Lo primero como siempre es la historia clínica, el paciente acudió remitido del hospital Rey Don Jaime, a su llegada presentaba muy buen aspecto y estaba asintomático. El paciente explico que era mecánico de coches y que a las 14h
sufrió un accidente mientras reparaba un vehículo. Se rompió la
manguera que conduce el anticongelante del motor, le cae el producto en
la cara y “algo” ingirió del producto. Posteriormente se le facilito
una jeringuilla con agua y el paciente calculo que no podía haber tragado más de 5 cc, también de forma inmediata a la ingesta del toxico había bebido una gran cantidad de líquidos e inducido el vomito.
21:42h
Paciente
varón sin antecedentes de interés excepto hipercolesterolemia en tto
con simvastatina: 40mg día, comento que tenía análisis recientes con
ligero aumento de cpk que su MAP atribuyo a ejercicio físico previo al
día de la extracción. No hábitos tóxicos.
EX FISICO : Asintomático, eupneico,nc,nh,c y o.
SV : Ta:144-78 mmhg, fc:70 lpm ,sato2:97%. Glasgow: 15.
Ac-p: normal
Abdomen: normal.
Extremidades sin edemas.
Piel: sin lesiones.
Neurológico: sin focalidad.
Analítica del H rey don Jaime: CH,EC,BQ: normales .
GSV: mínima alcalosis metabólica.
ECG y Radiografía de tórax : normales.
Tratamiento del H Rey don Jaime:
El paciente acudió a las 15h.
20:15h A 20:50h : SG5%+60 ml de alcohol absoluto ev .
Identificación del producto
: ( el mismo paciente aporto un informe del producto ingerido
(anticongelante de motor, etilenglicol) y se contacto con toxicología.
Se acordó observar al paciente con control metabólico sin continuar con
el tto pautado, permaneció con monitorización CV, control neurológico,
control de diuresis, SF 1500 ml/12h, control analítico a su llegada y
a las 6 h. El paciente permaneció asintomático y con análisis normales ,
pasadas +- 10 horas de observación sin presentar ningún síntoma y
análisis normales fue dado de alta .
Se contacto con farmacia y se nos informo que se disponía de etanol en caso de necesidad terapéutica, en nuestro hospital no se realizan niveles de etanol, ni etilenglicol.
Actualmente
con los medios que disponemos en nuestro hospital el tratamiento se
inicia con la sospecha clínica, el seguimiento se realiza con la
respuesta clínica y metabólica .Las muestras se pueden enviar a un
laboratorio externo pero no es útil en la práctica clínica para
establecer diagnostico o control de etanolemia por el tiempo que tarda
el resultado, si sería útil a posteriori como comprobación etiológica
ante la sospecha clínica.
La
intoxicación con etilenglicol y metanol (más frecuente) comparten la
mayor parte del tratamiento con lo cual aprovecho para hacer una
revisión conjunta.
INTOXICACIONES POR ETILENGLICOL Y METANOL.
Las intoxicaciones por metanol y etilenglicol son poco frecuentes pero
conllevan una elevada morbi-mortalidad. La ingesta de tan solo 15-30 ml
de una solución al 100% de uno de estos dos agentes tóxicos puede
desencadenar una grave intoxicación con acidosis metabólica, incremento del hueco aniónico (> 16 mmol/l), y del hueco osmolar (> 25 mOsm/Kg). Ambos tóxicos son metabolizados por la alcohol-deshidrogenasa (ADH).
El metanol es degradado a formaldehido y a ácido fórmico; el
etilenglicol a acido glicolico y a oxalato, entre otros. Los metabolitos
son los responsables de la toxicidad.
INTOXICACION POR ETILENGLICOL
El etilenglicol se utiliza en productos de uso industrial como anticongelante de vehículos entre otros.
FISIOPATOLOGIA
Es
un alcohol de absorción muy rápida +- 1 hora con un pico máximo de 1-4h
en suero. Eliminación de 3-8h, pero si hay consumo de etanol es de
17-20h vía renal por el bloqueo metabólico que se produce en el hígado
con el etanol.
La dosis letal es de 1-1,5 ml/k: para un adulto.
CLINICA
Clásicamente se han descrito 3 fases aunque estas pueden superponerse.
Primera fase de depresión del SNC: (niveles de etilenglicol>20 mg/dl)
Ocurre tras la ingesta entre 30 min -12h y hasta 24h si también se ingirió etanol. Inicialmente cefalea,mareo,ataxia, confusión (simulando un estado de embriaguez) evoluciona a convulsiones y coma, en pruebas complementarias: acidosis metabolica,hipoxia,alteraciones electrolíticas,“hipocalcemia”,edema cerebral .
Segunda fase cardiopulmonar: (la fase de mayor mortalidad).
