, alucinaciones y desinhibición. 4 Alrededor de la mitad de las personas con demencia tienen por lo menos cuatro de estos síntomas al mismo tiempo. 4,5
Además de los efectos evidentes en la calidad de vida de los cuidadores y los propios pacientes, BPSD también están asociados con un mayor riesgo de institucionalización y el aumento de los costes para el sistema sanitario. 4,5
El tratamiento de estos temas puede ser extremadamente difícil para los cuidadores, ya que los pacientes pueden exhibir comportamientos graves que ponen a sí mismos ya otros en riesgo de daño. 1 Los pacientes pueden llegar a ser físicamente agresivos, resistir el cuidado personal, tienen problemas para comer y exhiben un comportamiento socialmente inapropiado. 1

Antipsicóticos: útil o muy usada?

Hay una larga historia de uso de antipsicóticos en pacientes que muestran BPSD. 5 Sin embargo, existe una creciente preocupación de que los antipsicóticos y los medicamentos similares se recetan a las personas con demencia primera línea como un medio de control de la conducta. 6-8

Eficacia modesta y problemas significativos de seguridad

Los antipsicóticos se utilizan habitualmente para tratar la BPSD pesar de la evidencia prueba que demuestra la eficacia y seguridad modesto. 9-12
Mientras que algunos estudios han demostrado que los antipsicóticos pueden reducir algunos de los síntomas de la SCPD, sino que también han demostrado que el uso se asocia con efectos adversos graves, en particular, los acontecimientos adversos cerebrovasculares. 10,12
También hay evidencia de que el riesgo de daño aumenta con el aumento de la duración del tratamiento. Continuando con la terapia antipsicótica durante un máximo de 2 años da lugar a un aumento significativo de la mortalidad. 5,13,14
La FDA también determinó que el uso de antipsicóticos atípicos, en particular, olanzapina, risperidona, aripiprazol y la quetiapina, * se asociaron con un aumento del riesgo de mortalidad. 15
* Sólo risperidona es PBS en la lista para el tratamiento de SCPD en Australia.

Un análisis del uso de los antipsicóticos atípicos sugiere que el tratamiento de 1.000 personas con SCPD con un antipsicótico atípico para alrededor de 12 semanas daría lugar a: 5
  • un adicional de 91 a 200 personas que muestran una mejoría clínicamente significativa en BPSD
  • 10 muertes adicionales
  • 18 eventos cerebrovasculares adicionales
  • un adicional de 58 a 94 personas con marcha alterada
  • sin caídas o fracturas adicionales.
El alto número de secuencias de comandos para la fuerza 25 mg de quetiapina, que no es una dosis terapéutica para la esquizofrenia o trastorno bipolares, sugiere que está siendo utilizado para la sedación.

Alto nivel de prescripción inadecuada

Análisis de los datos de prescripción de PBS sugiere un alto nivel de prescripción inadecuado de los antipsicóticos en las personas mayores. 8 En particular, el gran número de secuencias de comandos para la resistencia a 25 mg de quetiapina, que no es una dosis terapéutica para la esquizofrenia o trastorno bipolares, sugiere que es siendo utilizado para la sedación. 8
Los datos australianos sugieren que hasta un tercio de los pacientes con demencia en residencias de ancianos son usuarios habituales de medicamentos antipsicóticos. 16,17 Las tasas de prescripción reportados en Australia son comparables a las de otros países.
Los estudios realizados en el Reino Unido encontraron el uso de antipsicóticos osciló entre 30% a 48%. 5 Un estudio sueco encontró que alrededor del 38% de los pacientes con demencia en las unidades de atención especializada se prescribieron antipsicóticos. 18 Este estudio también reportaron una alta incidencia de personas con antipsicóticos a largo plazo sin ajuste de dosis o revisión. 18 Razones para la prescripción incluyen indicaciones para las que no se recomienda antipsicóticos, como la sedación y el comportamiento inquieto. 18 De hecho, sólo el 39% de los pacientes se prescribieron antipsicóticos de acuerdo con las directrices nacionales. 18

Gestión de problemas behaviourial efectivamente

Mantenga en mente estos principios en el manejo de la conducta relacionada con demencia:19
  • los derechos de la persona con demencia deben ser reconocidos y protegidos
  • el objetivo del tratamiento o de gestión es maximizar la calidad de vida y la seguridad en el entorno menos restrictivo
  • comportamiento de las personas con demencia es reconocido como una forma de comunicación
  • reconocer el impacto de BPSD sobre los cuidadores y las familias
  • colaborar con todas las personas afectadas.

