http://grupdelmedicament.blogspot.com.es. “Top5 en terapéutica del año 2013”

Hace una semana se celebró en la isla de Gran Canaria el 34º congreso de la semFYC de la que queramos destacar la ponencia "Puesta a punto en terapéutica" que moderó el Dr Miguel Ángel Hernández, coordinador del Grupo de Utilización de Fármacos, y en la que participaron el Dr Ramón Palop, como representante de la AEMPS, y otros dos miembros del Grupo de Utilización de Fármacos de la semFYC, el Dr Ramón Orueta y nuestro compañero del Grup el Dr Ermengol Sempere.

El texto de la ponencia del Dr Ramón Orueta sobre “Hoja de Ruta en pacientes polimedicados” puede descargarse aquí y la del Dr Ermengol Sempere, “Top5 en terapéutica del año 2013” aquí.

Además, el Dr Sempere nos ha facilitado la presentación de diapositivas para que pueda se descargada libremente a través de slideshare.  Quisiéramos aclarar que algunos de los temas presentados en su ponencia ya han sido tratados en profundidad en este blog, en concreto el referente al uso de AINE e incretinas. El tema de la homeopatía había sido tratado recientemente aunque con menos profundidad. Sobre la "lista negra" de la revista Prescrire, a pesar que se colgó una noticia en el blog en 2013, ahora se aprovecha para incluir la actualización de 2014, que presenta algunas, aunque no muchas, modificaciones.

Top5 en sempere gran canaria 2014 from GdTMedicamentSVMFIC

Polimedicados Ramón Orueta semfyc 2014 from GdTMedicamentSVMFIC

DICAF. Diabetes gestacional.

Diabetes Care 2014; 37; (Supp 1): S14-80 - SURF med Guidelines Innere Medizin der Schweiz . 3.Aufl. - update2014: D&F; 2014 - Brochüre - Schwangerschaftsdiabetes/ Brochure Le diabète gestationnel, 01.04.2013:Schweiz. Diabetes Gesellschaft/Assoc. Suisse du diabète - Revue Médicale Suisse 2011; (298): 1250 - Pharma-kritik 2011; 32 (16/17/2010): 66-68 - Schaefer C. et al.: Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit. 8.Aufl.: Urban und Fischer; 2012 - Deutsche Diabetes Gesellschaft, 2011: Gestationsdiabetes Evidenzbasierte Leitlinie..08/2011
La diabetes gestacional es una de las complicaciones más comunes del embarazo y supone un riesgos tanto para la madre como para el bebé. El principal tratamiento para tratar esta afectación es la dieta y si no es suficiente, la terapia con insulina. En todos los embarazos, se recomienda realizar una monitorización de la glucosa en sangre para evaluar la posible existerncia de diabetes gestacional.

Durante la segunda mitad de la gestación la unidad feto placentaria tiene mayor necesidad de sustratos como glucosa y aminoácidos, esto lleva a que el metabolismo materno cambie disminuyendo la utilización de estos sustratos que deben ser transferidos al feto. La necesidad de  ahorro de glucosa por parte los tejidos maternos, da lugar a una disminución natural a la tolerancia a la glucosa y a aumentar la relación insulina/glucagón en ayunas. Por lo general la tolerancia a la glucosa se mantiene entre límites normales, pero en determinadas situaciones  sí se sobrepasan los valores de normalidad estándar, dando lugar a lo que se conoce como diabetes gestacional (DG). Intervienen en la génesis de esta resistencia a la insulina, hormonas del embarazo como el lactógeno placentario y el aumento de progesterona, estrógenos y cortisol libre que podrían jugar un papel importante induciendo efectos antagonistas de la acción de la insulina. De esta manera los niveles basales de insulina aumentan gradualmente en el embarazo hacia el final de la gestación siendo su niveles en ayuno casi el doble que en individuos control. Este aumento se produce por una mayor secreción pancreática y no por disminución en su degradación. La glucosa aumentada pasa libremente al feto pero no la insulina, por lo que el feto comienza a producir mayor cantidad de insulina propia para tratar de mantener su propio equilibrio de la glucosa. Este   exceso de insulina en el feto, tiene como principales efecto que almacene más grasa ,  crezca más que lo normal y que una vez nacido, al interrumpirse los niveles altos de azúcar provenientes de la madre y con unos niveles de insulina aumentados, se pueda producir situaciones  hipoglicemia neonatal, que de no tener tratamiento rápido y adecuado pueden llegar a  producir trastornos neurológicos grabes. La diabetes gestacional es una de las complicaciones más comunes del embarazo  y su prevalencia (alrededor del 10 por ciento de todos los embarazos en España) va en aumento. En el 90% de las mujeres afectadas, el trastorno desaparece después del parto.
Las situaciones de  DG implican  riesgos tanto para la madre (mayor incidencia de preeclampsia y  cesárea)  como para el hijo (macrosomía – peso del recien acido > 4 kg-, distocia de hombro, parálisis del plexo branquial, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia, ...). Entre los principales factores de riesgo se destacan: IMC de la madre >30Kg/m2; antecedentes de alumbramiento de bebés macrosómicos; presencia de determinadas enfermedades en embarazos previos; parientes de primer grado afectados de diabetes; origen africano, asiático o sudamericano de la madre.
Como norma se recomienda que todas las mujeres realicen una prueba de tolerancia a la glucosa entre la semana 24 y 28 de embarazo. En esta prueba se suministra a la madre 75 gr de glucosa oral y se determinan los niveles de glucosa en sangre antes de la ingesta, una hora después y dos horas después. Serán signos de presencia de DG valores iguales o superiores a los siguientes:  ayuno 92mg/dl (5.1 mmol / l),  1h 180 mg / dl (10.0 mmol / l); 2h 153 mg / dl (8.5 mmol / l). La sola presencia de un valor anormal ya es suficiente para diagnosticar diabetes gestacional.
El tratamiento inicial,  y la mayor parte de las veces suficiente si los valores medidos de glucosa están cerca de los valores límite, se basa en un cambio de estilo de vida en relación a   dieta y   ejercicio. Como principales medidas dietéticas se  incluyen comidas divididas y, en caso de sobrepeso, reducir ligeramente el consumo calórico. En cuanto a ejercicio se recomienda paseos diarios de al menos entre 30 minutos y una hora.
Si la dieta y el ejercicio no son suficientes para alcanzar los objetivos glucémicos, debe iniciarse  un tratamiento con insulina.  En cuanto al uso de  agentes antidiabéticos orales, la metformina y la glibenclamida fueron objeto de estudios aleatorizados en mujeres embarazadas.  Algunos expertos creen que los datos no son lo suficientemente consistentes  y recomiendan cautela con estos tratamientos. Otros expertos creen que la metformina se puede considerar como una alternativa a la insulina pero sólo cuando exista imposibilidad de uso de insulina. Aun así, países de nuestro entorno como  Suiza consideran contraindicado el uso de la metformina y la glibenclamida durante el embarazo.

Docencia Alto Palancia. Trastornos de la Personalidad.

Seminario psiquiatría transtornos de la personalidad 2 from docenciaaltopalancia

Viletanos. Síndrome de Marshall (PFAPA)

El síndrome de Marshall o Fiebre periódica con estomatitis, faringitis y adenitis (PFAPA) presenta fiebre elevada, aftas bucales, faringoamigdalitis eritematosa y linfadenitis cervical. Cursa con brotes cada 3-8 semanas y de 3 a 6 dias de duración. Es típica la rápida mejoría con prednisona.