De 12-24h: alteraciones hemodinámicas por la citotoxicidad y el depósito de cristales de oxalato en tejidos : ICC,miositis,lesión pulmonar aguda. La hipocalcemia produce prolongación del intervalo Q-T y genera arritmias.
Tercera fase renal:
De 24-72h: la insuficiencia renal es la complicación grave más frecuente de la intoxicación severa ,suele ser necesaria la hemodiálisis.
La recuperación varía de semanas a meses y a veces los pacientes terminan en hemodiálisis permanente.
DIAGNOSTICO
Es importante el antecedente de la ingesta o la fuerte sospecha en un paciente con la clínica descrita, acidosis metabólica con aumento del hueco anionico > de 16 mmol/litro y del hueco osmolar > de 25 mmol/litro.
Hueco anionico es igual a : Anión gap elevado
Anión gap: (na+k)-(cl+bicarbonato): 8-16 meq/litro es el valor normal.
Hueco osmolar: es la diferencia entre la osmolaridad calculada y la medida en el laboratorio, el valor normal es de 10-15 mosm/litro.
Osmolaridad calculada: 2(na)+glucosa/18+ bun/2.8
Bun: urea/2,14.
La
prueba diagnóstica de certeza se realiza midiendo el nivel de
etilenglicol en sangre, la toxicidad se relaciona no solo con el valor
en sangre sino también con el momento en que se determina la muestra por
ej.: 50mg/dl o 0,5 gr/litro denotan mayor volumen y toxicidad 12h tras
la ingesta.
TRATAMIENTO
La sospecha diagnostica es criterio para el tto sin esperar el resultado de los niveles del toxico.
- Análisis en sangre:
Iones:(na,k,cl,ca,mg),GSA,glicemia,cr,urea,cpk. Osmolaridad ,etanol, etilenglicol.
- Orina:
cristales de oxalato de calcio pueden observarse desde 4-6h tras la
ingesta hasta días en pacientes con i.renal, pero hay un porcentaje
importante de falsos(+) y falsos (-).
. Otras pruebas complementarias:
ECG, rx torax,tac craneal ( si el estado del paciente lo amerita).
. Medidas sintomáticas y de soporte general.
- Hidratación 3lt/24h.
- Corrección de acidosis metabólica con bicarbonato 1 molar (vigilar kaliemia).
- En caso de edema cerebral medidas antienclavamiento.
- Soporte cardio-respiratorio.
- Indicaciones de inhibir la ADH: Hay
2 opciones de fármacos para inhibir la ADH y evitar así el metabolismo
del etilenglicol y con ello sus metabolitos tóxicos. El fármaco de
elección seria el fomepizol por sus ventajas frente al etanol como por
ejemplo no inducir depresión sobre el SNC y no necesitar monitorización
de la concentración del fármaco puesto que su dosificación es mucho más
simple que en el caso del etanol. Genera menor carga para enfermería y
pudiera disminuir la necesidad de ingreso en UCI y de indicación de
hemodiálisis , pero es un medicamento extranjero de elevado coste y poca
disponibilidad .(En nuestra farmacia no esta disponible).
- Tratamiento con etanol :
- A. Todo paciente con certeza de haber ingerido en las últimas horas más de 10-20 mL de EG.
- B. Todo paciente con probabilidad de haber ingerido en las últimas horas más de 10-20 mL de EG y que presenta:
- •
Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular,
trastornos de la conciencia , de la conducta o visuales), y/o
- • Acidosis metabólica sin otra causa justificada (Exceso de base 30 mEq/L)
- • Osmol gap > 15 mosm/L sin otra causa justificada (no etanol)
- • Cristales de oxalato cálcico en el sedimento de orina.
- C. Etilenglicol en suero > 0'2 g/l.
- Se aconseja : El uso de vía central para el tto porque las soluciones de etanol son muy hiperosmolares.
- Control de etanolemia c-6h (niveles de 1 a 1,2 g/l son los adecuados) y control de glicemia digital c-3h.
- Dosificación inicial:1ml de etanol puro/kg,en 50 ml de sg 5% a perfundir en 60 min.
- Mantenimiento : (Mientras EG > 0,2 g/L.
En no alcoholico:0.1 ml/kg/h disuelto en SG5%.
En alcohólico: 0.2 ml/kg/h disuelto en SG 5%: (Se puede calcular la dosis para 6h +500 cc SG5%).
- Dosificación en caso de hemodiálisis: Durante la práctica de la hemodiálisis, no debe interrumpirse la perfusión de etanol, antes
al contrario, hay que doblar la velocidad de perfusión de etanol (o
doblar la concentración) durante todo el tiempo que dure la HD.
- Suspensión:
• EG < 0,2 g/L
• Osmol gap < 15 mOsm, exceso de base por encima de -5mmol/l sin ayuda de bicarbonato.
- Medidas para aumentar la eliminación renal: La medida más eficaz es la hemodiálisis.