Evaluar los factores ambientales contribuyentes

Cuando se trata de evaluar el comportamiento puede ser difícil determinar lo que está impulsando el comportamiento de una persona con demencia. 19 A menudo, el comportamiento está relacionado con factores ambientales y con frecuencia hay una serie de causas que operan en conjunto en lugar de una sola causa obvia. 7
Considerar la cuestión BPSD como una expresión de la necesidad insatisfecha en nombre del paciente, lo que puede ayudar a los cuidadores frente a la conducta de una manera más positiva. 7 Por ejemplo, es el paciente deambular porque están aburridos, tristes o ansiosos? 7

Hacer un diagnóstico diferencial

Existe un grave riesgo de daño a los pacientes con demencia, si hay causas físicas o médicas sin tratar se basa el BPSD. Las condiciones tales como delirio, el estreñimiento y el dolor pueden resultar en comportamientos tales como la agresión, alucinaciones y trastornos del sueño, y es esencial que éstos se descartan antes de decidir una estrategia de tratamiento. 2,19

Identificar delirio

El delirio es un estado agudo que pueden exacerbar los comportamientos causados ​​por la demencia. 1 Se caracteriza por la rápida aparición, durante horas a días, de 'fuera de carácter' comportamiento. La agresión, alucinaciones y pensamiento desorganizado puede ser evidente. 19 La persona puede estar hiperactiva, hipoactivo o mixto. 19
El tratamiento de delirio es crítica, ya que es un riesgo importante para la. Salud 1 Enfoque en los problemas behaviourial retrasos tratamiento de la enfermedad subyacente y se asocia con malos resultados. 19
Los factores de riesgo para el desarrollo de delirio incluyen: infección, deshidratación, estreñimiento, dolor y múltiples medicamentos. 1

Evaluar para el dolor crónico

El dolor es una comorbilidad frecuente en las personas con demencia. Se estima que el 80% de los residentes de la atención a domicilio experimentar dolor en una base semanal. 19,20
Algunos tipos de SCPD se asocian frecuentemente con dolor;. Sin embargo, a menudo no son reconocidos como los síntomas de dolor, más bien como los síntomas de la demencia 20
Un meta-análisis reciente concluyó que las intervenciones que el dolor de destino, así como el comportamiento son eficaces en la reducción del dolor y por lo tanto BPSD. 20

Investigar otras causas psiquiátricas

Algunos de los comportamientos que forman BPSD pueden ser signos de otros trastornos psiquiátricos. 7 Trastornos como la depresión mayor son frecuentes en las personas mayores, sobre todo en aquellos en los centros de atención residencial. A juicio de un antidepresivo puede estar justificada. 7

Revisión medicamentos

Polifarmacia inadecuada puede aumentar el riesgo de efectos adversos y puede llevar a confusión y deterioro funcional. Revise los medicamentos antes de decidir sobre una pauta de tratamiento. Para obtener más información acerca de los riesgos de la polifarmacia en las personas mayores ven News MedicineWise: viejo, más sabio, más seguro y NPS MedicineWise información sobre los medicamentos en las personas mayores .
NPS y Webstercare han colaborado recientemente para proporcionar a los farmacéuticos un mecanismo para reportar el uso de medicamentos antipsicóticos en cada planta de edad de atención residencial para que suministren medicamentos. Más información sobre este mecanismo de información .