Olga Cadevall Solé (Pediatra) realiza el diagnóstico diferencial, a través de un caso clínico, de diferentes cuadros que evolucionan con fiebre periódica.

Puntos Clave:

1. Es necesario un alto índice de sospecha ante episodios que cursen con fiebre de repetición y signos o síntomas característicos.
2. De etiología desconocida, predomina en el sexo masculino. Su edad de aparición es entre 3 meses y 8 años.
3. No produce amiloidosis ni secuelas a largo plazo y remite espontáneamente a los 10 años de edad.
4. El diagnóstico es clínico y ante la respuesta al tratamiento corticoideo.

http://viletanos.blogspot.com.es/2014/06/140617-sindrome-de-marshall-pfapa.html

Enlaces de Interés:

• Villanueva Rodriguez C, Caballero Soler J. El Síndrome de Marshall o PFAPA debe ser sospechado en las consultas de Atención Primaria. Rev Pediatr Atem Primaria. 2009; 11:613-7. [citado el 26-junio-2014]. Disponible en internet en: http://www.pap.es/FrontOffice/PAP/front/Articulos/Articulo/_IXus5l_LjPq-qqZ3bTHSM3hSwMY4xejZ
• Guerrero-Fernández J. Síndrome de PFAPA. Web PEDiátrica.com. Noviembre 2007.[citado el 26-junio-2014]. Disponible en internet en: http://www.webpediatrica.com/casosped/pdf/82_PFAPA.pdf

Preevid. Los estudios más recientes ¿confirman la asociación entre utilización tópica de tacrólimus y pimecrólimus y el incremento de incidencia de tumores cutáneos y linfomas?

Incluida en el banco de preguntas el 25/06/2014. Temas relacionados: Dermatología , Oncología .

Respuesta

Aunque los estudios epidemiológicos publicados no parecen confirmar la asociación entre uso tópico prolongado de los inhibidores de la calcineurina (tacrólimus y pimecrólimus) y el incremento de incidencia de tumores cutáneos y/o linfomas; hasta que esta asociación  pueda ser desmentida totalmente con estudios amplios, se mantiene la advertencia tanto en la ficha técnica, como en las evaluaciones revisadas de estos fármacos.
La ficha técnica de estos dos productos en su administración tópica^(1,2) comenta que al llevar como principio activo, un inhibidor de la calcineurina:

• En pacientes trasplantados se ha asociado un aumento del riesgo de desarrollar linfomas y enfermedades malignas cutáneas con una exposición sistémica prolongada para intensificar la inmunosupresión seguida de una administración sistémica de inhibidores de la calcineurina. Sin embargo, no se han encontrado niveles significativos de pimecrólimus o de tacrólimus sistémico en pacientes con dermatitis atópica tratados con aplicación de estos principios activos en la piel.
• En pacientes que utilizaban pomada de tacrólimus o de pimecrólimus se han descrito casos de enfermedades malignas, incluidas enfermedad maligna cutánea (por ejemplo linfomas cutáneos de las células T) y otros tipos de linfoma, y cánceres de piel.
• No se recomienda su empleo en pacientes menores de 2 años de edad hasta que no se disponga de datos adicionales.

Similares  advertencias podemos encontrar en otras evaluaciones de los  fármacos revisadas^(3,4,5).
La ficha técnica de estos medicamentos (tacrólimus y pimecrólimus tópico) fue modificada en 2006, tras la publicación de una nota informativa de la AEMPS⁽⁶⁾ . En esta se hacía referencia a que:

• Se habían comunicado algunos casos de tumores en pacientes que estaban recibiendo alguno de estos productos, fundamentalmente en adultos, pero también en algunos niños. Los tumores más notificados habían sido tumores cutáneos y linfomas.
• Dichos casos estaban siendo evaluados para tratar de discernir la posible asociación con los medicamentos. Se advertía, no obstante, que la notificación de casos no implica necesariamente que el medicamento sea el responsable, ya que puede haber otros factores que lo expliquen.
• En España no se había notificado hasta esa fecha ningún caso de tumor asociado a estos productos.
• Algunos estudios en animales, que se habían conocido recientemente, sugerían una asociación dosis-dependiente con algunos tipos de tumores.
• Las condiciones de uso autorizadas de estos medicamentos diferían, no obstante, de aquellas en las que se han realizado dichos estudios, de ahí que fuera difícil interpretar la información en términos de riesgo para los pacientes que utilizan estos medicamentos. Sobre la base de los datos actualmente disponibles, no se podía concluir en que medida el uso de Elidel®/Rizan® o Protopic® pueda asociarse a los casos notificados de cáncer de piel y linfoma.
• Elidel®/Rizan® y Protopic® están indicados para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos y en niños a partir de los dos años de edad que no responden adecuadamente o que son intolerantes a las terapias convencionales (corticoides tópicos).
• No deben utilizarse como primera línea de tratamiento.
• No deben utilizarse en pacientes inmunocomprometidos, ni en menores de 2 años.
• Ambos productos deben administrarse durante periodos cortos de tiempo y en el tratamiento a largo plazo se hará de forma intermitente, utilizando las dosis mínimas necesarias para controlar la sintomatología del paciente.
• En el caso de que la sintomatología no mejore o empeorase, debe confirmarse el diagnóstico y considerarse otras opciones terapéuticas.

El sumario de evidencia de Uptodate sobre tratamiento de la dermatitis atópica⁽⁷⁾ en relación al incremento del riesgo de aparición de linfoma y/o cáncer de piel tras el uso tópico de inhibidores de la calcineurina, comenta que:

• Aunque en ensayos controlados la aplicación tópica de inhibidores de la calcineurina parece ser segura, la FDA incluyó en 2005 una advertencia en estos productos sobre el riesgo de aparición de tumores cutáneos y/ linfomas de células T. Este riesgo se basó en:
  • Comunicación de casos de estos tumores en pacientes en tratamiento con tacrólimus o pimecrólimus tópico. La FDA recibió la comunicación de 29 informes en 2004 y de 46 nuevos tumores en niños de 2004 a 2009.
  • Estudios de experimentación animal.
  • La conocida relación entre el empleo sistémico de estos productos y la aparición de cáncer.
• Advierte que no se ha establecido una relación causal y que dos estudios de casos y control^(8,9) no encontraron esta relación.
• Mientras no se cuente con más información recomienda las mismas precauciones reflejadas en la nota de la AEMPS del 2006.

El único estudio epidemiológico que encuentra una posible asociación entre tacrólimus tópico y presencia de linfoma cutáneo de Células T, es una cohorte retrospectiva que revisó los datos de 953.064 personas diagnosticados de dermatitis atópica⁽¹⁰⁾. No encontró asociación global entre tratamiento tópico con inhibidores de calcineurina  y cáncer; pero sí entre empleo de  pomada de tacrólimus y linfoma de células T(HR de 5,54 con IC al 95% de 2,51 a 11,79).
Una revisión narrativa amplia, publicada en 2013 ⁽¹¹⁾, analiza  los estudios realizados , enumera los sesgos de los estudios retrospectivos y tras incorporar nuevos datos de seguimiento, concluye  que no se puede afirmar que haya una relación entre empleo de tacrólimus y/o pimecrólimus tópico y linfoma. Señala que hay datos ya recogidos de seguimiento de niños durante una media de 5,5 años (con 10.724 pacientes-año para tacrólimus y 16.219 pacientes-año para pimecrólimus) en los cuales el número de linfomas es igual o  menor que el esperado para la población general.
Otra revisión que incluye todo tipos de tumores, no solo linfomas ⁽¹²⁾ concluye que:

• No hay evidencia que indique un incremento de la incidencia de  tumores cutáneos (melanocíticos o no) con el empleo local de inhibidores de calcineurina.
• La evidencia es insuficiente para inferir si los inhibidores de la calcineurina tópicos son causa o no de malignidad.
• Parece oportuno, hasta que se cuente con estudios de mayor número de pacientes y de más tiempo de seguimiento, mantener las precauciones actuales.