- Criterios para hemodiálisis : El criterio de acidosis es muy importante para decidir la HD incluso con niveles < de 20 mg/dl, porque los metabolitos son los tóxicos y puede ya haber disminuido el nivel de etilenglicol.
- Indicación:
A-Todo paciente con certeza o sospecha de haber ingerido en las últimas horas más de 10-20 mL de EG y que presenta:
• Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia o conducta), y/o
• Acidosis metabólica (Exceso de base 35 mEq/L), y/o
• Osmol gap > 20 mOsmol/L, y/o
• Anión gap > 30 mEq/L, y/o
• Fracaso renal
B- EG > 0,5 g/LT
Suspensión:
• EG < 0,2 g/L.
• Osmol gap < 15 mOsm.
• Anión gap < 35 mEq/L.
Otras medidas que facilitan la eliminación del toxico:
Magnesio: dosis única de 2gr ev.
Tiamina : 100 mg/6h ev si sospecha de e. de wernicke iniciar 1 gr.
Piridoxina :100mg/6h ev.
Calcio: si hay hipocalcemia porque uno de los metabolitos tóxicos el oxalato se une al calcio formando cristales de oxalato cálcico que se depositan en tejidos como riñón ( i. renal) y a nivel cerebral entre otros órganos.
DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
-Si
hay sospecha de intoxicación por etilenglicol sin etanol, el paciente
ha permanecido asintomático, no hay desequilibrio osmolar ni acidosis
metabólica, puede ser dado de alta tras 6h de observación.
-Si
hay sospecha de intoxicación por etilenglicol con etanol, observar por
12-24h y si no hay desequilibrio osmolar ni acidosis metabólica puede
ser dado de alta. En caso de síntomas graves o ac metabólica debe
ingresar en UCI y valorar hemodiálisis urgente.
INTOXICACION POR METANOL
SINÓNIMOS: Alcohol de quemar, Alcohol metílico, Alcohol de madera. El metanol es un producto muy tóxico. Tiene una elevada mortalidad y entre los que sobreviven casi siempre hay secuelas (parkinsonismo, ceguera).
Muchos de estos pacientes son alcohólicos crónicos, que beben alcohol
de quemar cuando no disponen de su bebida alcohólica habitual.
FISIOPATOLOGIA
La absorción es rápida entre 30-60 min, sin tto la dosis letal es de 1,25 ml/k y déficit visual permanente con “30 ml “.
El metanol se metaboliza en el hígado por la ez alcohol-deshidrogenasa (ADH) y produce los metabolitos como el ac fórmico entre otros siendo este el responsable de los efectos tóxicos (hiperlactacidemia,acidosis metabólica)
CLINICA
Los
síntomas pueden aparecer 12-48h tras la exposición porque la toxicidad
puede retrasarse si de forma conjunta se ha ingerido etanol y este
bloquea su metabolismo al competir por la ADH.
Inicialmente
cefalea,mareo,nauseas que pueden confundirse con una
resaca,fotofobia,visión borrosa,papiledema,midriasis arreactiva , a
veces anisocoria por lesión asimétrica del n. óptico y ceguera. La
retina y el n.optico son muy sensibles a la toxicidad del acido fórmico
(niveles de metanol >50 mg/dl o 0,5 gr/lt.)
Los síntomas neurológicos pueden evolucionar hasta convulsiones y coma
(edema, hemorragia cerebral), taquicardia, hipotensión ,insuficiencia
respiratoria, rabdomiolisis,insuficiencia renal, pancreatitis.
Analíticamente
es constante la acidosis metabólica, de modo que no puede haber un
intoxicado por metanol o etilenglicol sin acidosis metabólica.
TRATAMIENTO
- Solicitud de analítica y pruebas complementarias similares a las solicitadas en la intoxicación por etilenglicol.
- Medidas sintomáticas y de soporte general.
-
Corregir sin demora la acidosis metabólica con bicarbonato sódico,
preferentemente 1 molar, hasta que el pH sea > 7,20. Las dosis de
bicarbonato necesaria pueden llegar a superar los 1.000 mEq/24 horas.
-Hacer una hidratación estándar y no forzar una hipervolemia ni intentar la diuresis forzada.
-Los
casos graves (con coma o convulsiones) hacen edema cerebral, por lo que
se adoptaran medidas preventivas de antienclavamiento (restricción
hidrosalina, cama a 45º y dexametasona (4 mg/6 horas/ev).
- Medidas de soporte respiratorio.
-
Administrar ácido folínico (Lederfolin®) o folinato cálcico (Folidan®) a
altas dosis: 50 mg cada 4 horas (iv, con 100 ml de suero glucosado), durante 24 horas, porque es un fármaco que parecer prevenir las secuelas oculares.
- Piridoxina (vitamina B6) 100 mg/iv/6h .