Los comportamientos que no responden a los antipsicóticos

Terapia Targetting al problema es crucial para lograr un resultado positivo. 7 Ciertos comportamientos son poco probable que responda al tratamiento antipsicótico. Estos incluyen la apatía, bajo estado de ánimo, higiénicos inapropiados y gritando.
Los antipsicóticos probablemente será menos útil cuando 7 :
  • el comportamiento es intermitente, como la agresión una vez a la semana en lugar de diariamente
  • el comportamiento es una situación específica (por ejemplo, resistencia a un tipo de atención, tales como bañarse o vestirse frente a resistir toda la atención)
  • el comportamiento es el objetivo dirigido (por ejemplo, el intento de dejar de lograr una tarea específica contra ansiosos continua rondando la puerta).

Intente con terapias no farmacológicas primero

Intervenciones no farmacológicas son favorecidos como tratamiento de primera línea para BPSD. 2,9 Estos pueden incluir música, los animales, el ejercicio, lo que limita la sobreestimulación y el uso de la aromaterapia. 1,7

El uso apropiado de los antipsicóticos

Limite el uso de antipsicóticos a los pacientes con síntomas severos que pueden causar angustia extrema y daño a los pacientes y cuidadores. 2.9 Discutir la posibilidad de detener los antipsicóticos en el inicio de la terapia, ya que sólo se deben utilizar durante un periodo limitado de tiempo.
La consideración clave al utilizar antipsicóticos es si los beneficios superan a los riesgos , y señaló que hay evidencia moderada de eficacia y riesgo significativo de efectos adversos.
Cuando los riesgos son mayores que los beneficios, detenga el antipsicótico. Por ejemplo, para una reacción adversa grave, como el síndrome neuroléptico maligno, que tiene un mayor riesgo en las personas mayores, 21 la persona está en un alto riesgo de accidente cerebrovascular, 2 así como los riesgos menos evidentes, como las caídas. 22
Elegir el tratamiento farmacológico según los síntomas. 2,23 Por ejemplo, antipsicóticos como risperidona son los más dirigidos a las alucinaciones, delirios, estados agresivos enojados persistentes y graves problemas behaviourial. 2,7 contra ansiolíticos como el oxazepam benzodiazepina son los más utilizados para el tratamiento de ansiedad severa. 2,7 Incluso en estas situaciones el uso de antipsicóticos debe ser sólo por períodos cortos de tiempo. 2,9
En general, los nuevos antipsicóticos atípicos son favorecidos en Australia. No se recomiendan los antipsicóticos más antiguos (por ejemplo, haloperidol), ya que pueden causar efectos secundarios negativos como la sedación excesiva, discinesia tardía, caídas e hipotensión postural. 2,23
Tenga precaución al recetar antipsicóticos a los pacientes con factores de riesgo vascular mal controlados, como la fibrilación auricular, hipertensión, diabetes o antecedentes de accidente cerebrovascular previo. El uso de antipsicóticos en estas personas puede estar asociada con un mayor riesgo de acontecimientos adversos cerebrovasculares. Utilice sólo los antipsicóticos en estas personas si están exhibiendo agresividad o psicosis intratable que no responde a las intervenciones psicosociales. 2
Varios estudios han informado de que la mayoría de los pacientes que dejan de medicamentos antipsicóticos no muestran empeoramiento de comportamiento. 24,25 enfermos a seguimiento regular, al menos 3 veces al mes, y cuando proceda gradualmente retirar la medicina . 2,7,23
Puede ser útil el uso de un instrumento para controlar los síntomas BPSD, tales como elinventario neuropsiquiátrico . 2,23

Consentimiento

El consentimiento es un tema importante cuando se trata de personas con menor conocimiento. Normalmente la persona con demencia sea incapaz de dar su consentimiento, y el consentimiento informado debe ser obtenido de la "persona responsable" o el tutor legal antes de prescribir cualquier medicamento de BPSD. 23

Información para cuidadores

El cuidado de una persona con demencia es muy difícil y puede ser muy angustiante. Hay apoyo para los cuidadores. Cada Estado tiene un servicio de asesoramiento de manejo de conducta demencia (DBMAS) que proporciona apoyo clínico para las personas que cuidan a alguien que está demostrando síntomas behaviourial y psicológicos de la demencia. 2
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