Referencias (12):

1. Ficha técnica.EMA. Protopic. 2013. [Texto Completo] [Consulta: 25/06/2014]
2. Ficha tecnica. AEMPS. Elidel crema. 2013. [Texto Completo] [Consulta: 25/06/2014]
3. Dynamed. Tacrolimus (Topical).Updated 2013 Jan. [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 25/06/2014].
4. Tacrolimus ointment (Protopic): reminder of a possible risk of malignancies including lymphomas and skin cancers. Drug Safety Update. MHRA. June 2012 [Texto Completo] [Consulta: 25/06/2014]
5. Tacrolimus (topical). Drug information. Lexi-Comp Online™ Interaction Monograph. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
6. Nota informativa de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios sobre Elidel/Rizan y Protopic. Junio 2006. [Texto Completo] [Consulta: 25/06/2014]
7. Weston WL, Howe W. Treatment of atopic dermatitis (eczema).This topic last updated: Apr 23, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
8. Margolis DJ, Hoffstad O, Bilker W. Lack of association between exposure to topical calcineurin inhibitors and skin cancer in adults. Dermatology. 2007;214(4):289-95. [Resumen] [Consulta: 25/06/2014]
9. Arellano FM, Wentworth CE, Arana A, Fernández C, Paul CF. Risk of lymphoma following exposure to calcineurin inhibitors and topical steroids in patients with atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2007 Apr;127(4):808-16. [Resumen] [Consulta: 25/06/2014]
10. Hui RL, Lide W, Chan J, Schottinger J, Yoshinaga M, Millares M. Association between exposure to topical tacrolimus or pimecrolimus and cancers. Ann Pharmacother. 2009 Dec;43(12):1956-63. [Resumen] [Consulta: 25/06/2014]
11. Siegfried EC, Jaworski JC, Hebert AA. Topical calcineurin inhibitors and lymphoma risk: evidence update with implications for daily practice. Am J Clin Dermatol. 2013 Jun;14(3):163-78 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 25/06/2014]
12. Tennis P, Gelfand JM, Rothman KJ. Evaluation of cancer risk related to atopic dermatitis and use of topical calcineurin inhibitors. Br J Dermatol. 2011 Sep;165(3):465-73. [Resumen] [Consulta: 25/06/2014]

(Lancet) Resultados prometedores de simvastatina a ↑ dosis en esclerosis múltiple . ECAII

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2813%2962242-4/abstract?rss=yes
La esclerosis múltiple progresiva secundaria, para los que actualmente no existe un tratamiento satisfactorio, representa la mayor parte de la discapacidad en pacientes con esclerosis múltiple. La simvastatina, que es ampliamente utilizado para el tratamiento de la enfermedad vascular, con su excelente perfil de seguridad, tiene propiedades inmunomoduladoras y neuroprotectores que podrían hacer que un fármaco candidato atractivo para los pacientes con esclerosis múltiple secundaria progresiva.

(NICE) Novedades de la GPC de FA: CHA2DS2-VASc y NACO como opción de tto cuando sean necesario

http://www.nice.org.uk/News/Article/novel-oral-anticoagulants-an-option-for-patients-with-atrial-fibrillation

Docencia Calviá. Infecciones de tejido blando por exposición al agua

Infecciones de tejido blando por exposición al agua from Docencia Calvià

Viletanos. "Rehabilitación en Atención Primaria".

El pasado mes de abril, los residentes de cuarto año del CS Trencadors, Esperança Riutor i Albert Dorca (MIR R4 MFyC) con la colaboración de Mariano Ortega (Tutor MFyC CS Trencadors) y MªAngels Farreny (Servicio de Rehabilitación Hospital Son Llàtzer) presentaron en la Sesión Intercentros el tema "Rehabilitación en Atención Primaria", centrándose en dos síndromes de elevada frecuencia, la cervicalgia y el hombro doloroso.

Puntos Clave:

1. Los ejercicios en domicilio mejoran tanto la patología de base como la contractura muscular asociada a la mayoría de éstas.
2. Se trata de trastornos que consumen un gran número de recursos por su alta incidencia.
3. Importancia de concienciar al paciente de su papel fundamental en la recuperación.
4. Consiguen disminuir el dolor y la inflamación, recuperar la movilidad activa y pasiva y evitar nuevas lesiones mediante la enseñanza de ejercicios para prevenirlas.

http://viletanos.blogspot.com.es/2014/06/140425-sesiones-unidad-docente-udmaficm.html
 Enlaces de Interés:

• J.Caballero, M.Chacon. La Fisioterapia en el marco de la Atención Primaria. RevistaPaceña de Medicina Familiar. 2008; 5(7). 49-51. [citado el 24 de junio del 2014]. Disponible en internet en: http://www.mflapaz.com/Revista_7_pdf/9%20LA%20FISIOTERAPIA.pdf
• Rehabilitación y Fisioterapia en Atención Primaria. Guia de Procedimientos. Octubre 2003. Servicio Andaluz de Salud.[citado el 24 de junio del 2014]. Disponible en internet en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hmotril/paginas/enfermeria/Profesionales/Continuidad_de_Cuidados/guia.pdf

Cosas del PAC. Cuidados previos a la sedación/anestesia. Conveniencia del tratamiento oral.

        En los traumatismo atendidos, parece más que razonable intentar aliviar el dolor del paciente, mediante analgesia y/o inmovilización

·         En ocasiones, hace falta derivar a estos pacientes a Urgencias Hospitalarias para valoración radiológica y tratamiento por parte de Traumatología si procede.

·         Cuando a consecuencia de un traumatismo existe una fractura y se hacen necesarias la  reducción o la cirugía de dicha fractura, la sedación o anestesia pueden estar indicadas.

·         Hay insuficiencia de pruebas a la hora de recomendar la duración del ayuno previo a la administración de anestesia o sedación, pero según los “expertos” (ver bibliografía ), tanto en niños como en adultos, la administración de líquidos incluso tipo zumo o sopa dos horas antes de la administración de la sedación/anestesia no parece aumentar el riesgo de las temidas aspiraciones de contenido gástrico y de sus consecuencias.

·         Parece prudente por tanto administrar analgésicos orales en solución a niños y analgesia oral en comprimidos en población no pediátrica, en pacientes con dolor postraumático aunque vayan a terminar siendo sedados o anestesiados previos al procedimiento necesario para tratar una hipotética fractura, siempre y cuando no exista ninguna otra contraindicación para la administración de fármacos por vía oral.

Biblografia:

Up to Date: 

• Preparation for pediatric procedural sedation outside of the operating room
• Procedural sedation in adults

DICAF. Efectos indeseables de los fármacos anticolerinérgicos.