- Tiamina (vitamina B1) 100 mg/im/12h durante 24 horas (la mayoría de estos pacientes son alcohólicos crónicos).
- Lavado gatrico y carbón activado son ineficaces.
- Medidas para inhibición metabólica del metanol
Fomepizol
o metanol con las indicaciones y dosis ya descritas para el
etilenglicol. El etanol está contraindicado en pacientes que están en
tratamiento con antabús.
Hemodiálisis
- A- Todo paciente con certeza o sospecha de haber ingerido en las últimas horas más de 10-20 mL de metanol y que presenta:
- • Síntomas extradigestivos sin otra causa justificada (en particular, trastornos conciencia o conducta), y/o
- • Acidosis metabólica (Exceso de base 35 mEq/L), y/o
- • Osmol gap > 20 mOsmol/L, y/o
- • Anión gap > 30 mEq/L.
- B- Metanol > 0,5 g/l
Suspensión
- • Metanol < 0,2 g/L
- • Osmol gap < 15 mOsm
- • Anión gap < 35 mEq/L.
- En esta intoxicación, una vez depurado el metanol, si el paciente evoluciona hacia la muerte cerebral no hay contraindicación, perse,
para la donación de órganos para trasplante. Si no se dispone de
fomepizol ni de etanol para uso intravenoso, puede administrarse por vía
oral o sonda gástrica una bebida alcohólica de alta graduación (tipo
whisky) pero rebajada mitad por mitad con zumo de fruta. Para un
individuo de 70 Kg, la dosis de carga de la solución rebajada sería de
280 mL y la de mantenimiento de 28 mL/hora (en no alcohólico) o de 53
mL/hora (en alcohólico),cifras que se doblarían durante la realización
de la hemodiálisis. Añada un antiemético y un inhibidor de la bomba de
protones , control de la concentración de etanol en sangre después de la
carga inicial y cada 3 horas durante el mantenimiento.
- Destino y vigilancia del paciente
Si
la sospecha es de intoxicación de metanol sin etanol debe observarse
durante al menos 12h , si el paciente esta asintomático, sin acidosis
metabólica o desequilibrio osmolar podría ser dado de alta, la mayoría
de estos pacientes además han ingerido etanol con lo cual la observación
se prolonga 24-48h.
- Si el paciente presenta síntomas graves o acidosis metabolica debe manejarse en UCI y valorar hemodiálisis urgente.
PREGUNTAS
1. Por
que se derivó el paciente del Hospital Rey Don Jaime a nuestro servicio
de urgencias ?. Su respuesta fue que no disponían de niveles de etanol
para seguimiento del paciente. En la práctica clínica no es
estrictamente necesarios dichos niveles porque el control puede
realizarse con la vigilancia clínica y metabólica, en todo caso el
paciente se derivo tras comunicación telefónica pero sin autorización
por nuestra parte, también se le indico al paciente que probablemente
necesitaría cuidados de UCI ,supuesto que no requirió, en el hospital
inicial permaneció más de 6h desde la llegada y no se realizo ningún
control metabólico (aparte del inicial: ligera alcalosis metabolica) que
hubiera descartado la intoxicación y la necesidad de prolongar la
observación y todo el stress que se genero al paciente y su familia, una
vez se inicia el tto con etanol la observación debe prolongarse como se
ha explicado.
2. Desde
el punto de vista de la UCI en nuestro Hospital, los pacientes con
sospecha de intoxicación por metanol y etilenglicol el manejo es
fundamentalmente de la acidosis metabólica y de todas la complicaciones
de la misma, es una intoxicación muy infrecuente y en el manejo la
hemodiálisis no es el tto de primera línea, es verdad que en la
bibliografía se resalta pero como en todos los casos el tto es
individualizado y en todo caso también disponemos de la interconsulta a
nefrología.
3. En la bibliografía os dejo el enlace para descargar el libro de INTOXICACIONES AGUDAS Bases para el tratamiento en un servicio de urgencias, es un excelente libro desde mi punto de vista y también lo tenemos en nuestro servicio en formato papel.
BIBLIOGRAFIA
Mark B.Mycyk.Intoxicacion y sobredosis en Harrison principios de medicina interna, 18 edición, 2012, capitulo E50 DVD, 13-14.
Moran Chorro I. Baldirá Martínez de Irujo J. Marruecos-Santa L.Nogue Xarau S. Toxicología clínica ,2011, 413-420.
Levine M.Dan Q .Alcoholes en Tintinalli Medicina de Urgencias 7 edición,2013, 1225-1230.
Nogue Xarau Santiago. Intoxicaciones agudas bases para el tratamiento en un servicio de urgencias.2010, 392-395,442-445.
http://www.fetoc.es/asistencia/Intoxicaciones%20Agudas%20Protocolos%202010.pdf