Pharmazeutische Zeitung 2013; 158 (41): 28-39 (3540-3551) - Aktories K. et al.: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie . 11. Auf.: ; 2013
Los medicamentos anticolerinérgicos son útiles en determinadas circunstancias pero la gama de efectos adversos asociados, tanto a nivel del sistema nerviosos central como del sistema nervioso periférico, hacen que su utilización pueda llegar a ser contraproducente en determinado tipo de pacientes

Los fármacos de efecto principalmente anticolerinergico incluyen a los antieméticos/antivertiginosos (dimenhidrinato), antiparkinsonianos (biperideno, etc.), espasmolítico gastrointestinal (butilescopolamina), antiespasmódico urinario (oxibutinina, tolterodina, etc.), broncodilatadores inhalados (ipratropio, tiotropio, etc) y midriático (atropina, escopolamina, tropicamida, etc.).  Los efectos anticolerinergicos por lo general pueden ser útiles al tratamiento pero en otros casos pueden ocasionar severos  efectos indeseados.
Los efectos anticolerinérgicos se dividen según si afectan al sistema nerviosos central o al periférico. Los típicos efectos anticolerinergicos no deseados sobre el sistema nervioso periférico son los que afectan al corazón (taquicardias, arritmias, …), al tracto gastrointestinal (sequedad de boca, estreñimiento , etc.), a los ojos (alteraciones visuales , etc.) y a las vías urinarias (dificultad para orinar). Los que actúan sobre el sistema nervioso central pueden ser  somnolencia, excitación, agitación, confusión, desorientación, alucinaciones, delirio, convulsiones, etc.
Los efectos secundarios anticolinérgicos clínicamente significativos se conocen bien para  los opiáceos y las drogas psicotrópicas,  principalmente antidepresivos (amitriptilina) y neurolépticos (haloperidol, clozapina, olanzapina). Pero no ocurre lo mismo para otros muchos  medicamentos tales como antihistamínicos, antiulcerosos (ranitidina), analgésicos (tramadol, petidina, etc.).
Son más susceptibles de presentar efectos secundarios por fármacos anticolerinérgicos los pacientes ancianos, los pacientes polimedicados que toman múltiples indicaciones para enfermedades psiquiátricas o  los que son tratados para  demencia o la enfermedad de Parkinson. Por ejemplo, es particularmente crítico   asociar un espasmolítico muscarinergico para el tratamiento de la incontinencia de urgencia en pacientes con demencia si reciben también  un inhibidor de la colinesterasa (por ejemplo, rivastigmina, galantamina o donepezilo), los agentes anticolinérgicos podrían inducir un empeoramiento del deterioro cognitivo y en progreso de la demencia.
Existen situaciones en las que los anticolerinérgicos están especialmente contraindicados, como puede ser el caso de glaucoma por cierre angular, miastenia gravis, colitis ulcerosa, hiperplasia prostática, retención urinaria o trastornos del ritmo cardiaco.
Existen varias escalas que permiten comparar  las sustancias   para determinar la llamada “carga anticolinérgica total”. En estas escalas los diferentes fármacos reciben una puntuación entre 1 y 3. La carga anticolinérgica total del paciente se obtiene sumando las puntuaciones de todos los medicamentos que consume. En este sentido cabe destacar que estas escalas pala la evaluación del riesgo asociado a anticolerinérgicos presentan en ocasiones claras diferencias entre ellas en relación a  la evaluación de determinadas sustancias. Además deben valorarse también  factores individuales de variables tales como las características específicas de la sustancia (permeabilidad de la barrera hematoencefálica,   metabolismo,   eliminación), del paciente (edad, etc.) y relacionadas con el modo de aplicación o la dosis.
Lo que sí parece que está claramente establecido es que la introducción progresiva de este tipo de fármacos puede ayudar a evitar efectos anticolerinérgicos grabes, que por lo general tienden a remitir cuando se detiene el tratamiento.

Diferentes dietas para reducir el peso corporal del paciente con diabetes tipo 2. Redgedaps.

El primer objetivo en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) es alcanzar el normopeso. Sin embargo, la intervención sobre los estilos de vida actuando sobre la dieta fundamentalmente y el ejercicio físico no es fácil y a veces los resultados finales pueden no ser los esperados, como nos mostró, y comentamos hace tiempo, el Action for Health in Diabetes (Look AHEAD), aunque los intermedios se alcancen.
Sin embargo, los estudios de intervención en este aspecto, distan mucho de la realidad pues es imposible por la falta de tiempo, formación y de recursos, controlar adecuadamente a estos pacientes con sobrepeso u obesidad (SP/O).
Este estudio que comentamos se trata de una evaluación de una intervención comercial (dieta preparada y empaquetada previamente) para perder peso consistente cambios en el comportamiento, dieta baja en calorías, e incremento de la actividad física. En una entrega anterior y publicada en JAMA  en el 2010, los autores mostraron como con metología de ensayo clínico aleatorizado (ECA) este programa era más efectivo para perder peso en los  adultos sanos en comparación con el seguimiento convencional (EC), resultando una pérdida media de un 10% de peso al año de seguimiento y del 7% a los dos años. Este tema, sin embargo, no se ha estudiado convenientemente en pacientes con DM2 con alto riesgo cardiovascular. En este aspecto, existen diferencias en el control glucémico y dislipémico entre dietas bajas en hidratos de carbono (HC) frente a otras de alto contenido HC tras ajustarlas por pérdida de peso y resistencia a la insulina. 
El primer objetivo de este estudio fue evaluar la pérdida de peso al año de pacientes con DM2 con SP/O que seguían este programa estructurado con dos dietas distintas, frente a aquellos que hacían un EC. El objetivo secundario fue describir los resultados intermedios alcanzados, del tipo de control glucémico, HbA1c, factores de riesgo cardiovascular (FRCV)…calidad de vida.
Se reclutaron paciente dependientes de la Universidad de California (San Diego) y de Minnesota (Minneapolis) que fueran DM2 mayores de 18 años no gestantes con un índice de masa corporal (IMC) entre 25-45, siendo aleatorizados a una dieta alta en HC (DAHC) pero baja en grasa (BG); o una dieta baja en HC (DBHC), o una dieta EC. La dieta BG el 20% de la energía vino de las grasas, 20% de las proteínas y 60% de los HC. La DBHC el 45% provino de los HC, 30% de las grasas, y un 25% de las proteínas.
Los dos brazos de intervención recibieron los mismos consejos, materiales y dieta preparadas. Las comidas preparadas (empaquetadas) proveyeron de la mitad a 2/3 de la energía ingerida: Las calorías del programa fueron calculadas para un  gasto energético entre 1200-2000 kcal/d. La actividad física recomendada fue de 30 minutos 5 días a la semana como mínimo.
Los aleatorizados al EC recibieron consejos con dietista y a restringir la ingesta calórica entre 500-1000 Kcal/día para poder alcancar la pérdida de peso del 10%.
En el ECA se incluyeron a 227 personas entre 24-75 años,  reclutadas en el 2012. A los 6 meses los de la dieta BG redujo su peso inicial un 8,6%, la de DBHC un 10,4% y la que siguió el EC solo un 2,3%. A los 12 meses, las ramas de intervención tuvieron más pérdida de peso (8,2%) que la EC (2,5%),  no habiendo diferencias entre las dietas BG y DBHC en un análisis en intención de tratar, aunque en aquellos que completaron el seguimiento hubo más pérdida entre la DBHC (10,2%) que en los de BG (7,9%), p= 0,035. El 38% de los individuos de la intervención y solo un 9% del grupo EC alcanzaron el objetivo del 10% de pérdida de peso. Los marcadores de control metabólico y los triglicéridos fueron más bajos en las dietas de intervención en comparación con la EC, siendo la dieta DBHC frente a la BG (pero DAHC) la que mostró una HbA1c más baja (6,6 frente a 7,2%).
Se concluye, que solo un programa estandarizado que incluya cambios en el comportamiento, dieta y ejercicio son capaces de reducir el peso corporal y mejorar los objetivos metabólicos en el paciente con DM2. Las dieta altas o bajas en HC se comportan igual en reducción de peso, aunque  las bajas en HC harían un mejor control metabólico. 
Todo previsible.

-Rock CL, Flatt SW, Sherwood NE, Karanja N, Pakiz B, Thomson CA. Effect of a free prepared
meal and incentivized weight loss program on weight loss and weight loss maintenance in
obese and overweight women: a randomized controlled trial. JAMA 2010;304:1803–1810

-Rock CL, Flatt SW, Pakiz B, Taylor KS, Leone AF, Brelje K, Heath DD, Quintana EL, Sherwood NE. Weight loss, glycemic control, and cardiovascular disease risk factors in response to differential diet composition in a weight loss program in type 2 diabetes: a randomized controlled trial.
Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1573-80. doi: 10.2337/dc13-2900. Epub 2014 Apr 23.

Docencia Calviá. Sesión infección respiratoria.

Infección respiratoria santa ponsa from Docencia Calvià

Sesiones PAC: Sídrome escrotal agudo, prostatitis aguda, uretritis, cervicitis, vulvovaginitis y otras enfermedades infecciosas del área genital (ETS)

Patología escrotal aguda from cosasdelpac
repasamos los síndromes escrotales agudos y la patología infecciosa del área genital, así como unas pinceladas sobre las prostatitis agudas. Como veis, un grupo amplio de patología que no es extraño que atendamos en nuestras consultas... 

Viletanos. Síndrome de cadera.

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/06/140611-sindrome-de-cadera.html
tema extraído de la revista Actualización en Medicina de Familia (AMF) del pasado mes de abril, en el que se revisa el enfoque en Atención Primaria ante un dolor de cadera.

Puntos Clave:

1. Contemplar que el dolor de cadera puede ser de causa articular, extraarticular o ser dolor diferido.
2. La patología articular causa dolor en todos los movimientos, la extraarticular cuando se realizan maniogras específicas.
3. Es necesaria una buena anamnesis y exploración física. No todo dolor en cadera es coxartrosis.
4. El objetivo terapeútico no solo es controlar el dolor, sino minimizar la discapacidad y la limitación funcional.

Enlaces de Interés:

• D.de la Rosa Ruiz, A.Tejedor Varillas. A propósito de un caso. Síndrome de cadera. AMF 2014; 10 (4): 204-211. [citado el 19 de junio 2014]. Disponible en internet en: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1257

Guía de Duelo Adulto (Para profesionales socio-sanitarios) . Nuestra enfermería Blog.

Hoy de la mano de  la Fundación Mario Losantos del Campo (FMLC), os presento una guía de reciente publicación, que tiene como objetivo facilitar a los profesionales sanitarios la detección y el tratamiento del duelo complicado en Atención Primaria. Se trata de la Guía de Duelo Adulto, elaborada por el equipo de terapeutas de FMLC e ilustrada por Malagón. La guía está disponible para su descarga en su web.
Sin duda se trata de un material actualizado que puede resultar de ayuda para refrescar conceptos entorno al duelo para todos. Nos recuerdan la importancia del profesional sanitario en torno al duelo, la ayuda importantísima que significa saber atender a las necesidades que se generan en torno a este .
El manual ha sido elaborado por las psicólogas de FMLC Sara Losantos, Patricia Díaz y Pilar Pastor, que cuentan con más de una década de experiencia en la atención terapéutica de personas con duelo complicado. Los contenidos de la guía están orientados a todo tipo de profesionales sanitarios (médicos, enfermeros, psicólogos), con el fin de que puedan atender mejor al paciente y su familia durante el proceso de enfermedad, pérdida y duelo.
Escrita con un estilo claro e ilustrada por Malagón, la guía ofrece claves sobre el duelo a todos los niveles de intervención: ya sea en acompañamiento, asesoramiento o terapia. Sus contenidos van desde las definiciones más básicas –qué es el duelo, implicaciones físicas, ideas erróneas sobre el mismo- hasta la atención del duelo en situaciones especiales y delicadas, como pueden ser los casos de suicidio o de muerte perinatal.
Para descargarla gratuitamente, haz click aquí.

Video Rutina en la exploración básica del hombro. Reumatoloxía CHUAC

Quid pro quo. ¿Cuál es el riesgo de fractura después de interrumpir el tratamiento con alendronato?

 Un tema que no tenemos resuelto es como evaluar el riesgo de fractura cuando aconsejamos a nuestro paciente osteoporotico que deje el bifosfonato (el alendronato habitualmente) tras 5 años de tratamiento. Que hemos de hacer, los dejamos así sin más, sabiendo que son personas teóricamente de alto riesgo, pues su densidad mineral ósea (DMO) o sus factores de riesgo, hacen que sean más proclives a presentar una fractura.
Por ello, traemos a colación un trabajo (el primero de su clase, leemos) que intenta conocer cual es el riesgo de fractura en mujeres que han interrumpido su tratamiento con alendronato tras 4-5 años de consumo, que factores son los implicados y si sirve de algo hacer un seguimiento al respecto.
Para ello, utilizaron a las participantes del The prospective Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de mujeres posmenopáusicas entre 61-86 años en tratamiento entre 4-5 años o con alendronato, o más de 5 años con alendronato o placebo entre 1998 y 2003. 
Sigue leyendo.......
http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2014/06/cual-es-el-riesgo-de-fractura-despues.html

Docencia en Algemesí. Trastornos del Sueño en Infancia y Adolescencia

Hoy la Dra. Minguez, pediatra de nuestro Centro de Salud, y miembro del grupo de trabajo del sueño de la Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria (SEPEAP) nos ha hablado sobre los trastornos del sueño en la infancia y adolescencia. Os dejamos su presentación, en la que además podéis encontrar algunos enlaces interesantes a material tanto para profesionales como para padres, y el enlace a  guía de práctica clínica de trastornos del sueño en infancia y adolescencia publicada en 2012 por el Ministerio de Sanidad.

Trastornos del sueño en pediatría- Dra. Minguez 2014 from aneronda

Sesiones de San Blas. Tests Cognitivos: Manual del Usuario

El talento, en buena medida, es una cuestión de insistencia. Francisco Umbral

Siguiendo con la propuesta de recordar "como hacer correctamente las cosas correctas" y leer el manual del usuario, Javier nos recordó como registrar en la Historia de salud la variable "dolor" mediante la escala EVA. Por su parte Cecilia nos enseñó a utilizar correctamente las escalas cognitivas en la valoración de un paciente con sospecha de demencia.

• Criterios de uso adecuado e interpretación de la escala cognitiva MEC-Lobo.
• Criterios de uso e interpretación del Test del Reloj.
• Test del informador. 

Recuerde leer cuidadosamente las instrucciones y conocer los peligros en el uso de un producto. Manual del consumidor

Aquí tenéis la presentación "instrumentos de medida de la capacidad cognitiva". También fue interesante la aportación de coordinar médicos y enfermería de la UBA en el proceso de diagnóstico y seguimiento de estos problemas cognitivos y de memoria.

Instrumentos de Medida Demencia

Publish at Calameo or read more publications.

Sobredosificación de Sintrom. Servicio de Medicina Interna del Hospital de León

El manejo de la sobredosificación de la anticoagulación con el acenocumarol, más conocido por su nombre comercial del Sintrom, “un viejo rockero” al que todavía le queda cuerda. Se recogen las pautas a seguir en las distintas situaciones.
Su presentación se puede visualizar en el siguiente enlace.

Urgencias HG Castellón. Golpe de calor

Aprovechando que llega el verano he considerado interesante repasar el “golpe de calor”. Se trata del aumento de la temperatura por encima de los 40ºC del cuerpo debido a la exposición de altas temperaturas o por realizar ejercicio físico en ambientes calurosos o poco ventilados.
En España se han registrado dos importantes olas de calor a lo largo de la historia, en 1995 la primera con temperaturas más altas de hasta 46,6ºC en Córdoba aunque en el interior de la Comunidad Valenciana fue de poco más de 40ºC. El último registro más destacado en nuestro país fue en el año 2003 donde se llegaron a registrar temperaturas de hasta 56ºC en Sevilla. Todos los años se producen muertes debido a las altas temperaturas, sobretodo en Julio y Agosto.

Clínica

Algunos de los síntomas que podemos observar son:

• temperatura >40ºC
• sequedad intensa de boca
• delirio
• broncoaspiración
• náuseas y vómitos
• convulsiones
• alteración del comportamiento
• sudoración excesiva
• piel seca
• agotamiento, cansancio y debilidad
• calambres musculares
• vértigo
• mareos o desmayo
• cefalea
• coma
• muerte

Los más vulnerables

Todo el mundo puede ser víctima de un golpe de calor, pero especialmente bebés, personas con enfermedades crónicas cardíacas, renales o neurológicas, personas con la piel quemada, que han abusado de drogas o alcohol y los mayores de 75 años.

Como prevenirlo

• Ingerir agua o líquidos sin esperar a tener sed (evitar las bebidas alcohólicas, café, bebidas muy azucaradas).
• Permanecer en lugares frescos.
• Ingerir comidas ligeras.
• Evitar el ejercicio en el exterior en las horas más calurosas.
• Usar ropa ligera, calzado adecuado, sombreros…

Diagnóstico diferencial

- Síndrome neuroléptico maligno: se debe a un efecto adverso ante el uso de neurolépticos, la clínica que encontraremos es temperatura corporal hasta los 40-42ºC y rigidez muscular. Podemos encontrar alteraciones neurológicas, rabdomiolisis, fracaso renal agudo.
Para su diagnóstico diferenciamos entre criterios mayores: aumento de la temperatura, rigidez muscular y aumento de las CPK, y criterios menores: taquicardia, taquipnea, hipotensión, alteración de la conciencia, leucocitosis y diaforesis.
Todos los casos con sospecha clínica deben ingresar preferíblemente en la UCI.

Tratamiento

El golpe de calor es un emergencia médica. La mortalidad está en relación con la duración de la hipertemia. Lo principal que tenemos que recordar es que no responden a antitérmicos.

1. Medidas de enfriamiento corporal: se desnudará al paciente y se colocarán compresas mojadas con agua fría. Estas medidas se suspenderán cuando la temperatura corporal esté por debajo de los 38.8º para evitar la hipotermia.
2. Soporte hidrolítico: los requerimientos oscilan entre 1500-2000ml en las primeras 4 horas, inicialmente se administraran 500ml de Ringer Lactato en los primeros 20 minutos. En la mayoría de los casos nos encontraremos con un paciente hipotenso debido a la vasodilatación periférica. Si después de los fluidos el paciente continúa con una marcada hipotensión se puede administrar Dopamina.
3. Oxigenoterapia: Ventimask al 50%
4. Si aparece acidosis metabólica (muy frecuente): bicarbonato sódico 1M.
5. Complicaciones: individualizaremos el tratamiento según la complicación ante la que nos encontremos, las más frecuentes y que debemos tener en cuenta son las alteraciones del potasio y sodio, el fracaso renal agudo, crisis convulsivas, sangrado digestivo, trastornos de la coagulación, hipocalcemia e hipoglucemia.

Agora docente. Abordaje de la apnea del sueño en Atención Primaria

El Síndrome apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) es una enfermedad sistémica secundaria a una alteración crónica del sueño, producto de las apneas (cese completo de la respiración), y/o las hipopneas (obstrucción parcial de la respiración), que ocurren de manera repetida durante el sueño, dando lugar a alteraciones de su arquitectura e hipoxia intermitente. Las consecuencias incluyen un aumento de la morbilidad cardiovascular, somnolencia excesiva, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y disminución de la calidad de vida. Actualmente el 90% de pacientes con SAHS siguen sin diagnostico. Este infradiagnóstico puede ser debido a la falta de formación y sensibilidad hacia la enfermedad, considerarla como enfermedad de control hospitalario y el desconocimiento de la población general. La AP juega un papel fundamental en el diagnóstico precoz, adherencia al tratamiento con CPAP (sigla en inglés de “presión positiva continua en la vía aérea”) y las recomendaciones higiénico-dietéticas.

Abordaje apneas sueño en AP from Unitat Docent de Medicina Familiar i Comunitària de Menorca
http://udmficmenorca.wordpress.com/2014/06/16/abordaje-de-la-apnea-del-sueno-en-atencion-primaria/ 

Las Sesiones de San Blas. Nuevo mecanismo de acción en Diabetes Mellitus 2

La sabiduría de vivir consiste en eliminar lo que no es indispensable. Lin Yutang

Aprovechando la disponibilidad del nuevo Algoritmo de la hiperglucemia de la DM2 Redgdps 2014, Pilar nos presentó el nuevo fármaco aprobado para el tratamiento de la DM2, por su mecanismo de acción novedoso: El principio activo es dapagliflozina, un inhibidor competitivo, selectivo y reversible del transportador de glucosa humano, Co-Transportador Sodio-Glucosa 2 (SGLT2) que reduce la reabsorción renal de glucosa provocando su excreción vía urinaria.   Dapagliflozina, comercializada por la alianza en diabetes formada por Bristol-Myers Squibb y AstraZeneca (los conflictos de interés, por delante). 
El objetivo del presente Algoritmo Terapéutico de la RedGDPS es el de ayudar a los clínicos en la toma de decisiones para el manejo individualizado de la diabetes tipo 2. Contempla las situaciones clínicas, en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 (excluyendo embarazadas), que se han considerado más relevantes y frecuentes en nuestra práctica habitual.
Descarga del Algoritmo Terapéutico de la RedGDPS

DIABETES Nuevas Estrategias Fcos

Pincha enlace para ver presentación: 

http://sesionessanblas.blogspot.com.es/2014/06/la-sabiduria-de-vivir-consiste-en.html

Viletanos. Globo faríngeo.

El Globo Farígeo es la sensación no dolorosa, persistente o intermitente de un bulto o un cuerpo extraño en la garganta. Se trata de un proceso de difícil tratamiento, y con tendencia a repetirse. Como síntoma aislado, rara vez se asocia a patología maligna. Claudina Revol (R4MFyC) realiza el abordaje a este proceso descrito por Purcell en 1707.

Puntos Clave:

1. Aunque la sensación de globo es una condición clínica frecuente, su etiología sigue siendo incierta y no existe un protocolo estándar para su diagnóstico y manejo.
2. La historia clínica detallada y el examen físico, es condición imprescindible para un acercamiento al caso.
3. Serían necesariso estudios controlados aleatorizados para determinar el efecto del tratamiento con IBP en la sensación de globo.

 http://viletanos.blogspot.com.es/2014/06/140612-globo-faringeo.html
Enlaces de Interés:

• S.Kortequee, PD Karkos, H.Atkinson, et al. Management of Globus Pharyngeus. International Journal of Otolaryngology. Vol 2013. Article ID 946780 5 pages. [citado el 12-6-2014]. Disponible en internet en:  http://www.hindawi.com/journals/ijoto/2013/946780/
• B.Eun, G.Ha Kim. Globus pharyngeus a rewiew of its etiology, diagnosis an treatment. World Journal of Gastroenterology. 2012 Mayo 28; 18(20): 2462-2471.[citado el

Cadime. Fármacos a evitar. Actualización 2014 de Prescrire.

La revista Prescrire ha actualizado la relación de fármacos que podrían evitarse.

La conocida revista francesa Prescrire, especializada en información de medicamentos, publica la actualización 2014 de los fármacos a evitar en función de su relación beneficio-riesgo. Además de nuevos fármacos, incluye algunos comercializados con anterioridad con indicaciones nuevas, o sobre los que se han publicado nuevas evidencias de eficacia o reacciones adversas. El artículo aporta información, cuando existe, sobre las alternativas más favorables.

La revisión identifica 68 fármacos con una relación beneficio riesgo desfavorable, por:
- reacciones adversas desproporcionadas frente a los beneficios;
- existir alternativas con mejor relación beneficio-riesgo;
- eficacia que no supera el efecto placebo y asociarse a reacciones adversas graves.

Algunos de los medicamentos de la relación son de uso frecuente en nuestro medio y en muchos casos se calificaron como “No supone un avance terapéutico” o “No aporta nada nuevo”, entre ellos figuran los siguientes:

CARDIOLOGÍA
Aliskireno, fenofibrato, bezafibrato, ivabradina, trimetazidina.

DIABETES - NUTRICIÓN
Antidiabéticos inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina, linagliptina/metformina, sitagliptina/metformina, vildagliptina/metformina y, orlistat.

DOLOR - REUMATOLOGÍA
Analgésicos: inhibidores de la COX-2 (coxibs) como celecoxib, etoricoxib y parecoxib. Fármacos para osteoporosis: denosumab, ranelato de estroncio; osteoartritis: diacereina, glucosamina; y, otros: metocarbamol, tiocolchicósido.

GASTROENTEROLOGÍA
Domperidona, droperidol, prucaloprida.

GINECOLOGÍA - ENDOCRINOLOGÍA
Tibolona.

ANTIBIÓTICOS
Moxifloxacino, telitromicina.

NEUROLOGÍA
Enf. Alzheimer: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina.
Otros: flunarizina, tolcapona.

VÍAS RESPIRATORIAS
Vasoconstrictores orales y nasales como efedrina, nafazolina, oximetazolina. Omalizumab

PSIQUIATRÍA – ADICCIÓN
Antidepresivos como: agomelatina, duloxetina, venlafaxina. Fármacos para la deshabituación al tabaco como bupropion, vareniclina. Otros: asenapina, dapoxetina.

(*) Prescrire, es un organismo francés, independiente y sin ánimo de lucro, dedicado a la formación e información sobre medicamentos a los profesionales de la salud y, a través de ellos, a los pacientes.

Permalink:
http://www.cadime.es/?iid=farmacos-beneficio-riesgo&itid=1&lan=es

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Doc. Alto Palancia. PICTOGRAMA SOBRE MEDICAMENTOS SOMETIDOS A SEGUIMIENTO ADICIONAL

En el Boletín de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana se publica información sobre medicamentos sometidos a seguimiento adicional de su seguridad.
Habitualmente hay un seguimiento de los medicamentos cuando contienen principios activos que se autorizan por primera vez o para una indicación nueva, dado que se pueden producir reacciones adversas poco frecuentes con el uso prolongado del fármaco en situaciones clínicas reales distintas de las que se dieron en los ensayos clínicos previos a su autorización.
Se precisa reforzar la farmacovigilancia y priorizar notificaciones de sospecha de reacciones adversas para identificar precozmente situaciones que pueden indicar la aparición de nuevos riesgos desconocidos hasta ese momento.
La Unión Europea establece una normativa sobre "medicamentos sometidos a seguimiento adicional" que son:
- Nuevos principios activos autorizados desde 1 de enero de 2011.
- Medicamentos biológicos desde esa fecha.
- Medicamentos con autorización condicional.
- Medicamentos autorizados en situaciones excepcionales-
- Obligación de las compañías farmaceúticas de realizaar estudios postautorización.
- A propuesta de distintos países de la Unión Europea , se pueden incluir medicamentos para evaluación de riesgos farmacológicos que se revisa mensualmente.
Los medicamentos que requieren seguimiento adicionall de 5 años se pueden consultar en la web de la AEMPS y de EMA.
Se identifican con el pictograma de triángulo negro y una leyenda que indica que es un "medicamento  sujeto a seguimiento adicional". Además desde el 1 de septiembre de 2013 se incluyen estos datos en ficha técnica.
En España desaparece el pictograma triángulo amarillo de los nuevos principios activos y de las nuevas indicaciones. 
Y se incorpora el del triángulo negro con vértice hacia abajo. Cualquier sospecha de efecto adverso es una prioridad para su notificación.

Sospecha clínica de hipertensión arterial secundaria en Atención Primaria. Trencadors docent.

La prevalencia de la hipertensión arterial en la población general es del 35-40% y aumenta con la edad. Su abordaje consiste en su detección-clasificación (medida correcta de la PA y estadiaje) , la valoración del riesgo cardiovascular global del paciente y la evaluación de las lesiones de órgano y las condiciones clínicas asociadas a la hipertensión. No obstante, en el estudio del paciente hipertenso es obligado "pensar" en aquellas causas secundarias de hipertensión. 

Afortunadamente, la hipertensión arterial secundaria es poco frecuente (representa tan solo entre el 5-15% de los pacientes hipertensos) pero es de vital importancia su diagnóstico debido a que en la mayoría de ocasiones existe una causa responsable tratable. En Atención Primaria la causa más frecuente de HTA secundaria es la ingesta de anticonceptivos hormonales, seguida de la hipertensión producida por alteración renal. En este caso lo más adecuado sería retirar el fármaco potencialmente causante y descartar en segundo lugar una enfermedad renal. Es evidente que si se sospecha de entrada que la causa es el anticonceptivo se suspende y se cita al paciente para observar la evolución. 

nefrología al día (cap 14)

La sospecha clínica de una hipertensión arterial secundaria suele estar determinada por los hallazgos en la anamnesis, exploración física o resultados en la exploraciones complementarias solicitadas. En otras ocasiones la sospecha diagnóstica resulta de una HTA resistente al tratamiento farmacológico en un paciente tratado previamente. En aquellos pacientes menores de 30-35 años de edad, debut de una hipertensión a los 50 años,  cifras de hipertensión severas en grado 3 o una hipertensión arterial resistente será básico descartar una hipertensión arterial secundaria.

En el caso de Virginia, el hecho de presentar cifras de tensión arterial tan elevadas obliga en cierta medida a instaurar tratamiento farmacológico de entrada para evitar una complicación inmediata de la hipertensión. Otra cosa es solicitar de inicio todas las exploraciones complementarias. En este caso podríamos haber esperado antes de descartar otras entidades (en estos casos siempre debe actuarse por sospecha clínica).
Decidimos pautar tratamiento con calcioantagonistas y diuréticos tiazídicos por sus orígenes de raza negra, pero otras opciones de trataminento también hubieran sido correctas como por ejemplo IECAS.  A los veinte días de la retirada del NuvaRing la tensión arterial se normalizó (bajo tratamiento farmacológico) y decidimos retirar los fármacos antihipertensivos con control estricto de la tensión arterial. La paciente siguió con cifras de tensión arterial normales por lo que casi podemos afirmar que esa era la causa. Hay que tener en cuenta que la tensión arterial puede permanecer elevada incluso hasta los 3-6 meses de la retirada de ACHO por lo que el seguimiento del paciente es fundamental. 

SOSPECHA CLÍNICA DE HTA SECUNDARIA / CAUSAS DE HTA SECUNDARIA 

Nefrológicas

Descartar causas renales parenquimatosas: pacientes jóvenes con historia de infecciones urinarias de repetición, nefrolitiasis múltiple, uropatía obstructiva, ingesta crónica de AINEs, enfermedades autoinmunes o conectivopatías,  elevación de las cifras de creatitina/disminución del filtrado glomerular, proteinuria, episodios de hematuria, palpación de quistes renales en la exploración física, alteraciones ecográfica como la disminución del tamaño renal o múltiples quiste renales bilaterales. Pruebas complementarias de elección:  radiografía de abdomen, ecografía renal y biopsia renal.

Reno-vasculares

Descartar lesiones ateroescleroticas, displasia fibromuscular, aneurismas, arteritis. Comienzo antes de los 30 o después de los 50 años, comienzo brusco de la HTA, HTA grave o resistente, paciente con multiples factores de riesgo cardiovascular, soplos abdominales, disminución del filtrado glomerular tras inicio de tratamiento con IECAs o ARA II, , valores altos de renina, hipopotasemia, asimetria renal radiológica. Pruebas complementarias de elección: eco-Doppler de arterias renales, angiorresonancia y angiografía renal.

Farmacológicas

Ingesta de fármacos o tóxicos: ACHO, regaliz, cocaína, anfetaminas, alcohol,  gotas nasales vasoconstrictoras, glucocorticoides, AINES, ciclosporina, antidepresivos, EPO, etc.

Endocrinológicas 

Descartar feocromocitoma, aldosteronismo, Cushing, hipotirodismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,  etc.

        -  Feocromocitoma: jóvenes, crisis hipertensivas con clínica de palpitaciones, sudoración, cefalea, palpitaciones, hipotensión postural. Pruebas complementarias: alteración de la  metanefrinas urinarias y plasmáticas, ecografía renal, RMN suprarrenales.

  

    -    Síndrome de Cushing: pacientes con obesidad troncular, facies en luna llena, estrías cutáneas abdominales rojo , hirsutismo, acné. Pruebas complementarias: hipopotasemia con alcalosis metabólica, hiperglucemia, Alteración de cortisol libre urinario, ecografía, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN)

Neumológicas: 

Descartar el síndrome de apnea del sueño: obesidad, con factores de riesgo cardiovascular, hipersomnia diurna, ronquidos, cambios en el humor, apneas presenciadas, presencia de hipertensión pulmonar -cor pulmonale. Pruebas complementarias:  polisonmniografía, oximetría nocturna

Patología de la aorta:

Sospcha en asimetrías en los pulsos periféricos (presión arterial mayor de 20mmHg en el brazo derecho con respecto al izquierdo), asimetría en pulsos femorales , soplo abdominal. Pruebas complementarias: rx de tórax (muescas subcostales),  ecocardiografía, TAC y RMN.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIA A SOLICITAR TRAS LA SOSPECHA CLÍNICA DE UNA HTA SECUNDARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Hemoglobina y hematocrito

glucosa plasmática en ayunas y Hba1c
colesterol total, LDL, HDL
triglicéridos en ayunas
creatinina plasmática
urato
Sodio,  potasio y calcio plasmáticos
estudio de orina reciente: proteinas, cociente microalb/creat
TSH
Determinación plasmática de la actividad de la renina, aldosterona (según sospecha clínica)
Orina de 24 horas: cuantificación de cortisol, metanefrinas y catecolaminas (segúin sospecha clínica)
Ecografía de abdomen / TC abdominal -suprarrenales (según sospecha clínica)

Ecodoppler de arterias renales-angiorresonancia-arteriografía renal (hospitalario) 

ECG 12 derivaciones 

Radiografía de tórax (según sospecha clínica)
Polisomnografía nocturna (según sospecha clínica)
Fondo de ojo (según sospecha clínica)

La exploraciones complementarias se solicitarán en función de la sospecha diagnóstica y de la cartera de servicios de Atención Primaria. En los hospitales suelen existir unidades de hipertensión arterial de referencia. La sospecha de una HTA secundaria puede ser derivada a estas unidades que podrán solicitar las exploraciones complementarias de segundo nivel. En caso de que detectemos una causa renal o endocrina deberá ser derivada a la unidad de nefrología o endocrinología correspondiente para su manejo no precisando en principio la derivación a estas unidades. Por ejemplo, el mane jo de un feocromocitoma o sd de Cushing depende en gran medida del endocrinólog@, así como el manejo de la poliquistosis renal depende del nefrólog@.

Enlaces de interés:

Hipertensión arterial secundaria (Fisterra)

Hipertensión arterial secundaria (Nefrología al día)

Medicina Interna( Casos clínicos) MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA LEPRA

CLASIFICACIÓN DE LAOMS
PB: paucibacilar.
MB: multibacilar

Engrosamiento del nervio aurículo temporal en la lepra

Lepra tuberculoide  generalmente una o dos máculas hipopigmentadas o eritematosas anestésicas con margen bien definido y elevado. Ocasionalmente placas descamativas. 

Tuberculoide borderline máculas abruptamente definidas, a veces como lesiones en blanco de tiro o target con centro claro. Las lesiones son más numerosas que en la lepra tuberculoide y usualmente están en un lado del cuerpo. Tanto la lepra tuberculoide como la tuberculoide borderline son consideradas paucibacilares en la clasificación de la OMS.

Lesiones intermedias entre borderline  hacia la forma lepromatosa consideradas multibacilares por la clasificación de laOMS.  Pueden recordar a la lepra lepromatosa o a la tuberculoide borderline con pocos o varios lesiones en sacabocados a menudo anestésicas 

Lepra lepromatosa borderline consisten en máculas eritematosas, pápulas y o nódulos distribuidas simétricamente en el cuerpo. Las áreas de piel normal son vistas entre las lesiones pero los márgenes de las lesiones son a menudo difusos más que bien definidos. Las lesiones más grandes sean máculas o placas tienen distribución asimétrica.

Lepra lepromatosa  son usualmente generalizadas al momento del diagnóstico y pueden consistir en máculas eritematosas pápulas y o nódulos. Los hallazgos característicos de la enfermedad incluyen alopecia especialmente de las cejas y pestañas y engrosamiento de los lóbulos de las orejas (badajo de campana). A veces lalepra lepromatosa se presenta como infiltración palpable  de toda lapiel. La invasión de la mucosa de la nariz puede simular un resfrío y voz nasal. Puede perforarse el tabique o colapsar la nariz por destrucción del cartílago (nariz en silla de montar) a menos que se trate. Puede haber bacteriemia intermitente en la lepra lepromatosa durante las cuales M leprae puede desarrollar lesiones focales en varios órganos. Por lo tanto ocasionalmente el organismo puede ser observado en el hígado o en biopsias de médula ósea llevadas a cabo en el contexto de un cuadro febril de origen desconocido. Puede afectar testículos (con hipogonadismo), o laringe 

Lepra lepromatosa

Lepra indeterminada usualmente se presenta como pequeñas máculas hipopigmentadas o eritematosas con alteraciones de la sensibilidad. En algunos casos esas infecciones no progresan . Raramente se encuentran bacilos en la biopsia. Si la lesión no se resuelve puede evolucionar a cualquier tipo de las formas mencionadas. 

Otra lepra indeterminada

Eritema nodoso leproso. A veces se hacen pústulas o se ulceran. 

Quemaduras por anestesia en dedos. A veces se ven severas mutilaciones. 
http://www.elrincondelamedicinainterna.com/2014/06/manifestaciones-cutaneas-de-la-lepra.html